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R ECHERCHE Annick ANCHISI

Elvire BERRA
Murielle POTT

CADRES ET QUALITÉ : À LA RECHERCHE DES SOINS INFIRMIERS*

RÉSUMÉ SUMMARY

Cadres et qualité : à la recherche des soins infirmiers* Management and quality : In search of nursing

La gestion de la qualité mobilise tous les acteurs des Quality management involves everyone in the hospi-
établissements de santé à des degrés divers. Les cadres tal to a different degree. The head-nurses are key ele-
infirmiers sont des éléments clés pour la réalisation de ments for the realization of these programs.
ces programmes. A travers le discours des cadres, cet Throughout this discussion regarding management,
article explore les liens entre la gestion de la qualité et this article explores the links between quality mana-
les soins infirmiers. Les entretiens menés montrent que gement and nursing. The interviews conducted show
la qualité est surinvestie par les cadres, ainsi elle va that management has over-invested in quality.
répondre aux problèmes de l’organisation du travail et Therefore it will respond to problems concerning
permettre, secondairement, une reconnaissance pro- work organization and will also allow a professional
fessionnelle. L’analyse met en évidence que les acknowledgement. The analysis confirms that the
valeurs de la qualité se superposent à celle d’une quality values come before that of a pragmatic
conception pragmatique des soins basée sur une conception of health care based on a disjunctive
vision disjonctive, linéaire et atemporelle. Par ailleurs, viewpoint, both linear and timeless. Furthermore,
les soins infirmiers ne sont pas considérés comme une because nursing is not considered as a discipline,
discipline, les soins de qualité ne sont pas définis. Les quality healthcare remains undefined. The recom-
recommandations se concentrent sur le rôle du mana- mendations focus on the manager’s role and particu-
ger et en particulier sur la définition a priori des pro- larity on the definition of the principal problems of
blèmes prioritaires des différents services. different services.

Mots clés : gestion de la qualité, cadre infirmier, Key words : quality management/head-nurse/strategy/
représentation, organisation du travail. work organization

* Travail présenté en vue de l’obtention du Diplôme universitaire en Ingénierie de la recherche appliquée en Santé et en soins

Université de Savoie-Institut Romand des sciences et des pratiques de la santé et du social Lausanne.

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Recherche en soins infirmiers N° 77 - juin 2004
R ECHERCHE
CADRES ET QUALITÉ : À LA RECHERCHE DES SOINS INFIRMIERS

1- DE LA PROBLÉMATIQUE À LA QUESTION neutre puisqu’il peut se concevoir comme l’ensemble


DE DÉPART des caractéristiques d’une chose ou d’une personne ; il
revient à préciser ce qu’elle est. D’autre part, la qualité
peut signifier le plus haut niveau attendu pour une
La Loi1 sur l’Assurance maladie2 oblige depuis 1994 les chose ou une personne. C’est sur cette dualité que se
institutions sanitaires à se doter d’outils pour garantir la construisent toutes les définitions de la qualité et des
qualité de leurs prestations3. Un des fondements de la termes qui lui sont associés.
gestion de la qualité4 est la possibilité de décomposer
l’ensemble des actions conduites à l’hôpital en proces- L’approche historique avance que le souci de la qua-
sus5. L’activité des infirmières6 à l’hôpital est soumise à lité est né avec les pratiques médicales. Cependant, le
une tension constante. D’une part, elles représentent le 20ème siècle marque une rupture dans la conception
corps professionnel qui partage l’intimité des patients de générale de la qualité, avec la normalisation internatio-
manière permanente7. D’autre part, leurs activités sont nale12 dans le domaine de l’électronique notamment.
interrompues par de multiples demandes et exigences
inhérentes au contexte hospitalier8. Les cadres infirmiers La qualité13 est une notion qui a été instrumentalisée
participent activement à la gestion de la qualité9 et sont dans le domaine de l’industrie, au Japon, juste après la
également responsables du maintien d’un bon niveau de guerre. La nécessité de reconstruire une économie per-
soins. Face à cette double fonction, nous nous sommes formante a été le moteur de démarches visant à
demandées de quelle manière la participation des décomposer et à normaliser les activités de fabrication
cadres infirmiers à une cellule qualité10 influence-t-elle des produits au moindre coût et répondant à la
leurs représentations des soins infirmiers? demande des clients. Des cercles qualité ont été créés,
regroupant des ouvriers motivés à produire plus et
mieux.

Dans le domaine sanitaire, l’introduction de la qualité


2 - LE CHAMP ET L’OBJET DE LA RECHERCHE est concomitante à une réflexion sur l’allocation judi-
cieuse des ressources14. Mais la qualité appliquée aux
systèmes de soins affronte une difficulté qui apparaît
Le terme de qualité contient une dualité fondamentale11 moins dans le domaine de l’industrie, c’est la singula-
de nature sémantique. Il a d’une part une connotation rité de la pratique des soins et des services de santé qui
1 Désormais nous écrirons LAMal.
2 Art 58, repris dans la loi cantonale sous l’article 95 alinéa 2 qui souligne la nécessité de l’évaluation de la qualité et l’efficacité des prestations.
3 GARNERIN (P.), BOVIER (P.), CHAMOT (E.), CHASTONAY (P.), HERMANN (F.), PERNEGER (T.) - Qualité des soins, in Bulletin des médecins
suisses, 2001, 82, N°38, pp 2020-2023.
4 La gestion de la qualité comprend tous les aspects de la gestion relatifs à la conception générale, aux intentions, aux buts et aux mesures prises

en vue d’atteindre ou d’améliorer la qualité des prestations de soins. Définition faisant consensus parue dans le Bulletin des médecins suisses,
1999 ; 80, 32/33 et élaborée par des représentants du domaine sanitaire. C. Panchaud pour l’Association Suisse des Infirmiers, H. Guillain pour
l’Institut de santé et d’économie et E. Eicher pour la Fédération des médecins helvétiques.
5 CARIA (A.) – Démarche qualité en santé mentale, Paris, In Press Editions, 2003.

6 Le terme « infirmière » désigne dans ce texte également les infirmiers.

7 NADOT (M.) – Des « médiologues » de santé à Fribourg ?, histoire et épistémologie d’une science soignante non médicale (1744 – 1944) expo-

sée aujourd’hui dans les écoles d’infirmières, Département des sciences de l’éducation, Lyon, 1992 et DELOMEL (M.-A.) – La toilette dévoilée,
Paris, Seli Arlsan, 1999.
8 LANZA (D.) et al. – Nature et complexité du travail soignant dans un grand hôpital universitaire, article à paraître sur la base d’une recherche

DORE (FNS et CTI), Genève, 2002.


9 CLAVERANE (J.-P.), VINOT (D.), FRAISSE (S.), ROBELET (M.), CANDEL (D.), DUBOIS (D.), MARCHAUDON (P.) – Les perceptions de la quali-

té chez les professionnels des établissements de santé. Note de synthèse, Graphos, LCPE/LNST-CNRS, Lyon, Paris, 2003, 16 p.
10 Cellule qualité : terme désignant l’ensemble des personnes composant les différents groupes de travail et engagées dans la gestion de la qualité de l’éta-

blissement étudié. Ce terme est issu d’un consensus implicite, nous n’avons pas trouvé dans les documents mis à notre disposition de définition précise.
11 HADDAD (S.), ROBERGE (D.), PINEAULT (R.) - Comprendre la qualité, en reconnaître la complexité, in Ruptures, revue transdisciplinaire en

santé, Vol 4, N° 1, 1997, pp 59-78.


12 http://qualite.univ-lyon1.fr/historique/historique.html

13 DU PASQUIER (J.-N.) - Le discours sur la qualité : un leurre ? in Revue Nova, N° avril 2002.

14 RACINE (J.-F.) – A double Take on the History of Quality in Health Care, in N.O. Graham (Ed.), Quality in Health Care – Theory, Application

an evolution, Gaithersburg, Maryland, Aspen Publication, 1995, pp. 15-45.

