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La ecografa realizada por neumlogos

M. Arenas Gordillo, J. Garca Vera, J.G. Soto Campos

INTRODUCCIN Este captulo pretende dar una visin prctica de la ecografa en el contexto de una unidad de tcnicas neumolgicas y por tanto realizada por neumlogos. No queremos sustituir la labor de los radilogos, con mayores conocimientos y ms entrenados, sino poner a disposicin de los neumlogos las bases para poder utilizar la ecografa como un instrumento ms en nuestra labor asistencial diaria, en aquellas patologas donde la ecografa puede jugar un papel relevante como mtodo de exploracin accesible, rpido e inocuo. Hay que entender la ecografa como una tcnica complementaria para el estudio de las patologas respiratorias, que en conjuncin con otras, como el TAC pueden facilitarnos el diagnstico. Las patologas donde nos centraremos, por la facilidad tcnica y la alta prevalencia, son la trombosis venosa profunda y el derrame pleural. Comentaremos tambin la utilidad de la puncin guiada con eco y los nuevos avances en ecoendoscopia respiratoria, que sin duda ser el futuro cercano en las unidades de tcnicas neumolgicas. La ecografa es una tcnica tradicionalmente encomendada y manejada por radilogos. A medida que su uso se ha ido extendiendo y se han encontrado nuevas aplicaciones, ha ido pasando a manos de los clnicos, como es el caso de la eco143

grafa digestiva y la ecocardiografa por citar algunas. Esto ha sido suscitado, sin duda, por el avance de la tcnica y la mayor portabilidad de los aparatos existentes hoy en da. En el mbito de la neumologa se est introduciendo cada vez ms como una herramienta muy til en las unidades de tcnicas, no slo para el estudio del trax1, sino tambin para el manejo de la enfermedad tromboemblica venosa (ETV2). Los ltimos avances tcnicos han permitido llevar la ecografa al mbito de la broncoscopia flexible con la ecofibrobroncoscopia (EBUS), muy til para el estudio de las adenopatas mediastnicas y los carcinomas en estados iniciales. BASES TERICAS La ecografa es una tcnica basada en la emisin de ondas acsticas de alta frecuencia, generadas por un sistema piezoelctrico, que posteriormente son reflejadas por los distintos tejidos por las que atraviesa y finalmente procesadas, generando una imagen. Existen dos formas de registro del sonido reflejado: modo A que se representa como una espiga sobre la horizontal, dependiendo su altura de la penetracin acstica de los distintos tejidos. El modo B recoge el ultrasonido de forma bidimensional que es la forma de representacin de la mayora de los aparatos actuales.

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Hoy en da los transductores de los que disponemos nos ofrecen una imagen en tiempo real, gracias a que emiten varias veces por segundo sobre el plano explorado, permitiendo al ojo humano captar la imagen en movimiento. La deteccin del movimiento mediante doppler-color ayuda a distinguir las estructuras vasculares y tambin otras que estn en movimiento en la cavidad torcica. La imagen tomar el colo rojo o azul dependiendo si el movimiento se acerca o aleja del transductor. Dependiendo del territorio que exploremos podremos utilizar distintos tipos de transductores: - Lineales que ofrecen una imagen en forma de rectngulo mediante la emisin de haces de ultrasonidos de forma paralela. Se utilizan sobre todo para zonas superficiales ya que la resolucin baja en profundidad. - Sectoriales que emiten de forma radiada, ofreciendo imagen en forma de abanico. Ofrecen mayor resolucin en profundidad. - Convexos: combina los dos tipos anteriores ofreciendo buena visin en profundidad y en superficie. Dependiendo de la frecuencia con la que emita el transductor, obtendremos mayor o menor penetracin. De tal manera que, los transductores de mayor frecuencia tienen menor penetracin y sin embargo mejor resolucin, por lo que se utilizan en zonas superficiales. Al contrario, los de menor frecuencia poseen mayor penetracin a cambio de disminuir la resolucin y por eso son utilizados en zonas ms profundas. Tomando como referencia la ecogenicidad del parnquima heptico, los tejidos explorados se denominan isoecoicos cuando tienen una ecogenicidad parecida al hgado, hipoecoicos cuando es menor e hiperecoicos cuando la ecogenicidad es mayor que la heptica. La forma de registro de los estudios tambin es importante. Los ecgrafos modernos disponen de impresin de imgenes en papel fotogrfico e incluso digitalizacin de las mismas en archivos, en forma de fotograma o video, que nos da una mayor informacin al observar los movimientos de las estructuras.

