Los textos (capitulo incompleto) que se exponen forman parte del Tratado de Medicina Interna. Farreras-Rozman I !

" #$ra completa% &'-&()'-*+)-) , -... /diciones 0arcourt1 . 2. 3el4zquez1 -'1 +.5 6c7a. -&..( Madrid. /spa8a

Tuberculosis
Introducci9n 2unque la tu$erculosis es una enfermedad infecciosa controla$le en 4m$ito comunitario : cura$le de forma indi;idual1 dista muc7o de estar erradicada. /n la actualidad se considera1 s9lo a t<tulo orientati;o1 que al menos un tercio de la po$laci9n mundial1 m4s de (.+.. millones de indi;iduos1 est4n infectados por el $acilo de la tu$erculosis (T!=) : que cada a8o contin>an apareciendo cerca de (. millones de nue;os casos de enfermedad1 estim4ndose en m4s de *. millones el n>mero de enfermos tu$erculosos. e considera tam$i?n que mueren cada a8o por T!= m4s de * millones de personas. La #M 7a calculado que1 tanto por el crecimiento de las po$laciones como por la aplicaci9n insuficiente de los medios disponi$les para el control de esta enfermedad1 a finales del presente si@lo 7a$r4 m4s enfermos tu$erculosos que los que 7a$<a cuando se descu$rieron los primeros f4rmacos antitu$erculosos. Aor otro lado1 la T!= es una de las enfermedades asociadas al I62 m4s importantesB las alteraciones inmunol9@icas que acompa8an a este s<ndrome facilitan las formas de T!= de reacti;aci9n : la pro@resi9n r4pida de infecci9n a enfermedad. /n el momento en el que se ;islum$ra$a la posi$ilidad de erradicar la T!= en al@unos pa<ses industrializados a lo lar@o del pr9ximo si@lo1 la aparici9n del sida amenaza con interferir estas optimistas pre;isiones que la 7umanidad tard9 si@los en conse@uir. 0o: en d<a se considera que mientras el sida no sea controlado1 es poco pro$a$le que la T!= pueda ser eliminada. La T!= es una infecci9n cr9nica producida fundamentalmente por Mycobacterium tuberculosis :1 en mu: raras ocasiones en la actualidad1 por M. bovis.
M. tuberculosis es un $acilo de (-' por .1*-.1C Dm1 inm9;il : no esporulado. =omo las restantes especies del @?nero Mycobacterium posee una pared celular mu: rica en l<pidos ('.E de su peso en seco total)1 lo cual reduce nota$lemente su permea$ilidad : dificulta su tinci9n. Fste es el fundamento de la tinci9n de Gie7l-"eelsen : de otras ;ariantes de tinci9n con fluorocromos (auramina).

/s un microor@anismo aero$io estricto1 cu:o desarrollo es 9ptimo a *+-*) H=. =on fines de
aislamiento se emplean so$re todo medios s9lidos a $ase de 7ue;o coa@ulado1 como el de LIJenstein-Kensen1 que es el m4s uni;ersalmente utilizado1

/l principal reser;orio de M. tuberculosis es el 7om$re enfermo. /l $acilo se transmite por ;<a a?rea. 2l toser o expectorar1 los enfermos con T!= pulmonar acti;a producen aerosoles contaminantes. Las @otas de secreci9n1 en el exterior1 pierden una parte de su contenido acuoso por e;aporaci9n : deLan un n>cleo con uno o pocos $acilos que son los ;erdaderos ;e7<culos de la transmisi9nB tienen (-- Dm de di4metro : se dispersan sin dificultad al quedar en suspensi9n en el aire. Los mecanismos de defensa del 4r$ol respiratorio son incapaces de impedir que1 cuando estos n>cleos contaminantes son in7alados1 lle@uen 7asta los al;?olos pulmonares1 donde los $acilos encuentran las condiciones adecuadas para multiplicarse. Tu$erculosis primaria La primoinfecci9n tu$erculosa se localiza @eneralmente en los pulmones : se produce muc7as ;eces sin dar si@nos o s<ntomas de enfermedad o en forma tan li@era que pasa inad;ertida : s9lo es presumi$le por la positi;aci9n de la reacci9n tu$ercul<nica..

