Debate em Sade

A medicina est longe de ser uma cincia exata. Tal qual uma partitura musical que permite vrias interpretaes, lidar com doentes e doenas tambm permite diferentes opes, ainda que solidamente embasadas em conhecimentos tcnico-cientcos. Dessa diversidade de abordagem surge a idia desta subseo, na qual reas da medicina so abordadas e discutidas em diferentes ngulos, por renomados especialistas. Nelson Hamerschlak Gisela Dias de Matos
Editores da seo

Medicina alternativa
Nelson Hamerschlak1,Gisela Dias de Mattos2, Jacyr Pasternak3, Joo Radvany4, Paulo de Tarso Lima5
Hematologista, Chefe do Servio de Hematologia doHospital Israelita Albert Einstein HIAE, So Paulo(SP),Brasil. 2 Enfermeira do Espao Sade doHospital Israelita Albert Einstein HIAE,So Paulo(SP),Brasil. 3 Chefe da Equipe de Infectologia do Hospital Benecncia Portuguesa de So Paulo, So Paulo (SP), Brasil. 4 Mdico neurologista do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, So Paulo(SP),Brasil. 5 Mestre em Medicina pela Universidade de So Paulo USP, So Paulo (SP), Brasil.
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Atualmente, muitas so as modalidades teraputicas noconvencionais e uma grande quantidade de informao divulgada a respeito chega a confundir pacientes e prossionais da sade. Embora muitas modalidades teraputicas no-convencionais j tenham passado por uma sria anlise cientca, ainda h muito desconhecimento e preconceito por parte dos mdicos sobre o tema. Assim, no sentido de trazer esclarecimentos em relao ao assunto, foram convidados para debat-lo, os Drs. Jacyr Pasternak (JP), Joo Radvany (JR) e Paulo de Tarso Lima (PTL). Nelson Hamerschlak (NH) e Gisela Dias de Mattos (GDM):Em uma viso integrada do paciente, como se denecura? JP: Cura um conceito subjetivo. Em Infectologia, por exemplo, cura seria a erradicao denitiva do patgeno, o que impossvel em muitas condies como tuberculose, blastomicose e a maior parte dos patgenos de persistncia intracelular. Voc cura as manifestaes da doena, mas no erradica o germe. Em muitos tipos de cncer voc consegue remisses longas e nessas temos algumas curas, mas nem sempre. E, como diferenciar uma longa remisso de uma cura, enquanto

o paciente est em remisso? Para o paciente, se ele se sente bem e no tem limitaes impostas pela sua doena... Mas isso no cura no sentido exato do termo. JR: Em uma viso do paciente como um todo, deno cura como o caminho para um reequilbrio de sade corporal e mental em direo a uma harmonizao maior, homeosttica e ecolgica. PTL: Cura, em uma denio literal, pode ser congurada como o restabelecimento da sade. Complementando esse conceito, a Organizao Mundial de Sade (OMS) deniu sade como um estado de completo bem estar fsico, mental e social, e no simplesmente a ausncia de doenas ou enfermidades. Podemos ento denir cura,em uma viso integrada do paciente, como o restabelecimento de estado de bem-estar fsico, mental e social e no, meramente, a ausncia de doenas ou enfermidades. O que se traduz por uma viso centrada no paciente e no meramente na presena ou ausncia da doena. NH e GDM: Qual a porcentagem de seus pacientes que utiliza terapias complementares ao tratamento convencional? Como observa essa utilizao paralela de prticas no-convencionais? JP: A porcentagem de pacientes que usa medicina alternativa alta. Poucos confessam, mas muitos usam e no necessariamente os mais pobres ou menos educados. Para saber se o paciente usa medicina alternativa essencial perguntar sem explicitar juzo de valor. Se perguntados dessa forma, os pacientes em geral contam. Caso perguntem ao mdico o que ele acha da medicina alternativa, o mdico deve dar sua opinio honesta eu sempre digo que essas coisas so enganaes e no funcionam, se funcionassem teramos trabalhos cienteinstein: Educ Contin Sade. 2008, 6(3 Pt 2): 119-21