ECOGRAFA TORACICA Utilidad de la ecografa torcica La aplicacin en la prctica de la ecografa del trax tiene muchas vertientes y entrar en sus pormenores escapa de los objetivos de este captulo. Sin embargo, debemos tenerlos en consideracin para ampliar nuestra visin diagnstica (Tabla I). Nos centraremos fundamentalmente en las patologas del trax ms abordables por los neumlogos desde el punto de vista ecogrfico. El resto de aplicaciones de la ecografa pueden ser consultados en manuales especficos y requieren de mayor entrenamiento. Las ondas de ultrasonido no son transmitidas por el aire. Esta es la limitacin fundamental del estudio ecogrfico de la cavidad torcica. Sin embargo, es capaz de detectar cualquier lquido o tejido que se interponga entre la superficie de la pleura visceral y la pared torcica3. Distingue entre derrame pleural y engrosamiento pleural. Tambin puede detectar lesiones intrapulmonares que estn en contacto con la superficie pulmonar y sean de carcter slido o lquidas. Con esta premisa, no es de extraar que se haya utilizado en el mbito de la neumologa fundamentalmente en el manejo de los derrames pleurales. Sin embargo, tambin es til como gua de punciones y biopsias de lesiones slidas visibles ecogrficamente. Tanto el manejo de los derrames pleurales como la realizacin de punciones con control ecogrfico pueden ser asumidas por el neumlogo desde una unidad de tcnicas neumolgicas. Material Para el estudio del trax, debemos disponer de un ecgrafo bidimensional y si es posible, que disponga de doppler, aunque para los fines fundamentales del neumlogo no es imprescindible. Los transductores empleados ms habitualmente son los de 3,5 MHz y 5 MHz, que son los que permiten mayor penetracin. Los Transductores deben ser convexos para la correcta penetracin entre los espacios intercostales. En algunos casos de lesiones muy superficiales pueden emplearse transductores lineales.

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Tabla I. Utilidad de la ecografa torcica. Estudio de la pared torcica Tumoraciones Fracturas costales Ndulos linfticos Pulmn Neumonas Atelectasias Abscesos Cavidades perifricas Tumoraciones perifricas Embolismo pulmonar Pleura Derrames Empiemas Lesiones slidas Examen dinmico Mediastino Aumento de mediastino Adenopatias Derrame pericrdico Sndome de vena cava superior

Visualizacin de las caractersticas, delimitacin y como gua de punciones. Pacientes con dolor localizado, en los que la radiografa no muestra hallazgos. Estudio de adenopatas y gua de punciones Visualizacin de zonas de pulmn condensada. Visualizacin del parnquima pulmonar colapsado y en ocasiones flotando sobre lquido pleural Delimitacin de abscesos perifricos y como gua de punciones. Gua para toma de muestras Gua para punciones. En casos de infartos pulmonares. Cuanta y caractersticas del derrame Loculaciones y gua para colocacin de drenajes. Gua para punciones. Diagnstico rpido de neumotrax. Caractersticas del aumento:slido-lquido Valoracin de adenopatas y punciones Cuantificacin y valoracin de taponamiento Valoracin de colaterales

Modificada de Sonja Beckh, MD et al. Real-Time Chest Ultrasonography. A comprehensive Review for the Pulmonologist. Chest 2002; 122:1759-1773.

Tcnica El paciente debe colocarse sentado, con el brazo elevado y las manos colocadas detrs de la nuca (Fig. 1). Con ello obtendremos una mayor apertura de los espacios intercostales, para conseguir una mejor penetracin de los ultrasonidos, evitando la sombra acstica que producen las costillas. El estudio debe seguir una sistemtica, con el objetivo de no dejar ninguna de las zonas visibles con ecografa sin explorar. Para ello, comenzamos desde la zona paraesternal hasta la paravertebral de ambos hemitrax, moviendo el transductor desde la zona ventral a dorsal atravs de las lneas longitudinales de los espacis intercostales. Las estructuras cercanas a la escpula se visualizan mejor

cuando el paciente realiza una mxima adduccin del brazo. Para el estudio del diafragma y las bases pulmonares, se coloca el transductor en posicin subcostal con el paciente en decbito supino (Fig. 2). Desde esta posicin podremos ver higado, bazo y los senos costodiafragmticos, donde podremos detectar pequeos derrames pleurales no visualizados en la radiografa de trax. La visin ecogrfica en tiempo real, nos permite ver con la respiracin del paciente los distintos rganos torcicos en movimiento, y de esta manera valorar su funcionalidad, ayudndonos a detectar mejor las estructuras torcicas y su relacin entre ellas. La pleura visceral y parietal normal no siempre pueden ser visualizada por ecografa. Normalmente se suele ver como una fina lnea de unos 2 mm

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Figura 1. Posicin del paciente para la exploracin.

