A atuao da terapia ocupacional em Traumato-ortopedia, enfatizando as intervenes em casos de amputaes e fraturas

1. AMPUTAO

Amputao uma palavra que deriva do latim, com o segui te sig i!icado" am#i$ em volta de% e putatio$ podar&retirar. Podemos de!i ir amputao como se do a retirada, ormalme te cir'rgica, total ou parcial de um mem#ro ()**)+,, -, .//01. Amputao talve2 te 3a sido um dos primeiros tipos de cirurgia a 3ist4ria da Medici a. 5as guerras, os mem#ros eram amputados sem a estesia, de !orma crue ta, a te tativa muitas ve2es !rustrada de salvar a vida desses pacie tes. 6e algum modo, a viso desse impacto causado pelas primeiras amputa7es remete si 8 imo de mutila7es. 9o:e, a amputao pode represe tar a ' ica possi#ilidade de a pessoa reassumir suas atividades e de levar vida a#solutame te ormal (*U)6),, M., ./1/1. A amputao, geralme te provocada por pro#lemas vasculares, traumatismo, dia#etes Melitos, tumores, de!ormidade co g; itas, queimaduras ou i !ec7es como osteomileite. A maior parte das amputa7es o <rasil o se deve a acide tes como poderia se imagi ar, sua maior causa uma doe a previs=vel e trat>vel. O 'mero o!icial, e segu do o Mi istrio da ,a'de, ?/@ das cirurgias para retirada de mem#ros o <rasil so por causa do dia#etes. ,o AA mil amputa7es por a o o <rasil de pacie tes dia#ticos (*BO<O 5OTCDEA,, ./1/1. ,egu do Douto (./1/1, os =veis de amputao devem preservar ao m>Fimo a !u o eFiste te, sempre leva do em co siderao o estado da pele, a circulao arterial e ve osa, aus; cia de edema sig i!icativo, pote cial de cicatri2ao, o grau de !u o muscular, a prese a de termi a7es ervosas e proteti2ao do coto mais !u cio al. Os =veis de amputao para os mem#ros superiores e i !eriores rece#em di!ere tes de omi a7es, e

podem ser classi!icadas em" 5=veis de amputao dos mem#ros superiores G 6esarticula7es )scapular" geralme te decorre tes de tumores. G 6esarticula7es do Om#ro" +etirada do 'mero. ,em prese a de coto 4sseo. G Amputa7es parciais do #rao. 5=vel proFimal, mdio e distal. G 6esarticulao do cotovelo% G Amputa7es parciais do a te#rao. 5=vel proFimal, mdio e distal. G 6esarticula7es radioc>rpicas ou desarticulao do pu 3o" Preserva pro o supi ao. G Amputa7es tra scarpais" 6i!=cil colocao de pr4teses. G Amputa7es tra smetacarpia a ou carpo metac>rpica" ,em uso !u cio al. G Amputa7es i ter!ala gea as" preservao do m>Fimo de po te cial. 5=veis de amputa7es de mem#ros i !eriores" G E ter!ala gea a" decorre tes de processos traum>ticos e vasculares, ,em altera7es o equil=#rio e

