Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
ALUMNO:
MARCOS ROJAS CRISTIAN SALGADO MATAS SAN MARTN DR. FERNANDO RAMREZ.
DOCENTE:
II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez
1 de 28
INTRODUCCIN
Hoy en da, los implantes endoseos son usados en el reemplazo de varios tipos de prdidas dentarias. Numerosos estudios a largo plazo han demostrado la excelente confiabilidad y predictibilidad de esta modalidad de terapia (1, 2). Es as que el plan de tratamiento inicial para la odontologa implantoasistida debera incluir el tamao de implante ideal, basado primariamente en consideraciones estticas y biomecnicas (3). Es ms efectivo evaluar el sistema en su totalidad (incluido el plan de tratamiento), que centrarse en elementos aislados del implantes (tales como la conexin entre el pilar y el implante, el rea superficial total, la longitud del implante y el ancho del mismo). Por otro lado, el nexo entre el elemento mecnico y el biolgico es la interfase funcional, eslabn dbil de este sistema, pues es quien recibe y soporta en primera instancia las tensiones transferidas por los implantes en funcin. El control de la carga biomecnica, tanto para distribuir como disipar las cargas establecidas por las rehabilitaciones protsicas depende de dos factores; el carcter de la fuerza aplicada y la superficie funcional sobre la cual se disipa dicha carga. El tamao del implante afecta directamente la superficie del rea funcional, que distribuye una carga que es transferida a la prtesis, es por esto que hoy en da los implantes dentales en general reflejan el principio cientfico segn el cual, al aumentar adecuadamente el ancho del implante se incrementa el rea sobre el cual se pueden disipar las fuerzas oclusales. Las consideraciones estticas para el implante tambin estn determinadas por el tamao del implante cuando la restauracin est en un rea esttica (4). En este seminario se har una resea histrica brevemente de estos implantes para luego abordar los aspectos biomecnicos, protsicos, y quirrgicos con sus respectivas ventajas, aplicaciones y consideraciones clnicas
HISTORIA
La alta tasa de falla de implantes en los segmentos posteriores de la mandbula origin el desarrollo de implantes de dimetro ancho, creyendo que por sus dimensiones seran ms aptos para soportar y transmitir las fuerzas oclusales y se podran compensar las deficiencias de este sitio anatmico para la implantacin, avalado adems en estudios que reportaron una tasa de sobrevida mayor para implantes de 4.0 mm de dimetro en comparacin a implantes de 3.75 colocados en la zona II. Se evitara as la colocacin de dos implantes estndar para el reemplazo de un molar. El primer reporte data de 1993 (Langer & Cols, 5 ) para el estudio de implantes WD (5 mm de ancho) a partir de la modificacin de implantes Branemark estndar, donde se sealaban indicaciones precisas para su utilizacin: pobre calidad de hueso, escasa altura del reborde, reemplazo inmediato de implantes no oseointegrados o fracturados. As, este nuevo implantes ofrecera la misma superficie de contacto que un implante estndar (3.75 x 10 mm de largo) con slo 6 mm de largo. Este nuevo diseo se desarroll en 1988 y fue probado durante un ao y medio, usndose exclusivamente como implante de rescate, luego se invit a otros cuatro clnicos a utilizarlos para as comenzar un estudio clnico prospectivo multicntrico con un total de 140 implantes instalados.
II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez
2 de 28
INDICACIONES
Las indicaciones sugeridas para estos implantes del estudio de Langer en 1993 fueron inicialmente (5):
VENTAJAS PROTSICAS
Tabla 3. Ventajas protsicas de los implantes de dimetro amplio. Perfil de emergencia Esttica Higiene Oral Mayor estabilidad de los componentes protsicos e implantes (menor aflojamiento del tornillo, menor fractura de tornillos e implantes)
II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez
3 de 28
Marcos Rojas, Cristian Salgado, Matas San Martn Las ventajas protsicas de los implantes de dimetro amplio incluyen un perfil de emergencia mejorado para la corona. Mientras mayor el dimetro del implante, ms cercano es el perfil de emergencia al de un diente natural, especialmente en la regin posterior de la boca, este contorno mejora la esttica y la higiene de la restauracin, una emergencia apropiada de la corona permite un acceso para limpieza y evita o disminuye la acumulacin de alimentos.
En los implantes anchos los componentes protsicos suelen tener un dimetro mayor y la superficie de contacto entre la prtesis y el implante tambin es mayor y, por lo tanto, mejora la estabilidad y la distribucin de fuerzas. por ejemplo en implantes 3i, la superficie de asentamiento aumenta un 122% y 281% en implantes de 5 mm. y 6 mm. respectivamente, en comparacin a uno de 3.75 mm. Igualmente, las tensiones que recibe el tornillo del pilar disminuyen un 20% con implantes de 5 mm. y un 33% con implantes de 6 mm. En un implante estndar, el grosor de titanio entre la rosca interna y externa esta es de 0.5 a 1.2 mm (segn informacin de algunas casas comerciales). En cambio, en los implantes de 5 y 6 mm ese grosor es mayor ( ej. WP MK-IV y Active 2.4 mm), lo que lleva a un aumento en la resistencia a la fractura de 3 a 6 veces, respectivamente.
