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ticas de salud y salud pu blica Pol

cticas de diagno stico precoz del ca ncer en Espan a Reexiones sobre las pra
Reections on practices for early cancer diagnosis in Spain
Xavier Castells a,b,, Maria Sala a,b, Dolores Salas c, Nieves Ascunce b,d, Raquel Zubizarreta e y Montserrat Casamitjana a,b
a

i Epidemiologia Cl nica, Hospital del Mar-IMIM, Barcelona, Espan a Servei dAvaluacio a y Salud Pu blica (CIBERESP), Espan a CIBER de Epidemiolog c n General de Salud Pu blica, Conseller a de Sanitat de Valencia, Valencia, Espan a Direccio d blica, Pamplona, Navarra, Espan a Instituto de Salud Pu e a Conselleria de Sanidade, Xunta de Galicia, Vigo, Espan
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N D E L A R T INFORMACIO ICULO

culo: Historia del art Recibido el 18 de abril de 2008 Aceptado el 23 de septiembre de 2008 On-line el 14 de marzo de 2009

n Introduccio En diciembre de 2006, la Agencia de Calidad del Ministerio de s de la Agencia de Evaluacio n de Sanidad y Consumo, a trave as e Investigacio n Me dica de Catalun a a, nos invito Tecnolog n en Espan stico a del diagno elaborar un informe sobre la situacio ncer de mama, de colon-recto, de cuello uterino y de precoz del ca stata. Ser a la primera vez que se realizara un ana lisis de estas pro sticas para el conjunto de Espan a, incluyendo aquellos caracter nceres relevantes en cuanto a diagno stico precoz. A pesar de las ca limitaciones, derivadas principalmente de la falta de un sistema n para el conjunto de las Comunidades Auto nomas de informacio de intere s realizar el informe como punto de (CCAA), se considero lisis de pol ticas de cribado en Espan a. partida para el ana n actual El objetivo principal del informe fue analizar la situacio stico precoz para cada uno de los ca nceres menciodel diagno ca y destacar aquellos aspectos nados, revisar la evidencia cient s controvertidos. El ana lisis de la situacio n se hizo en ma n con los distintos grupos de las CCAA que esta n colaboracio n y la evaluacio n de los programas de implicados en la gestio ncer de mama se realizo un ana lisis cribado. Para el cribado del ca comparativo entre CCAA de los indicadores principales de la estructura y los resultados de los programas (cobertura, partici n, tasa de deteccio n y tipo de tumor, entre otros). Para el pacio ncer de colon se realizo un informe similar para las tres CCAA ca a cabo una que disponen de programas piloto. A su vez, se llevo ticas adoptadas y de encuesta en todas las CCAA sobre las pol ncer de cuello uterino y futuro para este cribado, y para los de ca stata. Las revisiones cient cas las hicieron las agencias de de pro n de tecnolog a sanitaria del Pa s Vasco (OSTEBA), de evaluacio Madrid (ALE) y de Galicia (AVALIA)1. ncer, por sus implicaciones La relevancia del cribado del ca n como para los sistemas sanitarios, tanto para la poblacio comporta la necesidad de establecer y revisar permanentemente ca sobre su efectividad. Algunos cribados, la evidencia cient
Autor para correspondencia.

como el de cuello uterino o mama2,3, aunque establecidos desde n, ya sea porque aparecen os siguen en constante revisio hace an as aplicables a las pruebas de cribado (mamonuevas tecnolog a digital, citolog a l quida)4,5 o porque se van conociendo graf nuevos aspectos de la historia natural de la enfermedad, como por n causal entre el virus del papiloma humano ejemplo la asociacio ncer de ncer de cuello uterino6,7. En el cribado del ca (VPH) y el ca l de las pruebas es ma s colon y recto se debate sobre cua stata, el debate se centra eciente8,9, y en otros, como el de pro n de su propia ecacia10. en la evaluacio Aunque es necesario seguir revisando las directrices y n de las nuevas evidencias cient cas, recomendaciones en funcio n deber an analizarse las discrepancias entre pra ctica y tambie n en evidencia, y utilizar los resultados obtenidos como orientacio squeda de nuevas evidencias o modelos organizativos que la bu permitan lograr una mayor efectividad. s hacer algunas reexiones Los autores consideramos de intere ticas derivadas del trabajo realizado, que se reejan en el cr culo. Para ello, en primer lugar se muestran presente art resumidos los resultados principales del informe, y posteriormen n con las te se realizan algunas reexiones generales en relacio ticas de cribado en nuestro pa s. pol

