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Le contrle de gestion hospitalier

Vers un nouveau pilotage mdico-conomique

Frdric JEROME
Alexandre PAIN

Prface de Claude Le Pen

2013
INFODIUM

Prsentation des auteurs


Frdric Jrme
Diplm dtudes suprieures en comptabilit et finances, puis mmorialiste dexpertise comptable aprs cinq annes passes dans un cabinet, cela fait six ans quil a
intgr lhpital. Cette exprience est complte par des connaissances acquises
dans le monde de linformatique et de larmement. Il est lorigine doutils de gestion
comme les formules du contrle budgtaire de lactivit hospitalire aujourdhui
implantes dans des logiciels de pilotage.
Alexandre Pain
Infirmier diplm dtat, il exerce depuis de nombreuses annes dans diffrents secteurs hospitaliers tels que la ranimation ou les urgences. En parallle, il intgre luniversit Paris Dauphine et y obtient son master en conomie et gestion des tablissements de sant. Sa rencontre avec le contrle de gestion hospitalier le conduit
rapidement vers les tudes mdico-conomiques oprationnelles. Il enseigne lconomie de la sant aux professionnels de sant ainsi quaux tudiants.

PRFACE

Louvrage sur le Contrle de Gestion Hospitalier que signent Frdric


JEROME et Alexandre PAIN naurait pu tre crit ne serait-ce quil y a cinq
ans. Tout simplement parce que les transformations radicales de linstitution
hospitalire ces dernires annes, quil sagisse de son mode dorganisation
interne en ples intgrant comptences mdicales et responsabilits conomiques, de son financement par la fameuse T2A, ou de son mode de gouvernance renouvel et resserr, ont rendu ncessaire lmergence dun vritable
et plein contrle de gestion au sens moderne du terme. Cette activit qui,
selon la dfinition quen donne mon regrett collgue lUniversit ParisDauphine, Henri Bouquin (1), met en place les outils et les systmes dinformation destins assurer la cohrence des actions des managers . Lexpression contrle de gestion , on la fait souvent remarquer, est quelque peu
trompeuse. Il ne sagit pas de contrler la gestion stricto sensu, de vrifier
la conformit des comptes ou dinspecter les hommes, dans une perspective
administrative, voire rpressive. Le mot contrle doit tre entendu dans le
sens de matrise , comme le footballeur qui contrle un ballon ou lingnieur qui contrle la trajectoire dune fuse. Le contrleur de gestion aide
le manager matriser lentreprise toute entire, de sorte quelle progresse
de manire efficace et cohrente vers les objectifs quelle sest assigne ou
que sa tutelle lui a affect. Henri Bouquin disait que le contrle de gestion
apprend le management au manager ; disons de manire moins provocatrice quelle permet au manager de manager !
Et cest prcisment cette fonction managriale qui, non seulement, est relativement nouvelle lhpital mais qui, de plus, a t transforme rcemment
par lirruption dune logique mdico-conomique qui est en train de bouleverser la fois lorganisation et la culture hospitalires.
Quelle est cette logique mdico-conomique et en quoi est-elle nouvelle ?
La question fondamentale est celle de la relation entre le financement et lactivit des tablissements. Le financement doit-il tre un facteur dencadrement
ou de limitation de lactivit, les tablissements sefforant de rduire cette
dernire pour tenir dans une enveloppe prdtermine ? Est-ce quau
contraire, le financement doit inciter positivement au dveloppement de lactivit, lamlioration de la performance et lefficience conomique ? En substituant la T2A au budget global les pouvoirs publics ont clairement tranch
en faveur de la seconde option.
Pour faire simple, la T2A a invers le sens du financement des soins. Il va
dsormais de bas en haut, bottom up comme disent les amricains. La
ressource hospitalire drive directement de lactivit : chaque sjour donne
lieu la facturation lorganisme de financement, lassurance-maladie, dune
somme couvrant les dpenses quil a entrain, aussi bien sur le plan mdical
quhtelier. La rvolution est totale par rapport au systme prcdent, le
budget global ou dotation globale de fonctionnement , en vigueur depuis le
milieu des annes 80, ou la ressource de ltablissement provenait dun budget
annuel, allou forfaitairement par la tutelle, de manire descendante, top
down , et indpendante de son activit. Totalement indpendante au dbut,
dans les annes 80. Un peu moins la fin, dans les annes 2000. Mais suffisamment pour que le rle du manager hospitalier se divise essentiellement en
deux phases : une phase externe de ngociation du budget avec la tutelle ; et
une phase interne de rpartition du dit budget entre units mdicales
concurrentes.
(1) Henri Bouquin : Le Contrle de gestion, Paris, PUF, 2010.
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CONTRLE DE GESTION HOSPITALIER