II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez
5 de 28
Mayor tejido seo esponjoso alrededor del implante permite mayor vascularizacin y menor perdida sea Mayor compactacin sea en las paredes genera mayor estabilidad primaria, pero niveles de estrs a nivel de la cresta sea mayor en cnicos. (24)
Implantes cilndricos mas indicados en mandbula y cnicos en maxilar, sin consenso en supremaca de uno sobre otro.
II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez
6 de 28
ASPECTOS BIOMECNICOS
Se sabe hace bastante tiempo que la presencia de tejido fibroso disminuye la supervivencia a largo plazo de un implante con forma de raz. Las cargas excesivas en un implante seointegrado puede resultar en movilidad del aparato de soporte, incluso luego de que se ha obtenido una interfase hueso-implante favorable (1). Adems, aunque varias condiciones podran causar prdida sea marginal, uno de estos factores causales puede ser la sobrecarga protsica. Las cargas excesivas en el hueso aumentan la tensin en el hueso. Estas microtensiones seas pueden afectar la tasa de remodelacin sea y causar sobrecarga patolgica, lo que resulta en prdida de hueso. Esta concentracin de tensiones tambin puede dificultar el aporte sanguneo en la regin, y la distribucin en el flujo de los vasos sanguneos puede contribuir a la prdida sea y debilitar las defensas frente a las bacterias anaerobias (8).
PARAFUNCIN
Los paciente que no presentan Parafuncin ocluyen menos de 30 minutos al da, con una fuerza por debajo de los 13.59 Kg. Sin embargo el bruxismo aumenta la duracin, la velocidad y la cantidad de fuerza en orden de 10 veces (9).
ALTURA CORONARIA
La altura coronaria tambin influye sobre la cantidad de fuerzas distribuidas sobre el sistema implantoprotsico, en presencia de fuerzas laterales, pues funciona como un sistema de cantilever vertical. As a mayor altura de la corona, mayor momento resultante de las fuerzas laterales en la zona de la cresta, esto incluye tambin cualquier tipo de fuerza que se desarrolla como consecuencia de una carga en direccin lateral. Los pilares angulados que son sometidos a una carga en la misma direccin del pilar, y que tienen una altura coronaria aumentada, presentan un momento de fuerza mayor, debido a los efectos de la carga lateral y a la palanca que resulta de la corona. De este modo, cualquier fuerza que se aplica sobre la superficie oclusal se magnifica en funcin de la altura coronaria. Se habla que por cada milmetro que se incrementa la altura, la fuerza se va incrementando en un 10% aproximadamente. (10)
II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez
7 de 28
Marcos Rojas, Cristian Salgado, Matas San Martn Por ejemplo una carga angular de 12 con 100N, sobre una corona implantoasistida que mide 10 mm de altura, provoca una carga lateral adicional de 210N. Sin embargo, si la corona tiene el doble de altura de (20mm), la carga resultante final a nivel de la cresta sea ser de 420 N. Por lo tanto, la fuerza horizontal, de carcter nociva, aumenta en funcin de la altura de la corona de manera proporcional, estableciendo que por cada 10 mm de incremento en la altura coronaria, la fuerza horizontal se duplic (10).