Figura 2. Posicin para la exploracin de diafragma.

de grosor hiperecognica. Entre ellas se encuentra el espacio pleural que no mide ms de 0,3-0,5 mm en su estado normal. Con los movimientos respiratorios las dos hojas pleurales se deslizan una sobre la otra. El parnquima pulmonar normal, al contener aire en su interior no transmite los ecos por lo que no puede ser visualizado con claridad. Derrame pleural El derrame pleural es la patologa torcica ms fcil de visualizar con ecografa, y por tanto la que requiere menor entrenamiento. La ecografa es ms sensible que la radiografa de trax para detectar lquido pleural. Con ecografa se pueden visualizar hasta derrames de 5ml, mientras que en la radiografa de trax se necesitan al menos 150-200ml. Los ecgrafos modernos pueden calcular el rea del derrame pleural, estimando posteriormente el volumen de lquido4. El lquido en el espacio pleural se visualiza como una zona hipoecognica, oscura, que puede tener en su interior zonas de mayor ecogenicidad, formando tractos, como corresponde al derrame pleural organizado. Pueden observarse tambin zonas de pulmn atelectasiado (Fig. 3), e incluso burbujas de aire en su interior en los empiemas. Mediante las caractersticas ecogrficas del lquido, podemos intuir que se trata de un trasudado cuando no muestra ecos en su interior, mientras que los derrames pleurales con caractersticas de exudados pueden mostrar ecos en su interior, bridas, encapsulamiento etc.5. Hay que tener en cuenta que la falta de ecos en el interior no descarta que se trate

de un exudado. Poder ver con el ecgrafo las caractersticas del lquido, puede ayudarnos a tomar la decisin de tener preparado un tubo de drenaje antes de realizar la toracocentesis si observamos ecos en su interior y encapsulamiento. La utilizacin de la ecografa, nos puede ahorrar no slo tiempo, sino tambin tcnicas como el TAC en la localizacin del lugar de drenaje y puncin de los derrames encapsulados1. Engrosamiento pleural La pleura puede estar engrosada por distintas causas y la consistencia del tejido puede variar desde grasa hasta calcio. Por tanto, la ecogenicidad vara segn la etiologa del engrosamiento, aunque lo normal es que sea de mayor ecogenicidad que el lquido. La zona de pleura engrosada se observa entre el pulmn y pared torcica. La aplicacin de doppler color nos puede ayudar a distinguirla del lquido, ya que con los movimientos respiratorios el lquido se movera y por tanto emitira color. Sin embargo,el engrosamiento pleural no se mueve con los movimientos torcicos y por lo tanto no emite color6. Estudio del pulmn blanco Otra de las utilidades de la ecografa, es la valoracin de la opacidad difusa de un hemitrax que podemos observar en la radiografa de trax. Con la ecografa podemos distinguir si ese aumento de densidad difuso corresponde con lquido pleural y en qu cantidad, o por el contrario, si se trata de una atelectasia obstructiva donde lo que predomina es parnquima pulmonar condensado con

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Figura 3. Derrame pleural con atelectasia pulmonar flotando en el lquido pleural. Dp:derrame pleural. AT:atelectasia.