deam#ulao. G Metatarso!ala gea a"Poucas pertur#a7es a marc3a. Prese a de impulso. Pode causar ulcera7es qua do os artel3os so#recarga os metatarsos. G BHs!ra c" 6esarticulao e tre os metatarsos com o cu#4ide e cu ei!orme. G D3oppart" 6esarticulao e tre os ossos avicular e cu#4ide com o t>lus e o calcI eo. G ,Hme" ,eco as por7es distais da t=#ia e !=#ula. G Pirogo!!" ligao e tre a t=#ia e o calcI eo. G <oHd" similar a de pirogo!!( corte 3ori2o tal o calcI eo1. G Tra sti#ial" Tero mdio, proFimal e distal. Produ2 te d; cias a de!ormidades, devido cortes em te d7es. G 6esarticulao do :oel3o" J importa te preservar a patela. 6i!=cil ma ute o dos ce tros de movime to. G Amputao tra s!emural" Podem aprese tar de!ormidades devido desequil=#rio muscular( seco de m'sculos adutores, i tegridade do gl'teo mdio, e e curtame to do m'sculo Clio psoas1. G 6esarticulao do quadril e sacr4il=aca" +etirada da ca#ea !emural% ,em coto 4sseo. 6e acordo com Ara':o (./1/1 as pri cipais complica7es p4s amputao i ter!erem a recuperao, rea#ilitao e proteti2ao do coto. )stas complica7es podem e volver a deisc; cia de sutura (a#ertura da !erida operat4ria, a tes da cicatri2ao1, retrao cicatricial da !erida operat4ria (cicatri2ao da !erida operat4ria, de !orma a ormal, deiFa do imagem em K#aiFoLrelevoM1, 3ipertro!ia cicatricial (co 3ecida como quel4ides, a cicatri2ao da !erida operat4ria em Kalto relevoM1, i !lamao ou i !eco o coto, edema o coto, !ormao de euroma (tumorao #e ig a que se !orma so#re a eFtremidade distal da estrutura do ervo peri!rico que amputado, pode do ser si tom>tico e assi tom>tico1 e !ormao de esp=cula 4ssea (aparecime to&crescime to a ormal de uma calci!icao eFtremidade de um osso amputado1. A dor !a tasma compree de um i de!i ido e i compar>vel !e 8me o se sorial re!ere te ao mem#ro amputado, dimi ui do de i te sidade gradativame te ap4s meses ou a os. )m#ora se:a co 3ecida a si tomatologia das seqNelas eurol4gicas p4sLamputat4rias, o meca ismo da dor !a tasma e !e 8me os relatados so ai da 3ipotticos. A delimitao cl= ica da dor !a tasma di!icultada por di!ere as o limiar da dor e a sua tolerI cia de um amputado para outro, somaLse a isso ai da o modo como as se sa7es dolorosas so relem#radas e descritas (DAMPO,, ,., .//A1. 6or o coto da amputao e dor prLamputao so disti tas de dor !a tasma propriame te dita. Pesquisas mostram que A?@ dos pacie tes so!rem a dor do coto imediatame te ap4s a amputao. 5o i =cio do per=odo p4sLoperat4rio a dor do coto comume te associada a agul3adas, caracter=sticas que gradualme te mudam para uma dor maior, do tipo esmagame to. 9> tam#m se sao de queimao do coto que pode ser i iciada por toque de lu2 e se igualme te caracteri2ar como a s= drome da dor do coto. )m casos mais tardios o coto pode aparecer atro!iado, !rio, cia 4tico e suado. Movime tos a

espo tI eos de omi ados coria do coto so movime tos durame te vis=veis como co tra7es musculares s'#itas e i volu t>ria que tam#m esto associados a dor !a tasma (idem, .//A1. A mesma autora e !ati2a que apesar da dor !a tasma e do coto serem mais !reqNe te em pacie tes com a patologia do coto do que em pacie tes sem patologia e co trada, ela pode ocorrer em pacie tes com cotos per!eitame te curados. Esto sig i!ica ou que as co di7es peri!ricas o so o ' ico !ator respo s>vel pela dor. A amputao a perda de uma parte do K)UM, em que a imagem corporal !ica comprometida e pro!u dame te alterada. )sta alterao produ2 uma desva tagem !=sica perma e te, provoca do muitas ve2es altera7es das ecessidades !isiol4gicas, psicol4gicas e sociais ()**)+,, -, .//01. O gra de impacto psicol4gico da perda de um mem#ro evide te e v>rios dist'r#ios emocio ais surgem a adaptao !=sica e social. 6epresso, amargura, pe a de si mesmo esto v>rias ve2es prese tes em pacie tes amputados, so#retudo os que aprese tam dores !a tasmas. J evide te que dist'r#ios emocio ais podem e gatil3ar e agravar a dor. Os aspectos motivacio ais e a!etivos de qualquer s= drome de dor cr8 ica di!icultam claro, a determi ar se desorde s emocio ais so ma i!esta7es da dor ou determi a tes etiol4gicos (DAMPO,, ,., .//A1.

