USO DE LA NALTREXONA PARA EL TRATAMIENTO DEL CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL

Fecha de realizacin: Julio de 2011

INDICE

1. INTRODUCCION..3 2. OBJETIVOS12 3. METODOLOGIA PARA REALIZAR LA EVALUACION13 4. RESULTADOS..14 5. IMPLICANCIAS Y CONCLUSIONES.22 6. BIBLIOGRAFIA25

1. INTRODUCCIN 1. 1. Alcoholismo Para la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el alcoholismo (o sndrome de dependencia al alcohol) es considerado como la ingesta diaria de alcohol que supere los 70 gramos en el hombre y 50 en la mujer. El alcoholismo es una enfermedad crnica -y habitualmente progresiva- que se caracteriza por la dependencia fsica y psicolgica del alcohol, y el cual suele definirse por tener problemas recurrentes (familiares, educacionales, legales, financieros, mdicas u ocupacionales) asociados al hbito. Para la Repblica Argentina, segn cifras del INDEC, la prevalencia de consumo de alcohol en la poblacin comprendida entre los 16 y los 65 aos, es del 76%. La Secretara de Programacin para la Prevencin de la Drogadiccin y la Lucha contra el Narcotrfico (SEDRONAR) public, en el ao 2006, la distribucin del alcoholismo en la poblacin de 12 a 65 aos por sexo, edad y regin geogrfica, datos que se pueden apreciar en las tablas siguientes. Tabla 1. Distribucin por sexo Sexo Poblacin representada Porcentaje Varn 8.372.471 48.20 Mujer 9.004.103 51.80 Total 17.376.574 100.00 Tabla 2. Distribucin por edad Estrato Poblacin representada Porcentaje 12 a 17 aos 2.0965.916 12.10 18 a 24 aos 2.742.325 15.80 25 a 34 aos 3.485.072 20.10 35 a 49 aos 4.472.893 25.70 50 a 65 aos 4.580.367 26.4 Total 17.376.574 100.00 Tabla 3. Distribucin por regin Regin Poblacin representada Porcentaje Metropolitana 8.508.807 49.00 Pampeana 4.469.094 25.70

NEA Cuyo NOA Patagnica Total

992.367 1.226.361 1.618.001 561.945 17.376.574

5.70 7.10 9.30 3.20 100.00

El contenido de alcohol vara segn el porcentaje del mismo que contenga la bebida de la que se trate (Ver Tabla 4). As, 1250 cc de licor tienen + 40 gramos de alcohol, 250 cc de vino, + 30 gramos y 250 cc de cerveza + 15 gramos. A modo de ejemplo, el consumo mximo normal en un hombre sera:

vino: 192 ml (un vaso) por da o 1500 cc por semana cerveza: 462 ml por da o 3000 cc por semana whisky: 360 ml por semana

1.2 Manifestaciones diagnsticas de alcoholismo: 1) Problemas recurrentes por tomar alcohol. 2) Uso de alcohol recurrente que interfiere con la salud, el trabajo o la funcin social. 3) Alcoholemia mayor de 300mg/dl 4) Hepatitis alcohlica.

Tabla 4. Concentracin de alcohol segn bebida ml de Densidad alcohol % en volumen Bebidas alcohol en puro * mg/ ml** por litro Min Whisky 40-45 506,78 Cognac 2,8 35,47 Ginebra 35-54 443,43 Ans 24-54 304,07 Licores 15-54 190,04 Vinos generosos 15 a 20 190,04 Vermouth 15 a 17 190,04 Vino 12,5 -15 158,37 Cerveza 0.5-14 6,33 0,7893 Aguardiente 36-45 456,10 Pisco 35-45 456,10 Caa 35-45 456,10 Grapa 35-54 456,10 Ron o Rhum 35-54 456,10 Tequila 36-54 443,43 Vodka 36-54 443,43 Gin 35-54 443,43 Sidra 4,5 57,01 Champaa 15-17 190,04
* Segn Cdigo Alimentario Argentino (CAA) a 20 C

ml de alcohol puro por litro Max 570,13 35,47 684,15 684,15 684,15 253,39 215,38 190,04 177,37 570,13 570,13 570,13 684,41 684,15 684,15 684,15 684,15 57,01 215,38