/l compleLo primario se o$ser;a so$re todo M: en /spa8a casi exclusi;amenteM en los ni8os. e manifiesta como un s<ndrome infeccioso inespec<fico1 en @eneral solapado1 con fie$re1 anorexia1 adel@azamiento : sudaci9n. /n ocasiones1 la existencia de tos1 disnea li@era o si@nos f<sicos de afecci9n pulmonar 7acen sospec7ar el dia@n9stico de neumonitis inespec<ficaB la e;oluci9n m4s prolon@ada1 la positi;idad de la reacci9n tu$ercul<nica o las caracter<sticas im4@enes radiol9@icas conducen al dia@n9stico. /n esta forma cl<nica a menudo no se consi@ue el dia@n9stico $acteriol9@ico si no se recurre a la aspiraci9n @4strica en a:unas. /n el adulto : adolescente el compleLo primario descrito se presenta pocas ;eces :1 cuando lo 7ace1 el componente @an@lionar es menos pronunciado o incluso in;isi$le radiol9@icamente1 siendo por tanto dif<cil de distin@uir de la T!= de reacti;aci9n. Nna nota$le excepci9n la constitu:en los pacientes 0I3-positi;os1 en los que son frecuentes las adenopat<as 7iliares : mediast<nicas. =on los tratamientos actuales estas lesiones e;olucionan $ien pr4cticamente siempre1 a ;eces incluso sin tratamiento adecuado. Aor lo @eneral1 la curaci9n es el resultado de la rea$sorci9n :Oo calcificaci9n1 lo que permite su reconocimiento posterior. Nn porcentaLe importante de los ni8os que no son tratados adecuadamente sufren reacti;aciones en a8os posteriores. Tu$erculosis pulmonar de tipo adulto La T!= pulmonar cr9nica de tipo adulto es la forma m4s pre;alente de la enfermedad. =on @ran frecuencia se traduce por un infiltrado pulmonar : se de$e a una reacti;aci9n de la forma 7emat9@ena producida en el per<odo primario. e localiza so$re todo en los se@mentos posteriores de los l9$ulos superioresB en los inmunodeprimidos puede ser1 con relati;a frecuencia1 $asal. Tiene una @ran tendencia a la ulceraci9n : a la producci9n de siem$ras $ronc9@enas. /n la actualidad1 en /spa8a es m4s frecuente en el sexo masculino (*%() : afecta tanto a L9;enes como a ancianos. Los s<ntomas que lle;an al paciente a consultar al m?dico pueden ser mu: di;ersos1 predominando los respiratorios (tos1 expectoraci9n :1 so$re todo1 7emoptisis). Muc7as ;eces 7a: fie$re o fe$r<cula : s<ndrome t9xico1 aunque am$os pueden estar ausentes. =on frecuencia el dia@n9stico se efect>a en el curso de una re;isi9n sistem4tica sin que el paciente 7a:a presentado s<ntomas que llamaran su atenci9n. Arue$a de la tu$erculina /sta reacci9n consiste en poner en contacto al indi;iduo en estudio con un extracto de $acilo tu$erculoso (tu$erculina)1 con la finalidad de detectar su sensi$ilizaci9n a la infecci9n tu$erculosa. La prue$a tu$ercul<nica se realiza se@>n la t?cnica de Mantoux1 mediante la in:ecci9n intrad?rmica en la cara ;entral del ante$razo de una cantidad constante de l<quido dilu:ente (.1( mL) con la dosis correspondiente de tu$erculina. i la t?cnica es correcta1 aparecer4 en el sitio de la in:ecci9n una p4pula que desaparece en pocos minutos. La sensi$ilizaci9n del indi;iduo se manifiesta por una reacci9n de inmunidad celular1 que produce una zona de induraci9n en el sitio de la in:ecci9n1 que 7a de compro$arse a las '& 7. La reacci9n tu$ercul<nica pretende clasificar los indi;iduos en infectados o no por M. tuberculosis. /n /spa8a se consideran reactores positi;os los que presentan induraciones de + mm o m4s. /n los ;acunados con !=P1 el l<mite de positi;idad se 7a esta$lecido en (+ mm. e consideran si@nos se@uros de infecci9n por el $acilo de Qoc7 la presencia de ;esiculaci9n o necrosis en la zona inflamada o $ien que su tama8o supere los (+ mm. /n los indi;iduos infectados por el 0I31 cualquier @rado de induraci9n tiene ;alor dia@n9stico.