En los diente naturales, la proporcin corono radicular es un determinante protsico de la cantidad de tensiones que influyen sobre el sistema. Sin embargo, los implantes no rotan en los 2 tercios apicales de la raz, sino que es la cresta del reborde la que absorbe las fuerzas. De modo que hacer un implante ms largo no contrarresta la influencia del aumento de la altura coronaria. En lugar de ello, el clnico debera aumentar la superficie de carga funcional mediante el incremento en el nmero de implantes, su tamao o su diseo. (10)
DINMICA MASTICATORIA
La dinmica de los msculos masticatorios es responsable de la magnitud de las fuerzas ejercidas sobre el sistema implantarlo. Hay varias caractersticas que pueden influir en la magnitud de la fuerza de oclusin. Por ejemplo, el estado fsico de una persona produce variaciones en la magnitud de fuerza, no es lo mismo el apriete que genera una persona atltica que la de una persona dbil. En relacin al gnero, se ha observado que las mujeres tienen 9 Kg menos de fuerza de contacto que los hombres. En relacin a la edad, los ancianos presentan tambin menos fuerza de apriete que las personas jvenes. (9) La configuracin del biotipo facial tambin es clave, en la magnitud potencial que se puede producir, pues los individuos braquiceflicos pueden generar hasta 3 veces la fuerza comparada con los dolicocfalos. (11)
Por otro lado, el grado de contraccin muscular depende del rea donde se realice el contacto, pues cuando los dientes posteriores contactan, se contraen los grandes msculos masticatorios, en cambio cuando lo hacen se contraen menos de las dos terceras partes de estos msculos. Como consecuencia de ello se reduce la fuerza de mordida, sin considerar que biomecnicamente, por ser el sistema una palanca clase III, mientras ms adelante se siten los contactos, hay una menor ganancia mecnica (12). El rea periodontal se va incrementando progresivamente mientras mas posterior sea el diente, por lo tanto, necesariamente uno debiera considerar entonces un dimetro del implante mayor (6). II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez
8 de 28
F. Resultante
De modo que es posible determinar que: La fuerza Vertical corresponde al coseno del ngulo de incidencia multiplicado por la fuerza aplicada o resultante La fuerza Horizontal corresponde al seno del ngulo de incidencia multiplicado por la fuerza aplicada o resultante Por lo tanto, por ejemplo, una angulacin de tan slo 10, a nivel de los molares, al contactar con una fuerza de 500N, producir una fuerza horizontal de 86.8 N y 492 N vertical, es decir, se aument la fuerza inicial, no slo en magnitud, sino que en su calidad, pues en vez de producirse una fuerza resultante de tipo compresiva, se producen fuerzas de tipo traccionales y de cizalla. (13). Un estudio, analizando la misma situacin, encontr que la fuerza de compresin, en el lado contrario del punto de aplicacin, se duplica, sin embargo encontr que la fuerza de traccin, que se genera en el mismo lado del punto de aplicacin de la fuerza, aumento en una proporcin superior al 600% (14).
Por lo tanto, no slo la tensin aumenta bajo cargas anguladas en una relacin directa, sino que tambin se transforma en un componente ms nocivo de fuerza la que est adems. II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez
9 de 28
APLICACIONES CLNICAS
Ya que las ventajas de carga de un implante de dimetro ancho se relacionan con una mayor rea de superficie, especialmente en la regin crestal del implante, la mayor rea de superficie es beneficiosa cuando los factores de fuerza del paciente son mayores. Por ejemplo la parafuncin, longitud de la corona aumentada, dinmica masticatoria aumentada, y las regiones molares de la boca son todas condiciones que aumentan la fuerza y se beneficiaran con un implante de dimetro ms ancho. La mayor rea de superficie es tambin una ventaja cuando es necesario un cantilever para restaurar la denticin, ya sea en una direccin mesiodistal o vestbulo lingual. Por ejemplo, el implante ms distal con un cantilever posterior acta como un fulcrum y recibe la mayor fuerza. Un implante de dimetro mayor en esta ubicacin reduce el riesgo de sobrecarga. Una carga angulada hacia el cuerpo del implante tambin aumenta la magnitud de la fuerza en el hueso crestal marginal. Un mayor dimetro de implante reduce la magnitud de la fuerza en todo el sistema de implante y reduce el riesgo de cargas anguladas sobre el hueso. El Dr. Renouard en su libro factores de riesgo, estima la magnitud relativa del riesgo de algunos de estos factores, declarando que ( 16 ): Factores de riesgo oclusal Paciente con Bruxismo Fuerzas laterales soportadas solamente por prtesis sobre implantes Vano Desdentado limitado por pilares naturales Puntaje 2.0 1.0 -1.0
II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez
10 de 28
80% de la superficie del implante est en contacto con el hueso. Que es el tipo de hueso con
La interfase sea es del 70%. Es de mayor trabeculado, y, por lo tanto, posee una capacidad
La interfase sea es del 50%. Posee menos hueso cortical y el implante contacta fundamentalmente con hueso trabecular fino.
Hueso D-4: tiempo de espera es para que se desarrolle hueso mineralizado maduro a nivel de la interfase, y aumente la cantidad de trabculas en contacto directo con el implante.
La interfase sea es del 25%. El protocolo de carga progresiva tiene una importancia crucial. El
El aumento de la densidad sea refleja fundamentalmente los factores tensionales locales, (dentro de lmites fisiolgicos) y los implantes son el principal mtodo para alterar e incrementar la densidad sea en los maxilares edntulos. Una misma Fuerza generara menos tensiones en la interfase de un implante con hueso D-1 , que en el D-4.