Le nouveau systme a chang la donne. Cest en interne, par lactivit des


services, quil faut dsormais engendrer la ressource, la tutelle ne donnant
plus que des orientations stratgiques respecter. Les units mdicales
auront les moyens quelles produiront travers leurs propres activits et pour
autant que ces dernires ne consomment pas plus de ressources quelles nen
rapportent !
Dire que cette rvolution a t bien vcue dans certains milieux hospitaliers
serait sans doute excessif ! Daucuns y ont vu une insupportable atteinte la
mission de service public, la transformation de lhpital en entreprise
voue la recherche du profit. Mais peut-tre occultaient-ils les difficults et
des errements de la priode antrieure ou lhpital public, qui avait t gav
de ressources fraiches dans la priode hospitalo-centriste des annes 70,
sest progressivement trouv confront une pnurie croissante de moyens
qui pnalisait les tablissements les plus dynamiques et les plus productifs.
Les concepteurs du nouveau systme le savaient, mais peut-tre le monde
hospitalier a mis un peu de temps en prendre conscience : la T2A devait
entrainer une modification substantielle des modes de gestion des tablissements. Ceux-ci devaient rapprendre facturer, ce qui ntait gure ncessaire du temps de la dotation globale ; ils leur fallait instaurer une nouvelle
comptabilit analytique oprationnelle pour suivre en temps rels les cots
rels de production ; il leur fallait construire des indicateurs de performance
et se doter de tableau de bord, etc. Bref il leur fallait apprendre les techniques
en vigueur dans toutes les organisations qui partagent cette caractristique
de devoir produire leurs ressources par leurs propres moyens et non pas les
recevoir dune tutelle.
Ce sont ces outils que prsentent, avec un luxe impressionnant de dtails et
de prcisions, Messieurs JEROME et PAIN, dont louvrage, quoique trs technique, ne perd pas de vue lhistoire et la dynamique de linstitution hospitalire,
laquelle on les sent trs attachs. Jinsisterai sur deux points forts. Le premier, qui fait lobjet de la deuxime partie, est le lien entre les transformations
institutionnelles auxquelles sont soumises les hpitaux et le changement des
modes de gestion vers des systmes intgrs. Le second, trait dans la troisime partie, est le lien inverse entre les systmes de gestion et de mesure
de la performance et la conduite du changement au sein de lorganisation
hospitalire. Les changements structurels impactent les systmes de gestion
et ceux-ci aident linstitution changer. Telle est effectivement la dialectique
du management moderne qui nanalyse les chiffres et les structures que pour
aider les organisations progresser. Louvrage de Messieurs JEROME et PAIN
sadressent principalement aux gestionnaires dhpitaux ; mais la porte va
au-del dans la mesure o elle conforte lide, laquelle je tiens personnellement, que les hpitaux franais souffrent plus de pas assez de gestion
que de trop de gestion . De gestion entendu comme matrise du dveloppement de linstitution et non comme administration de la pnurie. Le manager
hospitalier nest pas le problme de linstitution. Il en est plutt la solution. Le
livre de Messieurs JEROME et PAIN en tmoigne.
Claude LE PEN

SOMMAIRE
PRFACE ...........................................................................................................

INTRODUCTION ................................................................................................

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PREMIRE PARTIE - LA COMPTABILIT ANALYTIQUE HOSPITALIRE


CLASSIQUE (CAH).............................................................................................

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PRSENTATION ................................................................................................

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1 - LA GESTION DU FICHIER COMMUN DE STRUCTURE (FICOM) ...............


1.1 La communaut hospitalire de territoire (CHT) .......................................
1.2 Lentit juridique (EJ)...................................................................................
1.3 Les tablissements gographiques (EG) ...................................................
1.4 La section danalyse (SA) ............................................................................
1.4.1 Les types de SA ...................................................................................
1.4.2 Rle de la section danalyse.................................................................
1.4.3 Les groupes de section danalyse........................................................
1.4.4 Particularit des sections danalyse des missions dintrt gnral
(MIG).............................................................................................................
1.4.5 Les sections danalyse de structure.....................................................
1.5 Les units mdicales (UM) ..........................................................................
1.5.1 Besoin spcifique pour le CRA ..........................................................
1.5.2 Besoin spcifique pour la facturation et les types dUM.......................
1.5.3 Bien identifier le besoin de dcoupage des UM ...................................
1.5.4 UM et application des rgles des cots par sjour dans le cadre
dune participation lchelle nationale des cots commune (ENCC) ..........
1.6 Les units fonctionnelles (UF).....................................................................
1.6.1 Les catgories dUF .............................................................................
1.6.2 Les units fonctionnelles dhospitalisation (UFH).................................
1.6.2.1 Les UF dhospitalisation dhbergement (UFHH) .........................
1.6.2.2 Les UF dhospitalisation mdicales (UFHM) .................................
1.6.2.3 Exemple et intrt du dcoupage.................................................
1.6.3 Les units fonctionnelles de lactivit externe (UFEX) ..........................
1.6.4 Les units fonctionnelles MIG (UFMIG) ................................................
1.6.5 Les units fonctionnelles des fonctions support (UFS).........................
1.6.6 Les units fonctionnelles de reversement entre les budgets (UFR) ......
1.6.7 Les units fonctionnelles daide la contractualisation (UFAC) ...........
1.6.8 Les units fonctionnelles de structure..................................................
1.6.8.1 LUF de structure financire .........................................................
1.6.8.2 LUF de structure exceptionnelle..................................................
1.6.8.3 LUF de structure sincrit des comptes ......................................
1.7 Les services .................................................................................................
1.8 Les ples ......................................................................................................
1.9 Les budgets ou comptes de rsultat annexes ...........................................
1.9.1 Compte de rsultat annexe de la dotation non affecte
et des services industriels et commerciaux ..................................................
1.9.1.1 La dotation non affecte (DNA).....................................................
1.9.1.2 Les services industriels et commerciaux (SIC)..............................
1.9.2 Compte de rsultat annexe (CRA) des units de soins de longue
dure (USLD) ................................................................................................
1.9.3 Compte de rsultat annexe des coles et instituts de formation
paramdicaux et de sages-femmes .............................................................

