UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA

ESCUELA DE POSTGRADO

TRATAMIENTO ORTODONTICO QUIRURGICO EN PACIENTES CON INCISIVOS CENTRALES SUPERIORES PERMANENTES INCLUIDOS

Dra. DAISY ENCALADA PAREDES

2005

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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA

ESCUELA DE POSTGRADO
Monografa establecida como requisito para optar el grado de:

DIPLOMA SUPERIOR EN TECNICA AMALGAMADA DE ORTODONCIA.

TRATAMIENTO ORTODONTICO QUIRURGICO EN PACIENTES CON INCISIVOS CENTRALES SUPERIORES PERMANENTES INCLUIDOS

Dra. DAISY ENCALADA PAREDES 2005

AGRADECIMIENTO
De todo corazn un profundo agradecimiento a mi Dios por su amor y misericordia y por facilitarme los medios para la preparacin en el ejercicio profesional, y as poder dar un mejor servicio a mis pacientes

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AGRADECIMIENTO
Agradezco muy especialmente al Dr. Eduardo Pazmio, Dra. Jssica Apolo, Dr. Amaranto Martnez, prestigiosos especialistas, por sus sabios conocimientos transmitidos en el desarrollo del curso de postgrado

Mil gracias

DEDICATORIA
A mis hijos Oswaldo, Rogers, y Frank. A mi mam Prof. Ricarda Paredes. Y a mis hermanos (as) por su gran ayuda. Que Dios los Bendiga

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1. INTRODUCCION
El incisivo central permanente superior, comienza su calcificacin a los tres meses, completa la corona a los cuatro aos y medio, y erupciona a los siete aos y medio una vez que se ha formado las tres cuartas partes de sus races alcanza el nivel de oclusin para que se forme completamente la raz a los diez aos y medio. Debe servir de referencia al detectar una anomala la comparacin con el incisivo lateral y es sospechosa toda alteracin cronolgica que separa la erupcin de ambos centrales ms all de los tres meses. Est indicado tomar radiografas sean extraorales e intraorales, las ms indicadas las periapicales con el mtodo de Clark y las tomografas axial computarizadas, para analizar la zona identificada, y, el factor que obstruye la salida del incisivo central permanente superior. Aplicamos tratamiento ortodntico quirrgico en base a un diagnstico completo y a las tcnicas quirrgicas como la cerrada o colgajo para traccin submucosa,y la de reposicin apical, depende de la localizacin de la posicin de la inclusin del incisivo central permanente superior, y en las tcnicas ortodnticas cementamos aditamentos ortodnticos con resinas fotopolimerizables, como un botn que debe estar ya preparado con ligadura metlica o alastik, cuando el diente est en una posicin alta y no llega a la arcada posteriormente le colocamos un bracket cuando est prximo al arco dental, es muy importante la valoracin periodontal para dar salud a los tejidos periodontales y evitar la recesiones gingivales.

Si bien es cierto que el porcentaje de la incidencia de la inclusin del incisivo central superior permanente oxila entre0.10.5 a 4%,es muy importante su estudio y aplicacin consiguiendo traccionarlos con fuerzas ligeras y continuas de entre 30 y 60 gramos siguiendo un trayecto vertical y luego vestibular para que el diente se ubique en la posicin que le corresponda en el arco dental, llegando a gua incisiva y poder completar la oclusin mutuamente protegida, es decir los dientes anteriores protegen a los posteriores y a la articulacin temporo mandibular en los movimientos de excntricas as como los dientes posteriores y la articulacin mencionada protegen a los dientes anteriores en el cierre mandibular. Podemos obtener buenos resultados con la erupcin fisiolgicas de los incisivos centrales permanentes superiores. Los objetivos que podemos obtener con los tratamientos ortodnticos quirrgicos en pacientes que presentan Incisivos centrales permanentes includos: Determinar cuales son las principales causas de inclusin del incisivo central permanente superior. Detallar rigurosamente todas las anomalas dentales que ocasionan la alteracin del trayecto eruptivo y la inclusin de los incisivos centrales permanentes.

Mejorar la apariencia esttica de la sonrisa. Favorecer la fonacin. Dar funcin llegar a gua incisiva y por consiguiente a oclusin mutuamente protegida.