II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez
11 de 28
CONSIDERACIONES
De este modo, no slo la carga sobre el hueso de la cresta aumenta alrededor del implante con las fuerzas anguladas, sino que tambin puede disminuir el nivel de tensin que puede soportar el hueso. A medida que aumenta el ngulo de carga, la resistencia a la fractura disminuye (6). El rea de la superficie sobre la cual se aplican fuerzas oclusales es relevante e inversamente proporcional al estrs observado en el sistema de implante (estrs=fuerza/rea de superficie). Se puede observar claramente desde esta ecuacin de ingeniera bsica que para reducir el estrs, la fuerza debe disminuir o el rea de superficie debe aumentar. Por lo tanto, un aumento en el tamao del implante es beneficioso para disminuir el estrs aplicado al sistema. El tamao de un implante puede ser modificado ya sea en largo y/o dimetro (6).
II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez
12 de 28
II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez
13 de 28
EVIDENCIA
Petrie y Williams (24) realizaron una evaluacin comparativa de tensiones en la cresta alveolar de implantes con diferentes dimetros. Este anlisis de elemento finito tridimensional encontr tanto como una reduccin de 3.5 veces en el estrs cuando se comparaban implantes de dimetro ms ancho (hasta 6 mm) con dimetros ms angostos (3.5 mm), tal como se observa en la figura. La imagen del lado izquierdo muestra la tensin mxima en el hueso crestal en un implante narrow y en la otra imagen est la tensin mxima generada a nivel crestal del implante wide. Por otro lado el aumento del largo caus una reduccin de tan slo 1.65 veces
Otro estudio analiz el efecto del dimetro, longitud y nmero de implantes en la distribucin del stress en el hueso alrededor de los implantes soportando prtesis parcial fija de 3 unidades en el desdentado parcial posterior mandibular (25). Reportando que aunque el cambio en la longitud de implantes no disminuy los niveles de stress, valores ms bajos de fuerzas de tensin y stress compresivo fueron observados en el hueso en configuraciones con implantes ms anchos. Una distribucin de stress similar y niveles de stress cercanos fueron observados para dos soportes de implantes anchos en comparacin con PPF soportadas en tres implantes
Un estudio de Aparicio y Orozco (26) us valores de Periotest (PTVs) para confirmar clnicamente si se transmite menos estrs al complejo hueso-implante con implantes de dimetro ancho. Los PTVs observados en los implantes de 5 mm de dimetro en el maxilar y en la mandbula fueron 1.1 y 0.6 unidades menores, respectivamente, que los observados en implantes de 3.75mm de dimetro en los mismos pacientes lo que indica que implantes de mayor tamao transmiten menos estrs a la interfase. II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez
14 de 28
Para comprender mejor este principio debemos recordar algunos conocimientos matemticos bsicos. Para estimar la superficie de un cilindro hay que sumar la superficie del extremo ms la superficie del lado. La superficie del extremo es x r2 y la superficie del lado es la circunferencia por la altura o 2 x r x altura (=3.1416). De esta forma, un implante de 6 x 8 mm presenta la misma superficie de contacto que uno de 5 x 10 mm o que uno de 3.75 x 13 mm. Esto considerando una superficie maquinada y sin roscas. As, con altura sea insuficiente, se podr obtener la misma superficie de anclaje. Efecto del dimetro en la superficie: Ntese cmo es que aparentemente el cilindro ms largo es el uno pensara que tiene la mayor superficie.
6 x 8 mm
5 x 10 mm
3.75 x 13 mm
rea =
rea =
rea =
II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez
15 de 28
FATIGA
Los materiales pueden fracturarse ante la accin de cargas repetidas, ya sea bajo el lmite proporcional o bajo el punto de resistencia mxima, porque al realizar cada una de las cargas se van acumulando tensiones (dislocaciones moleculares o fallas entre partculas) que al irse sumando con la repeticin de cada carga, termina por fracturar el material. (28) El lmite de resistencia de un material se define como la cantidad de tensin que recibe el material que independiente del nmero de ciclos, que no provocar una fractura. (43) As la resistencia a la fatiga de la aleacin de Titanio es 4 veces mayor y ms resistente a la fractura que el titanio grado 1 y casi 2 veces mayor que la del titanio grado 4 (43).
II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez
16 de 28
II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez
17 de 28
Un estudio demostr que los implantes wide, no slo tienen mayor resistencia a la fractura, sino tambin, debido a que deben recibir una precarga mayor, la probabilidad de que se suelte tornillo disminuye en forma significativa con el uso de implantes wide ( 33 ). En un artculo clnico de Cho et al en 2004 (34), los implantes de dimetro amplio tuvieron 5.8 % de aflojamiento de tornillo comparado con un 14.5 % para implantes de un dimetro estndar. Torque recomendado Nobel MKIII (Ncm) Narrow (3.3 mm) 20 Regular (3.75 mm) 32 Wide (5 mm) 45 Por otro lado debido a que la superficie de asentamiento plataforma aumente en la medida que aumenta el dimetro se transfiere menos fuerza y estrs al pilar de tornillo y por lo tanto reducen el aflojamiento del tornillo (35).