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sont « à la fois intangibles (le service ne peut être testé la profession d’infirmière. Vu d’abord comme un
préalablement à sa délivrance), hétérogènes (le service contrôleur appliquant les directives et un garant de la
délivré varie d’un fournisseur à l’autre) et insécables morale professionnelle, il devient petit à petit un ges-
(production et consommation sont simultanées) » 15. tionnaire d’équipe pour s’apparenter enfin à un planifi-
De plus, les acteurs institutionnels (consommateurs,
professionnels, établissements de santé, assureurs et cateur, parallèlement à la technisation de la médecine.
décideurs) sont en étroite interdépendance, mais Les nouvelles théories du management influencent sa
répondent à des logiques différentes (culture, normes, formation et les attentes sociales à son égard. Il est
attentes). La gestion de la qualité est toujours contin- donc aujourd’hui appelé à participer à la gestion straté-
gente et au carrefour de quatre champs : celui des gique des institutions sanitaires20.
acteurs (ontologie), celui des finalités (téléologie), celui
des représentations (épistémologie) et celui de l’instru- Les soins infirmiers, quant à eux, ont cherché une
mentation (méthodologie) 16.
reconnaissance scientifique depuis les années 50, le
Un regard rétrospectif sur les États-Unis montre même terme a été utilisé pour qualifier la démarche de
d’ailleurs que le contexte global influence les défini- résolution de problèmes. Depuis une quinzaine d’an-
tions de la qualité et qu’elle est une notion relative nées maintenant21, la gestion de la qualité a fait son
mais certainement jamais neutre. Une analyse de 12 entrée dans les soins infirmiers22. Ce modèle, dans une
centres hospitaliers pratiquant la gestion de la qualité vision interactive, dynamique, évolutive et soumise à
au Québec17 souligne que leur organisation est fonda- une constante évaluation, laisse entendre que nous
mentalement bicéphale (hiérarchies administrative et
pourrions avoir à faire à un paradigme d’un autre
médicale) et compartimentée. Ces deux éléments sont
un frein majeur à une réalisation de programmes cen- ordre23. Notre intérêt se centre donc sur la potentialité
trés sur la qualité. Sur la durée, les acteurs hospitaliers, effective ou supposée d’un tel changement. Les avan-
dont principalement les cadres, accomplissent l’aspect tages et les risques de transformations radicales pour
bureaucratique en négligeant la dimension participa- les soins infirmiers sont-ils contenus dans une
tive de la gestion de la qualité, ce qui a amené à l’ef- démarche a priori extérieure aux soins mais dont on
fondrement des programmes18. attend d’elle qu’elle leur donne une légitimité profes-
D’un point de vue diachronique, dès 1940 s’opère une sionnelle et socio-économique ? À travers le discours
professionnalisation avec formalisation en 195019 du des cadres infirmiers, nous nous intéresserons plus pré-
cadre infirmier. L’évolution est relative à la complexité cisément ici à l’impact du discours de la qualité sur la
croissante des organisations sanitaires et à l’histoire de nature des soins infirmiers.

15 HADDAD (S.) et al. - op cit.


16 HADDAD (S.) et al. – ibid.
17 LOZEAU (D.)- L’effondrement tranquille de la qualité, in Ruptures, Revue transdisciplinaire en santé, vol 3, N°2, 1996, pp 187-208.

18 LOZEAU (D.) - ibid.

19 En 1943 l’école de La Source à Lausanne institue par une conférence la nécessité de former les infirmières à la gestion. À partir de là, les for-

mations seront dispensées, notamment par l’École de cadres de Lausanne qui verra le jour en 1956. Le gestionnaire verra sa dénomination se
transformer dans le temps. De « hospitalier/ière » au 18ème, à « officier » (premiers infirmiers chefs de service. L’« l’office » est encore aujourd’hui
une trace vivante), en passant par « Mère Supérieure » (fin du 18ème et début 19ème) et « chef » ou « cheftaine » de l’Alliance dans les années 30.
Dans les années 50, on retrouvera le terme militaire de « cadre », puis celui de « chef infirmier » (en psychiatrie) ou « infirmier chef » en soins géné-
raux. Vers 1975-80, les terminologies d’« infirmier/ière chef d’unité de soins ou responsable d’unité de soins » ainsi que les premiers « direc-
teurs/trices des soins infirmiers » verront le jour. Aujourd’hui, sous la pression d’une hiérarchie bicéphale forte « économiste/médecin directeur »,
le poste d’infirmier/ière chef/fe est dans certains cas supprimé. Cf. NADOT (M.), docteur en sciences de l’éducation et initiateur de la médiolo-
gie de la santé. Contacts du 25.8.2003.
20 cf. Document du CII (Conseil International des Infirmières), Offres d’emplois de cadres et contrats : ce que vous devez savoir, Genève, 2000.

21 cf texte de l’ASI (Association Suisse des Infirmières) : Normes de qualité pour la pratique des soins infirmiers (Standards de soins), 1990.

22 La HES-S2 (Haute école santé social formant au niveau tertiaire les infirmières, les assistants sociaux, les éducateurs spécialisés, les animateurs

socioculturels, les physiothérapeutes, les ergothérapeutes, les techniciens en radiologie médicale, les sages femmes, les diététiciennes) nomme
explicitement la participation aux démarches qualité comme une des 9 compétences génériques des professionnels qu’elle forme.
23 Nous ferons référence à Kuhn, à savoir que l’adoption d’un paradigme est accompagnée d’un changement radical de perspective. KUHN (T.-

S.) - La structure des révolutions scientifiques, Champs, Paris, Flammarion, 1987 – 1962. A la suite de GOBET, nous retiendrons ici la rupture
entre les paradigmes professionnel et subsidiaire repérable dans les années 1970 et relative à l’ordre social néo-libéral. GOBET (P.) – La construc-
tion sociale de l’activité soignante, Lausanne, Réalités sociales, 2002.

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3 - LE CONTEXTE tant d’une socialisation professionnelle composée de
dimensions sociales et contextuelles importantes. De
plus, sans possibilité d’organiser une interview de
Nous avons exploré la cellule qualité d’un hôpital groupe ni une observation participante, nous estimons
général d’environ 300 lits, représentant plus de 115 000 que ce concept reste le plus opérant pour analyser les
journées d’hospitalisation et employant plus de 1 000 propos recueillis. Les entretiens se sont déroulés dans
collaborateurs. La cellule qualité a été constituée en les bureaux des cadres qui ont tous signé un formulaire
2002. La gestion de la qualité est actuellement en de consentement éclairé. Ils ont duré de 30 minutes à
phase II, phase qui se déroule sur 9 mois. Les différents une heure. Ils ont été enregistrés et retranscrits.
groupes de travail « processus » ont pour tâche de
répertorier et d’évaluer toutes les procédures existantes. Afin d’exploiter au maximum l’opportunité du travail
Chaque groupe est composé d’un président, d’un vice- en groupe (3 personnes) et dans le but de tenter une
président et de membres. expérience méthodologique, chaque membre a pro-
cédé à une analyse différente. Notre grille d’entretien26
Nous avons interrogé six personnes faisant partie de ayant été construite selon trois thématiques (les repré-
différents groupes de travail et le responsable qualité sentations de la qualité, les changements de représen-
qui est chef de projet. Deux personnes sont également tations, les représentations des soins infirmiers), une
membres du comité de pilotage de la gestion de la première analyse a consisté à mesurer la quantité de
qualité. Toutes sont infirmières de formation de base et données récoltées par question, puis par thématique,
cadres supérieurs24 depuis plus de trois ans dans l’hôpi- pour pouvoir les comparer. L’unité de numérotation est
tal. Notre population est donc homogène par sa forma- ici la ligne. Le résultat de l’analyse est un tableau chif-
tion de base, ses responsabilités et sa connaissance fré. La deuxième analyse est une analyse de contenu
approfondie du milieu étudié. Elle présente la particu- d’exploration non dirigée. L’unité de numérotation est
larité d’être impliquée à différents niveaux dans la ges- alors le thème, « fragment significatif correspondant à
tion de la qualité. l’idée que recouvre une des catégories » 27. Le résultat
de l’analyse est un tableau à double entrée comportant
en abscisse les thèmes évoqués et en ordonnée les six
personnes interrogées. La troisième analyse est une
analyse de contenu d’exploration dirigée28 à partir du
4 - LA MÉTHODOLOGIE cadre de référence des représentations sociales et de
l’élaboration de catégories. Dans les analyses 2 et 3,
l’approche, bien qu’également quantifiée (nombre de
Nous avons mené six entretiens semi-directifs afin de catégories ou de thèmes récurrents), est résolument
recueillir les représentations des cadres sur les soins qualitative29.
infirmiers et sur les changements induits par la qualité.
La grille d’entretien a été construite en s’inspirant de Puis, nous avons cherché les points communs que
l’approche psychosociologique des représentations et nous avons interprétés, étant entendu que si trois ana-
en particulier en se référant à MOSCOVICI25. Nous lyses différentes amènent un même résultat, il s’agit
nous intéressons ici au discours individuel, mais résul- d’éléments significatifs.