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cos duplos-cegos e randomizados provando isso, mas enquanto esses estudos no so feitos, no recomendo o uso desses mtodos. O paciente que me conta aquela histria de que foras ocultas (indstria farmacutica, a ma de branco, o papa pode escolher a opo que mais lhe seja simptica) no permitem que esses estudos sejam feitos, ou que teramos que fazer estudos provando que no funciona, digo que o nus da prova de quem quer provar que funciona e no ao contrrio. JR: Noposso responder com porcentagens. Quando se recomenda passar rabanete na cabea para prevenir queda de cabelo, vale como no-convencional? Temos crenas em prticas no-comprovadas e todos negligenciamos seguir recomendaes fundamentadas em comprovaes empricas. No existe uma diviso entre convencional e no-convencional. S existe o que o paciente acredita que funciona e o que o mdico acredita alm daquilo que cienticamente comprovado. PTL: Sabemos hoje por meio de dois trabalhos acadmicos conduzidos, independentemente, no Brasil por Riad Younes e por Auro Del Giglio, que 45 a 80% dos pacientes oncolgicos utilizam prticas complementares ao tratamento convencional. Esses dados esto alinhados aos dados apresentados por estudos norteamericanos. A Dra. Barrie Cassileth (coordenadora do Centro de Medicina Integrativa do Memorial Sloan-Kettering Center em Nova Iorque) arma em trabalho publicado no Oncologist [2004;9(1):80-9] que 69 a 80% dos pacientes com cncer utilizam medicina e terapias complementares, especialmente toterpicos, suplementos vitamnicos, orientaes dietticas e acupuntura. Arma tambm que 70% dos pacientes no relatam aos seus mdicos essa utilizao que, segundo o trabalho, ocorre porque os mdicos em geral no abordam as questes do autocuidado e prticas complementares ao tratamento convencional. Esse achado nos leva a reetir sobre a importncia de perguntarmos aos pacientes sobre a utilizao de terapias complementares, visando orient-los, sobretudo em relao segurana da associao dessas terapias ao tratamento convencional, disponibilizando informaes sedimentadas em evidncias de qualidade. Todos os pacientes que esto vivendo sob a presena de uma doena crnica relatam que essa utilizao est relacionada, sobretudo com: reduo de efeitos colaterais de drogas; possibilidade do autocuidado e controle; aumento da sensao de bem-estar e qualidade de vida; maximizao da resposta do corpo ao tratamento; reduo do medo, distresse, depresso e ansiedade. Esses aspectos enfatizam a importncia da integrao dessas prticas visando, sobretudo a melhora da qualidade de vida e aumento da sensao de bem-estar desses pacientes, que com uma freqncia cada vez
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maior, convivem cronicamente com doenas que antes tinham um carter terminal (AIDS, cncer) e hoje, graas ao avano da Medicina moderna so vivenciadas como doenas crnicas controlveis. NH e GDM: O que voc diz ao paciente que insiste em se tratar de forma alternativa? JP: Quando um paciente insiste em se tratar de forma alternativa eu o dispenso. Infelizmente no d para misturar Medicina Cientca com as muitas formas tanto de charlatanismo quanto de vrias maluquices que esto por a. No adequado a um mdico assumir pacientes com esse tipo de conduta. Que o praticante da forma alternativa o faa e o acompanhe, e que no tente empurrar o paciente de novo para o mdico quando as coisas carem mal o que inevitavelmente acontece... JR: Que me traga os nomes dos remdios e pesquisaremos juntos se h interferncia medicamentosa com os outros que tm que tomar. PTL: nossa opinio que toda a forma de medicina e terapias alternativas ao tratamento convencional deve ser desencorajada. Denimos medicina alternativa como a utilizao de terapias que excluem o tratamento convencional (ex.: utilizao de uma associao de toterpicos em substituio quimioterapia para tratar determinado quadro oncolgico), como armei esse tipo de orientao por denio, no aceito. Armamos a importncia do acolhimento da medicina complementar, que denimos como a utilizao de terapias e orientaes mdicas complementares ao tratamento convencional (ex.: utilizao de acupuntura na diminuio da nusea ps-quimioterapia). NH e GDM - Quais os cuidados a serem tomados frente ao uso de toterpicos? JP: Essencialmente, os toterpicos podem interferir no metabolismo de drogas que usamos, como o extrato da Saint Johns Wort, que pode decrescer nvel de vrias drogas. A maioria dos toterpicos no tem controle de qualidade em relao s ervinhas que so usadas. Recentemente, um toterpico chins levou os vrios casos de insucincia renal, porque em vez da erva A l estava erva B. Muitos toterpicos tm juntado coisas como arsnico, antimnio e sabe-se l o que mais. No h nenhum sentido em usar remdios que no tenham evidncia cientca de eccia; tanto a FDA (Food and Drug Administration) americana como a ANVISA exigem provas de eccia e no-toxicidade dos remdios clssicos, deveriam fazer exatamente a mesma coisa quanto aos toterpicos. Anal, medicina uma s e tem base em cincia e evidncias ou no assim? JR: As interaes medicamentosas, dosagens imprecisas, charlatanices, como em qualquer prtica mdica.