ASPECTOS PROTSICOS
FACTOR OCLUSAL La posicin de los contactos oclusales determina la direccin de la fuerza, sobre todo en Parafuncin. Un contacto oclusal sobre una cspide vestibular puede ser una carga no axial cuando el implante est situado bajo la fosa central y la cspide vestibular est en cantilever con respecto al cuerpo del implante. Si un implante tiene 5 mm de dimetro y reemplaza un molar de 12 mm en sentido mesiodistal, un contacto en la cresta marginal puede generar un momento de carga 3.5 mm veces la cantidad de la fuerza. Por ello una carga de 100 N se puede transformar en 350 Nmm a nivel de la cresta sea. Debido a que la dimensin mesiodistal de la corona a menudo es mayor que la vestbulolingual, el contacto sobre las crestas marginales puede ser el ms nocivo, adems de que el elemento esttico tiene una resistencia al no tener un soporte por parte de la estructura metlica. Es por esto que se postula que el contorno del diente y la superficie oclusal van a depender del ancho implantarlo, deben guardar cierta relacin a fin de no producir fuerzas en voladizos y no dejar el elemento esttico sin soporte en la estructura metlica (9).
II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez 18 de 28
II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez
19 de 28
Por ejemplo, Pallacci ( 36 ) afirma que en una PFP de 3 unidades el uso de 2 implantes anchos, reduce en un tercio el estrs seo generado si fuese soportado con 2 implantes regulares.
MODIFICACIONES EN EL DISEO
DISEOS COMERCIALES
Los implantes de 5 mm de Langer et al, comentados el inicio del documento (5) no tienen el cuello pulido de los implantes regulares. Las espiras del cuerpo se continan hasta la base del hexgono. Este diseo est concebido en explotar la mxima cantidad de tejido seo residual. Debido a estas roscas coronales, la cortical de cresta sea alveolar puede proveer un mayor anclaje, por lo tanto, se puede lograr una mejor estabilidad en presencia de un hueso de pobre calidad. Debido a que este diseo implantarlo no tiene algn flanco marginal, se debe tener precaucin para no situar muy apical el implante, pues no va a existir algun tope que limite la penetracin. Nobel Replace Wide
II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez
20 de 28
VENT - ZIMMER
A comiendo de los aos 90 la compaa 3i desarroll unos implantes de 5 y 6 mm de dimetro en el cual el dimetro del hombro es idntico al del cuerpo. Esto provee un mejor soporte de los componentes protsicos y una reduccin en las fuerzas sobre los pilares y tornillo protsico. Los implantes de 5 y 6 mm de dimetro son, respectivamente 3 y 6 veces ms resistentes a la fractura que los implantes regulares.
DISEO
CNICO
SCREW-
II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez
21 de 28
100%
122%
281%
Renouard (16) declara que si uno decide previamente la insercin de un implante ancho y no se sigue una tcnica de fresado seo rigurosa, es decir, secuencial, progresiva, a la velocidad adecuada y profusamente irrigada, se podra producir una reabsorcin sea marginal considerable, sobre todo en hueso muy densos. Adems recomienda fuertemente implantes de superficie tratada y de una fase. II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez 22 de 28
II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez
23 de 28
EVIDENCIA:
Desde un punto de vista biomecnico existen ventajas en el uso de 2 implantes regulares o implantes de dos tamaos distintos usados conjuntamente para el reemplazo de un molar (39). Sin embargo, las consideraciones mecnicas y/o los problemas de mantencin pueden limitar la alternativa de tratamiento. Adems la colocacin de implantes muy cerca entre s puede comprometer la restauracin protsica continuando con la salud de los tejidos periimplanteras. Sato & Cols45 evalu la efectividad del reemplazo de un molar mediante dos implantes estrechos (Branemark system, 3.3 ancho x 10 mm altura) vs un implante ancho (Branemark system, 5.0 mm ancho x 10 mm altura) comparando las fuerzas verticales y el torque mediante un anlisis geomtrico tridimensional, aplicando cargas de 100 N perpendiculares a la cara oclusal. Un grupo se conform de dos implantes (mesial y distal) de 3.3 mm y otro grupo de un implante ancho (5.5 mm) aplicando cargas a 1.5, 3.5 y 5.5 mm del punto de contacto mesial. Los resultados mostraron mayor fuerza acumulada en sistemas compuestos de dos implantes comparado con un implante ancho. Rangert (40) considera que el implante ancho unitario es la mejor opcin para resistir las fuerzas laterales. Sin embargo, el mismo autor prefiere 2 implantes regulares para soportar las fuerzas mesiodistales. Recientemente, 2 estudios compararon los resultados obtenidos ya sea usando uno o dos implantes informando tasas de xito satisfactorias (41 42). Blashi et al (42) inform los resultados despus de 3 aos usando 1 o 2 implantes regulares (Nobel Biocare) para el tratamiento de la prdida unitaria de un molar. 