n actual del cribado del ca ncer en Espan a Situacio ncer de mama Cribado del ca n actual de la evidencia En la tabla 1 se resume la situacio ca y de la pra ctica del cribado del ca ncer de mama. cient a, todas las mujeres de 50 a 64 an os tienen acceso a En Espan ncer de mama de cara cter poblacioprogramas de cribado del ca nal; dato muy relevante que se adapta a las recomendaciones de la n cabe destacar European Breast Cancer Network (EBCN)11. Tambie a de las CCAA ya dan cobertura o se plantean darla a que la mayor n os, grupo de edad en el cual tambie las mujeres entre 65 y 69 an se ha demostrado la ecacia del cribado.

nico: xcastells@imas.imim.es (X. Castells). Correo electro

a, S.L. Todos los derechos reservados. 0213-9111/$ - see front matter & 2008 SESPAS. Publicado por Elsevier Espan doi:10.1016/j.gaceta.2008.09.007

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Tabla 1 n actual de la evidencia cient ca y de la pra ctica del cribado del ca ncer de Situacio mama ctica y la evidencia cient ca: Controversia entre la pra os: la evidencia no demuestra benecio a  Cribado en mujeres menores de 50 an ctica extendida de os; mayor riesgo de falsos positivos. Hay una pra 10 an os. cribado oportunista en mujeres de 40 a 50 an a digital: se ha sugerido una mejora en la especicidad en mamas  Mamograf s densas, aunque no hay resultados concluyentes. Mejoras operativas. Se ma imponiendo ra pidamente. esta sticas ba sicas de los programas: Caracter  Programas de cribado de base poblacional. n diana: 4,3 millones de mujeres  Poblacio J 50 a 64 an rica del 100% (3,8 millones de mujeres). os: cobertura teo J 65 a 69 an nomas (CCAA), con tendencia a os: en algunas comunidades auto extenderse a todas ellas. Cobertura del 48% (0,98 millones de mujeres). J 45-49 an os: en algunas CCAA. Cobertura del 22% (1,6 millones de mujeres).  Protocolo: J Prueba de cribado: mamograf a. J Periodicidad: dos an os. as europeas en aspectos ba sicos en todas las CCAA. Seguimiento de las gu Diferencias en el sistema de lectura (no se realiza la doble lectura en algunas ndares de calidad relacionados con la formacio n de radio logos CCAA) o los esta cnicos y te Resultados: n media del 65%, con variaciones importantes entre CCAA (ma ximo  Participacio nimo 30%). 88%, m a de las CCAA.  Adherencia superior al 90% en la gran mayor n y caracter sticas de los tumores detectados dentro de los  Tasa de deteccio ndares recomendados. Variaciones que superan el 100% en el rango esta ximo-m nimo entre CCAA. ma