** Densidad del etanol a 20 C

1.3 Enfermedades neurolgicas producidas por el alcohol

a) Intoxicacin alcohlica
Los sntomas de la intoxicacin alcohlica reflejan una depresin de las funciones de las neuronas del sistema nervioso central. De acuerdo con el grado de intoxicacin los sntomas que ms comnmente se presentan son excitacin, desinhibicin, verborrea, alteraciones conductuales,

incoordinacin de los movimientos y de la marcha, irritabilidad, estupor y coma. La cantidad de alcohol necesaria para producir intoxicacin vara mucho de una persona a otra y depende, entre otros factores, del hbito alcohlico, del sexo y de la edad. Una intoxicacin leve o moderada no requiere un tratamiento especial, mientras que el coma etlico constituye una urgencia mdica grave, especialmente por la posible depresin de la funcin respiratoria.

b) Sndrome de abstinencia alcohlica

El sndrome de abstinencia alcohlica es la consecuencia de la dependencia fsica al alcohol. Las principales manifestaciones clnicas del sndrome de abstinencia son temblores, alucinaciones, convulsiones y delirio. El sntoma ms frecuente es el temblor que aparece a las pocas horas de la abstinencia y afecta sobre todo a manos, labios y lengua y suele acompaarse de nuseas, diaforesis, debilidad e irritabilidad. Entre las 24 y 48 horas posteriores al cese de la ingesta alcohlica pueden surgir alucinaciones visuales o auditivas, que desaparecen a los pocos das. Sin embargo, algunos pacientes pueden tener alucinaciones auditivas durante un tiempo prolongado y desarrollar un cuadro clnico similar a la esquizofrenia. El delirium tremens es una manifestacin grave del sndrome de abstinencia caracterizado por confusin, alucinaciones, temblores, agitacin, taquicardia, pupilas dilatadas, sudoracin profusa y fiebre. Luego de pasar el perodo de abstinencia, los pacientes se recuperan por completo, aunque aquellos que presentan una patologa asociada como enfermedad heptica o pancretica, traumatismos o neumona por

aspiracin suelen tener mal pronstico.

c) Enfermedades relacionadas con trastornos nutricionales

Se pueden nombrar dentro de estas enfermedades: el sndrome de Wernicke-Korsakoff, la degeneracin cerebelosa alcohlica, la polineuropata alcohlica, la neuritis ptica y la miopata alcohlica aguda y crnica.

1.4 Definiciones y conceptos Patrn de bebida peligroso: puede ser definido como un consumo de alcohol que ocasione problemas de salud, como trastornos en la salud mental, accidentes o enfermedades fsicas. A largo plazo, las personas con esa conducta tienen una tendencia mayor a desarrollar enfermedades crnicas respecto de quienes no consumen. Abuso en el consumo del alcohol: constituye un exceso en la ingesta de productos alcohlicos, a lo que se suma uno o ms de las siguientes caractersticas: 1. inhabilidad de cumplir responsabilidades importantes relacionadas con el trabajo, la escuela o el hogar debido a la bebida 2. beber en situaciones que son fsicamente peligrosas, como por ejemplo al conducir un auto u operar maquinaria 3. problemas legales recurrentes relacionados con el alcohol, tales como ser arrestado por manejar en estado de ebriedad o por ocasionar lesiones fsicas a una persona mientras se est ebrio 4. tener problemas sociales o de relaciones ocasionados o empeorados por los efectos del alcohol.

Consumo nocivo de alcohol: se define como una medida de consumo que causa problemas de salud como depresin, accidentes o enfermedades fsicas como la pancreatitis aguda. A ms largo plazo, los bebedores perjudiciales pueden llegar a desarrollar hipertensin arterial, cirrosis, cardiopatas y algunos tipos de cncer, como el de boca, hgado, intestino o mama.