22 sitios fueron tratados con un implantes y 25 sitios fueron tratados con 2 implantes. La eleccin del nmero de implantes (1 o 2) fue determinada por el espacio mesiodistal disponible. Para un espacio mayor a 12 mm, fueron usados 2 implantes. Fueron confeccionadas un mayor nmero de restauraciones en la mandbula (92%). Despus de 3 aos, la tasa acumulativa de xito fue de un 98.6%, con solo una falla ocurrida durante el perodo de seointegracin. Hubo numerosas complicaciones para las coronas colocadas sobre un solo implante (48%) comparados con el grupo de 2 implantes (8%). Los autores consideraron que las fuerzas oclusales y complicaciones protsicas son reducidas mediante la colocacin de 2 implantes. Adems el rea de anclaje implantarlo est considerablemente aumentada y hay una mejor distribucin biomecnica de las fuerzas. Por otro lado, una ha sido observado una prdida sea incrementada en las rea tratadas con 2 implantes (42). Bahat y Handelsman (41) publicaron sus resultados clnicos a corto plazo de diferentes tratamientos para la prdida de dientes posteriores. En su evaluacin preliminar (3 a 78 meses) compararon 4 modalidades teraputicas; un solo implante ancho de 5mm, 2 implantes anchos, un implante ancho junto con un implante regular y dos implantes regulares. La tasa de xito fueron, respectivamente 96.6%, 100%, 97% y de un 98.4% con un perodo promedio de seguimiento superior a los 16, 14, 13 y 37 meses. Los autores sugirieron que la terapia elegida debe depender de la anatoma sea, el espacio mesiodistal disponible y la edad del paciente. No se informaron complicaciones protsicas. II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez 24 de 28
COMPORTAMIENTO EN EL TIEMPO
Las desventajas de los implantes de cuerpo amplio se discuten en estudios que indican una mayor tasa de fracasos. Por ejemplo, Eckert et al en 2001 ( 45 ) encontraron una perdida de implantes del 19% en la mandbula y de 29% en el maxilar en un estudio de 85 implantes de plataforma amplia MK II (Nobel Biocare) en 63 pacientes. En 2003, Attard y Zarb compararon la tasa de xito de los implantes de dimetro estndar de 3.75 mm a los 15 aos y la supervivencia a los 5 aos de los implantes de plataforma amplia de 5 mm de dimetro que remplazaban dientes posteriores. El dimetro estndar tuvo una supervivencia de 91.6%, mientras que el implante de 5 mm tuvo una tasa de supervivencia de 76.3%. ( 46 ) Ivanoff et al ( 47 ) establecieron que la mayor tasa de fracaso podra deberse a una curva de aprendizaje temprana, a que se uso el implante en hueso de mala calidad, y al uso del implante de dimetro amplio como implante de rescate cuando el de dimetro estndar no alcanzo estabilidad o fracas. Renouard y Nisand9 (2006) realizaron una revisin sistemtica respecto al impacto del largo y ancho de los implantes en sus tasas de sobrevida. Para esto iniciaron una bsqueda en Medline de artculos, entre enero de 1990 hasta diciembre del 2005, bajo los siguientes criterios de inclusin: Estudios con informacin relevante sobre largo y ancho de implantes Estudios que reportaran tasas de sobrevida Criterios de fracaso de implantes claramente definidos Implantes insertados en sitios cicatrizados Estudios realizados en humanos Los resultados de la bsqueda arrojaron 9 estudios que reportaron tasas de sobrevida para implantes de dimetro ancho (1998-2005). Dos de los nueve estudios revelaron una baja tasa de sobrevida. Eckert (2001) report una tasa de sobrevida de 71% para implantes maxilares y de 81% para mandbula. Shin (2004) report una tasa de sobrevida de 80.9% para implantes de dimetro ancho, en comparacin a 87.5% para implantes de 4 mm, y de 98.2% para implantes de 3.75 mm.
II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez
25 de 28
Esta revisin sistemtica no concluye una relacin entre tasa de fracaso y localizacin para implantes de dimetro ancho, ya que slo dos estudios reportaron una relacin entre localizacin y falla implantaria, siendo sus resultados dismiles. Hultin-Mordenfeld (2004) obtuvo una tasa de sobrevida de 94.5% y 78.3% en mandbula y maxila, respectivamente. Por el contrario, Aparicio & Orozco (1998) obtuvieron una tasa de 97.2% en implantes maxilares y de 83.4% en mandbula. Respecto a la reabsorcin sea, no se encontr un patrn de reabsorcin especfico para implantes de dimetro ancho en comparacin a implantes estndar. Importante sealar que no se hallaron estudios clnicos randomizados para esa revisin y su limitado nmero de estudios referente a implantes de dimetro ancho.