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1.9.4 Compte de rsultat annexe des tablissements dhbergement


des personnes ges dpendantes (EHPAD) ...............................................
1.9.5 Compte de rsultat annexe des maisons de retraite ............................
1.9.6 Compte de rsultat annexe des tablissements ou services daide
par le travail (ESAT) activit sociale...............................................................
1.9.7 Compte de rsultat annexe des tablissements ou services daide
par le travail (ESAT) activit de production et de commercialisation .............
1.9.8 Compte de rsultat annexe des services de soins infirmiers
domicile (SSIAD) ........................................................................................
1.9.9 Compte de rsultat annexe des tablissements et services sociaux
et mdico-sociaux........................................................................................
1.10 Les comptes...............................................................................................
1.11 Modle de FICOM ......................................................................................
2 - LAFFECTATION DES CHARGES ET DES RECETTES ...............................
2.1 Le guide dimputation interne (G2I) ............................................................
2.1.1 Les principes de base ..........................................................................
2.1.1.1 Les dpenses ...............................................................................
2.1.1.2 Les recettes..................................................................................
2.1.2 Les outils de ventilation........................................................................
2.1.3 Les corrections analytiques .................................................................
2.1.4 Les axes du guide dimputation ...........................................................
2.1.4.1 Laxe comptabilit gnrale .........................................................
2.1.4.2 Laxe comptabilit analytique.......................................................
2.1.5 Modle de guide interne daffectation directe des charges
et des produits..............................................................................................
2.2 Laffectation des charges ...........................................................................
2.2.1 Les charges directes............................................................................
2.2.1.1 Les charges directes par nature ...................................................
2.2.1.2 Les pools et les mises en commun de moyens .............................
2.2.1.3 Le personnel.................................................................................
2.2.1.3.1 Les quivalents temps plein (ETP) .............................................
2.2.1.3.1.1 Le personnel mdical.........................................................
2.2.1.3.1.2 Le personnel non mdical ..................................................
2.2.1.3.1.3 La comptabilisation de la paie............................................
2.2.1.3.2 Les quivalents temps plein rmunrs (ETPR) .........................
2.2.1.4 Les prestations internes ...............................................................
2.2.2 Les charges indirectes .........................................................................
2.2.3 Les charges fixes .................................................................................
2.2.3.1 Les abonnements de charges (ou rpartition mensuelle)..............
2.2.3.2 Les charges fixes estimes ..........................................................
2.2.3.3 Le recensement des charges fixes dans le guide dimputation.....
2.2.4 Les charges variables ..........................................................................
2.2.4.1 Les charges variables relles........................................................
2.2.4.2 Les charges variables estimes....................................................
2.2.4.2.1 Les heures rellement travailles ...............................................
2.2.4.2.2 Le solde des congs payer, des RTT et du CET.......................
2.2.4.2.3 Les primes payer.....................................................................
2.3 Laffectation des recettes ...........................................................................
2.3.1 Les recettes de titre 1 assurance maladie ............................................
2.3.1.1 Les groupes homognes de sjours (GHS) ..................................
2.3.1.2 Lactivit externe ..........................................................................
2.3.1.3 Les missions dintrt gnral et daide la contractualisation
(MIGAC) ...................................................................................................
2.3.1.3.1 Les missions dintrt gnral (MIG) ..........................................
2.3.1.3.1.1 Les MIG dites flches ..................................................
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2.3.1.3.1.2 Les missions denseignement recherche rfrence


et innovation (MERRI) ..........................................................................
2.3.1.3.1.3 Le fonds dintervention rgional (FIR).................................
2.3.1.3.2 Les aides la contractualisation ................................................
2.3.1.4 Les molcules onreuses et les dispositifs mdicaux
implantables .................................................................................................
2.3.1.5 Les forfaits....................................................................................
2.3.1.5.1 Le forfait annuel urgence (FAU)..................................................
2.3.1.5.2 Le forfait annuel prlvement dorganes (FPO) ..........................
2.3.1.5.3 Le forfait greffe ..........................................................................
2.3.1.6 La dotation annuelle de financement (DAF) ..................................
2.3.2 Les autres produits ..............................................................................

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3 - LE TRONC COMMUN ANALYTIQUE (TCA) .................................................


3.1 La composition du tronc commun analytique (TCA) .................................
3.1.1 Lossature du tronc commun analytique (TCA) ....................................
3.1.2 Les donnes du tronc commun analytique (TCA).................................
3.2 Le fichier commun de structure (FICOM) et le tableau analytique
commun (TAC) ...................................................................................................
3.3 Larbre analytique........................................................................................
3.4 Le tableau analytique commun (TAC) ........................................................
3.5 La gestion du tronc commun analytique....................................................

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4 - LE RETRAITEMENT COMPTABLE (RTC) ....................................................


4.1 Les origines rglementaires .......................................................................
4.2 Les objectifs et lutilit du fichier ICARE ....................................................
4.3 La nomenclature des sections dimputation .............................................
4.4 La fiabilisation du RTC.................................................................................
4.4.1 Les travaux pralables sa mise en uvre ..........................................
4.4.2 Laffectation des charges relles .........................................................
4.4.3 La base de donnes des crdits et sa mise jour.................................
4.4.4 Les dossiers permanents MIGAC MERRI ............................................
4.4.5 Les corrections annuelles ....................................................................
4.5 Le fichier ICARE ...........................................................................................
4.5.1 Les donnes du CRP ...........................................................................
4.5.2 Le tableau de synthse ........................................................................
4.5.2.1 Tableau 1 : Dtail des sections mdico-techniques .....................
4.5.2.2 Tableau 1b : Total des charges nettes directes par catgorie
de section dimputation ...........................................................................
4.5.2.3 Tableau 1c : Cots dcomposs..................................................
4.5.2.4 Tableau 2 : Charges nettes majores des sections dimputation
finales ......................................................................................................
4.5.2.5 Tableau 3 : Synthse ....................................................................
4.5.2.6 Tableau 4 : Recollement ...............................................................
4.5.3 Ventilation des activits .......................................................................
4.5.3.1 Activit des services mdico-techniques .....................................
4.5.3.2 Activit produite par type de discipline.........................................
4.5.3.3 Activit produite par les SMUR.....................................................
4.5.3.4 Activit produite par le SAMU.......................................................
4.5.3.5 Les consommations de mdicaments sous autorisation
temporaire dutilisation ou ATU................................................................
4.5.4 La logistique et gestion gnrale ou LGG.............................................
4.5.4.1 Rpartition des cls de ventilation entre les diffrentes activits.....
4.5.4.2 Les cots de la LGG par catgorie................................................
4.5.4.3 Les autres tableaux de la LGG......................................................
4.5.5 La logistique mdicale .........................................................................
4.5.6 La structure..........................................................................................