Dependencia del alcohol: representa un patrn ms severo de consumo, en el que adems de los problemas propios del abuso, se suman ocasionados por el consumo

problemas fsicos, mentales y sociales

excesivo. En este tipo de pacientes se observa: 1. Prdida de control: no poder dejar de beber una vez que se empieza. 2. Sntomas de abstinencia (sntomas que aparecen cuando se discontinua la bebida): Nauseas, ansiedad. 3. Tolerancia: Implica la necesidad de incrementar la cantidad de volumen de alcohol para obtener satisfaccin. sudoracin, temblores y

La dependencia alcohlica se asocia a un aumento de la actividad delictiva y violencia domstica, y a un significativo aumento en la tasa de trastornos mentales y fsicos. Con fines estadsticos y diagnsticos existen subdivisiones en las categoras de dependencia: leve, moderada y severa. Las personas con dependencia leve (score 15 o menos en

Cuestionario de Severidad de Alcohol Dependencia SADQ en ingls) generalmente no necesitan abstinencia de alcohol asistida. Las personas con dependencia moderada (con una puntuacin SADQ entre 15 y 30) por lo general necesitan ayuda la que habitualmente puede brindarse en un entorno comunitario a menos que existan otros riesgos. Las personas con una severa dependencia (puntuacin de SADQ de ms de 30) necesitarn asistencia en la abstinencia alcohlica, por lo que generalmente son pacientes hospitalizados o institucionalizados. En esta gua, se utilizan estas definiciones de severidad para orientar la seleccin de intervenciones apropiadas.

Problemas relacionados con el alcohol: sobrepasan el concepto de dependencia del alcohol y se ubican dentro de las primeras causas de problemas de salud. El problema del alcohol se establece a partir de una multiplicidad de factores, dentro de los que se encuentran los

socioculturales, econmicos, demogrficos.

1.5 Tratamiento del alcoholismo En las ltimas dcadas se han presentado evidencias experimentales y clnicas que ampliaron el conocimiento de las bases neurobiolgicas que determinan la relacin entre sistemas de neurotransmisin cerebral y la regulacin del consumo de alcohol. En este contexto, los receptores morfnicos tendran un rol fundamental en el desarrollo de la dependencia al alcohol, mediante un efecto de retroalimentacin positiva (el consumo de alcohol aumenta la secrecin de endorfinas endgenas). Basados en este modelo fisiopatolgico, se han desarrollado nuevos frmacos destinados a mejorar la eficacia de los programas de tratamiento, aumentando las tasas de abstinencia a largo plazo. La naltrexona es un antagonista competitivo de los receptores opiceos, que carece de actividad morfnica. Los beneficios del frmaco son aparentemente debidos a la inhibicin temporal de las endorfinas, lo que resulta en un aumento reactivo de la produccin de endorfinas, que provocaran una reduccin de sntomas de la

enfermedad y un aumento de la sensacin de bienestar. La naltrexona presenta una excelente absorcin va oral, dado que se metaboliza en el hgado en forma temprana, alcanzando su pico plasmtico alrededor de una hora luego de su absorcin. La naltrexona interacciona con drogas de que contengan opiceos, ya sean drogas de uso lcito como preparados para la tos, antidiarreicos, analgsicos o bien, drogas de uso ilcito.

La

naltrexona

se

encuentra

contraindicada

en

pacientes

con

depresin, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, que estn utilizando opiceos o que hayan presentado reacciones de

hipersensibilidad a la droga. Dentro de los efectos adversos, las reacciones adversas graves son infrecuentes, si bien los que fueron registrados con mayor frecuencia durante vrtigos, el tratamiento son los fatiga, siguientes: nuseas, cefaleas,

nerviosismo,

vmitos,

ansiedad,

somnolencia,

dificultad en conciliar el sueo, dolor abdominal, astenia, dolor articular y muscular, prdida de apetito, diarrea, estreimiento, sed, inquietud, sensacin de abatimiento, irritabilidad, erupciones

cutneas, eyaculacin retardada, disminucin de la potencia sexual, escalofros, congestin nasal, dolor torcico, sudoracin y lagrimeo. La naltrexona cuenta para la Repblica Argentina con inscripcin en ANMAT desde el ao 1997 segn Certificado N 46.133. Dicha especialidad medicinal se encuentra aprobada para las siguientes indicaciones: o o Tratamiento coadyuvante de la dependencia al alcohol. Bloqueo de los exgenamente. efectos de los opiceos administrados