CONCLUSIN
La utilizacin de implantes de dimetro ancho debe tenerse como opcin en situaciones en que se necesite aumentar la superficie de anclaje, asegurar la estabilidad primaria o privilegiar la biomecnica, especialmente en hueso tipo 4 con altura insuficiente pero debe tenerse en cuenta que debe existir un reborde de anchura minima de 8 mm tanto mesiodistal como vestibulo-lingual para permitir una completa oseointegracin y no generar reabsorcin en la cresta sea. Especial nfasis en una mayor secuencia de fresas, abundante irrigacin y, si el sistema lo permite, menor velocidad de trabajo para no generar calor excesivo y reabsorcin.
II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez
26 de 28
BIBLIOGRAFA
1
2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brnemark P-I. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of edentulous jaws. Int J Oral Surg 1981;10:387416. Jemt T, Lekholm U, Adell R. Osseointegrated implants in the treatments of partially edentulous patients: A preliminary study on 875 consecutively placed fixtures. Int J Oral Maxillofac Implants 1989;4:211217. Misch CE. Consideration of biomechanical stress in treatment with dental implants. Dent Today. May 2006;25:80-85. Misch CE. Stress factors influence on treatment planning. In: Misch CE, ed. Dental Implant Prosthetics. St Louis, Mo: Mosby; 2005. Langer B, Langer L, Herrmann I, Jorneus L. The wide fixture: a solution for special bone situations and a rescue for the compromised implant. Part 1. Int J Oral Maxillofac Implants. 1993;8(4):400-8. Misch CE. Wide-diameter implants: surgical, loading, and prosthetic considerations.International Congress of Oral Implantologists. Dent Today. 2006 Aug;25(8):66, 68-71. Buser D, Martin W, Belser UC Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations.. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19 Suppl:43-61. Review. Lindquist LW, Rockler B, Carlsson GE.Bone resorption around fixtures in edentulous patients treated with mandibular fixed tissue-integrated prostheses. J Prosthet Dent. 1988 Jan;59(1):59-63. Misch Carl E, Warren Bidez Martha. Aspectos Oclusales de las Prtesis Sostenidas por Implantes: Factores de fuerza relacionados con el estado del paciente In: Misch Carl E. Prtesis Dentales Sobre Implantes. Madrid Espaa, Editorial Elsevier, 2006: 475-476. Misch CE, Bidez MW: Implant protected oclussion, a biomechanical rationale, Compen Contin Educ Dent 15(:1330-1342, 1994) Van Dejen TMGJ., Korfage JAM., Brugman P. (1997). Architecture of the human jaw-closing and jaw-opening muscles. Anat Rec; 248: 454-474. Carlsson GE. Bite force and chewing efficiency. Front Oral Physiol. 1974;1(0):265-92. Papavasiliou G, Kamposiora P, Bayne SC, Felton DA. J Prosthet Dent. 1996 Dec;76(6):633-40.Three-dimensional finite element analysis of stress-distribution around single tooth implants as a function of bony support, prosthesis type, and loading during function. Papavasiliou G, Kamposiora P, Bayne SC, Felton DA. J Prosthet Dent. 1996 Dec;76(6):633-40. Bidez MW, Misch CE. J Oral Implantol. 1992;18(3):264-74. Force transfer in implant dentistry: basic concepts and principles. Hammerte CMF, Wagner D. Threshold of tactile sensitivity perceived with endosseous implants and natural teeth. Clin Oral Impl Res 1995; 6: 83-90. Renourd F, Rangert B. Factores de Riesgo en Implantologa. Quintessence books Misch CE, Qu Z, Bidez MW. Mechanical properties of trabecular bone in the human mandible: implications for dental implant treatment planning and surgical placement. J Oral Maxillofac Surg. 1999 Jun;57(6):700-6; discussion 706-8 Misch CE. Density of bone: effect on treatment plans, surgical approach, healing, and progressive boen loading. Int J Oral Implantol. 1990;6(2):23-31. Sekine H, Komiyama: Mobility characteristics and tactile sensibity of osseointegrated fixture-supporting systems. In van SteenbergueD, editor: Tissue integration in oral maxillofacial reconstruction, Amsterdam, 1986, Elsevir. Reilly DT, Burstein AH The elastic and ultimate properties of compact bone tissue.. J Biomech. 1975;8(6):393-405. Baumeister T, Avallone EA, Baumeister T, editors: Mask standard handbook of mechanical engineers, ed8, New York, 1978, McGraw Hill. Bidez M, McLoughlin S, Lemons JE: FEA investigations in plate-form dental implant design. Proceedings of the first Worl Congress of Biomechanics, San Diego, California. 1990 Lum LB A biomechanical rationale for the use of short implants.. J Oral Implantol. 