algunas zonas de broncograma con ninguna o escasa cantidad de lquido pleural. PUNCIN CON CONTROL ECOGRFICO La puncin guiada con ecografa se emplea para lesiones slidas o qusticas en la pared torcica, pleurales, o pulmonares en contacto con la pleura visceral. Pueden emplearse agujas de citologa o agujas de mayor calibre para obtener pequeos cilindros de biopsia7. Los pacientes con enfisema o hipertensin pulmonar tienen contraindicacin relativa por mayor riesgo de complicaciones. Las complicaciones ms frecuentes de la puncin guiada con ecografa son el neumotrax de 1-3% y la hemoptisis 1%. La rentabilidad de la puncin guiada con eco vara entre un 60% y 100%4. Tcnica Las punciones se suelen realizar con el paciente sentado. Se necesita la colaboracin del paciente, sobre todo para que est tranquilo, sin movimientos bruscos y que realice periodos de apnea cuando se lo solicitemos. El calibre de las agujas de citologa oscilan entre 19-22G, mientras que las de biosia son de 18G. Existen transductores especiales para la realizacin de punciones guiadas, pero lo habitual es disponer de slo transductores de exploracin, que pueden ser utilizados en manos expertas con el mismo fin. Adems los transductores para puncin, suelen estar

diseados para el abdomen, por lo que la aguja chocara contra el arco costal, y por lo tanto es incmodo para la puncin del trax. Antes de realizar la puncin, se deben realizar mediciones de la lesin y de la distancia de la misma hasta la superficie de la piel. En el caso de lesiones grandes, pueden realizarse punciones sin visin en tiempo real, despus de haber realizado las mediciones. En todo caso, posteriormente puede utilizarse el ecgrafo para redirigir la aguja. Si la lesin es de unos 3 cm o menor, debe realizarse la puncin guiada con eco en tiempo real. Para ello se introduce la aguja por el borde del transductor, en sentido oblcuo hacia el campo de barrido del mismo. Al introducir la aguja de citologa o biopsia, se visualiza una imagen lineal de mayor ecogenicidad sobre el lquido o tejido, que se corresponde con la trayectoria de la aguja. ECOGRAFIA ENDOBRONQUIAL(EBUS) Consiste en la visualizacin la pared bronquial y el mediastino mediante ecografa, introduciendo una sonda ecogrfica atravs del broncoscopio flexible. El gran avance de la tcnica consiste en que no slo podemos ver mediante fibrobroncoscopia lo que existe en la superficie de la pared bronquial, sino tambin en profundidad8. Con ella podemos ahorrarnos pruebas ms invasivas como la mediastinoscopia o videotoracoscopia para la biopsia de adenopatas mediastnicas9. Utilidad clnica - Valoracin de la infiltracin de la pared bronquial y estructuras adyacentes. - Estadificacin del carcinoma de pulmn, ya que se pueden valorar las adenopatas mediastnicas y servir como gua de punciones diagnsticas. - Diferencia estructuras vasculares de no vasculares. - Como gua para el tratamiento de tumores superficiales en terapia fotodinmica y braquiterapia. Equipo necesario Actualmente existen dos sistemas para la realizacin de ecografa endobronquial.

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Figura 4. Sonda ecogrfica para fibrobroncoscopio olimpus.

Figura 5. cofibrobroncoscopio con aguja de puncin olimpus.

El primero que se difundi, fue mediante una sonda que se mete atravs del fibrobroncoscopio (Fig. 4). En la punta de la sonda, un globo se rellena de agua, ponindose en contacto toda la superficie bronquial a explorar. Da una imagen de 360 de la pared bronquial. Sus inconvenientes fundamentales son la produccin de una obstruccin bronquial completa mientras se realiza la exploracin. Por otra parte no permite la realizacin de puncin transbronquial en tiempo real. Necesita de una mayor sedacin del paciente y evitar la tos10. Posteriormente se han diseado cofibrobroncoscopios especficos, que llevan incorporado en la punta un transductor sectorial, permitiendo de esta manera, la introduccin por el canal de trabajo de la aguja para puncin transbronquial (Fig. 5). Con ello, podemos realizar punciones y biopsias de adenopatas y tumoraciones mediastnicas en tiempo real, con visin ecogrfica. Cada vez ms unidades de tcnicas neumolgicas estn incorporando la ecofibrobroncoscopia en su sistemtica de trabajo. La interpretacin de las imgenes necesita de un aprendizaje previo. Se estima que se necesita realizar unos 50 procedimientos supervisados para conseguir una competencia bsica en esta tcnica11. ECOGRAFA DE MIEMBROS INFERIORES La ecografa bidimensional de miembros inferiores ha revolucionado el diagnstico de la trombosis venosa profunda. Hoy en da, su uso se ha