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2. OBJETIVOS Los objetivos de la presente revisin pretenden: Evaluar la efectividad y la seguridad de la naltrexona en el tratamiento del alcoholismo Determinar el rol que ocupa la naltrexona en el tratamiento del alcoholismo

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3. METODOLOGA PARA REALIZAR LA EVALUACIN

Se realiz una bsqueda de artculos e informacin tcnica

en las

principales bases de datos biomdicas, con los trminos de bsqueda que se especifican a continuacin: alcohol, alcoholismo (alcoholism), naltrexona (naltrexone).

Criterios de inclusin Artculos que contengan las palabras claves seleccionadas. Que estn redactados en ingls y espaol. Acceso a texto completo de la publicacin. Publicaciones secundarias (evaluaciones de tecnologa, revisiones sistemticas, meta-anlisis, guas de prctica clnica)

Criterios de exclusin Publicaciones que utilizaran la naltrexona para otra indicacin que no fuera el alcoholismo. Publicaciones repetidas. Artculos con ms de 10 aos de publicacin

Se realiz una consulta en buscadores genricos de internet con trminos relacionados para incluir polticas de cobertura a nivel

internacional y disposiciones de organismos reguladores de frmacos.

Para ampliar la informacin incluida en el informe, se extendi la bsqueda a trabajos citados en los artculos que ya haban sido incluidos para el anlisis y resultaran pertinentes al tema en cuestin.

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4. RESULTADOS

A continuacin se detalla el anlisis de los estudios incluidos para la evaluacin:

Se localiz una revisin de la Biblioteca Cochrane (Srisurapanont, 2004) que incluy 29 ensayos controlados aleatorizados (ECA) publicados en 36 artculos. Excepto dos ECA sobre otro frmaco (nalmefeno), los otros 27 ensayos se refieren a la investigacin de la naltrexona. El objetivo del estudio fue determinar la efectividad de los antagonistas opiceos para disminuir o evitar la recada en el consumo de alcohol en pacientes con alcoholismo en comparacin con: placebo, otros frmacos y tratamientos psicosociales. Tambin se evalu la tasa de interrupcin, la muerte, la satisfaccin del paciente, la calidad de vida relacionada con la salud y los resultados econmicos. Los resultados del trabajo apoyan el hecho de que el tratamiento a corto plazo con naltrexona disminuye las posibilidades de recadas y puede reducir las posibilidades de volver a beber en el 36% y 13% de los casos, respectivamente. En comparacin con el grupo placebo, el tratamiento con naltrexona puede reducir el riesgo de retiro del tratamiento en los pacientes alcohlicos en un 28%. Las pruebas

disponibles incluyen algunas limitaciones importantes: la corta duracin del estudio, tamaos pequeos de la muestra y falta de datos sobre los beneficios psicosociales. En conclusin, la naltrexona debe aceptarse como tratamiento a corto plazo para el alcoholismo, y conjuntamente deben aplicarse estrategias para mejorar el cumplimiento del tratamiento, por ejemplo, la terapia psicosocial y el manejo de los efectos adversos. An no se conoce por cunto tiempo los pacientes alcohlicos que responden al tratamiento deben continuar con la naltrexona. La Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Espaa realiz una evaluacin (2002) a fin de determinar la eficacia y la seguridad de la