ndares especicados en las directrices europeas. Son preocuesta pantes, sin embargo, las variaciones observadas entre CCAA, que lo por las diferencias en los muy posiblemente no se explican so n. As , por ejemplo, la participacio n oscila sistemas de informacio n presenta un intervalo entre el 30% y el 88%, y la tasa de deteccio ximo-m nimo superior al 100%. ma ncer de colon-recto Cribado del ca A pesar de la evidencia de la efectividad del cribado con el test de sangre oculta en heces (TSOH)16,17, solamente tres CCAA a, Murcia y Comunidad Valencia) disponen de programas (Catalun a de las otras comunidades piloto, aunque ciertamente la mayor n haciendo propuestas en este sentido (tabla 2). esta Los tres programas piloto tienen un protocolo similar, a n de la prueba de cribado utilizada, que en uno ha sido excepcio gico y en los otros dos el TSOH de guayaco. Esta el TSOH inmunolo diferencia reeja la mayor controversia existente en este cribado, prueba se debe aplicar. El TSOH de guayaco es la es decir, que nica para la que se dispone de evidencia robusta, pero presenta u una baja sensibilidad (entre el 30 y el 40% sin hidratar)18, por lo introduciendo el TSOH inmunolo gico, que segu n que se esta n no concluyentes, mejora la sugieren algunos trabajos, au sensibilidad19 (tabla 2). Se han propuesto otras pruebas de cribado, entre las que destacan la sigmoidoscopia y la colonoscopia. De la primera se a la espera de los resultados denitivos de un estudio esta aleatorizado controlado, cuyos resultados preliminares indican una clara mejora de la efectividad20. El problema es su baja n por parte de los me dicos especialistas si lo comparan aceptacio ltima es uno de los temas con la colonoscopia21. El uso de esta u s debatidos. Si bien no hay programas poblacionales que la ma cas con capacidad de inapliquen, algunas sociedades cient n recomendando, lo que se reeja en el constante uencia la esta ctica como prueba de cribado oportunista. incremento de su pra En lo referente a los resultados de los tres programas piloto se han observado variaciones relevantes. En todos ellos hay una baja

Antes de establecer programas poblacionales deben realizarse experiencias piloto para comprobar que se cumplen los criterios de calidad. Sin embargo, esto no justica que el proceso de n en las distintas CCAA haya sido excesivamente largo, implantacio en Navarra, hasta 2006, o en que se implanto desde 199012, an n ha cuando se obtuvo una cobertura del 100%. Esta situacio an creado desigualdades en el territorio que en el futuro deber evitarse si se proponen nuevos programas de cribado, como el de ncer de colon-recto. ca El protocolo que se aplica en todos los programas es bastante n que por consenso se ha similar, gracias al nivel de coordinacio stos realizan reuniones establecido entre sus responsables. E n descriptiva de sus programas anuales y obtienen informacio n, mediante un cuestionario estandarizado13. Dicha coordinacio ndose por las recomendaciones de que se ha desarrollado guia facilitando un grado diciembre de 2003 del Consejo Europeo, esta n muy interesante en la aplicacio n de nuevos de concrecio protocolos. No obstante, se siguen observando algunas diferencias todos de lectura de la relevantes, especialmente en los me a (simple o doble) y en los sistemas de control de mamograf calidad (tabla 1). a es la te cnica de cribado de eleccio n, y se realiza La mamograf n diana, os. En cuanto al grupo de edad de la poblacio cada dos an algunas CCAA ya han adoptado retrasar el nal del cribado hasta a cribado al 48% de las mujeres entre os (en 2006 se ofrec los 69 an ximos an os). Muy probablemente, en los pro os se 64 y 69 an a una cobertura del 100% en este grupo de edad. Para las llegara os de edad, con una cobertura del 22% en mujeres entre 45 y 49 an s controvertida14,15 y, por tanto, sera o 2006, la ecacia es ma el an necesario evaluar detalladamente las experiencias de las CCAA que han aplicado el cribado en este grupo. n La falta de compatibilidad entre los sistemas de informacio lisis de situacio n conjunta. Aun as , los resultados limita el ana sicos como la tasa de a en aspectos ba para el conjunto de Espan n o la tasa de deteccio n son bastante acordes con los participacio

Tabla 2 n actual de la evidencia cient ca y de la pra ctica del cribado del ca ncer de Situacio colon-recto ctica y la evidencia cient ca: Controversia entre la pra  Hay evidencia suciente del benecio del cribado con el test de sangre oculta en heces (TSOH).  Se han propuesto otras pruebas: J TSOH inmunolo gico: puede aumentar la sensibilidad. Evidencia poco robusta. J Sigmoidoscopia: puede aumentar la sensibilidad. Riesgos asociados a la n de los profesionales frente a la sigmoidoscopia. Baja aceptacio colonoscopia. J Colonoscopia: evidencia de bil. Alta aceptacio n por parte de los ltimos an os. especialistas. Su uso ha aumentado en los u sticas ba sicas de los programas: Caracter  Programas de cribado de base poblacional. n: programas piloto en tres comunidades auto nomas  Nivel de implantacio n de iniciar programas piloto en 11 CCAA ma s. (CCAA). Previsio J Programa en poblacio n de alto riesgo en siete CCAA. n diana: 9,3 millones de hombres y mujeres entre 50 y 69 an os de  Poblacio edad J Planteamiento: incrementar a 70-74 an os (1,9 millones)  Protocolo: J Prueba de cribado: TSOH, con guayaco en dos CCAA e inmunolo gico en gico. una. Tendencia a utilizar el TSOH inmunolo J Periodicidad: dos an os. Resultados: n, entre el 17 y el 38%.  Baja participacio  Tasa de positividad entre el 2,1 y el 9,3%. n de ca ncer entre 1,5 y 4,4 casos por 1.000 personas cribadas.  Tasa de deteccio