24 ICS (Infirmier chef de secteur). Le secteur comporte plus d’un service.


25 MOSCOVICI définit les représentations comme étant « des systèmes de valeurs, des idées, et des pratiques dont la fonction est double : en pre-
mier lieu, établir un ordre qui permettra aux individus de s’orienter et de maîtriser leur environnement matériel, ensuite faciliter la communica-
tion entre les membres d’une communauté en leur procurant un code pour désigner et classifier les différents aspects de leur monde et de leur
histoire individuelle et de groupe ». JODELET (D.), [sous la direction de] – Les représentations sociales, Paris : PUF, 1989, p. 10.
26 Annexe I

27 GRAWITZ (M) – Méthodes des sciences sociales, Paris, Dalloz, 11ème éd., p. 625.

28 La deuxième analyse ne procède pas en vérification d’hypothèses, mais en cherchant au contraire à « faire apparaître les variables et les fac-

teurs d’influence ignorés ». Ce choix permet d’explorer des catégories auxquelles nous n’avions pas pensé. La troisième s’appuie sur des catégo-
ries prédéfinies issues de la définition des représentations retenues. GRAWITZ (M.) – ibid. p. 608.
29 Bien qu’il soit parfois arbitraire de distinguer le quantitatif du qualitatif (BRADET (J.) – Faut-il encore parler d’approche qualitative et d’ap-

proche quantitative, in Recherche et applications en marketing, vol III, N° 1/88, pp. 76-89), l’étude menée s’apparente à une recherche qualita-
tive pour les raisons suivantes : – la méthode s’est construite avec l’objet – le processus n’a pas été linéaire – le modèle d’analyse a émergé à la
suite des réponses des entretiens. Cf cours de Serge TOMAMICHEL, Cours Ingénierie de la recherche appliquée, Université de Chambéry, le 24
mars 2003.

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CADRES ET QUALITÉ : À LA RECHERCHE DES SOINS INFIRMIERS

5 - L’ANALYSE Figure 1
Avantages et limites de la qualité pour les trois instances
Nous présentons ici les principaux résultats de nos trois 70
analyses.
60

Nombre de thèmes
50
40
5.1. L’analyse numérique proportionnelle 30
20
10
Cette analyse montre que le volume des réponses dif- 0
fère selon les thématiques abordées : – les représenta- Hôpital Soins infirmiers Patients
tions de la qualité (506 lignes) – les changements de
Instances
représentations (546 lignes) – les représentations des
soins infirmiers (306 lignes). A l’analyse, les contenus Avantages de la qualité Limites de la qualité
regroupés sous la thématique des soins infirmiers com-
prennent le plus de ruptures, d’hésitations et de Selon les cadres, le patient n’aura que des avantages à
phrases non terminées. recevoir de la qualité (7 thèmes) et aucune limite ne
leur sera imposée.

Une lecture verticale du tableau à double entrée


5.2. L’analyse d’exploration non dirigée construit lors de l’analyse nous indique que le respon-
sable qualité évoque le plus grand nombre de thèmes
au sujet de l’organisation (27), alors que les cinq autres
Cette analyse a permis de déterminer un certain en évoquent 40. Trois cadres évoquent la qualité
nombre de catégories, issues du regroupement de comme un moyen d’améliorer la communication, cer-
thèmes évoqués par les personnes interrogées. Ces tains comme un moment d’échanges, de dialogue et
catégories sont : les avantages de la qualité pour les de partage. L’interdisciplinarité des groupes de travail,
trois instances que sont les soins infirmiers, l’hôpital et un des invariants de la gestion de la qualité30, n’est pas
les patients, les limites de la qualité pour ces trois évoquée, ni comme un avantage, ni comme un frein.
mêmes instances. Les autres catégories sont : les soins Par contre, la découverte des processus transversaux
de qualité, la participation à la cellule qualité, les de l’hôpital semble être un des grands atouts de la
représentations des soins infirmiers et le rôle du cadre démarche en cours.
infirmier.
La récolte des procédures n’est pas vue comme une
5.2.1. Les avantages et les limites de la qualité contrainte ennuyeuse, mais comme un moyen de mettre
en valeur l’institution : l’hôpital va être passé «au scan-
Le nombre total de thèmes évoqués comme des limites ner de la qualité». La procédure est parée de nombreux
pour les trois instances est beaucoup moins nombreux avantages, tels que la définition de la responsabilité, la
(37) que les avantages (111). La répartition est inégale régulation des conflits, une possibilité d’ouverture.
et décroissante entre les trois instances que sont l’hôpi- L’espoir que «tout» soit résolu par la gestion de la qua-
tal, les soins infirmiers et le patient. lité est partagé par la plupart des cadres. En effet, le
découpage de toute l’activité de l’hôpital en procédures
L’hôpital est l’instance qui aurait le plus d’avantages à ne heurte pas les personnes interrogées. Pourtant, les
attendre de la qualité (67 thèmes), viennent ensuite les systèmes de soins sont complexes et ne peuvent s’appré-
soins infirmiers (37 thèmes) et enfin les patients (7 hender par un simple découpage des tâches. Cette com-
thèmes). Les limites sont également plus importantes plexité doit être étudiée en fonction des processus en
pour l’hôpital (31 thèmes) que pour les soins infirmiers cours dans l’institution et la notion d’apprentissage en
(6 thèmes). boucle doit être intégrée par tous les acteurs31.

30CARIA (A.).- op. cit.


31WASSERFALLEN (J.-B.) - Les aspects coût-bénéfice de la qualité, y a-t-il un retour sur investissement ? in Revue médicale de la Suisse roman-
de, 2001, N°121, pp 827-830.

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Les soins infirmiers auraient de nombreux avantages à semblent peu informés sur les débats en cours au sujet
retirer de la gestion de la qualité (37 thèmes) ; cinq per- de la qualité, dans la région considérée33. Les profes-
sonnes pensent que la satisfaction du personnel est un sionnels se disent en effet très impliqués dans la
indicateur de qualité. Trois personnes sont particulière- défense de la qualité des soins, qu’ils ont d’ailleurs tou-
ment prolixes à ce sujet, dont le responsable qualité. jours assurée selon eux.
Les avantages perçus sont nombreux et hétéroclites
(défense de la profession, augmentation du personnel, 5.2.3. La participation à la cellule qualité
amélioration du côté relationnel).
Dans notre guide d’entretien, nous avons évoqué la
Par contre, les patients ont peu d’avantages à retirer de participation à la cellule qualité, sans poser de ques-
la gestion de la qualité (7 thèmes). Deux personnes tions directes à ce sujet. Nous avions postulé que la
pensent que la gestion de la qualité va apporter une participation signifiait de fait une adhésion aux valeurs
meilleure prise en charge des patients. Les cadres ne de la qualité. Quatre personnes mentionnent leur parti-
voient pas la démarche en cours comme un processus cipation et sont unanimes à dire qu’elles ne connais-
orienté prioritairement vers le patient client, mais plu- saient pas « les tenants et les aboutissants » de la
tôt comme un moyen de contrôler encore mieux tout démarche. Deux personnes ne comprennent pas les
ce qui se passe. Le patient client est d’ailleurs assez critères d’évaluation des procédures, deux ne com-
flou : peu d’exemples sont donnés, aucun ne concerne prennent pas la méthode. Deux disent qu’elles ont été
la fin de vie ou les maladies chroniques. obligées de participer. Deux personnes auraient aimé
être mieux informées. Une mentionne que tout va très
La limite principale à la gestion de la qualité est l’im- vite et qu’il faut participer à toutes les réunions, sous
portance des moyens nécessaires à la réalisation de la peine de ne plus pouvoir suivre. Sur 18 thèmes repérés,
démarche (4 personnes). Dans cette catégorie, une per- une personne à elle seule en évoque 8. Les cadres ne
sonne évoque 13 thèmes sur un total de 37. Elle craint sont pas les « énonciateurs » des valeurs de la qualité,
en particulier la normalisation, elle évoque le risque de que ce soient le contrôle, l’assurance, l’amélioration
s’enfoncer dans mille procédures et finit par dire que continue, la gestion intégrale, la qualité totale, l’éva-
« l’essentiel échappe à la qualité ». Or, que ce soient les luation ou l’excellence. Ils évoquent en effet certaines
ouvrages présentant ses mérites ou les articles criti- de ces valeurs, mais il ne s’agit pas d’un discours
quant des démarches terminées ou en cours, tous s’ac- construit, destiné à convaincre et à motiver leurs subor-
cordent à définir un certain nombre de pré requis32 données. Ils disent d’ailleurs être inquiets des moyens
sans lesquels la gestion de la qualité est vouée à nécessaires à la réalisation de la démarche. Ils ne sont
l’échec, nous citerons ici la compatibilité entre les pas conscients que la qualité « n’est pas produite dans
valeurs de la qualité et les valeurs de l’entreprise et un les ateliers ou les usines, mais dans les états-majors des
degré avancé d’intégration des composantes de l’orga- entreprises » 34.
nisation. Ces deux éléments n’émergent pas du dis-
cours des cadres. 5.2.4. Les représentations des soins infirmiers

5.2.2. Les soins de qualité La lecture horizontale montre que seuls cinq thèmes
sont cités par plus d’une personne. Il n’y a donc pas
Deux thèmes sont cités par trois personnes : la réponse une unité de langage dans le discours sur les soins infir-
aux besoins de façon harmonieuse et la satisfaction de miers. Ces thèmes sont :
la famille. Plusieurs thèmes sont cités par deux per- - la communication (3 personnes),
sonnes, qui sont de différents ordres, c’est-à-dire une - la réponse aux besoins (3 personnes),
condition (formation du personnel), des actes (accueil - la mention des actes médicodélégués (2 personnes),
du patient, soins globaux avec du temps, écoute) et un - la toilette (2 personnes),
résultat (la satisfaction du patient). Les cadres évoquent - la tradition orale (2 personnes).
des indicateurs permettant de repérer la qualité, en par- La lecture verticale montre une grande disparité dans le
ticulier la satisfaction du patient et de la famille. Ils nombre de thèmes évoqués, qui vont de 18 à 2. Seul le

32 CARIA (A.) - op. cit.


33 BURNAND (B.), SCHERER (F.), CATHIENI (F.), VADER (J.-P.), PACCAUD (F.) - Évaluation de l’impact du système de santé sur la qualité des
soins dans le canton du Valais. Une analyse exploratoire. Août 1999, Mandat du Département de la Santé, des Affaires sociales et de l’Énergie
du canton du Valais.
34 CARIA (A.) – op. cit.