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terapia farmacolgica con naltrexona y acamprosato como tratamiento adyuvante de la dependencia alcohlica. A continuacin se transcriben las conclusiones, que parecen confirmar su eficacia y seguridad: 1. Tanto el acamprosato como la naltrexona han demostrado ser seguros y eficaces en el tratamiento de la dependencia alcohlica en ensayos clnicos comparados con placebo. Ambos frmacos presentan una elevada tolerabilidad y un moderado tamao de efecto. 2. Sin embargo, y aunque en conjunto la literatura disponible es suficientemente consistente, tratndose de estudios de una aceptable calidad y que emplean una metodologa correcta y bastante similar, durante su anlisis se han identificado diversos problemas que dificultan la posibilidad de extraer conclusiones concretas y seguras y, asimismo, hacer inferencias sobre los posibles resultados en la prctica clnica. 3. Prcticamente todos los estudios emplean estrictos criterios de seleccin favoreciendo a un grupo poblacional social y mdicamente estable, sin otras comorbilidades o dependencias y en general no refractarios a tratamientos los previos, todo lo cual ese dificulta perfil no la es

generalizacin de

resultados,

dado

que

plenamente representativo del paciente con dependencia alcohlica. 4. Las intervenciones psicosociales asociadas no estn estandarizadas y varan ampliamente entre los estudios, tanto en su estructura como en su intensidad, lo que dificulta la evaluacin del efecto propio del frmaco en cuestin. Por otro lado, en muchos estudios se describen mal y de forma insuficiente. 5. Las variables resultado son mltiples y en ocasiones no

sistematizadas, ni en su definicin ni en el instrumento empleado

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para su medicin, del que, en un notable nmero de casos, se desconoce su validacin. 6. Por otro lado, la eleccin de las variables de resultado parece atenerse ms a las particularidades del frmaco en estudio que a las del objetivo teraputico propuesto, y tanto su magnitud como su propia naturaleza menoscaban la posible relevancia clnica de los resultados. 7. Ninguno de los estudios incluye variables que midan calidad de vida relacionada con la salud, ni la satisfaccin de los pacientes, ni el posible efecto de los frmacos sobre la morbilidad asociada a la dependencia alcohlica. 8. Existen datos que sugieren que ambos agentes, naltrexona y acamprosato, pueden reducir el grado de compulsin o craving. Sin embargo, la evaluacin de esta variable presenta importantes limitaciones metodolgicas en los respectivos grupos de estudios. 9. Con ambos enfoques farmacolgicos, el porcentaje de cumplimiento con el tratamiento resulta inferior al 60%, por lo que slo puede calificarse de moderado. El conjunto de la literatura revisada presenta unas elevadas tasas de abandono del estudio, cuyas causas no siempre estn bien identificadas. La escasa tasa de adherencia aparece como un factor enormemente importante no slo porque dificulta la certeza de las evaluaciones de la eficacia de los frmacos en estudio, sino adems porque reduce su posible xito clnico ya que, como sucede en otros muchos procesos, la adherencia al tratamiento ha demostrado ser un factor fundamental en la remisin de la dependencia alcohlica. 10.La duracin de los estudios aparece como claramente insuficiente en ambos grupos farmacolgicos y acta como un factor limitante en la

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evaluacin de su eficacia clnica como terapia de mantenimiento, algo imprescindible dadas las condiciones de cronicidad y recurrencia que caracterizan a la dependencia alcohlica. Tanto en los tratamientos con naltrexona como con acamprosato se identifican fases o perodos en los que se obtienen los mejores resultados; sin embargo, no se exploran los lmites de tales perodos ni sus posibilidades de prolongacin. 11.Tanto naltrexona como acamprosato parecen ser aceptablemente tolerados, sin que los efectos adversos reduzcan significativamente la tasa de retencin en los estudios analizados. 12.Los estudios analizados relacionados con estos frmacos no ofrecen la evidencia cientfica necesaria como para evaluar el impacto del tratamiento sobre la salud y la satisfaccin de los pacientes. Asimismo, dadas su insuficiente duracin o las variables estudiadas, ninguno de ellos ha sido capaz de medir los efectos de tales agentes sobre la incidencia de complicaciones secundarias a la ingesta alcohlica.