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PTL: A utilizao de toterpicos deve ser monitorada com cautela, sobretudo em relao possibilidade de interaes com o tratamento convencional. (exemplo: a utilizao conjunta de Hypericum perforatum erva de So Joo, associada ao tratamento quimioterpico e conseqente diminuio da efetividade do mesmo devido interao da metabolizao conjunta, associada ao citocromo cyp34a). Outra preocupao a procedncia desses toterpicos (especialmente, avaliando-se o risco de toxidade e contaminao do mesmo) e a freqente ausncia de padronizao, em relao ao princpio ativo, levando a uma diculdade de determinarmos a real efetividade do fototerpico utilizado. Ou seja, mesmo que um determinado fototerpico tenha uma indicao sustentada cienticamente em relao sua segurana e eccia, temos que avaliar a procedncia e a padronizao do mesmo ao princpio ativo. Essas observaes so muito importantes e papel do especialista em Medicina Integrativa responder essas questes aos pacientes, especialmente como armei em relao as possveis interaes desses produtos e os medicamentos em utilizao. NH e GDM: A f e as crenas religiosas podem afetar o prognstico? JP: No, em geral no podem. Podem afetar como o paciente vivencia a sua doena e sua relao com os outros. s vezes, a f facilita a aceitao das limitaes da medicina; e s vezes inui negativamente no prognstico, como os praticantes da Christian Science que consideram como culpa da doena, a falta de f do paciente e no aceitam intervenes mdicas, ou as testemunhas de Jeov que no aceitam transfuses sangneas, para citar dois exemplos bem conhecidos. Temos muitos outros. JR: Tanto para o bem como para o mal. PTL: Em minha prtica mdica observo que sim. A literatura mdica existente sustenta essa observao, mas uma constatao que as necessidades espiritu-

ais dos pacientes no esto sendo acolhidas em geral. Os pacientes relatam que dentro dos cuidados mdicos usuais, pouca ateno dada a essa questo, e nossa viso de que seria muito importante que essa necessidade fosse acolhida e suportada de maneira consistente, dentro do cuidado mdico tradicional. A atuao do mdico acolhendo essa questo, validando a importncia dessa demanda e mesmo encaminhando o paciente capelania e assistncia espiritual quando indicada, se caracteriza como um elemento muito importante no tratamento integral do paciente. NH e GDM: Pode a medicina baseada em evidncias ser incorporadaa um tratamento integrado a prticasmdicas complementares e tradicionais? JP: Poder claro que pode, mas em minha opinio no deve. Prticas sem evidncias de eccia no so medicina. Podem ser outras coisas, incluindo feitiaria e mitos. As prticas tradicionais e as ditas complementares no so isentas de risco, mas dentro do que conheo so isentas de eccia... JR: A medicina deve ser baseada em evidncias. Quando as evidncias no esto disponveis, vale a arte do mdico, qualquer que seja sua linha. No admissvel uma linha, que no busca estabelecer as evidncias por se atribuir superioridades outras. PTL: Estamos hoje em um momento em que se estabelece uma oportunidade de podermos vivenciar a medicina que seja no apenas baseada em evidncias cientcas de alta qualidade, mas tambm centrada no paciente e na pessoa (lembrando-se que essa uma demanda crescente de nossos prprios pacientes). A integrao das prticas mdicas tradicionais e complementares, por suas caractersticas inatas, pode contribuir efetivamente no sentido de incorporarmos ao nosso trabalho clnico o conceito ampliado de cura, que dene sade no s como a ausncia da doena ou enfermidade, mas sim o restabelecimento do bem-estar fsico, mental e social.

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