psiquiatra

1. breve contextualizacin histrica

En su libro Los fundamentos de la clnica: historia y estructura del saber psiquitrico, de 1980, Paul Bercherie expone una historia de la evolucin de los conocimientos clnicos en psiquiatra hasta llegar a la clnica psiquitrica moderna y contempornea. Cuando el autor escribi el libro, en los aos 70, era el momento en que la obra de Freud vino a ocupar un cierto lugar en el campo de la psiquiatra, esto es: el psicoanlisis estaba en esc ena desde los aos 20, de modo que, en los 70, P. Bercherie escribi que slo los psicoanalistas hacan e ntonces investigacin psicopatolgica y, por otra parte, consideraba indudable que el psicoanlisis era la escuela o corriente que iba a tomar el relevo de la psiquiatra clsica, ya muy empobrecida, esto es, que iba a convertirse en el modelo oficial predominante en la asistencia psiquitrica francesa conviene aadir que la aceptacin de la doctrina psicoanaltica fue muy heterognea en los distintos pases. As, el tambin psiquiatra e historiador G. Lanteri-Laura, profesional de gran prestigio, escribi en el prlogo a la obra de P. Bercherie, que los resultados de la investigacin de P. Bercherie proporcionan un doble esclarecimiento: muestran lo que era la psiquiatra francesa y alemana en el momento de la aparicin del psicoanlisis demasiado a menudo se cree que no era ms que abuso y tinieblas; pero tambin establecen qu races encontr el psicoanlisis en la psiquiatra del primer tercio del siglo XX, en tanto el psicoanlisis es imaginado comnmente como un comienzo absoluto, segn una visin escatolgica ms que histrica. Conviene que sigamos las observaciones y argumentos de Bercherie, psiquiatra e historiador formado con solidez en la clnica clsica, que escribe cuando ya los clsicos estn en declive, al mismo tiempo que es testigo del auge del psicoanlisis, y podemos apreciar la ambivalencia que siente hacia este peculiar

modo de hacer psiquiatra, que le hace oscilar entre la necesidad de atenerse a la fuerza de los acontecimientos y el ntimo desacuerdo con la actitud de los psicoanalistas: La psiquiatra clsica es esencialmente la observacin morfolgica (Charcot), la descripcin formal de las perturbaciones psicopatolgicas. La Mirada obsesiona a esta prctica; aplicar a otro el modo de observacin que habitualmente se reserva a las cosas, a los objetos de lo real, no deja de plantear algunos problemas, que son los problemas que volvieron sospechosa a la clnica durante un lapso de medio siglo, y probablemente a justo ttulo de participar en la alienacin de aquellos cuyas perturbaciones pretenda describir exhaustivamente, analizar objetivamente y clasificar racionalmente. La psiquiatra clsica form parte, sin duda, de lo que durante mucho tiempo obstaculiz el desarrollo de mentalidades diferentes; cuando Bercherie escriba la historia, haba pasado tiempo suficiente como para que le fuera posible hacer el inventario de todo lo positivo que tena ese saber y sus grandes textos. Sobre todo porque todava no era posible ignorar la Tabla de orientacin (Jaspers) del diagnstico psiquitrico y, por lo tanto, la clnica y la nosologa en el sentido clsico: era un tiempo dbil, de cambio: Para que un nuevo marco conceptual se establezca, es necesario, evidentemente, la acumulacin de conocimientos nuevos, fundados en desarrollos diferentes: en este punto, el desarrollo de la prctica y de la teora psicoanaltica constituye, sin duda, el comienzo de una nueva era. Pero, por una parte, en su desarrollo actual, el psicoanlisis, aunque incuestionablemente ha asumido el relevo de la investigacin psicopatolgica, est todava lejos de poder abarcar el campo inmenso que dominaba, con sorprendente perfeccin, la clnica clsica. Bercherie percibe que se mantienen las apariencias de los clsicos, pero vacas de su espritu: No es fcil acceder a ese saber fascinante al que nos remiten, en forma tan desabrida, los manuales modernos, ms preocupados por un eclecticismo a la moda que por transmitir la fineza de mirada de los clsicos, los conocimientos que haban acumulado, los problemas con los cuales tropezaron y que los divi-