Se analiz una Gua de Prctica de la Direccin General de Organizacin de las Prestaciones Sanitarias de Asturias, la cual manifiesta que, en caso de usar frmacos anticraving, se recomienda que el perodo de tratamiento sea superior a los tres meses (hasta uno o dos aos), con revisiones peridicas y ajustes segn la evolucin (Grado de recomendacin C). Tambin revela que la naltrexona es til en la disminucin del consumo de alcohol y en la prevencin de recadas, dado que los ensayos clnicos avalan los beneficios a corto plazo (seguimientos de 12 semanas), siendo pocos los ensayos publicados con seguimientos a largo plazo. La dosis recomendada es de 50 mg/da, en una sola toma (Grado de recomendacin B).

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Se hall una revisin de la Asociacin Britnica de Psicofarmacologa para la cual la naltrexona ha mostrado ser superior al placebo en los siguientes puntos: abstinencia, tasas de recada, tiempo hasta la primera bebida, reduccin en el nmero de das de consumo, reduccin de la ansiedad y mejora de la GGT.

Un informe de respuesta rpida de Evaluacin de Tecnologas elaborado por una institucin de la Argentina (IECS, 2003), evalu el uso de naltrexona para el tratamiento del alcoholismo. Dentro de las principales conclusiones de la evaluacin se destacan los siguientes puntos: El uso de naltrexona por 12 semanas, parece ser eficaz para evitar la recada en el alcoholismo, tiempo hasta la recada, tiempo hasta la primera bebida, nmero de bebidas ingeridas por da y consumo total de bebidas. El frmaco no modifica significativamente la tasa de abstinencia. No se puede establecer la seguridad de uso de la naltrexona en pacientes con dependencia a otras sustancias. Cuando se realiza un anlisis por subgrupos, se demuestra una efectividad menor en pacientes bebedores de larga data, con baja contencin socio-familiar y baja motivacin. Ciertos datos sugieren la efectividad de la naltrexona para reducir el craving, pero es difcil de demostrar desde el punto de vista metodolgico.

En el ao 2002, el Instituto de Investigacin Carlos III de Espaa realiz una evaluacin de tecnologas acerca del uso de naltrexona y acamprosato para el tratamiento del alcoholismo, en el cual se incluyeron ensayos clnicos randomizados que utilizaran una o ambas tecnologas como teraputica para la dependencia al alcohol. Los autores concluyen que los

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datos presentados en los estudios parecen confirmar la eficacia y seguridad de la terapia farmacolgica como tratamiento adyuvante del alcoholismo. De las conclusiones se destacan los siguientes puntos: La naltrexona y el acamprosato aparecen como frmacos seguros, con una elevada tolerabilidad y un moderado tamao de efecto. En los estudios incluidos se emplean criterios de seleccin que favorecen a grupos con mayor estabilidad social y medica, no presentando otras comorbilidades o dependencias. No se realiz una estandarizacin de las intervenciones de salud mental empleadas, por lo que cuesta diferenciar el efecto que las mismas podran tener. No se realizaron mediciones del impacto en la calidad puede implicar el tratamiento sobre los pacientes. Alta tasa de abandono del tratamiento, sin estar siempre aclarada la causa. Tasas de seguimiento de los estudios a corto plazo. de vida que

Una revisin sistemtica de la literatura, publicada entre 1999 y 2002 (Bouza, 2004), incluy aquellos ensayos clnicos que evaluaran la

efectividad de la naltrexona o el acamprosato para el tratamiento de la dependencia alcohlica. No se encontraron datos que pudieran establecer la superioridad de una droga frente a la otra, aunque la naltrexona parece ser la droga ms utilizada para controlar el consumo de alcohol, aunque, pese a ser bien tolerada, posee una alta tasa de abandono. Se remarca la necesidad de estudios que permitan establecer la seguridad a largo plazo, las psicoterapias con las cuales es conveniente asociar el tratamiento, el tiempo de tratamiento y los factores que pueden influir a una baja tasa de adherencia.