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n, especialmente si se compara con la obtenida en los participacio ncer de mama, pero son resultados programas de cribado del ca ses y estudios publicados22. similares a los observados en otros pa lisis de los resultados de estos programas deber a aportar El ana n u til para la bu squeda de la mejor estrategia de puesta informacio n en marcha de los nuevos programas poblacionales que se esta iniciando23,24. ncer de mama ha propiciado La experiencia del cribado del ca que desde el principio existiera una clara voluntad de coordina n y consenso entre las CCAA, y tambie n entre las especialidades cio n de unas directrices implicadas, lo que ha facilitado la denicio a. Entre otros aspectos, hacen referencia para el conjunto de Espan n compatia la necesidad de disponer de sistemas de informacio bles que permitan realizar evaluaciones comparables y promover estudios que aborden aspectos de mejora de los programas. ncer de cuello uterino Cribado del ca a de Papanicolaou, iniciada en la de cada de 1960, fue La citolog stica introducida para la deteccio n la primera prueba diagno ncer de cuello uterino25. En Espan a mayoritariaprecoz del ca n expl cita a la mente es de tipo oportunista, sin invitacio n diana (tabla 3). La mayor a de las CCAA tienen algu n poblacio tipo de protocolo, aunque se observa mucha variabilidad en las n diana son las mujeres recomendaciones. En general, la poblacio os de edad, aunque algunos protocolos recomiendan de 25 a 65 an s tempranas. En cuanto a la periodicidad de empezar en edades ma as, lo ma s comu n es cada tres an os (en algunas CCAA las citolog s de dos o tres citolog as normales. La os) despue cada cinco an a de Papanicolau es la te cnica de eleccio n en todas las citolog a en comunidades, si bien en algunas se combina con la citolog quida. fase l gico del VPH y conseCon el conocimiento del papel etiolo cuentemente de la historia natural de la enfermedad, se han

planteado nuevas opciones para el cribado, desde incrementar el n del VPH en intervalo entre pruebas hasta realizar la determinacio cos (cribado inadecuado o ASCUS [atypical squamous casos espec cells of undetermined signicance], entre otros)26. Por otro lado, la n primaria con la vacuna contra el VPH ha posibilidad de prevencio n, lo que supuesto que varias CCAA hayan iniciado esta vacunacio requiere plantearse a medio plazo algunos cambios en los protocolos de cribado. Todo ello hace necesario promover estudios sobre la efectividad de las diferentes estrategias para la preven n y el diagno stico precoz del ca ncer de cuello de u tero, as como cio lisis de coste-efectividad. ana ncer de Por otro lado, el modelo organizativo del cribado del ca n sistema tica. cuello uterino ha comportado una falta de evaluacio n disponible se ha obtenido mediante encuesLa poca informacio cos, como el Afrodita27. tas de salud y algunos estudios espec n los resultados comunicados, el estudio Afrodita pone de Segu maniesto que, a pesar de una cobertura global del 80%, hay n CCAA (entre el 58% y el 85%). diferencias muy relevantes segu n se describen diferencias importantes en el uso de la Tambie a en funcio n de la clase social, la edad y la zona de citolog residencia (rural o urbana).