dieron. Lo que constituye actualmente la clnica y la nosografa utilizadas, y que se presenta como la herencia clsica, no tiene nada del conjunto que pretende representar: se trata, ms bien, de un rompecabezas hecho de piezas con origen, extensin y conceptualizacin muy a menudo poco compatibles y redundantes. En esta situacin, Paul Bercherie decidi por apasionante e indispensable adquirir una visin de la clnica clsica lo ms precisa y global posible, tanto en su desarrollo histrico como en su extensin espaci al: en el espacio, por ende, primero, dado que la clnica no ha progresado con un movimiento igual y unificado, sino animado por controversias de escuelas: debe precisarse que se trata especialmente de un espacio franco-alemn, en sentido lingstico al menos, dado que las dos grandes escuelas estuvieron en comunicacin y en oposicin constante. Los anglosajones no han gustado nunca de la clnica: su pragmatismo natural y su desconfianza por los conocimientos sin consecuencias prcticas inmediatas los alejaron, sin duda, de esta disciplina, en la que siempre tomaron de los franceses y alemanes los rudimentos indispensables. En cambio, aade, existi una escuela italiana muy interesante, que se dedic ms bien a madurar las nociones surgidas de las escuelas francesa y alemana y a remitrselas as afinadas. Consideraba que otro fenmeno notable resida en el hecho de que la clnica como mtodo consciente de s mismo y sistemtico , apareci en una fecha precisa y con un autor particular, Pinel. Tena, as, el punto de partida, la extensin en el espacio y el momento de declinacin y debilitamiento de ese vasto movimiento de la clnica psiquitrica clsica. Para hacer la historia de ese saber era preferible limitarse a su movimiento, sin desconocer que estaba lejos de ser autnomo respecto al resto del campo social. Finalmente, no se trataba de un trabajo de historiador, tanto por falta de capacidad como de motivacin: no hay que buscar en este trabajo una erudicin completa, sino el estudio de los grandes ejes de cuestionamiento y de concep-

tualizacin, de la direccin general de los problemas y de las doctrinas que atraviesan y estructuran la historia de la clnica. Bercherie escribe que tiene que precisar algunos puntos de orden general: primero, un pequeo problema que aparenta ser slo terminolgico: se me reproch el reservar el trmino de clnica a la psiquiatra clsica; no hay igualmente al menos una clnica psicoanaltica? , a lo que se responde: En realidad es perfectamente posible practicar, con el mtodo especfico de la actitud psicoanaltica, una observacin objetivante, similar a la clnica clsica. Pero esos estudios de casos, esas vietas clnicas caras a los anglosajones, no surgen de un mtodo de observacin: la simple necesidad previa del anlisis personal (didctico) basta para sealar que la observacin est all encuadrada por otra cosa ms compleja que genera los hechos psicoanalticos antes de que sea posible coleccionarlos. Y aade: el rigor con que los grandes maestros, y Pinel inicialmente, fundan sus principios, es lo que da el valor universal a la clnica y, al mismo tiempo, lo que delimita sus estrechos bordes, la mirilla exigua a travs de la cual mira el mundo de la psicopatologa: se puede hablar de clnica psicoanaltica con la condicin de no olvidar que, en esta expresin compuesta, el adjetivo es ms importante que el sustantivo y que los dos trminos son inseparables. Bercherie describe la epistemologa, el mtodo fundado en un sistema conceptual, que gua su trabajo: pasada una fase de extensin en todas direcciones, en la que se opera la primera recoleccin de datos concretos, as como las primeras generalizaciones sistematizadas, termina por acumularse una masa de observaciones fortuitas, de excepciones a la regla, de hechos difciles de encuadrar: entonces comienza una fase de gestacin en que se prepara una mutacin conceptual que, integrando los hechos irreductibles, abre una nueva etapa de ese proceso cclico que una espiral ilustrara mejor que un crculo. Se opera un ajuste progresivo, asintomtico, del conocimiento con lo real, marcado por rupturas, mutaciones y largas fases de progresos lineales: si la realidad permanece all, constantemente inalcanzable en su esencia, puede tambin decirse