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CADRES ET QUALITÉ : À LA RECHERCHE DES SOINS INFIRMIERS

responsable qualité évoque tous les aspects de la repré- 5.3. L’analyse d’exploration dirigée
sentation des soins infirmiers. Il n’y a donc pas un dis-
cours managérial au sujet des soins infirmiers. La philo-
sophie de soins officielle de l’hôpital, inspirée de Nous allons maintenant décrire l’analyse d’exploration
Virginia Henderson, apparaît à travers la mention de dirigée, qui présente les résultats, par question, suivant
réponse aux besoins, mais elle n’est pas développée, la logique de la trame d’entretien.
exploitée, transmise. Bien que les valeurs institution-
nelles soient inscrites dans un document intitulé 5.3.1. Les représentations sociales de la qualité
«Philosophie des soins» et distribué à tout le personnel,
elles sont peu mises en avant et défendues. Qu’est-ce que la qualité pour vous, comment la
voyez-vous dans votre pratique quotidienne ? À cette
5.2.5. Le rôle du cadre infirmier première question, la majorité des réponses (13)
recouvre les notions d’organisation du travail. Ainsi, le
Nous avions postulé que les cadres étaient les porteurs résultat est visible, prouvé par la satisfaction de la
des valeurs des soins infirmiers, de la philosophie des clientèle : patients et soignants (5), l’organisation de
soins. Les personnes interrogées ont mentionné leur rôle, l’entreprise est améliorée : contrôle, tri, efficience (5),
en filigrane et en 22 éléments. La lecture verticale montre la tâche est conforme (3). Les soins définis de qualité
que les thèmes sont évoqués par tous les cadres, de sont minoritaires (2). Les 4 derniers items se distribuent
manière équilibrée. Deux thèmes sont évoqués par deux entre : – les contraintes extérieures (LAMal, règles
personnes : la supervision des équipes et le fait d’avoir imposées) (2) – le manque de moyen (1) – le rôle cen-
précédé la qualité avec des projets qui s’en approchent tral de la responsable qualité (1). La qualité ici est
(création de protocoles, tri aux urgences). Rien n’est dit majoritairement pensée sous les angles – structure
sur la collaboration des subordonnés à cette récolte et sur – processus – résultat - sans pour autant que ces trois
leur mobilisation à ce stade. L’aspect participatif de la éléments ne soient simultanément présents, « la qualité
démarche n’est pas mis en avant. Pourtant, les profession- c’est une manière d’évaluer les soins et les prestations »
nels de la région35 se montrent en général méfiants envers ou « c’est une façon de voir ce que l’on fait, de voir où
les démarches qualité qu’ils pensent être surtout motivées va l’argent », « un système organisationnel qui a
par un souci financier. Ils relèvent également que les comme but après de répondre quand même aux
démarches déjà entreprises ne les ont pas suffisamment besoins des clients ». Les exemples de soins de qualité
considérés comme des partenaires. Le souci évoqué par sont rarement évoqués, « l’infirmière a le temps de
les cadres est l’impossibilité de remplir le mandat imposé prendre en charge globalement le patient, depuis les
par le responsable qualité du fait de la surcharge de tra- soins de base jusqu’au bout de la relation ».
vail. Les cadres perçoivent très bien les risques d’épuise-
ment à long terme de la démarche, ils mesurent l’investis- À la deuxième question sur le même thème, à savoir :
sement requis et se soucient d’un «répondant qualité» qu’est-ce qui ne serait pas de la qualité selon vous ?,
qui éviterait un «exercice managérial sans lendemain» 36. les cadres répondent que la non qualité est attribuable
aux manques de personnel (3), qu’elle est visible dans
Nous retenons que notre postulat au sujet des cadres les résultats (3) ou les dysfonctionnements (2), qu’elle
n’est pas valide : rien dans leurs discours ne montre peut être relative à la non-conformité de la tâche (2).
une défense des valeurs des soins. Les représentations Le manque de moyens est aussi relevé (1). À l’addition
des soins infirmiers ne sont pas le reflet d’une culture des items, c’est l’organisation qui révèle la non qualité.
d’entreprise. La charte de l’hôpital n’est jamais men- Quand le patient apparaît, il est l’objectif de la procé-
tionnée pour souligner un propos. Les cadres voient dure ou il est au bout de la chaîne argumentaire, la
peu de limites et plutôt des avantages à la gestion de la non qualité « c’est les erreurs, tous les dysfonctionne-
qualité. Ils la connaissent mal, mais ils pensent qu’elle ments, en finalité, c’est le patient qui s’en ressent ».
va résoudre tous les problèmes, problèmes qu’ils pei-
nent à décrire. Ils n’ont pas une vision globale et com- Nous pouvons classer les réponses de la troisième
mune de leur hôpital, hormis le responsable qualité. Ils question des représentations de la qualité : quelles sont
ne se perçoivent pas comme un des éléments clefs de les qualités de la démarche qualité ?, sous forme : – de
la mobilisation du personnel ni comme élément pou- résultats à court terme (5) (le fonctionnement et les pro-
vant influencer le déroulement de la démarche. cédures vont se simplifier) – de constats posés (3) (une

35 BURNAND (B.) et al. – op. cit.


36 LOZEAU (D.) – op. cit.

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Recherche en soins infirmiers N° 77 - juin 2004
organisation cloisonnée, des pratiques non homo- de la démarche quand elles sont évoquées le sont par
gènes, un manque de procédures) – de vision de l’en- le responsable qualité. Elles sont alors connues (2) (effi-
treprise (3) (une politique institutionnelle transparente cience des outils, le personnel vu comme une res-
et efficiente). Les 4 derniers items se distribuent sous source). Deux personnes disent pour leur part, ne pas
l’angle des conditions : comprendre la démarche (2) et les connaître (2). Les 4 autres items signalent : – une
avoir plus de temps (2). Le processus d’argumentation participation plus active à la cellule qualité depuis que
est intégré à la logique de la gestion de la qualité ; les le travail s’est simplifié – le rôle essentiel du respon-
constats posés le sont également, ce qui renforce l’im- sable qualité – le changement de représentation de la
pression d’un discours clos et auto justifié, « la qualité, culture infirmière (la multitude des documents invalide
c’est de savoir qui fait quoi, dans quel temps, avec qui, l’idée d’une culture orale) – la surcharge de travail
quoi et comment ». occasionnée par la démarche. La mise à jour et la mise
en ordre sont souhaitées, par contre les finalités peu ou
5.3.2. Les changements attendus pas évoquées, « c’est un énorme travail de regrouper
les documents, les check-lists qu’on a dans nos tiroirs ».
Qu’est-ce que vous attendez de la qualité et qu’est-ce Les procédures uniformisées semblent pouvoir éviter
qui va changer en premier ? Les changements attendus les dysfonctionnements que des documents multiples
sont, d’une part, chez les professionnels (4) (décloison- n’ont pas réglé. Pourtant, comme dit plus haut, les
ner les secteurs – bien exécuter son travail – rationali- changements sont attendus prioritairement chez les
ser la pratique jusque-là basée sur la bonne volonté – professionnels.
délimiter la tâche) et, d’autre part pour la profession (3)
(défendre et prouver – améliorer l’image – délimiter le Troisièmement, nous posions la question suivante :
champ). Le deuxième groupe de réponses se partagent qu’est-ce qui vous ferait renoncer à votre engagement
entre l’organisation du travail (3) (recenser les lacunes dans la cellule qualité ? Les réponses des cadres se sont
et manques – gérer les risques globalement – invento- distribuées comme suit : – le manque de temps (4) – la
rier les procédures pour uniformiser) et les impacts démarche sans vrais changements à la clé (3) – la lour-
positifs sur le travail au quotidien (3) (gagner du temps
deur de la démarche (2) – le manque de moyens (2). Le
– utiliser les traces écrites immédiatement disponibles –
responsable qualité souligne la nécessité d’être soutenu
résoudre les problèmes). Le patient est également
par la direction (1). Une personne relève une difficulté
nommé (3) (plus d’autonomie et une relation amélio-
d’organisation personnelle. Les changements de fond
rée – une meilleure prise en charge). Les 2 derniers
items constatent pour le premier que le changement est sont espérés bien que les finalités puissent rester globa-
obligatoire puisque l’exigence est externe et affirme lement inconnues, celle de la certification seule paraît
pour le second que le crible de la qualité reflète la réa- ici insuffisante aux cadres, « créer des documents pour
lité. Ici, comme précédemment, quand le patient appa- faire des documents qui ne servent à rien ». La dyna-
raît, les items le concernant sont minoritaires. Les mique du changement est relevée à plusieurs reprises,
réponses sur les représentations de la qualité (premier mais elle se fige dans la procédure (homogène et uni-
groupe de questions) identifient la qualité principale- forme). La seule dynamique possible paraît être celle
ment dans l’organisation alors qu’ici les changements de la dynamique, ceci dans un temps qui manque.
sont attendus prioritairement chez les professionnels
des soins, « j’ai fait tout ce que j’avais à faire et je l’ai À la question quatre : qu’est-ce qui vous a décidé à
bien fait ou du mieux possible » ou pour la profession, entrer dans la cellule qualité ?, les cadres notent la
la gestion de la qualité « clarifie la pratique de l’infir- cohérence de la démarche (3) et la résolution de pro-
mière, elle permet aux infirmières de défendre la pro- blèmes organisationnels (2). L’obligation de participer
fession ». Un dilemme se situe dans le premier groupe est également avancée (2), ainsi que la défense de la
de réponses, à savoir que le décloisonnement entre profession (1). La forte motivation du responsable qua-
divers professionnels est souhaité mais l’objectif reste lité est signalée (1), puis les bénéfices potentiels (1). Si
la délimitation du champ professionnel infirmier. les changements attendus (au niveau des profession-
nels, de la profession, de l’organisation) sont nombreux
Pour la deuxième question : qu’est-ce qui vous a le à la première question, ici on ne retrouve pas le même
plus surpris depuis que vous participez à la cellule phénomène, « arriver à une certaine forme d’uniformi-
qualité ?, les réponses s’orientent clairement du côté de sation », « avoir une vision globale de l’institution ». En
l’organisation du travail (10), précisément dans la mise outre, les patients ne sont pas nommés. Ces deux
à jour des structures et des documents afin d’éviter les aspects laissent à penser que la motivation des cadres
dysfonctionnements (5) et dans le fait de mettre de est relative et que le patient n’est pas leur première
l’ordre (5), c’est-à-dire, trier et uniformiser. Les finalités priorité.