.. O+ATU+A Do sideraLse como !ratura a ruptura de um osso parcial ou total, provocada por um traumatismo direto, quedas, co trao muscular #rusca ou movime tos de rotao em pr>ticas esportistas. As !raturas so mais suscet=veis em pessoas que so!rem de osteoporose, e em ossos a!etados por tumores elas so de omidas !raturas patol4gicas e podem ocorrem ap4s traumas m= imos ou at mesmo espo ta eame te (*UEA 6) ,AP6) 6A OAMCBEA, .//Q1. O mesmo guia (.//Q1 classi!ica as !raturas em dois grupos pri cipais" as !ec3adas (simples1, so !raturas ao lo go do osso em que a pele perma ece i tacta% e as a#ertas (eFpostas1, so !raturas composta e volve do a#ertura da pele causada pelo pr4prio !erime to ou i ter ame te pelo osso !raturado. As !raturas a#ertas so mais graves por causa do risco de i !eco e de les7es dos ervos e vasos sa gu= eos. 6al#em (.//01 re!ere que as !raturas a#ertas ou !ec3adas pordem ser classi!icadas qua to R sua !orma e aspecto. Pode do ser" G Oratura tra sversal" !ratura que ocorre em li 3a reta e pode a!etar mais de dois ossos. Mais comum em ossos lo gos, e causada ormalme te por impactos diretos. G Oratura em espiral" Tam#m de omi ada !ratura o#l=qua. Ocorre em li 3a parecida com Kredemoi 3o o ossoM, ou em o#liquidade. Mais comum em ossos lo gos, e causada por um su#ido movime to de rotao. G Oratura em gal3o verde" Oratura tipo Kdo#rame toM. )las ocorrem some te em cria as :ove s porque os ossos ai da o esto completame te r=gidos.

G Oratura comi utiva" Ocorr; cia de !ragme tao do osso, o que aume ta a pro#a#ilidade de leso dos tecidos moles ad:ace tes. *eralme te, causadas por impactos diretos. G Oratura por avulso" Sua do uma parte do osso desviada por um te do, o !eiFe !i#roso que liga o m'sculo ao osso. Ocorre, em geral, por um toro s'#ita. G Oratura por compresso" Ocorre qua do um osso espo :oso esmagado. Oreque teme te causada pela osteoporose. Os si tomas depe dem do tipo de !ratura, e podem i cluir" 6or o local, E c3ao, limitao de movime to, adormecime to ou !ormigame to, muda a a colorao local da pele (vermel3ido1, !orma ou posio a ormal de um osso ou articulao. E c3ao, dor i te sa, palide2 !acial, aus; cia de pulso, se sao de crepitao ou estalido causada pelo atrito das eFtremidades do osso dura te o movime to e edema (6AB<)M, O. .//01. )m uma !ratura eFposta, acresce tamLse les7es cutI eas, 3emorragias e osso eFposto (*UEA 6) ,AP6) 6A OAMCBEA, .//Q1. Ao os re!erimos a uma !ratura, pe samos i icialme te em uma leso caracteri2ada pela perda da co ti uidade de um segme to 4sseo. Mas ao a alisarmos a leso mais pro!u dame te, perce#emos que, a verdade, a !ratura deveria de omi arLse compleFo !ratur>rio, pois ela a com#i ao das les7es de partes moles locais e da leso 4ssea propriame te dita (PA,D9OAB, O.M., .//.1. 5a evoluo de uma !ratura, 3> uma alterao circulat4ria local e um processo de i !lamat4rio, que, associado R dor e sua ao re!leFa imo#ili2a te, assim como perda da pr4pria !u o esqueltica, levam R c3amada doe a !raturaria. )sta , porta to, um estado cl= ico, que se ma i!esta por edema cr8 ico, atro!ia de partes moles e atro!ia 4ssea. O edema i du2 !i#rose i termuscular e atro!ia muscular. A !i#rose leva a ader; cia dos m'sculos ao osso, R !ascia e a c>psula articular, que so respo s>veis pela rigide2 articular causa uma utrio i e!icie te das clulas cartilagi osas da super!=cie articular, causa do les7es articulares muitas ve2es irrevers=veis (idem, .//.1.