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2. REVISION DE LITERATURA
2.1 GENERALIDADES. Los incisivos centrales permanentes includos en el maxilar pueden ser llevados a su sitio en la arcada dentaria por mtodos ortodnticos quirrgicos. El tratamiento deber ser precoz, para actuar en dientes que tienen an fuerza eruptiva La finalidad de la exposicin quirrgica de los incisivos centrales permanentes includos es abordar la corona dentaria para colocar un aditamento ortodntico que permita realizar la traccin de stos hasta lograr una posicin adecuada en el maxilar, la exposicin quirrgica debe ser realizada una vez que determine que el diente no erupcionar en el tiempo esperado de sta forma se aprovecha su erupcin normal. En la valoracin clnica se puede observar ausencia de uno o de varios dientes en el arco maxilar, mal posicin de dientes adyacentes, diastemas, erupciones asimtricas en tiempo y posicin, contorno alveolar elevado en la regin vestibular o palatina que sugiere la localizacin del diente includo, agenesia de uno o de varios dientes. En la valoracin radiogrfica, se debe tener en cuenta la posicin del diente includo, distancia entre la corona del diente includo y el reborde alveolar, inclinacin de su eje mayor con respecto a la lnea media y a dientes adyacentes, patologa qustica o tumoral asociada, mal formaciones de la corona del diente o la raz del diente includo, signos de anquilosis del diente includo y dislaceracin de la raz, persistencia de dientes temporales, reabsorcin de dientes vecinos. En la decisin teraputica influyen tambin otros factores como: la causa de la inclusin, diente o dientes includos, situacin del diente includo, si tenemos espacio en la arcada dentaria o podemos obtenerlo, si existe patologa asociada ya se local, regional o general, la edad y estado de la denticin, la complejidad del tratamiento y la experiencia clnica del

profesional que lleva el caso, factores que son determinantes como la opinin del paciente y de sus familiares y sus medios econmicos. El procedimiento ortodntico quirrgico consiste, en la exposicin quirrgica del incisivo central permanente includo y la cementacin de un aditamento ortodntico para traccin lenta. No debemos pasar por alto, las reglas biomecnicas y biolgicas bsicas evitando las recesiones gingivales. En el manejo postoperatorio, el ortodoncista lleva el diente a la posicin que le corresponda en el maxilar o a una posicin cercana. El tratamiento ortodntico exige del paciente y de sus padres motivacin, constancia y cumplimiento de los controles por un tiempo determinado. En el abordaje quirrgico se emplean las tcnicas, fenestracin, Reubicacin, colgajo de reposicin apical, colgajo para traccin submucosa, de acuerdo a la posicin del eje del diente, lo debe realizar con bistur # 15 y se disecciona un colgajo mucoperistico con periosttomo # 9, se realiza una osteotoma conservadora con fresas evitando lesionar el esmalte del diente includo. Una vez visualizada la corona se cementa un aditamento ortodntico, es importante la conservacin del saco pericoronario en la unin amelo cementaria as como mantener una hemostasia exhaustiva del campo quirrgico. La desmineralizacin de la superficie visible de la corona se hace durante 60 seg., con cido ortofosfrico y el lavado posterior con agua abundante preferiblemente con agua destilada, es importante secar muy bien las superficies desmineralizadas, el botn debe estar previamente preparado con alambre de ligadura y se cementa con resina. Si el diente temporal est presente se debe realizar la exodoncia de ste y la osteotoma de hueso alveolar de la cara distal del diente y el alveolo del canino temporal para facilitar la traccin posterior. Finalmente se reposiciona el colgajo y se sutura, la traccin puede ser realizada despus de pocos das de la ciruga.

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2.2

TRATAMIENTO ORTODONTICO QUIRURGICO EN PACIENTES CON INCISIVOS CENTRALES SUPERIORES PERMANENTES INCLUIDOS.

2.2.1 DEFINICION.-Los incisivos centrales superiores se consideran includos cuando no se encuentran en boca en una edad en la que el diente debera estar en oclusin Se trata de un diente que no ha erupcionado en el tiempo generalmente previsto para su aparicin. Presenta un saco pericoronario intacto y no se comunica con la cavidad bucal. El obstculo que impide su erupcin puede ser tejido blando, duro-hueso- o estructuras supra adyacentes supernumerarios. 2.2.2 ERUPCION DE LOS INCISIVOS CENTRALES. Antes de que se inicie el recambio de la denticin, la imagen frontal de la boca observada radiogrficamente en condiciones normales muestra: Un apiamiento de superposicin del incisivo permanente que aparecen por lingual de los temporales. Comparando la altura vertical recproca, el borde incisal de los laterales superiores est ms descendida que el de los centrales. El ngulo disto incisal de la corona de los centrales permanentes superiores est en contacto con el pice de los laterales de leche. Hay un signo premonitorio de la erupcin de los incisivos centrales superiores que suele coincidir con la salida de los incisivos mandibulares. Los incisivos centrales superiores hacen erupcin simultneamente con las coronas inclinadas hacia distal, lo que provoca el desplazamiento de los laterales temporales y el cierre de los espacios primates maxilares. La disto inclinacin de las coronas condicionan la persistencia de un diastema interincisal fisiolgico en muchos nios, es un espacio extra que se cerrar