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Recherche en soins infirmiers N° 77 - juin 2004
CADRES ET QUALITÉ : À LA RECHERCHE DES SOINS INFIRMIERS

Les réponses à la cinquième question : est-ce qu’on plémentaire de tout », « c’est un peu ce qu’il reste du
aurait pu faire autre chose que la qualité pour psychosocial ». Quand les concepts comme la perma-
résoudre vos problèmes ? se distribuent comme nence, la proximité, l’intimité sont nommés (1), ils le
suit : – la gestion de la qualité (4) – d’autres sont pour souligner la non spécificité des soins infir-
méthodes de management (3). Trois personnes relè- miers. En rien, ils ne sont considérés comme constitu-
vent que les changements sont contraints (3 dont 2 tifs de la discipline. Quand le rôle propre est men-
avec un effet positif) et qu’il faut plus de moyens (3) tionné, c’est un champ à définir ou à développer.
(temps, matériel, l’intérêt ne suffit pas). Le contexte Bien soigner n’apporte pas plus d’éléments sur la spé-
de rationalisation est relevé (1). Le management cificité des soins, « bien soigner, c’est répondre aux
règle les problèmes, y compris les problèmes de besoins du patient et qu’il y ait un suivi à la sortie de
communication. Le contexte est difficile, la gestion l’hôpital », « l’écoute, la patience, le charisme »,
de la qualité est investie comme potentiellement « répondre aussi aux demandes implicites des
capable de résoudre les difficultés, « la qualité per- patients », « c’est un patient qui est satisfait, s’il ne
met de par la méthodologie de voir comment on peut pas s’exprimer, on va regarder les indicateurs ».
aborde les problèmes, de mettre le doigt dessus ». Cet état de fait révèle peut-être aussi la distance des
Les alternatives au management ne sont pas évo- cadres avec les soins directs aux patients.
quées.
5.3.4. Remarques des personnes interviewées

5.3.3. Les représentations sociales des soins infirmiers En fin d’entretien, nous avons sollicité chaque per-
sonne pour des remarques ou compléments. Sur un
Les réponses des cadres à la première question : soi- spectre allant de tout à rien, nous pourrions positionner
gnez-vous de la même façon depuis que vous partici- leurs propos comme suit : – la gestion de la qualité va
pez à ce groupe ?, n’indiquent aucun changement au tout résoudre (1) – la gestion de la qualité ne va rien
niveau des soins (5) : la qualité est la même (1) – les résoudre (2) – les résultats se verront peut-être à l’usage
valeurs sont déjà présentes (1) – pas de changement (3). Une personne confirme positivement dans ses
(1) – pas de différence (1) – les aptitudes sont intrin- remarques son entretien, il s’agit du responsable qua-
sèques à la personne (1). Quand les changements lité. Par contre, deux personnes invalident leurs entre-
apparaissent (5), ils sont qualifiés de « certains » (1), ils tiens en disqualifiant clairement la gestion de la qua-
concernent la gestion des risques (1) et du personnel lité en fin d’interview. Trois personnes confirment leurs
(1), l’organisation (procès-verbal, cahiers des charges) entretiens en restant mitigées dans leurs remarques
(1), l’enseignement aux patients (1). Concernant les quant aux potentialités effectives de la gestion de la
soins, il n’y a pas de changement, à part l’enseigne- qualité.
ment relevé une fois. Les modifications intéressent
l’organisation du travail, « je soigne ou je fais soigner
la même chose, je suis plus attentif quand je prends
un PV de noter la date, ce genre de chose », « les qua-
lités qu’on a pour soigner, elles sont en nous ». Il n’y a 6 - DISCUSSION
pas d’argumentation à partir des connaissances profes-
sionnelles.
Nous retiendrons ici deux éléments particulièrement
La deuxième question est composée de deux sous significatifs qui se dégagent des résultats et qui sont
questions : c’est quoi les soins infirmiers pour vous ? communs aux trois analyses effectuées. D’une part,
c’est quoi bien soigner ? À la première partie de la l’absence de conception des soins infirmiers véhiculée
question, les cadres définissent les soins infirmiers par les cadres supérieurs interviewés et, d’autre part,
comme : – n’ayant pas de spécificité (4) – étant un l’importance accordée à la gestion de la qualité dans
rôle délégué (3) ou propre (2) et pour lesquels, – il le but d’améliorer l’organisation du travail.
faut des connaissances (1). Bien soigner correspond
alors à : – répondre aux besoins (4), sans détailler
ceux-ci – mesurer des résultats (2) – avoir des apti-
tudes (2) – faire un suivi (2) – mettre le patient au 6.1. L’absence de conception des soins en est une
centre (2). Les soins infirmiers sont définis « en
creux », par exclusion. Ils ne sont ni une discipline, ni
des compétences, ni des théories de soins, ni un pro- Les réponses des cadres concernant les soins infirmiers
cessus de soins ou un projet de soins, « c’est le com- et le fait de « bien soigner » se rejoignent globalement