T. ATUAO 6A T)+APEA ODUPADEO5AB 5A, AMPUTAU), ) O+ATU+A, )m#ora certas caracter=sticas cl= icas possam ser aguardadas a evoluo de uma determi ada !ratura ou cirurgia de amputao, elas aparecem em graus di!ere tes em cada pacie te e, esto relacio adas com a idade, !am=lia, pro!isso, la2er e rea7es psicol4gicas do i div=duo. Todas as caracter=sticas devem ser levadas em co siderao o pla e:ame to do programa de tratame to e a avaliao do progresso, de modo que as i terve 7es apropriadas possam ser i trodu2idas (OEB9O, <.V.+., ./1/1.

T.1. Processo de avaliao em TraumatoLortopedia A avaliao um processo di Imico que est> i timame te ligado com os est>gios de recuperao e&ou cicatri2ao. Mesmo que o se:a poss=vel, o i =cio do programa de tratame to, assumir as !u 7es

cotidia a em sua totalidade, a cultura e o estilo de vida do pacie te permeiam as escol3as dos recursos a serem utili2ados e servem de o#:etivos a ela#orao do pla o terap;utico. Dom o uso de

i strume tos de avaliao espec=!icos, acrescidos da o#servao das 3a#ilidades i ere tes, das atividades ocupacio ais e das !u 7es que o i div=duo co segue ou o reali2ar, podeL se o#servar como o pacie te est> respo de do ao tratame to proposto e, dessa !orma, ava ar ou e!etuar muda as a co duta (6) DA+BO, M.% BUWO, M., .//X1. As les7es de partes moles so to importa tes a avaliao, tratame to e prog 4stico da cura da !ratura e cicatri2ao do coto em uma amputao qua to as les7es 4sseas, pois elas represe tam o importa te !ator da vasculari2ao e, em 'ltima a >lise, o !ator #iol4gico da cura (PA,D9OAB, O.M., .//.1. )m acrscimo R avaliao !=sica ap4s uma !ratura ou amputao, o terapeuta ocupacio al deve pe sar em preservar !u o da me te do pacie te, :> que a atitude me tal deste para com sua leso determi a em co sider>vel eFte so o grau em que ele ir> se recuperar da mesma (T)+APEA, DOMPB)M)5TA+),, .//Q1.

T... Pri cipais tc icas e o#:etivos da terapia ocupacio al em TraumatoLortopedia, e !ati2a do os casos de amputao e !ratura A i terve o e!etiva da terapia ocupacio al e volve o s4 a preparao !=sica e psicol4gica do

i div=duo para a comu idade, mas tam#m a preparao da comu idade para o i div=duo (5APOBE, V.P., .//Y1. 6e modo geral, os o#:etivos da terapia ocupacio al em traumatologia re!eremL se R preve o de de!ormidades, ao trei o da i depe d; cia as atividades de vida di>ria, R promoo da a algesia, ao co trole do edema, ao ga 3o de movime to e !ora, ao ma useio da cicatri2, R reeducao se sitiva e R co !eco de 4rteses e pr4teses e&ou adapta7es (6) DA+BO, M.% BUWO, M., .//X1. Ap4s a retirada dos po tos cir'rgicos e a !erida operat4ria de uma amputao estiver cicatri2ada, o terapeuta ocupacio al pode i iciar o e !aiFame to do coto, com !aiFa el>stica pr4pria para esta !i alidade, ou o uso de soquete (e caiFe1 provis4rio, porque am#os tero o o#:etivo de redu2ir o edema e mel3orar o !ormato do coto (redu2i do o diImetro1 e preparar o coto para o soquete de!i itivo. O e !aiFame to sempre !eito comea do da parte distal para a proFimal do coto, com presso media a (A+APVO, 6.P., .//A1 Ao i iciar estes procedime tos, os primeiros ?L1/ dias deveLse orie tar a retirada da !aiFa el>stica ou o soquete de 3ora em 3ora, o#serva do o coto, espaa do de 1/L./ mi utos para e !aiF>Llo ovame te, e repetir o procedime to sempre que se tir desco !orto, que ormal os primeiros dias. ) re!orar a orie tao de que o ideal dormir com a !aiFa ou soquete, ou meia, dura te a oite (idem, .//A1. 5o tratame to de !raturas, o terapeuta ocupacio al deve ser cuidadoso para evitar o retardo do reparo ou levar R pseudoLartrose. Assim, esse cial que os pri c=pios das !raturas salie tados a teriorme te para certi!icarLse da ecessidade de qualquer precauo em particular. O terapeuta deve estar alerta para as poss=veis complica7es e relatar qualquer si al i dese:>vel ou si tomas (T)+APEA, DOMPB)M)5TA+),, .//Q1.