La reacci9n tu$ercul<nica se utiliza para el dia@n9stico de la infecci9n : como a:uda dia@n9stica de enfermedad tu$erculosa. 6iferentes circunstancias1 adem4s de los defectos t?cnicos de administraci9n1 pueden ser responsa$les de falsos ne@ati;os% T!= a@udas @ra;es1 indi;iduos infectados por el 0I31 otras infecciones ;<ricas o $acterianas1 ;acunaci9n reciente con ;irus ;i;os1 pacientes que reci$en @lucocorticoides : otros f4rmacos inmunodepresores1 sarcoidosis1 neoplasias linfoproliferati;as1 edades extremas1 desnutrici9n : otras enfermedades aner@izantes. i $ien la pr4ctica repetida de la reacci9n de Mantoux no induce sensi$ilidad1 a ;eces presenta el @ra;e incon;eniente del denominado efecto de empuLe (booster effect)1 que consiste en lo si@uiente. 2l@unos indi;iduos poseen1 desde tiempo atr4s1 una sensi$ilidad tu$ercul<nica causada por la infecci9n (M. tuberculosis o una mico$acteria am$iental) o por una anti@ua ;acunaci9n con !=P. /stos indi;iduos1 que con el transcurso del tiempo tienen disminuida la capacidad de respuesta a la tu$erculina (efecto de$ilitador1 waning effect)1 pueden tener un resultado ne@ati;o en la prue$a de la tu$erculina. Nna nue;a prue$a1 repetida despu?s de ) d<as de la primera1 puede detectar la capacidad de respuesta1 que fue estimulada por la prue$a anterior1 : el resultado de esta se@unda prue$a ser4 positi;o. /ste fen9meno se 7a o$ser;ado en todas las edades1 aunque es m4s frecuente a medida que aumenta la edad de los indi;iduos. /s moti;o de importantes distorsiones en el c4lculo de la incidencia de la infecci9n1 :a que se puede interpretar como con;ersores de la reacci9n tu$ercul<nica a indi;iduos que no 7an estado infectados por el $acilo de la T!=. =uando se practican reacciones tu$ercul<nicas repetidas que pueden pro;ocar1 a causa del booster effect1 un incremento de la reacti;idad de la prue$a1 s9lo de$en atri$uirse a infecci9n por M. tuberculosis las reacciones de (& mm o m4s : que 7a:an sufrido un incremento m<nimo de (- mm en el di4metro de la induraci9n de la se@unda prue$a de Mantoux respecto a la primera. El tratamiento de la TBC1 cualesquiera que sean su localizaci9n : @ra;edad1 tiene como o$Leti;o destruir todos los $acilos existentes en el or@anismo enfermo : conse@uir la curaci9n de la enfermedad para toda la ;ida del paciente. /l ries@o ma:or del tratamiento es pro;ocar una resistencia adquirida a los f4rmacos que se est4n administrando. i se quieren conse@uir con ?xito estos o$Leti;os1 es necesario cumplir estrictamente los principios rectores de la quimioterapia antitu$erculosa1 /n la fase inicial o intensi;a del tratamiento se 7an de usar tres o cuatro f4rmacos1 para impedir la selecci9n de mutantes resistentes Las pautas terap?uticas cortas de C : R meses se consideran actualmente de elecci9n. 6esde (R&C diferentes or@anismos internacionales recomiendan el tratamiento de C meses para las T!= pulmonar : extrapulmonar en los casos iniciales1 tanto en adultos como en ni8os1 aunque la experiencia en las formas extrapulmonares no es tan a$undante como en las formas pulmonares. /n el ni8o el tratamiento es el mismo que en el adulto1 aLustando la dosis de acuerdo
/n la actualidad el tratamiento de la T!= est4 totalmente sistematizado : se de$en e;itar impro;isaciones particulares. /l tratamiento m?dico actual es tan eficaz que1 excepto en los casos se8alados al 7acer referencia a las formas cl<nicas (p. eL.1 espondilitis tu$erculosa con afecci9n neurol9@ica)1 pocas ;eces es necesario acudir a otro tratamiento coad:u;ante. La 7ospitalizaci9n s9lo es necesaria en al@unos casos por razones de dia@n9stico1 @ra;edad del cuadro cl<nico o enfermedades asociadas1 incumplimiento de la prescripci9n o cuestiones sociales1 : de$e prolon@arse s9lo el tiempo pertinente. =uando los s<ntomas @enerales : locales lo permitan : 7a:a desaparecido el peli@ro de conta@io1 el enfermo puede reinte@rarse al tra$aLo.