ncer de pro stata Cribado del ca ca disponible no se deber a proponer el Con la evidencia cient ncer de pro stata. Ninguna de las CCAA lo cribado del ca n expl cita de no recomenrecomienda y algunas hacen mencio darlo (tabla 4). a la espera de los resultados de dos En la actualidad se esta n en poco tiempo (The European grandes estudios que nalizara Randomized Screening Study for Prostate Cancer, en Europa, y Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Screening Trial (PLCO) en geno prosta tico Estados Unidos). No obstante, el uso del ant co (PSA) como prueba de cribado en los hombres mayores espec n algunos indicadores os parece ser muy habitual segu de 50 an ncer de indirectos, como el incremento en la incidencia del ca as. En nuestro entorno muy stata28 o la tasa de prostatectom pro ctica, pero se observa una pocos estudios han evaluado dicha pra n del PSA en hombres asintoma ticos mayoelevada determinacio os, porcentaje que aumenta a partir de los 70 an os de res de 50 an edad29. Estos pocos estudios se han realizado en contextos muy n actual con una locales, lo que no permite evaluar la situacio nima precisio n. m

Tabla 3 n actual de la evidencia cient ca y de la pra ctica del cribado del ca ncer de Situacio cuello uterino ctica y la evidencia cient ca: Controversias entre la pra os. Sigue siendo  Se propone incrementar la periodicidad a tres o cinco an ctica habitual realizarlo anualmente. pra a l quida, ya que puede aumentar la sensibilidad,  Se sugiere utilizar la citolog n de la mortalidad. aunque no hay evidencia de su efecto en la reduccio n del virus del papiloma humano (VPH)  No se recomienda la determinacio nica de cribado. Algunas comunidades auto nomas (CCAA) lo como prueba u a en situaciones espec cas. proponen como prueba combinada con la citolog cas en  Hay contradicciones en las recomendaciones de las sociedades cient cuanto a la edad de inicio y la periodicidad. sticas ba sicas de los programas: Caracter n oportunista. En dos CCAA se desarrollan programas  Cribado de orientacio organizados.  Protocolo: J Poblacio n diana: despue s del inicio de las relaciones sexuales o entre los 18 os y los 60 y 65 an os. y 25 an J Periodicidad: la mayor a de las CCAA cada tres an os, dos CCAA cada tres o os, y otras dos CCAA cada cinco an os. cinco an J Prueba de cribado: se ha empezado a usar la citolog a l quida en cuatro a se propone la determinacio n del VPH para situaciones CCAA. En la mayor cas. espec Resultados: n sistema tico sobre el cribado del  No se dispone de un sistema de informacio ncer de cuello uterino. ca n la Encuesta Nacional de Salud del an o 2006, el 68,1% de las mujeres de  Segu a vaginal. os y mayores se han realizado alguna vez una citolog 20 an  Existen diferencias en los resultados entre estudios, pero en todos se observan n CCAA, edad, clase social, etc. variaciones importantes segu

Tabla 4 n actual de la evidencia cient ca y de la pra ctica del cribado del ca ncer de Situacio stata pro ctica y la evidencia cient ca: Controversias entre la pra  No hay evidencia de que el cribado comporte benecio: J Los estudios aleatorizados nalizados no demuestran benecio. J Hay dos estudios en marcha. n precoz masiva  Por la historia natural de la enfermedad, la deteccio stico y tratamiento. posiblemente suponga un sobrediagno cas son contradictorias:  Las recomendaciones de las sociedades cient J Recomendacio n generalizada: American Cancer Society, American Urogical Association. J Consejo del me dico: Sociedad Espan ncer, American College ola Contra el Ca of Preventine Medicine. J Expl citamente no recomienda el cribado poblacional: Preventive Services ). Task Force (Estados Unidos y Canada J Aunque no hay estudios espec cos, se estima que en la poblacio n de 50 o s an geno espec co de pro stata (PSA) como os se utiliza mucho el ant ma prueba de cribado. sticas ba sicas de los programas: Caracter nomas recomienda el cribado poblacional  Ninguna de las comunidades auto con PSA.