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Una directriz del Departamento de Salud de Australia (2009) incluye a la naltrexona dentro de los frmacos recomendados para la prevencin de recada en pacientes con problemas de alcohol (adems del disulfiram y del acamprosato). La gua recomienda considerar la terapia farmacolgica en aquellos pacientes con dependencia alcohlica sometidos al proceso de desintoxicacin destacando que su efecto es mayor cuando se lo asocia a terapias psicosociales (se remarca que estas drogas tienen una baja tasa de prescripcin en el Sistema de Salud australiano). La naltrexona, segn los meta-anlisis investigados, reduce el riesgo de recada al consumo excesivo de alcohol en un 36 %, por lo que se demuestra que la naltrexona fue ms eficaz en evitar el riesgo de recada, que en mantener la abstinencia. Si bien la gua especifica que existe poca evidencia que aclare cul es el tipo de poblacin que sera la ms beneficiada con el uso de naltrexona, las

recomendaciones de expertos sostienen que los grupos ms beneficiados seran aquellos: Pacientes con dependencia al alcohol y estabilidad clnica. La naltrexona parece ser ms beneficiosa en prevenir recadas a la dependencia al alcohol o alcoholismo, que en lograr la abstinencia. Los pacientes que utilizan opiceos, ya sea como droga de consumo o como analgsicos no son candidatos para el uso de naltrexona. No se ha establecido la seguridad aos, embarazadas o lactantes. de la droga en menores de 18

En cuanto al inicio del tratamiento, no existe evidencia que determine el tiempo de sobriedad, aunque como la mayora de la poblacin incluida en los ensayos clnicos tena al menos 3 das de sobriedad, qued ste como parmetro exigible para comenzar con la naltrexona. La dosis a utilizar es de 50 mg por da (ingirindola con la comida), comenzando una semana con 25 mg y luego duplicar la dosis (a 50 mg) despus que los efectos adversos hayan disminuido. No se conoce el perodo de duracin del

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tratamiento farmacolgico, pero generalmente se utiliza la naltrexona por lapsos de 3 a 6 meses, adaptandose a cada caso en particular, y se recomendndose continuar el tratamiento pese a que el paciente tenga recadas en la ingestin de bebidas alcohlicas.

COSTOS En nuestro pas la naltrexona se comercializa en comprimidos de 50 mg, a un valor de $512 los 25 comprimidos, por lo que un tratamiento de 12 semanas tiene un costo aproximado de $1.700.

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5. IMPLICANCIAS Y CONCLUSIONES La mayor parte de los trabajos secundarios revisados coinciden en que los estudios disponibles para determinar la eficacia y la seguridad de la naltrexona en el tratamiento del alcoholismo tienen caractersticas

comunes, tales como: la corta duracin de los ensayos el pequeo tamao de las muestras la insuficiencia, en ciertos casos, de datos respecto de los beneficios psicosociales la pertenencia de los pacientes participantes a un grupo poblacional estable desde el punto de vista social y mdico, sin comorbilidades o dependencias y, en general, no refractarios a tratamientos previos la falta de inclusin de variables que midan calidad de vida relacionada con la salud, satisfaccin de los pacientes, posible efecto de los frmacos sobre la morbilidad la carencia de informacin respecto de los efectos sobre la incidencia de complicaciones secundarias a la ingesta alcohlica No obstante, la Revisin Cochrane 2010 establece que dentro de los estudios incluidos se destaca la alta calidad metodolgica de los ensayos, lo que limita los sesgos de informacin.

Existen una serie de recomendaciones relacionadas con el uso de la naltrexona 1. Descartar el consumo reciente de opiceos o la prescripcin de un tratamiento con opiceos antes de iniciar la terapia con naltrexona. 2. El paciente debe tener al menos 3 das de sobriedad para iniciar el tratamiento. 3. La dosis recomendada es de 50 mg/da, en una sola toma diaria.