Are;enci9n : control de la tu$erculosis Las medidas de pre;enci9n : el control de la T!= en una comunidad de$en intentar e;itar la infecci9n1 pero1 si ?sta se produce1 7an de conse@uir que no se produzca el paso de infecci9n a enfermedad.
0a: una serie de medidas pre;enti;as que act>an so$re las fuentes de infecci9n ($>squeda : tratamiento de casos)1 so$re el reser;orio del $acilo ($>squeda : tratamiento de los indi;iduos infectados1 $>squeda : tratamiento de los $9;idos enfermos)1 so$re los mecanismos de transmisi9n (control de las personas que 7an tenido contactos con enfermos1 aislamiento respiratorio de las

fuentes de conta@io1 pasteurizaci9n de la lec7e de ;aca destinada al consumo) : so$re la po$laci9n suscepti$le (meLora del estado econ9mico-social1 educaci9n sanitaria de la po$laci9n : ;acunaci9n con !=P).

Quimioprofilaxis La quimioprofilaxis antitu$erculosa consiste en la administraci9n de medicaci9n espec<fica en indi;iduos sin s<ntomas ni si@nos de enfermedad tu$erculosa. Aretende pre;enir la infecci9n de los indi;iduos expuestos al conta@io (quimioprofilaxis primaria) o e;itar la enfermedad de los infectados (quimioprofilaxis secundaria o quimioterapia de la infecci9n). Aara realizarla se requiere un medicamento se@uro1 $actericida : f4cil de tomarB estas condiciones s9lo las cumple la isoniazida1 que1 adem4s1 tiene un $aLo coste. e administra a la dosis de
+ m@OS@ : d<a1 sin so$repasar los *.. m@Od<a.

La quimioprofilaxis primaria 7a sido $ien aceptada : su cumplimiento suele ser excelente. /st4 indicada en todos los indi;iduos de cualquier edad1 tu$erculina-ne@ati;os1 contactos <ntimos de un tu$erculoso pulmonar $acil<fero : es imperati;a en la infancia. /ste tratamiento pre;enti;o 7a de mantenerse 7asta * meses despu?s de 7a$erse suspendido el contacto con el foco1 si $ien antes de suprimirla se 7a de repetir la prue$a de Mantoux. /n caso de ser positi;a1 se contin>a con la medicaci9n como si se tratara de una quimioprofilaxis secundaria durante (- mesesB a los C meses :a confiere un considera$le @rado de protecci9n. La quimioprofilaxis secundaria est4 indicada en los reactores a la tu$erculina que presentan un ries@o especial de pro@resar a enfermedad.

3acunaci9n
e@uramente no 7a: en medicina pre;enti;a nin@una otra medida que sea tan eficaz como la ;acunaci9n. in em$ar@o1 ?ste no es el caso en la T!=1 cu:a >nica ;acuna aceptada1 que es la !=P ($acilos $o;inos ;i;os atenuados)1 despu?s de ). a8os de aplicaci9n : unos cuantos miles de millones de ;acunados1 contin>a siendo discutida. us resultados son inconstantes e impre;isi$les1 oscilando la protecci9n conse@uida en los diferentes estudios controlados entre el . : el &.E. La ;acunaci9n !=P por ;<a intrad?rmica produce una sensi$ilidad cut4nea a la tu$erculina : deLa una cicatriz caracter<stica. Arote@e frente a la T!= primaria de tipo e;oluti;o : disminu:e la frecuencia de las complicaciones precoces (diseminaciones men<n@eas1 miliares1 pleuropulmonares : 9seas). "o afecta a la T!= posprimaria1 ni impide que un indi;iduo ;acunado se infecte. /st4 indicada en la profilaxis de la T!= en indi;iduos no infectados pre;iamente. e@>n estimaciones de la #M 1 la ;acunaci9n !=P 7a de continuar aplic4ndose en la infancia en los pa<ses con alta pre;alencia de T!= : escasos recursos econ9micos1 que tienen tasas de natalidad mu: ele;adas : donde otras medidas de luc7a antitu$erculosa no sean facti$les o sean de dif<cil aplicaci9n. La ;acuna !=P no tiene utilidad en los infectados1 que son los que presentan m4s ries@o de desarrollar T!= acti;a1 interfiere en la especificidad : el ;alor predicti;o de la reacci9n tu$ercul<nica : no influ:e en la situaci9n epidemiol9@ica de la comunidad1 :a que no rompe la cadena de transmisi9n del $acilo. 2dem4s1 por el 7ec7o de ser una ;acuna ;i;a1 produce un ma:or n>mero de complicaciones @ra;es cuando se utiliza en indi;iduos con sida o inmunodeprimidos en @eneral. Aor todas estas razones1 se considera que en /spa8a la ;acunaci9n de !=P no tiene indicaci9n. 9lo podr<a aceptarse su indicaci9n en los indi;iduos tu$erculina-ne@ati;os que ;a:an a residir a pa<ses con alta pre;alencia de la enfermedad.