O edema eFcessivo e persiste te dos tecidos moles produ2 ader; cia, porta to deve ser mi imi2ado ou evitado pela elevao adequada do mem#ro !raturado dura te a !ase de co solidao da !ratura, #em como a mel3oria do retor o ve oso atravs de eFerc=cios ativos de todos os m'sculos regio ais. M'sculos que o so usados eFi#em rapidame te atro!ia por desuso, que podem ser preve idas atravs de eFerc=cios ativos isomtricos dos m'sculos que co trolam as articula7es imo#ili2adas e eFerc=cios ativos di Imicos isot8 icos de todos os outros m'sculos do mem#ro, ou tro cos. Todas as articula7es que o esto imo#ili2adas pelo tratame to da !ratura devem ser diariame te mo#ili2adas em todos os graus de movime to pelo pacie te (idem, .//Q1. 6e acordo com a mesma coleo, os o#:etivos de tratame to terap;utico ocupacio al as !raturas podem ser divididos em" tratame to dura te a imo#ili2ao e tratame to ap4s a remoo do aparel3o de !iFao. Os o#:etivos dura te o per=odo de imo#ili2ao do osso !raturado so" +eduo do edema% Alivio da dor% Ma ute o da circulao a >rea% Ma ute o do m>Fimo de !u o permitida pela !iFao% Orie tao do pacie te qua to ao uso e cuidado de dispositivos especiais. Os o#:etivos do tratame to ap4s a retirada do aparel3o de !iFao do osso !raturado i cluem ai da" reo#te o da pot; cia muscular total, reeducao da !u o total e restaurao de uma !u o 4tima, i clui do !u o muscular por co tra7es ativas e arco de movime to m>Fimo. Ap4s o per=odo de imo#ili2ao eFter a da !ratura, os eFerc=cios ativos devem ser co ti uados, at mesmo mais vigorosame te, at que a !ora muscular ormal e a mo#ilidade articular te 3am sidos recuperados. ,e ecess>rio o pacie te deve ser retrei ado as atividades de vida di>ria e da pro!isso, atravs de terapia ocupacio al supervisio ada. Alm disso, ap4s um per=odo de a!astame to do tra#al3o, a co dio geral do pacie te se e co tra deteriorada e ele pode precisar i iciar um programa de co dicio ame to !=sico geral a tes de retor ar ao tra#al3o% isto com !reqN; cia mel3or ela#orado um ce tro de rea#ilitao, :u tame te com outros pro!issio ais da >rea (T)+APEA, DOMPB)M)5TA+),, .//Q1.

