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N 1
DECLARACION JURADA DE DATOS
La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada. La Superintendencia Nacional de
Administracin Tributaria tomar en cuenta la informacin en ella consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo las
verificaciones correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido,
ocultado o consignado informacin falsa, se proceder con las acciones administrativas que correspondan.
1.
DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
MUGURUZA
PACORA
KAREN MILAGROS
EDAD
ESTADO CIVIL
LUGAR DE NACIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO
PAIS
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
DIA
MES
AO
PERU
LIMA
HUAURA
HUACHO
27
10
1989
23
SOLTERA
SEXO
F
DOCUMENTOS
M
TIPO DOC
N DOCUMENTO
N RUC
N BREVETE
DNI
X
PASAPORTE
46538370
PARTIDA NAC
TELFONOS / CORREO ELECTRONICO
CODIGO LARGA
DISTANCIA NACIONAL
TELEFONO FIJO
CELULAR
2323332
968205845
TELEFONO FIJO
CELULAR
2323332
985793959
NOMBRE DE VIA
10
PANAMERICANA NORTE
N DE VIA
DEPARTA
MENTO
INTERIO
R
MANZANA
LOTE
KM
BLOCK
ETAPA
148
TIPO DE ZONA
(**)
NOMBRE DE
ZONA
REFERENCIA
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
01
LOS
CIPRESES
SANTA MARIA
HUAURA
LIMA
N DE VIA
10
PANAMERI
CANA
NORTE
DEPARTA
MENTO
INTERIO
R
MANZANA
LOTE
KM
BLOCK
ETAPA
148
TIPO DE ZONA
NOMBRE DE
ZONA
REFERENCIA
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
01
LOS
CIPRESES
SANTA MARIA
HUAURA
LIMA
2.
FORMACION EDUCATIVA (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido)
TIPO
FORMACION
NIVEL ACADMICO
ALCANZADO (***)
UNIVERSITARIA
CICLO
EGRESADO
AO DE TERMINO
ESPECIALIDAD O
PROG. ACADMICO
CENTRO DE
ESTUDIOS
2012
CONTABILIDAD
UNJFSC
TECNICA
SECUNDARIA
MRITO OBTENIDO
NIVEL ACADMICO ALCANZADO
TERCIO SUPERIOR
UNIVERSITARIA
QUINTO SUPERIOR
OTROS (detalle)
TECNICA
(1)
NRO. COLEGIATURA
CONDICIN
A LA FECHA (1)
Habilitado o No Habilitado
3.
INSTITUCIN CERTIFICADORA
FECHA CERTIFICACIN
(MES) / (AO)
INICIO
(dd/mm/aa)
FIN
(dd/mm/aa)
HORAS
LECTIVAS
09/05/2013
28/01/2013
09/05/2013
31/010/2013
08
19/10/2012
19/10/2012
08
14/07/2011
15/07/2011
24/05/2011
26/05/2011
CURSO /EVENTO
ENTIDAD
UNJFSC
4.
GERENCIA INTERNACIONAL
CHARLAS TRIBUTARIA
10
UNJFSC
10
UNJFSC
SUNAT
1.
CODIGO TRIBUTARIO
2.
REGIMEN DE RENTAS
3.
5.
SUNAT
CONOCIMIENTOS
6.
BASICO
1.
MICROSOFT OFFICE
2.
SIAF
3.
SISCONT
4.
PDT
INTERMEDIO
AVANZADO
IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel mximo alcanzado)
IDIOMA
1.
BASICO
INGLES
INTERMEDIO
AVANZADO
2.
3.
7.
NOMBRE DE LA ENTIDAD:
Tiempo de servicios:
Funciones:
01 /12 /2011
Modalidad de contratacin:
CONTRATO A TIEMPO PARCIAL
Remuneracin o
Retribucin:
S/. 900.00
Telfono Oficina:
NOMBRE DE LA ENTIDAD:
Funciones:
Remuneracin o
Retribucin:
S/. 500.00
Telfono Oficina:
30/11/2011
NOMBRE DE LA ENTIDAD:
Funciones:
01/05/2011
30/07/2011
Remuneracin o
Retribucin:
S/. 500.00
Telfono Oficina:
NOMBRE DE LA ENTIDAD:
Tiempo de servicios:
Funciones:
01/09/2009
Remuneracin o
Retribucin:
S/. 400.00
Telfono Oficina:
30/06/2011
NO ( x
( x ) NO
( ) SI (*)
Tiene usted deuda por concepto de alimentos por obligaciones establecidas en sentencias o
ejecutorias, o acuerdos conciliatorios de acuerdo a la Ley N 28970?
( x ) NO
( ) SI
Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios morosos, de
acuerdo a la Ley N 28970?