1991;17(2):126-31. Petrie CS, Williams JL. Comparative evaluation of implant designs: influence of diameter, length, and taper on strains in the alveolar crest. A three-dimensional finite-element analysis. Clin Oral Implants Res. 2005;16:486-494. Iplikiolu H, Aka K. J Comparative Evaluation of the Effect of Diameter, Length and Number of Implants Supporting Three-Unit Fixed Partial Prostheses on Stress Distribution in the Bone. ournal of Dentistry Jan;30(1):41-6 Aparicio C, Orozco P. Use of 5-mm-diameter implants: Periotest values related to a clinical and radiographic evaluation. Clin Oral Implants Res. 1998;9:398-406 Shillingburg H. y cols. Principles of tooth preparations. En: Shillingburg H. y cols. Fundamentals of fixed prosthodontics. 3a ed. Quintessence books 1997. cap. 9 pag. 119. Macchi, Ricardo / Materiales Dentales (Fundamentos para su estudio) / Editorial Panamericana / 1980 / Pgs. 26-45 Jarvis WC. Biomechanical advantages of wide-diameter implants. Compend Contin Educ Dent. 1997;18:687-694. Quek CE, Tan KB, Nicholls JI. Load fatigue performance of a single-tooth implant abutment system: effect of diameter. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006 Nov-Dec;21(6):929-36.
II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez
27 de 28
31
32 33 34 35 36
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, Brgger U, Egger M, Zwahlen M. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years I. Implant-supported FPDs. Clin Oral Implants Res. 2004 Dec;15(6):625-42. Review. Hecker D. Cyclic loading of implant-supported prosthesis: Changes in component fit over time. Journal Prosthetic Dentistry 2003, 89: 346-351 Tan BF, Tan KB, Nicholls JI. Critical bending moment of implant-abutment screw joint interfaces: effect of torque levels and implant diameter. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004 Sep-Oct;19(5):648-58. Cho SC, Small PN, Elian N, et al. Screw loosening for standard and wide diameter implants in partially edentulous cases: 3to 7-year longitudinal data. Implant Dent. 2004;13:245-250. Boggan RS, Strong ST, Misch CE, et al. Influence of hex geometry and prosthetic table width on static and fatigue strength of dental implants. J Prosthet Dent. 1999;82:436-440. Palacci, P.,Peri-implant soft tissue management: Papilla regeneration technique. In: Palacci P. Ericsson I, Engstrand P, Ranger B. Optimal implant positioning and soft tissue management for the Brnemark system. Chicaco: Quintessence, 1995: 65. Davarpanah M, Martinez H, Kebir M, Etienne D, Tecucianu JF. Wide-diameter implants: new concepts. Int J Periodontics Restorative Dent. 2001 Apr;21(2):149-59. Review. Renouard F, Nisand D. Impact of implant length and diameter on survival rates. Clin Oral Implants Res. 2006 Oct;17 Suppl 2:35-51. Review. Balshi T, Wolfinger GJ. Two-implant-supported single molar replacement: Interdental space requirements and comparison to alternative options. Int J Periodontics Restorative Dent 1997;17: 427435. Rangert B. Biomechanical considerations when choosing a platform. Nobel Global Forum 1996;10(4):4. Bahat O, Handelsman M. Use of wide implants and double implants in the posterior jaw: A clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;12:379386. Balshi T, Hernandez R, Pryslak M, Rangert B. A comparative study of one implant versus two replacing a single molar. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11: 400408. Misch Carl E, Warren Bidez Martha. Aspectos Oclusales de las Prtesis Sostenidas por Implantes: Sustitucin de un diente posterior. Carl E. Prtesis Dentales Sobre Implantes. Madrid Espaa, Editorial Elsevier, 2006: 359. Dawood A. The implant supported single molar replacement. Careful pre-operative evaluation is the key to success. Nobel Biocare Global Forum 1996;10(4):6. Eckert SE, Meraw SJ, Weaver AL, et al. Early experience with Wide-Platform Mk II implants. Part I: Implant survival. Part II: Evaluation of risk factors involving implant survival. Int J Oral Maxillofac Implants. 2001;16:208-216. Attard NJ, Zarb GA. Implant prosthodontic management of partially edentulous patients missing posterior teeth: the Toronto experience. J Prosthet Dent. 2003;89:352-359. Ivanoff CJ, Grondahl K, Sennerby L, et al. Influence of variations in implant diameters: a 3- to 5-year retrospective clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 1999;14:173-180.
II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez
28 de 28