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4.5.7 Les activits MCO, HAD, SSR, PSY, leurs activits spcifiques,
les activits subsidiaires et les remboursements par les CRPA ....................
4.5.7.1 Les blocs dinformation (colonnes)...............................................
4.5.7.1.1 Le calcul des charges nettes......................................................
4.5.7.1.2 Les cots composs .................................................................
4.5.7.1.3 Les units duvre des sections mdico-techniques
consommes ...........................................................................................
4.5.7.1.4 Les units duvre des sections logistiques et gestion
gnrale ...................................................................................................
4.5.7.1.5 Le calcul de la charge nette majore dans le tableau 2...............
4.5.7.1.6 Les recettes de titre 2 ................................................................
4.5.7.1.7 Les recettes subsidiaires (titre 3)................................................
4.5.7.1.8 Les ETPR mdicaux ..................................................................
4.5.7.1.9 Les ETPR non mdicaux............................................................
4.5.8 Les recettes subsidiaires (de titre 3) .....................................................
4.5.9 Les crdits non reconductibles ............................................................
4.5.10 Les recettes de titre 2 ....................................................................
4.5.11 Les quivalents temps plein rmunrs ........................................
4.5.12 Les contrles.................................................................................
5 - LA BASE DANGERS.....................................................................................
5.1 Les fiches de renseignements qualitatives ...........................................
5.1.1 La dfinition des activits................................................................
5.1.2 Les remarques complmentaires.........................................................
5.1.3 La description sommaire .....................................................................
5.1.4 Les effectifs en ETP .............................................................................
5.1.5 Les units duvre...............................................................................
5.2 Les rgles daffectation des charges et des recettes ...............................
5.3 Les lments financiers ..............................................................................
5.4 Lanalyse des fiches de cot de production par activit ...........................
5.4.1 Les fiches danalyse des activits de logistique et de gestion
gnrale........................................................................................................
5.4.1.1 Direction gnrale ........................................................................
5.4.1.2 Finance - comptabilit..................................................................
5.4.1.3 Gestion conomique ....................................................................
5.4.1.4 Services administratifs lis au personnel......................................
5.4.1.5 Accueil et gestion des malades ....................................................
5.4.1.6 Informatique.................................................................................
5.4.1.7 Dpartement de linformation mdicale .......................................
5.4.1.8 Entretien et maintenance (hors jardins).........................................
5.4.1.9 Entretien des jardins.....................................................................
5.4.1.10 Transport....................................................................................
5.4.1.11 Garage .......................................................................................
5.4.1.12 Transport dusagers ...................................................................
5.4.1.13 Transport de biens .....................................................................
5.4.1.14 Restauration...............................................................................
5.4.1.15 Blanchisserie..............................................................................
5.4.1.16 Formations sanitaires et sociales ...............................................
5.4.2 Les fiches danalyse des activits mdico-techniques ........................
5.4.2.1 Accueil et traitement des urgences ..............................................
5.4.2.2 SMUR...........................................................................................
5.4.2.3 Dialyse .........................................................................................
5.4.2.4 Laboratoire de morphologie .........................................................
5.4.2.5 Laboratoires (hors morphologie) ..................................................
5.4.2.6 Bloc obsttrical ............................................................................
5.4.2.7 Blocs opratoires (hors bloc obsttrical) ......................................
5.4.2.8 Mdecine nuclaire ......................................................................
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5.4.2.9 Imagerie (hors mdecine nuclaire) ..............................................


5.4.2.10 Radiothrapie.............................................................................
5.4.2.11 Rducation fonctionnelle..........................................................
5.4.2.12 Anesthsiologie..........................................................................
5.4.2.13 Explorations fonctionnelles ........................................................
5.4.3 Les fiches danalyse des activits de logistique mdicale....................
5.4.3.1 Pharmacie ....................................................................................
5.4.3.2 Strilisation ..................................................................................
5.4.3.3 SAMU...........................................................................................
5.4.3.4 Gnie biomdical .........................................................................
5.5 Les limites de lutilisation des cots par activit .......................................
5.5.1 La pertinence de certaines units duvre ..........................................
5.5.2 La pertinence des regroupements de sections danalyse ....................
5.5.3 La rigidit des mthodes mises en uvre ............................................
5.5.4 Le manque de convergence des units duvre avec le RTC
ou lENCC.....................................................................................................
5.5.5 Le manque de contrle des lments dclars ....................................

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6 - LES COTS PAR SJOUR ET LES TABLEAUX DES COTS CASEMIX


(TCCM) ...............................................................................................................
6.1 Les travaux pralables ................................................................................
6.2 Le dcoupage du FICOM.............................................................................
6.2.1 Le respect des activits homognes....................................................
6.2.2 La mise en place dune logique dhbergement et de responsabilit
mdicale.......................................................................................................
6.3 Ltude nationale des cots mthodologie commune...........................
6.3.1 Ladhsion lENCC............................................................................
6.3.2 La formation.........................................................................................
6.3.3 Les outils..............................................................................................
6.3.3.1 ARCANH ......................................................................................
6.3.3.2 ARAMIS........................................................................................
6.3.3.3 Les contrles de validation...........................................................
6.4 Le fichier national des cots par sjour .....................................................
6.5 Les tableaux des cots casemix (TCCM) ...................................................
6.6 Les limites des cots par sjour .................................................................
6.6.1 Le manque de transparence ................................................................
6.6.2 Le manque dintgration des comptabilits analytiques ......................
6.6.3 La d-corrlation des tarifs ..................................................................