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n de la efectividad de los cribados Evaluacio ncer, sin lugar a dudas, es un problema sanitario de primer El ca ncer orden que comporta una alta mortalidad. El cribado del ca dirigido a un importante volumen de poblacio n asintoma tica esta a alrededor de los 15 a se situ o de riesgo medio, que en Espan ncer de colon (hombres y millones de personas en el caso del ca os), 4 millones en el de mama (mujeres mujeres mayores de 50 an os), 12 millones en el de cuello uterino (mujeres entre 50 y 64 an stata (hombres os) y 7 millones en el de pro entre 25 y 64 an ncer en esa os) (INE, 2007). La incidencia del ca mayores de 50 an n es baja si se compara con la de otras enfermedades, por poblacio lo que es razonable exigir una evidencia robusta del benecio del cribado para que se pueda recomendar masivamente. justicado cuando permite mejorar el prono sEl cribado esta tico de la enfermedad. Debe existir un tratamiento ecaz que, aplicado en estadios precoces, modique la historia natural de la stica, como me todo de cribado, enfermedad. La prueba diagno debe ser aplicable a grandes poblaciones aparentemente sanas ticas) sin generar riesgos ni sufrimientos excesivos, y (o asintoma lida y able. Finalmente, debe ser eciente desde un ser a la vez va punto de vista poblacional, lo cual supone que se aplica a un problema de salud relevante respecto a la balanza incidencia/ prevalencia y gravedad. stico se reere principalmente a la La mejora del prono n de la mortalidad espec ca por un ca ncer. Es imporreduccio tante diferenciar entre la mortalidad y la supervivencia. Mientras cilmente al introducir el diagno stico la supervivencia mejora fa s precoces tienen mejor precoz, en la medida en que estadios ma stico, la mortalidad no necesariamente se reduce. Cuando prono s casos en esto se produce se debe a que el cribado diagnostica ma stico, pero no se reducen en fases iniciales y con mejor prono rminos absolutos los casos diagnosticados en fases avanzadas y te stico. Por otro lado, existe el sesgo de duracio n de la de peor prono stico y el posterior tratamiento de enfermedad, es decir, el diagno s casos en estadios precoces y de crecimiento lento, con ma probabilidad de ser detectados con el cribado, pero que no an un peor comportamiento cl nico sin e l. Este sesgo supone tendr s importantes en la evaluacio n de los cribados. uno de los retos ma ncer de pro stata, el sobrediagno stico y el En el cribado del ca n relativamente establecidos30. El importante tratamiento esta n incremento de la incidencia no se corresponde con una reduccio nceres de mama y colon, en los de la mortalidad. Pero en los ca bastante bien establecida, cuales la efectividad del cribado esta n por el incremento de los hay una creciente preocupacio sticos de casos en fases muy precoces, cuyo prono stico se diagno n afecta muy directamente a desconoce31,32. Este aspecto tambie ncer las recientes evaluaciones publicadas sobre el cribado del ca ticas al estudio n con tomograf a computarizada33. Las cr de pulmo n de riesgo se centran, en prospectivo de una cohorte de poblacio stico, al presentar como gran parte, en el posible sobrediagno medida de resultado la supervivencia en lugar de la mortalidad, con lo cual se produce el sesgo ya comentado34. En el cribado del ncer de pulmo n se esta a la espera de los resultados de un ca o 2016. estudio aleatorizado controlado, previstos para el an