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Recherche en soins infirmiers N° 77 - juin 2004
sur deux points, à savoir l’absence de spécificité de la Le système culturel 1 (SC1), issu de l’ordre institution-
discipline et le pragmatisme comme outil théorique nel, comprend les services rendus à l’institution et donc
prioritaire. au système de santé. Le système culturel 2 (SC2), résul-
tant de l’ordre médical, recouvre les services rendus au
Tenter de répondre à la question de la spécificité des médecin, généralement nommés « actes délégués ». Le
soins infirmiers exige que l’on s’attarde notamment sur système culturel 3 (SC3), produit par l’ordre soignant
la nature des pratiques soignantes. Pour COLLIÈRE, non médical, correspond aux services rendus au patient
prendre soin de la vie fonde l’origine de toutes les cul- comme : la pratique de l’intimité (proximité, confi-
tures37. Autour de cet axe fondamental se sont organi- dence), la gestion d’effets personnels, la gestion de l’en-
sées des façons de faire inspirées de croyances et géné- vironnement de vie, la prise en compte des imprévus
ratrices de mode d’organisation sociale. Soigner est un liés aux manifestations humaines, l’atténuation des
acte de vie individuel et/ou de réciprocité que tout manifestations adverses qui affectent la vie, etc…
individu est amené à donner aux personnes qui ont L’infirmière peut être considérée comme l’intermédiaire
besoin d’aide pour assumer la satisfaction de leurs culturel des trois systèmes. Quel que soit l’acte posé, il
besoins vitaux. Cependant, COLLIÈRE affirme que les n’appartient pas d’emblée à un de ces trois ordres cultu-
soins sont le propre de chacun. Il existe un savoir-faire, rels mais c’est la finalité poursuivie qui l’attribue.
lié notamment aux grands passages de la vie et relevant
de la fonction infirmière, mais qui ne s’apparente pas à Les postulats que nous retiendrons de ces deux positions
une discipline spécifique. théoriques sont : - la singularité irréductible et essentielle
des situations et des demandes explicites et implicites des
Pourtant, si COLLIÈRE défend une approche qu’elle personnes soignées – la pratique sensée d’un acteur pro-
qualifie de non spécifique, son modèle s’inspire, fessionnel capable de justifier des pratiques différenciées.
d’une part, des pratiques soignantes parfois ances- Ainsi à l’encontre de CLAVERANNE et al41, nous ne consi-
trales et, d’autre part, de l’anthropologie structura- dérerons pas que les cadres infirmiers aient un discours
liste. Elle postule que « toute situation de soins est en professionnel spécifique sur la seule base de termes tels
soi une situation anthropologique » 38. C’est à l’infir- que «répondre aux besoins» ou «mesurer les résultats».
mière de comprendre comment se structure une
situation socioculturelle afin de dégager les liens de Il serait facile de justifier la non spécificité des soins
signification39 pour la personne soignée. Par défini- par le manque de bases conceptuelles des personnes
tion, l’infirmière devient la traductrice d’une situation interviewées. À y regarder de plus près, leurs réponses
singulière. font bien appel à un modèle théorique, le pragma-
tisme42. Compris ici dans son cadre le plus strict, une
NADOT40 prend lui aussi comme objet empirique les idée ne vaut que par la prévision de ses conséquences
pratiques soignantes traditionnelles. À la question de pratiques. Le vrai est ce qui réussit. L’instrumentalisme
savoir en quoi les soins infirmiers sont «infirmiers», l’au- développé dans la plupart des théories de soins ou
teur démontre, sur la base de l’histoire des pratiques hos- des processus de résolution de problèmes utilisés
pitalières, qu’il existe bien des savoirs fondateurs des pra- par les infirmières s’inscrit dans cette mouvance
tiques soignantes. De ce fait, les soins dits «infirmiers» le théorique. Les pratiques orientées par projet le sont
sont par nature. Ainsi, ils peuvent donner naissance à la également.
discipline infirmière que NADOT appelle la médiologie
de la santé. La médiologue de santé occupe une position Pour repérer la genèse de cette position théorique dans
centrale, au carrefour de trois champs régis par des les soins infirmiers, il faut ici faire un rapide détour par
logiques et des systèmes de valeurs distincts : l’ordre ins- l’histoire récente de la discipline. Comme le souligne
titutionnel, l’ordre médical, l’ordre soignant non médical. FORNEROD43, sur le plan épistémologique, les théo-

37 COLLIERE (M.-F.) – Soigner… le premier art de la vie, Paris, InterÉditions, 1996


38 Ibid., p. 142.
39 ibid., p. 143.

40 NADOT (M.) – op. cit.

41 CLAVERANNE (J.-P.) et al. – op. cit.

42 KUNZMANN (P.), BURKARD (F.-P.), WIEDMANN (F.) – Atlas de la philosophie, Paris, La pochothèque, Librairie Générale Française, 1993, p.

173. Le contenu de signification d’un concept consiste dans ses conséquences d’action pensable. Cette définition est celle de Peirce, le fonda-
teur du pragmatisme.
43 FORNEROD (P.) – La cognition en situation dynamique, document mémoire, 2003, pp. 25-41.

50
Recherche en soins infirmiers N° 77 - juin 2004
CADRES ET QUALITÉ : À LA RECHERCHE DES SOINS INFIRMIERS

ries de soins infirmiers44, datant pour les premières des contenu. À ce titre, il rejoint la notion de biais cognitifs
années 50 jusqu’à celles des années 80, ont principale- que l’on retrouve dans la théorie des représentations
ment deux sources d’influence : la culture scientifique sociales. Les personnes ne pensent pas « simplement
de ces années-là, y compris celle des sciences faux », mais ils inscrivent leurs discours dans des condi-
humaines et la culture médicale qui ont en commun tions sociales de production de ceux-ci. Ainsi, si les
leur appartenance à la science dite classique. Cette représentations sociales sont des croyances, connais-
approche est premièrement disjonctive. Elle se base sur sances et opinions produites socialement et partagées
la séparation sujet – objet et se réclame de l’objectivité par un groupe sur un objet social, elles résultent pour
de l’observation. Une deuxième caractéristique est le cela de deux processus, l’objectivation et l’ancrage46.
morcellement de l’objet, sa compréhension dépend de L’information est filtrée. Elle est décontextualisée pour
sa division en plusieurs parties. Toutes les théories de en retenir les éléments proches des valeurs du groupe et
soins infirmiers sont sous-tendues de loin ou de près ainsi en assurer la cohérence. Sur la base de ces élé-
par cette position scientifique analytique. La méthode ments, le noyau figuratif de la représentation est ren-
de résolution de problème aboutissant aux diagnostics forcé et stable. L’ancrage va alors permettre d’intégrer
infirmiers suit également les mêmes principes. Elle est le nouveau à l’ancien qui préexiste. Il est alors facile
dissociative et découpe l’objet en parts dont les rela- d’imaginer que sur la base d’un noyau figuratif de type
tions causales n’ont de scientifiques que le nom. En
pragmatique, la gestion de la qualité n’a aucune peine
effet, la logique de la méthode de résolution de pro-
à s’ancrer. Partant d’un principe linéaire de résolution
blème n’est pas scientifique mais technique : chaque
de problème, elle participe de la même logique47.
problème a une solution, la logique est à court terme.

Ces théories ont selon FORNEROD d’autres consé- Nous aborderons le deuxième axe de la discussion par
quences fortes. Elles sont, d’une part, atemporelles, le biais du travail à l’hôpital, à savoir si les représenta-
puisque l’individu n’est pas replacé dans le temps, le sien tions de la qualité peuvent rendre compte de la com-
et le temps culturel dont il émane. D’autre part, la notion plexité des situations rencontrées.
d’évolution est le plus souvent absente, l’individu étant
pensé sur un mode réactif. De fait, elles ne soulignent
pas la capacité d’autonomie de l’être humain à fonction-
ner sur un mode anticipatif. FORNEROD relève encore, 6.2. Mesurer la tâche ou se mesurer à la tâche
à juste titre, que ces théories sont élaborées sur un mode
prescriptif, ainsi les modèles ne disent pas ce que sont
les soins infirmiers mais ce qu’ils devraient être. Si les discours des cadres ne décrivent bien sûr pas l’en-
D’évidences descriptives, les termes tels que «approche tièreté des situations hospitalières, nous l’avons vu, ils
globale » ou « maintien de l’autonomie » par exemple donnent néanmoins une vision qu’il convient d’interro-
deviennent des légitimités prescriptives et idéologiques. ger. Les notions de dysfonctionnement, d’erreur, de
contrôle, de tri, de visibilité des résultats, sont autant
Pour WINDISCH45, il n’existe pas de parlers logiques d’éléments qui s’apparentent à une volonté de modéliser
ou illogiques, savants ou simplistes, mais ils sont et de mettre à jour ce qui se fait. Bien que les finalités
chaque fois le fruit de logiques différentes et de com- soient globalement absentes, les changements attendus
plexité égale. Le langage en usage a pour caractéris- par eux sont de cet ordre. Les objectifs d’efficience et de
tique forte l’aspect indissociable de la forme et du transparence devraient rendre visible le travail.

44Les théoriciennes des soins infirmiers élaborent des modèles de prise en soins dits spécifiques du rôle autonome de l’infirmière (non délégué

par le médecin). Ces théories de soins ont donné lieu à des procédures de prise en soins basées pour la plupart sur la logique de résolution de
problèmes. Pour KÉROUAC et al. il est possible de classer les théories de soins selon leurs bases philosophiques et scientifiques. Les auteurs
déterminent six écoles : l’école des besoins (Henderson, Orem), l’école de l’interaction (Peplau, King), l’école des effets souhaités (Roy, Neuman),
l’école de la promotion de la santé (Allen), l’école de l’être humain unitaire (Roppers, Parse), l’école du caring (Leininger, Watson). Selon ces
auteurs, le savoir infirmier s’articule toujours autour des mêmes pôles : le soin, la personne, la santé et l’environnement, ceci depuis les précur-
seurs. Quelle que soit la théorie de soins défendue, ces axiomes de base sont présents. KEROUAC (S.) [sous la direction de] – La pensée infir-
mière, conceptions et stratégies, Laval, Études vivantes, 1994, pp 19-56.
45 ibid., p. 193.

46 GUIMELLI (C.) – La pensée sociale, PUF, Paris, 1999, pp. 63-78.

47 En 1966, Avedis Donabedian distingue les niveaux de la structure (ressources mobilisées), du processus (manière de faire le travail) et du résul-

tat (produit final) pour mesurer la qualité des prestations sanitaires. La mesure de la qualité se joue entre ce qui est fait et ce qui aurait dû être
fait (standards). On retrouve ici une logique linéaire présente notamment dans le processus de soins infirmiers.