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7 - LE COMPTE DE RSULTAT ANALYTIQUE CLASSIQUE (CRA)...............


7.1 Les imputations ...........................................................................................
7.2 La pertinence des indicateurs ....................................................................
7.3 La collecte des indicateurs .........................................................................
7.4 Le niveau du dcoupage .............................................................................
7.5 Les tapes de dversement ........................................................................
7.6 Le modle CRA ..........................................................................................
7.6.1 Le CRA synthtique ...........................................................................
7.6.2 Le CRA intermdiaire.........................................................................
7.6.3 Le CRA dtaill ..................................................................................
7.7 La communication du CRA classique ......................................................

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DEUXIME PARTIE - LE CONTRLE BUDGTAIRE INTGR


HOSPITALIER (COBIH)......................................................................................

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1 - DE LA NCESSIT DE METTRE EN UVRE UN CONTRLE


BUDGTAIRE INTGR ....................................................................................

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CONTRLE DE GESTION HOSPITALIER

1.1 Les freins son utilisation...........................................................................


1.1.1 Les dlais de ralisation .......................................................................
1.1.2 La problmatique des tarifs et la logique productiviste ........................
1.1.3 Dfinir la notion defficience des tablissements hospitaliers ..............
1.1.3.1 Lefficience de la production de soins ..........................................
1.1.3.2 Lefficience financire de la production de soins ..........................
1.1.4 Le manque de dveloppement de la technique du contrle
budgtaire hospitalier...................................................................................
1.2 La transposition du contrle budgtaire du secteur industriel
au secteur hospitalier........................................................................................
1.2.1 Rpondre un besoin et non limposer ................................................
1.2.2 Faire voluer les outils de la CAH classique pour les intgrer ...............
1.2.2.1 Les volutions apporter au retraitement comptable...................
1.2.2.1.1 Lautomatisation........................................................................
1.2.2.1.2 Vers la concordance du rsultat analytique consolid ...............
1.2.2.1.3 La justification des retraitements manuels .................................
1.2.2.1.4 Lutilisation du RTC comme outil de diagnostic de dpart .........
1.2.2.2 Les volutions apporter la base dAngers ...............................
1.2.2.2.1 La rgle de la pertinence des imputations doit tre privilgie
au dtriment de la gnralit ....................................................................
1.2.2.2.2 La convergence des units duvre avec celles du RTC ...........
1.2.2.2.3 La pertinence du dcoupage des fiches de la base dAngers ....
1.2.2.3 Les volutions apporter lENCC ..............................................
1.2.2.3.1 La clarification des objectifs de lENCC .....................................
1.2.2.3.2 La traduction de cette clarification dans les restitutions.............
1.2.2.3.3 La convergence des units duvre avec celles du RTC ...........
1.2.3 Accrotre linfluence de lconomie de la sant ....................................
1.2.3.1 Mieux adapter loutil de production aux besoins de la
population................................................................................................
1.2.3.1.1 Dvelopper les tudes prospectives des besoins de sant
dun territoire............................................................................................
1.2.3.1.2 valuer les rsultats obtenus sur un territoire donn ..................
2 - LA COMPTABILIT ANALYTIQUE HOSPITALIRE INTGRE.................
2.1 La marge directe..........................................................................................
2.1.1 Les recettes .........................................................................................
2.1.1.1 Les recettes abonnes .................................................................
2.1.1.1.1 Les forfaits.................................................................................
2.1.1.1.2 Les crdits MIGAC et FIR (y compris le MERRI) .........................
2.1.1.1.3 Les crdits de la DAF (dotation annuelle de financement) ..........
2.1.1.2 Les recettes estimes...................................................................
2.1.1.2.1 Les recettes dhospitalisation ....................................................
2.1.1.2.1.1 Calendrier mensuel du processus destimation
des recettes du mois M0......................................................................
2.1.1.2.1.2 LActivit en temps rel......................................................
2.1.1.2.1.3 Les donnes financires ....................................................
2.1.1.2.1.4 Prise en compte de leffet des variations de tarifs ..............
2.1.1.2.1.5 Estimation des sances .....................................................
2.1.1.2.1.6 Calculs et valuation des recettes T2A relatives lactivit
dhospitalisation ..................................................................................
2.1.1.2.1.7 La neuvime mthode .......................................................
2.1.1.2.1.8 Leffet dexprience ...........................................................
2.1.1.2.2 Les recettes externes ................................................................
2.1.1.2.2.1 Le recensement de lactivit en nombre de passages
en externe............................................................................................
2.1.1.2.2.2 Le calcul du prix moyen du passage en externe (PMPE) ....
2.1.1.2.2.3 Lestimation des recettes externes ....................................
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CONTRLE DE GESTION HOSPITALIER