extendido a todos los hospitales e incluso algunos centros ambulatorios. La flebografa, aunque sigue siendo el patrn oro, ha quedado relegada a aquellos pocos casos con alta sospecha de TVP, con eco negativa y Dmero-D alto, sobre todo para el diagnstico de las TVP distales. La flebografa tambin es necesaria en casos de sospecha de retrombosis sobre una vena ya previamente afectada, si no disponemos de seguimiento ecogrfico de la TVP previa. La accesibilidad de la ecografa, su bajo coste y la inocuidad para el paciente, hace que sea una tcnica muy til en las unidades de tcnicas neumolgicas, para el diagnstico rpido de la trombosis y su seguimiento. Todo ello, unido a la difusin de las heparinas de bajo peso molecular, ha facilitado enormemente el tratamiento ambulatorio de esta patologa. Desde hace aos, se sabe que la embolia pulmonar procede en un 90% de TVP formadas en los miembros inferiores. Hoy conocemos la enfermedad tromboemblica venosa(ETV) como un proceso que incluye al tromboembolismo pulmonar(TEP) y la trombosis venosa profunda(TVP) como dos aspectos del mismo, y por tanto con procedimientos diagnsticos y tratamientos comunes. La accesibilidad de la ecografa, ha hecho que esta tcnica sea incorporada en los algoritmos diagnsticos del tromboembolismo pulmonar (Fig. 6)12. Por otra parte, la tcnica ecogrfica de diagnstico de TVP de miembros inferio-

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Sospecha clnica de TEP

PC pretest

Baja

Moderada

Alta

Dimero - D (-) (+)

Dimero - D (-) Angio TAC

(+)

(+) (+)

(-) (-) PC Alta Arteriografa

Ecografa de MMII

PC Baja

PC Moderada

TEP descartado
Figura 6. Algoritmo diagnstico del TEP. Modificado de F.Uresandi y col. Gua para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de la tromboembolia pulmonar. Archiv Bronconeumol 2004;40(12):580-94.

res, es sencilla y rpida, por lo que es perfectamente asumible por neumlogos con un cierto entrenamiento. La sensibilidad de la ecografa de miembros inferiores para el diagnstico de TVP proximal en casos de pacientes sintomticos es del 95%. Sin embargo la sensibilidad cae al 79% cuando los pacientes no tienen sntomas de TVP. En el territorio distal, la sensibilidad de la ecografa baja al 40%, por lo que no debe ser empleada cuando se sospecha TVP por debajo de las venas poplteas. En estos casos, se ha demostrado eficaz mantener al paciente sin anticoagulacin reali-

zando ecografas seriadas, para descaratar la progeresin al territorio proximal13. Equipo necesario Al contrario de lo que se piensa habitualmente, no es necesario disponer de un ecgrafo dopplercolor para el diagnstico de TVP de miembros inferiores14. Podemos utilizar el mismo ecgrafo bidimensional sin doppler que utilizamos para el trax. Los transductores que nos dn mejores imgenes del sistema venoso, son los lineales de 7 Mgh. Si slo disponemos de uno que nos sirva para trax y miembros inferiores, debera ser convexo de 5Mgh.

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Figura 7. Trombosis de la femoral con visualizacin del trombo en su interior. VF: vena femoral comn. VS:vena safena, Tromb:trombo, AF: arteria femoral.pus.

Figura 8. Trombosis popltea: Se observa la vena aumentada de tamao sin poderse colapsar, con ecos en su interior que corresponden al trombo. VP:vena poplitea, Tromb:trombo, AP:arteria poplitea.

Tcnica Se debe explorar ambos miembros inferiores comenzando por el lado sano, para compararlo con las venas de la pierna afecta. El paciente debe colocarse en decbito supino y ligera abduccin de la pierna explorada. Se comienza explorando a nivel inguinal el cayado de la safena, donde desemboca la vena safena en la femoral comn. El latido arterial, nos sirve para distinguir durante todo el trayecto la posicin de vena y arteria. A continuacin con el transductor en posicin transversal a la pierna, se va realizando presin sobre la vena intentando colapsarla en su totalidad. La arteria, al contrario que la vena no se colapsa y podemos visualizar sus latidos durante la exploracin. Se contina el trayecto de la vena en direccin caudal ejerciendo compresiones cada 2 cm. aproximadamente. Desde el cayado de la femoral (Fig. 7), continuamos con la femoral comn, femoral superficial hasta su internalizacin en el canal de los aductores. La zona del canal de los aductores, podemos considerarla como una zona ciega, ya que con frecuencia no puede realizarse la compresin de la vena. Sin embargo, es extremadamente raro tener una trombosis aislada de la femoral superficial a nivel del canal de los aductores, sin afectacin ms proximal ni a nivel poplteo. En nuestra experiencia, las venas poplteas se exploran con mayor facilidad con el paciente sentado en el borde de una camilla y los pies apoya-