51
Recherche en soins infirmiers N° 77 - juin 2004
À la suite des travaux de LANZA et al.48, nous admet- La procédure est le résultat d’une réduction de la réa-
trons avec eux, que les procédures et autres formalisa- lité mais a également pour fonction une certaine éco-
tions de l’organisation du travail ne reflètent qu’une nomie psychique du travail à effectuer. Pour CLOT, les
partie de celui-ci. Le concept d’articulation repris de prescriptions sont des moyens du travail qui reflètent
l’interactionnisme social, postule trois niveaux49 dans toujours et conjointement, les relations sociales qui
le travail hospitalier. Le premier ou articulation de tra- fixent les conditions de travail. Dans le cadre de ces
jectoire couvre le temps de l’hospitalisation et est relations sociales, il réintroduit nécessairement la hié-
caractérisé par un arc de travail qui se déploie, pour rarchie et les relations de subordination. La question de
tous les acteurs, autour d’une situation singulière. La la hiérarchie n’a pas été abordée par les cadres inter-
deuxième articulation est qualifiée de structurante. viewés. Selon AMOUROUS52, elle est pourtant indis-
C’est ici que prennent place les procédures, cahiers des sociable du travail et du territoire, trois éléments de la
charges, coordination et autres instruments visant à structure ternaire dans laquelle se passent les échanges
organiser tous les niveaux hiérarchiques du travail. et les rites. La procédure, comprise comme tâche fixe,
L’articulation opérationnelle couvre elle tout le champ occulte le fait qu’elle reflète la délimitation de l’espace,
de l’imprévu, ceci malgré la présence des deux la dynamique sociale et les rapports hiérarchiques. Elle
niveaux précédents. LANZA et al. démontre que le sert de moyen d’échange dans un ensemble où elle n’a
niveau opérationnel notamment devient de plus en de sens que si elle est mise en relation avec toute la
plus complexe de par la masse des informations à trai- structure. Par contre, susceptible à elle seule de refléter
ter et l’augmentation des spécialités médicales qui mul- le travail, elle assure principalement une stabilité
tiplient les demandes et rendent les décisions plus aléa- sociale forte.
toires. Ceci permet d’affirmer à l’auteur que les
imprévus et les constantes ruptures dans le travail infir-
Les réponses des cadres, largement connotées par une
mier, plus que des artéfacts à supprimer, sont constitu-
organisation optimale où l’efficacité serait mesurable,
tifs de ce même travail. Dès lors, imaginer que des
s’inscrivent bien dans des visions réductrices du travail.
démarches de standardisation telles que « dire ce que
l’on fait et faire ce que l’on dit » puissent définir le tra- Les conditions de production des représentations53
vail hospitalier est tout simplement le réduire à son nous informent à ce sujet. Premièrement, la dispersion
niveau structurel le plus limité. Accorder autant de de l’information. Les attentes des cadres concernant la
poids aux démarches qualité, c’est nécessairement mesure de la tâche pour faire reconnaître la profession,
prendre le risque d’être encore une fois déçu parce que ceci sans tenir compte des finalités de la gestion de la
le « vrai » travail n’est pas celui que l’on mesure. qualité, participent de cette première condition.
Deuxièmement, la focalisation. Chaque groupe social
Nous retrouvons dans le concept d’activité dirigée de retient, en fonction de son histoire et de ses valeurs, les
CLOT cette dimension d’essentiellement imprévisible. éléments qui réactivent ce à quoi il croit déjà. Ainsi la
Pour lui, « travailler c’est toujours se mesurer à une superposition du processus proposé par la gestion de la
hétéronomie de l’objet et de la tâche » 50. Ainsi, qualité ne remet pas en cause la linéarité du processus
comme le niveau d’articulation structurant, la procé- de soins déjà intégré. Enfin, dernière condition, la pres-
dure n’est pas le travail mais le résultat d’activités de sion d’inférence. Le discours social dominant, l’obliga-
gestion. Plus précisément, la tâche que l’auteur qualifie tion de la LAMal à l’introduction des démarches qua-
de « fixe » est issue des représentations qu’ont les lité à l’hôpital provoquent dans les discours des cadres
managers de la réalité du travail et des travailleurs. des réaménagements de ce type. Les biais cognitifs
Sous représentation, nous pouvons reprendre la défini- repérés dans les propos ne sont pas à considérer
tion51 de MOSCOVICI. Les valeurs, les pratiques et les comme des erreurs de raisonnement mais représentent
idées sont incluses dans la description de la tâche, ceci une réponse « nécessaire » aux pressions sociales
ayant pour but de maîtriser et classifier le réel. externes.

48 LANZA (D.) et al. – op. cit.


49 Les notions de niveaux d’articulation du travail font référence aux travaux suivants : GROSJEAN (M.), LACOSTE (M.) – Communication et intel-
ligence collective, le travail à l’hôpital, Paris, PUF, 1999. et STRAUSS (A.) – La trame de la négociation, textes réunis et présentés par I. Baszanger,
Paris, L’Harmattan, 1992.
50 CLOT (Y.) – La fonction psychologique du travail, Paris, PUF, 1999, p. 96.

51 Se référer à la note 25 page 44 du présent article.

52 AMOUROUS (C.) – Des sociétés natives. Ordre, échanges et rites humains dans la vie institutionnelle, Paris, Meridens Klincksieck, 1995.

53 GUIMELLI (C.) – op. cit. pp. 69-71.

52
Recherche en soins infirmiers N° 77 - juin 2004
CADRES ET QUALITÉ : À LA RECHERCHE DES SOINS INFIRMIERS

7. RECOMMANDATIONS évoqués sont largement de type organisationnel et


communicationnel. Pour répondre à cela, la gestion de
la qualité, apparentée à d’autres démarches de mana-
Le travail de réflexion mené ici ne serait pas complet gement, est surinvestie au cours des entretiens. Outre
sans un effort d’élaboration de recommandations le fait qu’elle résoudra les problèmes, elle devra égale-
envers les membres de la cellule qualité. Mais avant de ment favoriser la reconnaissance de la profession. Les
proposer quoi que ce soit, il convient de ne pas perdre remarques en fin d’entretien laissent tout de même à
de vue quelques éléments du contexte dans lequel s’est penser que deux d’entre eux au moins relativisent clai-
déroulée cette recherche. Nous n’avons en effet pas rement leurs propos, « le travail est ailleurs ».
répondu à une demande émanant d’un terrain, mais
nous avons cherché un lieu propice pour un recueil de La standardisation des soins relève d’un objectif de
données concernant la qualité. De plus, la gestion de gestion visant d’abord un principe d’économie. Ici,
la qualité actuellement en cours mobilise l’énergie des l’individu n’est pas au centre. Si les logiques théo-
cadres infirmiers et de leurs subordonnés. Toute propo- riques qui sous-tendent les actions soignantes sont
sition mettant en cause la démarche ou la manière de proches de celle de la qualité, il faut néanmoins y
remplir leur rôle serait à ce moment contre productive. apporter une nuance. Dans le processus de soins infir-
Nous retiendrons parmi les éléments mis à jour par miers, la qualité des soins est conséquente de la perti-
notre analyse, les attentes nombreuses et variées des nence de l’action posée dans une situation singulière.
cadres envers la qualité. Les instituts qui proposent Dans un système standardisé, la qualité est donnée par
d’accompagner les entreprises vers la certification met- une mesure externe, la satisfaction d’un client à un
tent en avant deux éléments. D’une part, les bénéfices prix donné.
de la gestion de la qualité concerneraient tous les ser-
vices et tous les acteurs et, d’autre part, la mobilisation La théorie de la connaissance s’inscrit dans la volonté
de tout le personnel serait un prérequis indispensable. de démontrer comment une parcelle de réel devient un
Tenant compte que c’est justement l’adhésion de tout le objet pour un sujet. Les représentations sociales peu-
personnel qui est sous la responsabilité des managers, vent justement être qualifiées de sociales de par leur
nous leur proposons de déterminer a priori les résultats genèse, leur circulation et leur fonction54. Tantôt régies
attendus dans leur secteur, à la lumière des problèmes par les rapports humains, tantôt par le rapport à l’objet,
repérés. Nous pensons qu’il n’est pas trop tard pour les idées sont produites par le social et le construisent.
entreprendre une action de ce type et que de plus, cela Les soins infirmiers quand à eux sont une discipline de
permettrait de mobiliser les infirmières autour d’un l’action55. Notion le plus souvent confondue avec la
thème qui leur est cher et qui est celui de la qualité des fabrication, elle s’identifie à un produit calibré et légi-
soins qu’elles dispensent au lit du malade. timé par le label du concret ou du tout « terrain ». La
gestion de la qualité est une démarche de fabrication
du réel et non pas d’action sur le réel. Elle vient à point
combler le vide conceptuel avec le risque majeur d’an-
nuler la singularité des personnes et des contextes, fon-
8. CONCLUSION dement des soins infirmiers. En conséquence et pour
paraphraser KINZLER56, nous affirmerons que les soins
infirmiers sont bien les soins infirmiers d’une société.
Nous nous sommes intéressées aux discours de six Les soins n’ont pas à s’adapter, ils sont adaptés au
cadres supérieurs infirmiers cherchant les relations milieu historique et social dont ils émanent mais qu’ils
entre la qualité et les soins infirmiers. Les problèmes contribuent aussi à révéler.