2.1.1.2.3 Les recettes des molcules onreuses et des dispositifs


mdicaux implantables pays en sus des sjours (hors rtrocessions) .....
2.1.1.2.4 Les recettes relles....................................................................
2.1.1.2.5 Les prestations internes.............................................................
2.1.2 Les dpenses.......................................................................................
2.1.2.1 Les dpenses estimes ................................................................
2.1.2.1.1 Les dpenses de personnel non mdical ...................................
2.1.2.1.1.1 Lutilisation doutils de planification ...................................
2.1.2.1.1.2 Le lien avec le FICOM ........................................................
2.1.2.1.1.3 Le cot estim des heures rellement travailles ...............
2.1.2.1.2 Les dpenses de personnel mdical..........................................
2.1.2.1.3 Les provisions pour risques et charges ......................................
2.1.2.2 Les dpenses abonnes ou lisses ..............................................
2.1.2.3 Les dpenses relles ....................................................................
2.1.2.4 Les rtrocessions .........................................................................
2.1.3 Le calcul de la marge directe................................................................
2.1.4 Lanalyse de la marge directe...............................................................
2.1.5 Les groupes de comptes .....................................................................
2.1.5.1 Les groupes de comptes de dpenses.........................................
2.1.5.2 Les groupes de comptes de recettes ...........................................
2.1.6 Limpact des tarifs et la concordance entre la marge directe
et le CRAC ..................................................................................................
2.1.6.1 Le calcul de limpact des tarifs......................................................
2.1.6.2 La concordance du rsultat de la marge directe avec le CRAC.....
2.2 La marge directe normative ........................................................................
2.2.1 Le fonctionnement du contrle budgtaire appliqu la marge
directe normative..........................................................................................
2.2.2 Le contrle budgtaire appliqu aux recettes directes ........................
2.2.2.1 Lactivit hospitalire ...................................................................
2.2.2.2 Lactivit externe ..........................................................................
2.2.2.3 Les enveloppes ............................................................................
2.2.2.3.1 Lcart sur enveloppe MIG ........................................................
2.2.2.3.2 Lcart sur enveloppe AC ..........................................................
2.2.3 Le contrle budgtaire appliqu aux dpenses directes......................
2.2.3.1 Les dpenses dhospitalisation ....................................................
2.2.3.1.1 Lcart sur volume dactivit ......................................................
2.2.3.1.2 Lcart sur personnel .................................................................
2.2.3.1.2.1 Lcart sur personnel mdical............................................
2.2.3.1.2.2 Lcart sur personnel non mdical .....................................
2.2.3.1.3 Lcart sur consommations mdicales ......................................
2.2.3.2 Les dpenses externes ................................................................
2.2.3.3 Les dpenses MIG .......................................................................
2.2.4 Lanalyse de la marge directe normative..............................................
2.3 Le contrle budgtaire intgr hospitalier (COBIH) ..................................
2.3.1 Les gammes ........................................................................................
2.3.1.1 La dcomposition des gammes (ou postes) de personnel
mdical ....................................................................................................
2.3.1.2 La dcomposition des gammes (ou postes) de personnel
non mdical .............................................................................................
2.3.2 Les nomenclatures ..............................................................................
2.3.3 Les dpenses MIG hors MERRI ...........................................................
2.3.4 Les charges indirectes .........................................................................
3 - LE COMPTE DE RSULTAT ANALYTIQUE COMMUN (CRAC)................
3.1 Un outil innovant de la comptabilit analytique hospitalire ....................
3.1.1 Du tableau de recollement des charges au tableau de concordance
du rsultat analytique consolid ...................................................................

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CONTRLE DE GESTION HOSPITALIER

3.1.2 Lvolution du fichier ICARE utilis pour le RTC ...................................


3.1.2.1 Lautomatisation ..........................................................................
3.1.2.2 La normalisation...........................................................................
3.1.2.3 La fiabilisation ..............................................................................
3.2 Le lien avec la marge directe normative.....................................................
3.3 Le paramtrage du CRAC .........................................................................
3.3.1 Les phases dimputation des charges, des produits
et des dversements ....................................................................................
3.3.2 Les sections danalyse finales..............................................................
3.3.3 Une meilleure utilisation de lENCC......................................................
3.4 Dfinir des units duvre communes toutes les CAH ..........................
3.4.1 Les pools, les quipes de remplacement ou les comptes
de reclassement ...........................................................................................
3.4.1.1 Les pools et les quipes de remplacement...................................
3.4.1.2 Les comptes de reclassement......................................................
3.4.2 Les prestations internes.......................................................................
3.4.2.1 Les corrections dimputation de personnel pour les activits
spcifiques ..............................................................................................
3.4.2.2 Les actes raliss pour des patients hospitaliss .........................
3.4.2.3 Les prestations dhbergement....................................................
3.4.2.4 Les prix de cession interne des SALGG, SAMT ou SALM.............
3.4.3 La logistique mdicale .........................................................................
3.4.3.1 La pharmacie................................................................................
3.4.3.2 La strilisation ..............................................................................
3.4.3.3 Le SAMU ......................................................................................
3.4.3.4 Le gnie biomdical .....................................................................
3.4.4 Les activits mdico-techniques .........................................................
3.4.4.1 Accueil et traitement des urgences ..............................................
3.4.4.2 Le SMUR ......................................................................................
3.4.4.3 La dialyse .....................................................................................
3.4.4.4 Le laboratoire de morphologie......................................................
3.4.4.5 Les laboratoires (hors morphologie) .............................................
3.4.4.6 Le bloc obsttrical ........................................................................
3.4.4.7 Les blocs (hors bloc obsttrical) ...................................................
3.4.4.8 La mdecine nuclaire .................................................................
3.4.4.9 Limagerie (hors mdecine nuclaire) ...........................................
3.4.4.10 La radiothrapie .........................................................................
3.4.4.11 Lanesthsiologie .......................................................................
3.4.4.12 Lexploration fonctionnelle .........................................................
3.4.5 La logistique et la gestion gnrale ......................................................
3.4.5.1 La direction gnrale ....................................................................
3.4.5.2 Finance-comptabilit ...................................................................
3.4.5.3 La gestion conomique ................................................................
3.4.5.3.1 La direction des services conomiques .....................................
3.4.5.3.2 Les autres charges de gestion conomique...............................
3.4.5.4 Les services administratifs lis au personnel ................................
3.4.5.4.1 La direction des affaires mdicales............................................
3.4.5.4.2 La direction des ressources humaines.......................................
3.4.5.4.3 Les autres cots administratifs lis au personnel (y compris
labsentisme)..........................................................................................
3.4.5.5 Laccueil et la gestion des malades ..............................................
3.4.5.6 Linformatique ..............................................................................
3.4.5.7 Le DIM..........................................................................................
3.4.5.8 Lentretien et la maintenance (hors jardin) ....................................
3.4.5.9 Lentretien des jardins et les transports ........................................
3.4.5.10 La restauration ...........................................................................
3.4.5.11 La blanchisserie .........................................................................
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CONTRLE DE GESTION HOSPITALIER