n de los estudios presenta de cribado. Sin embargo, la realizacio algunas complejidades importantes: en primer lugar, la necesidad o muestral para demostrar diferencias en la de un gran taman ca, que deber a incrementarse para analizar la mortalidad espec mortalidad global; por otro lado, es necesario un seguimiento de rdidas y contaminacio n os, con los efectos de pe muchos an progresiva del grupo control, en la medida en que el cribado se ctica. va imponiendo como pra n de los programas ya establecidos se realiza La evaluacio inicialmente con indicadores predictores de impacto, como son la n y la reduccio n de los ca nceres avanzados, entre tasa de deteccio lisis os del inicio se plantea el ana otros. A partir de los 1015 an adida de sobre la mortalidad (resultado nal), con la dicultad an que durante este largo periodo de tiempo, con seguridad, se n introducido mejoras diagno sticas y terape uticas que se habra n35,36. comportan como variables confusoras en la evaluacio ltimamente se esta n proponiendo nuevos planteamientos meU gicos. Los modelos poblacionales de Lee y Zelen37 son una todolo alternativa a los estudios experimentales. Son modelos probabisticos formados por ecuaciones que predicen la mortalidad en l n de la modalidad de deteccio n de casos. Estos modelos funcio n de tienen una exibilidad y un nivel de detalle en la formulacio las ecuaciones que los hacen adaptables a distintas situaciones, a no contemplan algunos aspectos importantes, aunque todav como los efectos adversos. ncer es baja en la poblacio n Debido a que la prevalencia del ca tica, en general las pruebas de cribado presentan bajos asintoma valores predictivos positivos, a pesar de tener una alta especicidad38. A modo de ejemplo, aunque la especicidad de la a es alta, la probabilidad acumulada de presentar un mamograf falso positivo a lo largo de distintos cribados se ha estimado que n ca lculos realizados por puede estar entre un 20 y un 50%39. Segu n en la mortalidad por ca ncer de diversos autores15, una reduccio rminos absolutos, signica realizar mama entre el 20 y 30%, en te os para el cribado a 1.5002.500 mujeres durante al menos diez an ncer de reducir una muerte. Debido a la menor prevalencia del ca s cr tico. cuello uterino, el balance entre benecios y riesgos es ma ncer de colon, el riesgo de perforacio n en la En el cribado del ca stica colonoscopia (tanto si es la prueba de cribado como la diagno en caso de TSOH positivo) no es despreciable40.

Cuando la evidencia no es concluyente El debate actual se plantea principalmente sobre aquellos ca no es concluyente, tales aspectos en que la evidencia cient ncer de mama en las mujeres menores de como el cribado del ca ncer de pro stata o el del ca ncer de colon os, el del ca 50 an mediante colonoscopia. En todos estos casos, cuando se analizan cas con inuencia en el las propuestas de las sociedades cient mundo profesional, se observan claras contradicciones: mientras algunas recomiendan abiertamente el cribado de unas caractesticas, otras lo desaconsejan. r s En las situaciones de mayor controversia, cada vez gana ma n de dejar que la decisio n sea compartida por el adeptos la opcio dico despue s de que e ste le informe de los individuo y su me posibles benecios y riesgos asociados a la prueba de cribado. Si n bien es cierto que es necesario potenciar la capacidad de decisio de los individuos, hay que tener en cuenta que los cribados tienen n so lo en te rminos poblacionales. Por lo tanto, parece justicacio n en el individuo, con una visio n poco justicado basar esta decisio sicamente cl nica, lo que puede suponer realizar en la pra ctica ba n y calidad un cribado oportunista sin los sistemas de evaluacio que supone el disponer de un programa organizado. Por otro lado, para que el individuo pueda hacer un buen balance entre benecios y efectos adversos, sobre todo cuando hay controversia

n de la efectividad Aproximaciones a la evaluacio nica forma de poder analizar correctamente el efecto del La u n asintoma tica es a cribado sobre la mortalidad de una poblacio partir de los estudios aleatorizados controlados. Se ha demostrado que los estudios de casos y controles presentan un sesgo n, ya que los individuos que realizan el importante de seleccio sticos, adema s de las cribado pueden tener mejores factores prono dicultades inherentes de realizar retrospectivamente la historia

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ca, se requiere una informacio n de calidad, lo cual implica cient tiempo, capacidad y conocimiento por parte del informador.