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4. No est justificada su utilizacin en casos de hepatopata grave ya que la naltrexona no puede ser metabolizada y, por lo tanto, pierde eficacia. 5. La duracin del tratamiento no debe ser inferior a tres meses (puediendo prolongarse hasta uno o dos aos), con revisiones peridicas y ajustes segn la evolucin de la patologa. 6. Pese a que el paciente tenga recadas, es conveniente continuar el tratamiento.

Contraindicaciones de la naltrexona: Hipersensibilidad al frmaco Hepatitis aguda Insuficiencia heptica moderada o severa Dependencia activa de opiceos Pacientes en tratamiento con opiceos Embarazo y lactancia

Efectos secundarios: Nuseas, vmitos Cefalea, vrtigo Ansiedad y alteracin del sueo Algias musculares y articulares Diarrea/estreimiento Eyaculacin retardada y disminucin de la potencia sexual Alteracin de la funcin heptica (ocasionalmente)

En sntesis, puede concluirse que la eficacia de la naltrexona en la dependencia crnica grave del alcohol no ha podido ser demostrada. El frmaco no debe ser indicado en:

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o pacientes que utilizan opiceos, ya sea como droga de consumo o como analgsicos. o menores de 18 aos. o Embarazadas. o Lactantes. El tratamiento a corto plazo con naltrexona aplicando, en forma simultnea, una terapia psicosocial y el manejo de los efectos adversos, disminuira las posibilidades de recada en el consumo excesivo de alcohol y reducira el grado de compulsin.

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7. Pichon Riviere A, Augustovski F, Cernadas C y cols: Naltrexona en el tratamiento del alcoholismo, IECS, Informe de Respuesta Rpida N 14, octubre de 2003. Disponible en: http://www.iecs.org.ar/iecsvisor-publicacion.php?cod_publicacion=56&origen_publicacion=. Con acceso en abril de 2011 8. Rsner S, Hackl-Herrwerth A, Leucht S, Vecchi S, Srisurapanont M, SoykaM. Opioid antagonists for alcohol dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 12. Art. No.: CD001867. DOI: 10.1002/14651858.CD001867.pub3. Con acceso en abril de 2011 9. Secretaria de Programacin para la Prevencin de la Drogadiccin y la Lucha contra el Narcotrfico: Estudio Nacional en Poblacin de 12 a 65 aos, sobre Consumo de Sustancias Psicoactivas. rea de Investigaciones, Observatorio Argentino de Drogas, Argentina, 2006. Disponible en: http://www.observatorio.gov.ar/investigaciones/Encuesta_en_Poblaci on_General_2006.pdf. Con acceso en abril de 2011 10.Srisurapanont M, Jarusuraisin N: Antagonistas opiceos para el alcoholismo (Revisin Cochrane traducida), Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2, noviembre de 2004. Disponible en: http://www.update-software.com. Con acceso en abril de 2011

ANEXOS Glosario 1. Abstemios: sujetos que no ingirieron bebidas alcohlicas en los ltimos 12 meses de forma espontnea y voluntaria y no tienen antecedentes de alcoholismo diagnosticado. 2. Consumo social: bebedores discretos o moderados identificados as por la comunidad y clasificados operativamente segn los

cuestionarios aplicados y los criterios de cantidad y frecuencia de ingestin aceptados.

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3. Consumidores de riesgo: categora de trnsito que agrupa a bebedores excesivos segn diagnstico comunitario y que cumplen los criterios de cantidad y frecuencia de ingestin de bebidas alcohlicas y el nmero de respuestas establecidas en los

cuestionarios CAGE y CID. 4. Alcohlicos: personas con diagnstico clnico de consumo perjudicial o dependencia alcohlica segn la CIE-10 despus del diagnstico epidemiolgico y comunitario por los instrumentos aplicados. 5. Craving: deseo intenso o necesidad de beber alcohol 6. Recada en el consumo excesivo de alcohol: beber ms de 5 bebidas por da, o ms de 5 das por semana

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