T.T. E terve o a amputao e !ratura o processo de i ter ao 3ospitalar ) tre as i 'meras >reas de ao do Terapeuta Ocupacio al, uma das que mais v;m se amplia do , sem d'vida, a que se relacio a ao ate dime to dura te a !ase de 3ospitali2ao. 9o:e e co tramos o Terapeuta Ocupacio al em diversas cl= icas do 3ospital geral e, e tre elas, e co tramos a cl= ica traumatol4gica e ortopdica, ta to com adultos como com cria as, como um pote cial espao para o dese volvime to das a7es da Terapia Ocupacio al (D+)OETO ., ./1/1. 6e acordo com o co sel3o citado a teriorme te, as a7es da Terapia Ocupacio al em TraumatoL ortopedia variaro com as seqNelas, o tipo de trauma, pro#lema ortopdico, de!ormidade co g; ita, a#ordagem mdica reali2ada ou a se reali2ar, estado geral do pacie te, e tre outros. Ao tra#al3ar com i div=duos 3ospitali2ados, deveLse dese volver uma avaliao r>pida e o#:etiva, uma

ve2 que o pacie te tem, em geral, um curto per=odo de i ter ao, se !a2e do ecess>rio, muitas ve2es, avaliar, ate der, orie tar e e cami 3ar em um ' ico co tato. Tor aLse vital ao processo terap;utico, a orie tao do pacie te qua to R sua situao geral Z quadro, cirurgias, cuidados pr e p4sLoperat4rios, poss=veis di!iculdades e co tradas ap4s a cirurgia e !ormas de co tor >Llas (D+)OETO ., ./1/1. Atravs do uso de atividades terap;uticas poss=vel !ome tar a discusso e o processo de criao, a#ri do espaos i ter os para ela#orao de ovas perspectivas, o s4 com relao ao tratame to, ao ciclo de ate dime tos, R i vaso co sta te em sua privacidade, mas pri cipalme te o que di2 respeito ao seu reco 3ecime to e !ortalecime to ps=quico (idem, ./1/1. O uso de atividades eFpressivas com os pacie tes com seqNelas !=sicas tem car>ter de gra de relevI cia, uma ve2 que cada pessoa vive cia o processo de adoecime to e perda de !orma particular e ' ica. O tra#al3o de possi#ilitar e pote ciali2ar esse tipo de atividade !acilita o empe 3o do i div=duo em todo o seu processo terap;utico, promove do mel3or desempe 3o do mesmo em todos os seus espaos de ao (idem, ./1/1. O dese volvime to de atividades, se:am elas de #ase eFpressiva, recreativa, de vida di>ria ou pr>tica, pode ser i dividual ou em grupo. O uso de atividades grupais !avorece o esclarecime to de d'vidas, o co tato com variadas !ormas de ol3ar, se tir e viver os pro#lemas, o esta#elecime to de gra des rela7es de a:uda e a desco#erta de possi#ilidades e pote ciais at e to desco 3ecidos (idem, ./1/1. J importa te salie tar que um i div=duo com algum trauma !=sico em um co teFto 3ospitalar vive cia, a todo o mome to, ovas situa7es, gera do emo7es, d'vidas, alegrias, medos e raivas, se time tos esses que ecessitam de um espao para se !a2erem materiali2ados, e s4 assim re!ormulados e ela#orados. Muitas ve2es o i div=duo aprese ta comportame tos i ter!ere tes e di!=ceis, que podem ser ace tuados em resposta R so#recarga que a situao de doe a acarreta (idem, ./1/1.

X. DO5DBU,O Ao se dese volver tra#al3o terap;utico ocupacio al com i div=duos que aprese tem dis!u 7es !=sicas, ecess>rio ter o cuidado de o compartime tar o su:eito, visuali2a do some te a >rea lesada, o segme to a ser tratado% mas atua do 3olisticame te, e te de do que esse su:eito !a2 parte de uma 3ist4ria, e que a todo tempo atravessado por quest7es sociais, religiosas, educacio ais e emocio ais. O sucesso do tratame to de Terapia Ocupacio al :u to a pacie tes com comprometime to traumatoL ortopdico depe de de uma a#ordagem i dividuali2ada, de avalia7es e reavalia7es sucessivas cu:o i tuito adequar o programa ao ovo est>gio de recuperao. Mdico, pacie te e terapeuta ocupacio al devem ser parceiros o pla e:ame to desse programa, se ecess>rio, reavalia doLo e modi!ica doLo co sta teme te (6) DA+BO, M.% BUWO, M., .//X1.