ticos de la organizacio n de los programas Elementos cr a de cribado en Espan ncer n de las intervenciones de cribado del ca Evaluacio Como se ha explicado, las CCAA tienen unas estructuras n organizativas, relativamente similares, responsables de la gestio n de sus programas de cribado del ca ncer de mama, y la evaluacio el primer que se coordinan entre ellas desde que se inicio n se ha materializado o 1990. Esta coordinacio programa en el an rica de programas de cribado en el establecimiento de una red ibe ncer de mama, donde se han generado y se siguen del ca n consensuados que han generando protocolos de actuacio resultado fundamentales para garantizar la equidad y la coherencia territorial. Este proceso se ha realizado con un considerable xito, pero desde una perspectiva ma s amplia todav a surgen retos e an afrontarse de manera inmediata. En primer lugar, que deber a desarrollarse un sistema de informacio n compatible para deber n que hoy el conjunto de las CCAA. En segundo lugar, la evaluacio ncer de mama y se inicia para el se hace para el cribado del ca ncer de colon se deber a realizar tambie n para el ca ncer de ca rvix y el de pro stata, aunque en este u ltimo el cribado no este ce recomendado. En tercer lugar, y muy importante, hay que n y la evaluacio n ma s formal del impacto incentivar la investigacio haciendo en Gran Bretan a, de los programas, tal como se esta Holanda, Suecia e Italia. n multidisciplinaria Programas poblacionales con una visio n del cribado del ca ncer de colon que se La implantacio en los pro ximos an como la necesidad de os, as producira n de algunas pra cticas relacionadas con el cribado reorientacio ncer de cuello uterino, obligan a un replanteamiento global del ca ncer. Hay algunos aspectos de los programas de cribado del ca n de los clave en esta nueva etapa, tales como la implicacio n primaria y de las especialidades profesionales de la atencio ncer, la accesibilidad a la relacionadas con cada tipo de ca n o la aplicacio n de pol ticas espec cas para grupos informacio de alto riesgo. n Los programas de cribado deben tener una orientacio n como en todo lo relacionado poblacional, tanto en su denicio n y evaluacio n. Es fundamental que, adema s de los con su gestio blica, contribuyan tambie n otras profesionales de la salud pu dicas y otros profesionales sanitarios. La especialidades me ncer de mama nos dice que no es experiencia del cribado del ca dicos que son referentes posible aplicar los protocolos sin los me n, sean e stos los de atencio n primaria o los para la poblacio logos, digesto logos, uro logos, onco logos, especialistas (gineco logos, entre otros). As , por ejemplo, la aplicacio n cirujanos y radio n y seguimiento en mujeres incluidas de protocolos de exploracio ncer de mama dif cilmente se en programas de cribado del ca hacer sin el concurso de los gineco logos, los radio logos y los podra n del PSA y la cirujanos. Igualmente sucede con la determinacio n de los uro logos, o la colonoscopia como mejor prueba implicacio n las creencias de los digesto logos. de cribado segu n que se ofrece a la poblacio n desde los distintos La informacio niveles asistenciales debe ser coherente y no compartimentada. A menudo se dan mensajes contradictorios tanto en aspectos n o no del cribado) esenciales (como es la propia recomendacio cos del proceso (tiempo de seguimiento, como en aspectos espec n adicional, etc.). protocolo del test de cribado, tipo de exploracio

n es compartimentada para cada tipo de ca ncer, sin La informacio n o mensaje comu n. No hay consenso sobre co mo una interaccio n, co mo informar de los benecios y proporcionar la informacio mo garantizar una decisio n informada en cuanto a riesgos, ni co participar o no en los cribados.

Conclusiones El informe encargado por la Agencia de Calidad del Ministerio n de Sanidad y Consumo ha servido para ordenar la informacio ca y la pra ctica del cribado del existente sobre la evidencia cient ncer en Espan n, el ana lisis ha permitido a. En nuestra opinio ca a muy necesario disponer de un sistema de constatar que ser n que posibilite la gestio n de la poblacio n diana, y que informacio n del proceso y la evaluacio n de los permita la monitorizacio an que hacer un esfuerzo para resultados. Las CCAA tendr nimo de datos e consensuar y desarrollar un conjunto m indicadores que permitan evaluar la actividad y los resultados a, y de los programas de cribado que se ofrecen en Espan ca para adaptarlos a nuevos contrastarlos con la evidencia cient planteamientos. s, en la medida de lo posible, se tendr an que favorecer Adema n activa multidiscilos programas organizados, con participacio n sobre los benecios plinaria, y garantizar y mejorar la informacio n y riesgos que conlleva participar en un programa de deteccio ncer. Por u ltimo, se deber a impulsar y potenciar la precoz del ca n que una estructura de cribado organizado podr a investigacio permitir.

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