3.4.6 Les cots de structure .........................................................................


3.4.6.1 Les cots financiers et immobiliers de structure...........................
3.4.6.2 Les produits et les cots exceptionnels non rattachables
une UF spcifique..................................................................................
3.4.6.3 Les produits ou les charges permettant la sincrit des
comptes...................................................................................................
3.5 Le rsultat par activit (HOSPI, EXTERNE, MIG, SSR, PSY, HAD),
un outil de diagnostic ........................................................................................
3.6 Tableau de synthse des units duvre et des types de section
danalyses ..........................................................................................................

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213

4 - LE COMPTE DE RSULTAT NORMATIF (CdRn).........................................


4.1 La dfinition du primtre du champ MCO-GHS .......................................
4.1.1 Le calcul dun cot complet tarif ........................................................
4.1.2 La sparation des recettes et des cots de lactivit externe ...............
4.1.3 Laffectation des sur ou sous-consommations aux sections
danalyse clinique .........................................................................................
4.1.4 La correction des diffrences de primtre des dpenses de titre 2 ....
4.1.5 Les activits support rmunres par supplment ..............................
4.1.6 Le traitement des charges non incorporables au sens de lENC ..........
4.2 Les autres champs dactivits du budget principal...................................
4.2.1 La dtermination du cot de distribution des activits support ............
4.2.2 La ventilation des activits support hors champs MCO .......................
4.3 Utilisation du compte de rsultat normatif ................................................
4.4 Le compte de rsultat normatif prtabli...................................................
4.5 Lintgration de la marge directe normative dans la mthodologie.........
4.6 Une conclusion commune avec notre dmarche......................................

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TROISIME PARTIE - DIAGNOSTIC ET PILOTAGE DES ACTIVITS


HOSPITALIRES ...............................................................................................

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1 - LE DIAGNOSTIC DE DPART DUN TABLISSEMENT..............................


1.1 Les domaines de laudit...............................................................................
1.1.1 Le contrle interne ...............................................................................
1.1.2 Laudit externe .....................................................................................
1.2 Comment raliser le diagnostic dun tablissement de sant..................
1.2.1 Le rsultat global..................................................................................
1.2.2 Exemple...............................................................................................
1.2.3 Lanalyse de la stratgie de ltablissement .........................................

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2 - RFLEXION STRATGIQUE : LAPPORT DES TUDES


MDICO-CONOMIQUES ................................................................................
2.1 Le ciblage des tudes..................................................................................
2.2 Lanalyse des comptes de rsultat analytiques.........................................
2.2.1 Ltude des charges ............................................................................
2.2.1.1 Le personnel (dpenses de titre 1) ................................................
2.2.1.2 Les consommations mdicales (dpenses de titre 2) ...................
2.2.1.3 Les charges gnrales et htelires (dpenses de titre 3).............
2.2.1.4 Les charges de structures (dpenses de titre 4) ...........................
2.2.1.5 Les charges indirectes .................................................................
2.2.2 Les recettes .........................................................................................
2.2.2.1 Lecture des indicateurs ................................................................
2.2.2.2 Analyse des recettes ....................................................................
2.2.3 Ltude du march...............................................................................
2.2.4 Le contrle des donnes utilises ........................................................
2.3 Le benchmarking.........................................................................................

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17

CONTRLE DE GESTION HOSPITALIER

2.3.1 La planification de ltude ....................................................................


2.3.1.1 Identifier les analyses raliser ....................................................
2.3.1.1.1 Construction du diagnostic de ltablissement..........................
2.3.1.1.2 Les commandes des acteurs institutionnels ..............................
2.3.1.2 Les donnes analyser ................................................................
2.3.1.3 Rdiger la note explicative de la mthodologie employe ............
2.3.1.4 Slection des partenaires du benchmarking ................................
2.3.1.5 Dtermination des supports de collecte de linformation..............
2.3.2 Lanalyse des donnes changes ......................................................
2.3.2.1 Dterminer les carts ...................................................................
2.3.2.2 Lutilisation des formules du contrle budgtaire de lactivit
hospitalire ..............................................................................................
2.3.2.2.1 Exemple 1..................................................................................
2.3.2.2.2 Exemple 2..................................................................................
2.3.2.3 tude comparative par activit .....................................................
2.3.2.4 La projection du potentiel de performance future .........................
2.3.3 Lintgration des acteurs de terrain dans la dmarche.........................
2.3.3.1 changer avec les acteurs du terrain ............................................
2.3.3.2 Lancement de la consultation des acteurs ...................................
2.3.3.2.1 Disposer dun mandat officiel ....................................................
2.3.3.2.2 Faire valider la dmarche de ltude par le terrain ......................
2.3.3.2.3 Slection des personnes ressources .........................................
2.3.3.2.4 tablir des axes de travail fonctionnels ......................................
2.3.3.2.5 Restitution et validation du rsultat de la recherche ...................
2.3.3.2.6 Utilisation des tudes mdico-conomiques.............................

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3 - LES INDICATEURS .......................................................................................