( x ) NO
( ) SI
Indique si ha tenido antecedentes policiales, judiciales y/o penales. De ser positiva su respuesta
detalle:
( x ) NO
( ) SI (*)
(*)De ser positiva su respuesta, seale el tipo de antecedente.
CiudadHUACHO
14 de MAYO de 2013
________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI: 46538370
Anexo de Tablas
Tipo de Via
N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
DESCRIPCIN
AVENIDA
JIRN
CALLE
PASAJE
ALAMEDA
MALECN
OVALO
PARQUE
PLAZA
CARRETERA
N
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
99
DESCRIPCIN
TROCHA
CAMINO RURAL
BAJADA
GALERIA
PROLONGACIN
PASEO
PLAZUELA
PORTAL
CAMINO AFIRMADO
TROCHA CARROZABLE
OTROS
Tipo Zona
N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
99
DESCRIPCIN
URB. URBANIZACIN
P.J. PUEBLO JOVEN
U.V. UNIDAD VECINAL
C.H. CONJUNTO HABITACIONAL
A.H. ASENTAMIENTO HUMANO
COO. COOPERATIVA
RES. RESIDENCIAL
Z.I. ZONA INDUSTRIAL
GRU. GRUPO
CAS. CASERO
FND. FUNDO
OTROS
Nivel Educativo
N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
DESCRIPCIN
SIN EDUCACIN FORMAL
EDUCACIN ESPECIAL INCOMPLETA
EDUCACIN ESPECIAL COMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA INCOMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA COMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA INCOMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA COMPLETA
EDUCACIN TCNICA INCOMPLETA
EDUCACIN TCNICA COMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) INCOMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) COMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA INCOMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA COMPLETA
GRADO DE BACHILLER
15
16
17
18
19
20
21
TITULADO
ESTUDIOS DE MAESTRA INCOMPLETA
ESTUDIOS DE MAESTRA COMPLETA
GRADO DE MAESTRA
ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO
ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO
GRADO DE DOCTOR
209
X
FORMATO
N 2
DECLARACIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD
Del
Al
A. Renuncia
B. Destitucin
C. Falta Grave
D. Por Incapacidad
E. Por Causal de
Reorganizacin.
F. Despido
Cargo(s) Desempeado(s)
G. Renuncia con Incentivos
a) Econmicos
b) Impedimento de Ingreso o Reingreso
a la Administracin Publica.
c) Cuantos aos estuvo inhabilitado.
H. Termino de Contrato
I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral
(D. Ley 26093).
Nombre de la Institucin
Perodo del
Servicio
Del
Direccin
Al
Cargo(s) Desempeado(s)
A. Renuncia
G. Renuncia con Incentivos
B. Destitucin
a) Econmicos
C.
Falta
Grave
b) Impedimento de Ingreso o Reingreso a la Adm. Publica.
Motivo del Cese
(Encierre en un circulo D. Por Incapacidad
c) Cuantos aos estuvo inhabilitado.
su respuesta)
E. Por Causal de
H. Termino de Contrato
Reorganizacin.
I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral (D. Ley 26093).
F. Despido
En caso no haya prestado servicio en la Administracin Pblica, manifistelo en este recuadro.
209
x
FORMATO
N 3
DECLARACIN JURADA DE GOZAR DE BUENA SALUD
Yo MUGURUZA PACORA KAREN MILAGROS
Identificado(a) con DNI No. 46538370
DECLARO EN MERITO A LA VERDAD, lo siguiente:
Seale usted con un aspa (X), si ha padecido o padece alguna de las enfermedades descritas a continuacin
en los ltimos 6 meses y subraye con una lnea la dolencia:
Anemia
2
Desordenes de la coagulacin, trombosis, varices en miembros inferiores.
3 Ciruga mayor reciente.
SI
NO
X
X
4 Diabetes Mellitus.
5 Hipertensin arterial.
6
Embarazo.
7 Problemas neurolgicos ( Epilepsia, convulsiones, vrtigo )
8
Obesidad Mrbida ( IMC mayor a 35 m/kg2 )
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI: 46538370
209
X
No aplica
FORMATO
N 4
DECLARACIN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO NI PROHIBICIN
PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO
Ley 26771 y D.S. N 021-2000-PCM (DL 728)
Decreto Legislativo N 1057 y su Reglamento Decreto Supremo N 075-2008-PCM (CAS)
SI
NO
X
X
SI
NO
X
Declaro conocer que, en caso de falsedad de los antes declarado, me someto a las responsabilidades
administrativas, civiles y/o penales previstas en la normatividad vigente.
Asimismo, en caso de variar o modificarse la informacin declarada, me comprometo a informar por
escrito a la Oficina de Informacin de Personal de la Intendencia Nacional de Recursos Humanos,
adjuntando la documentacin sustentatoria.
________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI: 46538370