dos sobre un taburete. Esta posicin favorece el mayor relleno venoso, facilitando la localizacin de la vena a nivel poplteo. Una vez visualizada la vena popltea ejercemos compresiones sobre la vena para intentar colapsarla (Fig. 8). El signo ecogrfico ms sensible y especfico para el diagnstico de TVP de miembros inferiores es la falta de compresibilidad de la vena explorada(Sensibilidad 91% y especificidad 99%). La visualizacin de ecos en el interior de la vena,el aumento del dimetro de la misma y la falta de flujo son signos indirectos y tienen menor sensibilidad y especificidad15. Adems de servirnos para el diagnstico de TVP, la ecografa de miembros inferiores puede diagnosticar otras patologas que cursa con similares sntomas. Entre estas se encuentra el quiste de Backer, linfedemas, hematomas etc... BIBLIOGRAFA
1. Hidalgo Ramirez M, Cases Viedma E, Sanchis Alds JL.: Utilidad de la ecografa torcica en una unidad de tcnicas respiratorias. Arch Bronconeumol2003,39(6):253-5. Arenas Gordillo M, Otero Candelera R, Cayuela Dominguez A, Lopez Campos JL, Barrot Cortes E, Gonzalez Brazo J, Verano Rodriguez. La ecografa venosa compresiva de miembros inferiores: una herramienta diagnstica en manos de neumlogos. Arch Bronconeumol 2002; 38:177-80.

2.

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3. 4.

G.Mathis, K.D.Lessnau. Atlas of chest sonography. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2003. Beckh S, Bolcskei PL, Lessnau KD: Real-time chest ultrasonography: a comprehensive review for the pulmonologist. Chest 2002, 122:1759-1773. Yang PC, Luh KT, Chang DB, et al.: Value of sonography in determining the nature of pleural effusion: analysis of 320 cases. AJR Am J Roentgenol 1992, 159:29-33. Wu RG, Yuan A, Liaw YS, et al. Image comparison of realtime gray-scale ultrasound and color Doppler ultrasoud for use in diagnosis of minimal pleural effusion. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:510-514. Yang PC. Ultrasound-guided transthoracic biopsy of the chest. Radiol Clin North Am 2000, 38:323-343.

11. Ernst A, Silvestri GA, Johnstone D; American College of Chest Physicians Interventional pulmonary procedures: Guidelines from the American College of Chest Physicians. Chest. 2003;123:1693-717. 12. Uresandi F, Blanquer J, Conget F, de Gregorio MA, Lobo JL, Otero R, Perez Rodriguez E, Monreal M, Morales P. Gua para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de la tromboembolia pulmonar. Archiv Bronconeumol 2004;40:580-94. 13. Cogo A, Lensing AW, Koopman MM, Piovella F, Siragusa S, Wells PS, Villalta S, Buller HR, Turpie AG, Prandoni P. Copmpresion ultrasonography for diagnostic management of patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study. BMJ 1998; 316:17-20. 14. Lensing AWA, Bller HR. Objetive test for the diagnosis of venous thrombosis. En Hull, Pineo Editors. Disorders of thrombosis. Philadelphia; Saunders, 1996; p.239-59. 15. Lensing AW, Prandoni P, Brandjes D, Huisman PM, Vigo M, Tomasella G, Krekt J, Wouter Ten Cate J, Huisman MV, Buller HR. Detection of deep-vein thrombosis by real-time B-mode ultrasonography. N Engl J Med. 1989;320:342-5.

5.

6.

7.

8- J.P.Diaz Jimenez, A.N.Rodriguez. Neumologa intervencionista. Ediciones Gea 2000:161-81. 9. Peggy Peck: EBUS Increases Yield for Transbronchial Needle Aspiration. CHEST 2002: Abstract S87. Presented Nov. 6, 2002.

10. Herth F, Becker HD. Endobronchial ultrasound of the airways and the mediastinum. Monaldi Arch Chest Dis 2000; 55:36-44