que ella es all constantemente aprehendida: Cmo no encontrar bastante teolgica la cuestin de saber dnde comienza la ciencia en este proceso! . Que este movimiento que ha descrito est cerrado en ese tiempo, no indica ms que una cosa: la mutacin conceptual que prepara la etapa siguiente es suficientemente profunda y fundamental como para demandar una larga gestacin. No es difcil saber de qu lado es necesario esperarla: desde hace tres cuartos de siglo el desarrollo del movimiento psicoanaltico acumula en desorden sus materiales. Al referirse a las dificultades de la tarea de historiador, escribe: Se trata ante todo de evitar un escollo que sigue siendo la cruz de toda investigacin histrica en psicologa: la lectura del pasado en trminos del presente, que florece todava en nuestra disciplina. En la Conclusin del libro, el autor parece haber madurado su punto de vista sobre la doctrina psicoanaltica: Podra preguntarse por qu fenmeno misterioso la clnica clsica ve agotarse su fuente viva. El grupo de psicosis endgenas es el que constituye finalmente la mayor parte del problema; bajo la influencia de los psicoanalistas se pierde todo el paciente trabajo de los clsicos. Un ensayo de definir niveles funcionales autnomos para dar cuenta de ese problema, desemboca en definiciones perfectamente tautolgicas, donde una psicologa construida ad hoc coincide milagrosamente con anlisis clnicos por otra parte altamente cuestionables. Estas dificultades se agregarn a la necesidad, fuertemente percibida por los psiquiatras de esa misma poca, de oponer una doctrina a las tesis psicoanalticas. El psicoanlisis, en efecto, ganaba cada vez ms terreno en psicopatologa y formaba parte de su misma naturaleza el presentarse como un sistema explicativo que tiende a la completitud y no falto de imperialismo. A aquellos que estn en el exterior de su crculo, les resulta difcil pensar que los sistemas que presenta slo son una delgada armadura conceptual que encierra una enorme masa de hechos nuevos, surgidos de una experiencia que trastorna progresivamente el conjunto de nuestro universo conceptual y de la

cual obtiene la extraordinaria capacidad de penetracin que lo convirti en tres cuartos de siglo en un hecho social de dimensin internacional . El ngulo nuevo bajo el cual considera los fenmenos psicopatolgicos, el de su significacin subjetiva, lleva al psicoanlisis a considerar la observacin clnica, centrada sobre la morfologa externa de los fenmenos, como formal y estril, incluso alienante. La tendencia de numerosos psiquiatras, desde los aos 20, parece haber sido pensar que el psicoanlisis deba su xito a su sistema ms o menos totalizante o totalitario y que era indispensable dar a sus concepciones una orientacin ms sistemtica. A ello se debe, por otra parte, el florecimiento de sistemas doctrinales en la psiquiatra reciente: Minkowski, Guiraud, Ey en Francia, Schneider y la corriente fenomenolgica en Alemania, para citar los ms conocidos. Los clsicos partan de postulados previos pero se trataba de hiptesis de investigacin, no de grandes sntesis dogmticas, de estructuras cerradas y estriles. Abramos un manual clsico de psiquiatra: se trata ms bien de un conjunto de documentos concretos, descriptos y analizados, que de un tratado de psicologa patolgica, como nuestras obras modernas: sin ejemplos, sin historias de casos, sin ilustracin, sin plan de examen ni verdadero inventario semiolgico. Paul Bercherie aade que la psiquiatra ha comenzado a tener vergenza de la clnica pura, de la simple observacin, de la mirada: una avalancha de justificaciones antropolgicas debe enmarcar el examen y el diagnstico psiquitrico. Esta culpabilidad representa un progreso de la conciencia: parece simplemente que ha sido necesario, una vez ms, pagar con una prdida sensible una tal evolucin. Concluye: este estudio del saber y de los enfoques psiquitricos desemboca en una cuestin de orden puramente analtica: las aporas del enfoque clnico sern realmente superadas cuando los analistas se hayan liberado, en el sentido de la cura, del psiquiatra (en el mal sentido del trmino) que dormita todava en ellos. Es ms all donde pueden volver a encontrar en ellos mismos los mecanis-

mos que estructuran las psicosis y cuyo clivaje limita ese personaje de censor: una vez ms en psicoanlisis, reconciliacin y conocimiento van juntos.