54 JODELET (D). op cit.


55 ARENDT (H.) – La crise de la culture, Paris, Folio essais, 1954-1972. L’auteur distingue l’action de la fabrication comme suit : « La fabrication
se distingue de l’action en ce sens qu’elle a un commencement défini et une fin qui peut être fixée d’avance. L’action est en elle même com-
plètement fugace ; elle ne laisse jamais un produit final derrière elle. Si jamais elle a des conséquences, celles-ci consistent en général en une
nouvelle chaîne infinie d’événements dont l’acteur est tout à fait incapable de connaître ou de commander d’avance l’issue finale. Le plus qu’il
puisse faire est d’imposer aux choses une certaine direction » p. 81.
56 A propos de l’école, tiré de KINZLER (C.) – École, in Encyclopédie philosophique universelle, Paris, Presse Universitaire de France, 1989,

3, pp. 725 – 730, p. 726.

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Recherche en soins infirmiers N° 77 - juin 2004
BIBLIOGRAPHIE KUNZMANN (P.), BURKARD (F.P.), WIEDMANN(F.) –
Atlas de la philosophie, Paris, La pochothèque,
Librairie Générale Française, 1993.
Livres thématiques
NADOT (M.) – Des "médiologues" de santé à Fribourg
AEBISCHER (V.) et al. – Idéologies et représentations ?, histoire et épistémiologie d'une science soignante
sociales, Cousset (Fribourg), DelVal, 1192 non médicale (1744 – 1944) exposée aujourd'hui dans
les écoles d'infirmières, Département des sciences de
AMOUROUS (C.) – Des sociétés natives. Ordre, l'éducation, Lyon, 1992.
échanges et rites humains dans la vie institutionnelle,
Paris, Méridiens Klincksieck, 1195. STRAUSS (A.) – La trame de la négociation, textes
réunis et présentés par I.Baszanger, Paris, l'Harmattan,
AMOUROUS (C.), BLANC (A.) – sous la direction d, 1992.
Erving Goffmann et les institutions totales, Paris,
L'Hartmattan, col. Logiques sociales, 2001 Livres méthodologiques
ARENDT(H.) – La crise de la culture, Paris, Folio essais, GGRAWITZ (M.) – Méthodes des sciences sociales,
1954-1972. Paris, Dalloz, 11ème édition, 2001.
CARIA (A.) – Démarche qualité en santé mentale, Paris, PAPART (J.-P.), CHASTONAY (P.) – Le raisonnement
In Press Éditions, 2003. scientifique appliqué au domaine de la santé, manuel
d'épistémologie, Lausanne, Réalités sociales, 2002.
COLLIERE (M.-F.) – Soigner… le premier art de la vie,
Paris : InterÉditions, 1996. POUPART (J.) et al. – La recherche qualitative, diversité
des champs et des pratiques au Québec, Montréal,
CLOT (Y.) – La fonction psychologique du travail, Paris,
Gaëtan Morin éditeur, 1998.
PUF, 1999.

DELOMEL (M.-A.) – La toilette dévoilée, Paris, Seli


Articles, Travaux
Arslan, 1999.
BRADET(J.) – Faut-il encore parler d'approche qualita-
GUIMELLI (C.) – La pensée sociale, Paris, PUF, 1999. tive et d'approche quantitative, in Recherche et appli-
cations en marketing, vol III, n°1/88, pp. 76-89.
GOBET (P.) – La construction sociale de l'activité soi-
gnante, des soins confessionnels au soins subsidiaires, BURNAND (B.), SCHERER (F.), CATHIENI (F.), VADER
Lausanne, Réalités sociales, 2002. (J.-P.), PACCAUD (F.) – Evaluation de l'impact du sys-
tème de santé sur la qualité des soins dans le centon
GROSJEAN (M.), LACOSTE (M.) – Communication et du Valais. Une analyse exploratoire. Août 1999, man-
intelligence collective, le travailà l'hôpital, Paris, PUF, dat du Département de la Santé, des Affaires sociales
1999. et de l'Énergie, du canton du Valais.

JODELET (D.) [sous la direction de ] – Les représenta- CLAVERANE (J.-P.), VINOT (D.), FRAISSE (S.), ROBELET
tions sociales, Paris, PUF, 1989. (M.), CANDEL(D.), DUBOIS (D.), MARCHAUDON (P.)
–Les perceptions de la qualité chez les professionnels
JODELET (D.) – Folies er représentations sociales, Paris, des établissements de santé. Note de synthèse,
PUF, 1989. Graphos, LCPE/LNST-CNRS, Lyon, Paris, 2003, 16 p.

KEROUAC (S.) [sous la direction de ] – La pensée infir- DU PASQUIER (J.-N.) – Le discour de la qualité : un
mière, conceptions et stratégies, Laval, Études vivantes, leurre ? in Revue Nova, n°avril 2000, 7 p.
1994
EICHER (E.) – Terminologie de la qualité, in Bulletin
KUHN (T.-S.) – La structure des révolutions scienti- des médecins suisses, 1999 ; 80, n°32/33, pp 1960-
fiques, Champs, Paris, Flammarion, 1987-1962. 1967

54
Recherche en soins infirmiers N° 77 - juin 2004
CADRES ET QUALITÉ : À LA RECHERCHE DES SOINS INFIRMIERS

FORNEROD (P.) – La cognition en situation dyna- RACINE (J.-F.) – A double Take on the History of
mique, le cas des infirmières, document mémoire, Quality in Health Care, in N.O. Graham (Ed.), Quality
2001.
in Health Care – Theory, Application an evolution,
FORNEROD (P.)- Vers une approche anthropo-systé- Gaithersbrug, Maryland, Aspen Publication, 1995, pp.
mique des situations de soins infirmiers, un cadre 15-45.
conceptuel éco-socio-interactionniste et phénoméno-
logique de la pratique soignante à l'aube du XXI° ROCHER (G.)- Les représentations sociales : perspec-
siècle, document de mémoire, 2002.
tives dialectiques, in Informations sur les sciences
GARNERIN (P.), BOVIER (P.), CHAMMOT(E.), CHAS- sociales, SAGE Publications, 2002, 41, pp. 83-99.
TONAY (P.), HERMANN (F.), PERNEGER (T.) – Qualité
des soins, In Bulletin des médecins suisses, 2001, 82, WASSERFALLEN (J.-B.)- Les aspects coût bénéfice de la
n°38, pp71-82.
qualité, y a-t-il un retour sur investissement ? in Revue
HADDAD (S.), ROBERGE (D.), PINEAULT (R.) – médicale de la Suisse romande, 2001, N°121, pp.827-
Comprendre la qualité, en reconnaître la complexité, 830.
in Ruptures, revue transdisciplinaire en santé, Vol 4,
n°1, 1197, pp 59-78. Divers
JODELET (D.) – les représentations sociales dans le
champ de la culture, In Informations sur les sciences Université Lyon 1. Site de l'Institut des Sciences
sociales, SAGE Publications, 2002, 41, pp. 111-133. Pharmaceutiques et Biologiques, Faculté de pharmacie
de Lyon. http://qualite.univ-lyon1.fr/historique/histo-
KINZLER (C.) – Ecole, in Encyclopédie philosophique
rique.html. Page consultée le 14 février 2003.
universelle, Paris, Presse Universitaire de France, 1989,
3, pp. 725-730.
CII/ICN (Conseil International des Infirmières), Offres
LANZA (D.) et al.-Nature et complexité du travail soi- d'emplois de cadres et contrats : ce que vous devez
gnant dans un grand hôpital universitaire, note de syn- savoir, Genève, 2000.
thèse d'une recherche DORE (FNS et CTI), Genève,
2002.
ASI (Association Suisse des Infirmières) : Normes de
LOZEAU (D.) – L'effondrement tranquille de la qualité, qualité pour la pratique des soins infirmiers (standards
in Ruptures, Revue transdisciplinaire en santé, vol 3, de soins), 1990.
N°2, 1996, pp 187-208.
Cours de Serge TOMAMICHEL. Cours Ingéniérie de la
NADOT (M.)- Mesure des prestations soignantes dans
le système de santé, note de synthèse d'une recherche recherche appliquée, Université de Chambéry, le 24
DORE (FNS et CTI), Fribourg, 2002. mars 2003.

55
Recherche en soins infirmiers N° 77 - juin 2004