3.1 Institutionnaliser les indicateurs ................................................................
3.2 Quels sont les objectifs atteindre ? .........................................................
3.3 Dfinir les indicateurs de bases..................................................................
3.3.1 Les indicateurs de qualit ....................................................................
3.3.1.1 Le dlai de prise en charge ...........................................................
3.3.1.2 Le niveau de satisfaction des patients ..........................................
3.3.1.3 Le dlai denvoi des courriers .......................................................
3.3.2 Les indicateurs de moyens ..................................................................
3.3.2.1 Le montant du CA/ETP mdicaux ................................................
3.3.2.2 Le nombre dETP non mdicaux/1 000 journes ..........................
3.3.2.3 Le taux dabsentisme .................................................................
3.3.2.4 Le taux de turn over des personnels .............................................
3.3.3 Les indicateurs defficience financire .................................................
3.3.3.1 La marge directe normative..........................................................
3.3.3.2 Le prix moyen de journe des recettes (PMJR).............................
3.3.3.3 Le prix moyen de journe des dpenses (PMJD) ..........................
3.3.3.4 Les conomies ralises ..............................................................
3.3.4 Les indicateurs stratgique ou dattractivit ........................................
3.3.4.1 Les parts de march .....................................................................
3.3.4.2 Le taux de fuite par activit ...........................................................
3.4 Sensibilisation des acteurs aux indicateurs ..............................................

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4 - LES TABLEAUX DE BORDS : UNE VISION PYRAMIDALE .........................


4.1 Le tableau de bord : la vision du directoire ................................................
4.1.1 La dfinition de lobjectif des recettes..................................................
4.1.1.1 Les recettes lies lactivit .........................................................
4.1.1.2 Les recettes lies aux enveloppes ................................................
4.1.1.3 Les recettes diverses....................................................................
4.1.2 Lvaluation des dpenses ..................................................................
4.1.3 Lanalyse des carts du TDB synthtique ............................................

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CONTRLE DE GESTION HOSPITALIER

4.1.4 Le tableau de bord financier de la marge directe normative .................


4.1.5 Le tableau de bord de suivi de lactivit dhospitalisation.....................
4.1.5.1 Le tableau de suivi de la valorisation de lactivit hospitalire.......
4.1.5.2 Le tableau de suivi de lactivit et les formules du contrle
budgtaire de lactivit hospitalire..........................................................
4.2 Le tableau de bord : lchelle du ple ......................................................
4.2.1 Lecture globale ....................................................................................
4.2.2 Mauvais indicateurs, mauvaise situation ?...........................................
4.2.3 Peut-on tout prvoir ? ..........................................................................
4.3 Les tableaux de bord : au cur des services de soins ..............................
4.3.1 Le TDB dactivit : une donne commune ...........................................
4.3.2 Le TDB du chef de service....................................................................
4.3.3 Le TDB du cadre de sant ....................................................................
5 - LEVIERS DACTION ET CONDUITE DU CHANGEMENT : OUTILS
ET MTHODES ..................................................................................................
5.1 Se fixer des objectifs ...................................................................................
5.2 Optimiser le parcours patient aux consultations externes .......................
5.2.1 Prsentation de la dmarche ...............................................................
5.2.2 Raliser des observations de terrain ....................................................
5.2.2.1 Ltude de supervision .................................................................
5.2.2.2 Ltude daccompagnement ........................................................
5.2.3 Description du processus : le brown paper ..........................................
5.2.4 Les sessions didentification des problmes et des axes
damlioration (SIPA) ....................................................................................
5.2.5 Les groupes de travail ..........................................................................
5.2.5.1 La simplification du parcours patient............................................
5.2.5.2 Loptimisation des recettes ..........................................................
5.2.5.3 La dmarche dadquation charges/capacit ..............................
5.2.5.3.1 Lvaluation de loffre mdicale .................................................
5.2.5.3.2 Le suivi de la demande ..............................................................
5.2.5.3.3 Loptimisation du temps des personnels non mdicaux ............
5.2.6 Lappropriation de la dmarche par les acteurs ...................................
5.3 Optimiser lorganisation dun hpital de jour.............................................
5.3.1 Lordonnancement des patients ..........................................................
5.3.2 Le dimensionnement des quipes soignantes .....................................
5.3.2.1 Exemple 1 : un taux doccupation trop bas...................................
5.3.2.2 Exemple 2 : une amplitude horaire trop troite .............................
5.4 Les leviers daction sur lorganisation dun service lhospitalisation
traditionnelle......................................................................................................
5.4.1 Faut-il maximiser le taux doccupation ? .............................................
5.4.2 La gestion quotidienne de la dure moyenne de sjours......................
5.4.2.1 Rduction de la DMS dans le but de librer des capacits
nouvelles..................................................................................................
5.4.2.2 Rduction de la DMS dans le but doptimiser les moyens
humains ...................................................................................................
5.4.2.3 Le groupe de pilotage des sjours extrmes ................................
5.4.2.3.1 Agir sur les extrmes bas ...........................................................
5.4.2.3.2 Agir sur les extrmes hauts ........................................................
5.4.3 Optimiser la gestion des lits exploits ..................................................
5.5 Piloter le dossier des missions dintrt gnral et des aides
la contractualisation.......................................................................................
5.5.1 Lquilibre recettes/dpenses .............................................................
5.5.2 La construction et le suivi du dossier de demande...............................
6 - VERS UNE GOUVERNANCE DCONCENTRE .........................................
6.1 Cartographie de la dcision ........................................................................

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CONTRLE DE GESTION HOSPITALIER

6.1.1 Avant la loi HPST..................................................................................


6.1.2 Aprs la loi HPST .................................................................................
6.2 La dlgation de gestion .............................................................................
6.3 Les contrats de ple ....................................................................................
6.4 Le guide de la dconcentration de gestion ................................................
6.5 Lintressement des ples..........................................................................

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