gradualmente conforme salen los laterales y, sobre todo los caninos que se abren mesializando las coronas de los laterales y centrales. La salida de los incisivos centrales suele coincidir con cierto ensanchamiento de las arcadas dentarias; los arcos se hacen ms anchos, sobre todo un aumento de los dimetros intercaninos. Si el empuje eruptivo de la corona de los incisivos es el factor causal de ste crecimiento o el brote de desarrollo transversal coincide con la erupcin de los centrales, es algo que no est determinado, pero que tiene importancia en su aplicacin clnica. El incisivo superior permanente de mayor tamao, salen en unos maxilares an pequeos, donde tienen que ganarse el sitio para hacer erupcin; quiz sea un estmulo fisiolgico para el crecimiento de los maxilares y, contraindica la extraccin de los caninos temporales para permitir la salida y el alineamiento de los incisivos permanentes por el posible efecto nocivo para el desarrollo de las arcadas dentarias El incisivo central superior permanente, comienza su calcificacin a los tres meses, se completa la corona a los cuatro aos y medio, erupciona a los siete aos y un cuarto y completa las races a los diez aos y medio. 2.2.3 CLASIFICACION DE LOS INCISIVOS CENTRALES SUPERIORES PERMANENTES INCLUIDOS. Pueden ser clasificados desde el punto de vista del pronstico: 2.2.3.1 Inclusin Ectpica, Simple, o Clase I. Cuando el diente includo est en una posicin no correcta pero cercana a su lugar habitual, es decir, cuando el borde de la corona del incisivo includo est cerca de la lnea amelo cementaria de los dientes adyacentes. 2.2.3.2 Clase II. La corona del diente se encuentra entre la porcin media de las races y los pices de los dientes adyacentes. 2.2.3.3 Inclusin heterotpica, compleja o Clase III.

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La corona del diente se encuentra por arriba de los pices de los dientes adyacentes. La corona del incisivo includo est situado en la zona alta del vestbulo. 2.2.3.4 Direccin. Se refiere a la inclinacin del eje longitudinal del diente; sta puede ser vertical, invertido, mesio o disto angulado, buco o linguangulado, mesio o disto horizontal, buco o linguohorizontal, cuando la direccin, del incisivo es vertical el tratamiento es menos complejo que cuando la direccin del mismo es horizontal bajo el suelo de las fosas nasales. 2.2.3.5 Estado Radicular. Se refiere al nmero y estado de las races del diente. Estas pueden ser: nicas o mltiples, rectas o curvas, convergentes y divergentes, fusionadas. 2.2.3.6 Presentacin. Se refiere a la posicin buco lingual de los incisivos includos. Puede ser bucal (o vestibular), lingual (o palatina), o central (punto intermedio entre bucal y lingual). A la palpacin y utilizando diferentes tcnicas radiogrficas, retroalveolares, lateral de crneo, panormica, oclusal, Tomografa axial computarizada, y el Tac espiral, observamos que se encuentra localizada en el maxilar superior el incisivo central includo y en posicin: Antero posterior, vestbulo palatal de la corona del incisivo, mesio distal del incisivo. Pstero anterior, palato vestibular. Central, a nivel de la espina nasal anterior. Palatino. Vestibular, hacia el fondo del vestbulo con el borde incisal evertido hacia labial, la raz totalmente angulada. Siendo la inclusin, superficial, profunda, alta. 2.2.4 PREVALENCIA Y DISTRIBUCIN DE DIENTES INCLUIDOS EN LOS MAXILARES.

Las cifras de prevalencias publicadas son muy discrepantes, lo que puede atribuirse al diagnstico y al tipo de poblacin analizada. Estudio de prevalencia se han efectuado unas veces en poblacin general con distintas edades. Segn un reporte de la UNMSM 2003 sobre la prevalencia de dientes includos se ha encontrado que el 28.3 % de la poblacin y con una incidencia del 7 %, en individuos mayores de 11 aos presenta por lo menos un die3nte includo. (1). La inclusin de dientes es un fenmeno frecuente pero hay una variacin considerable en la prevalencia y distribucin de dientes includos en la regin de los maxilares. La incidencia en la poblacin es, del 0,1 0,5 % al 4%. La inclusin de los incisivos es ms frecuente en el maxilar superior y afecta sobre todo a los incisivos centrales. El orden correspondiente de frecuencia de inclusin en denticin permanente de mayor a menor es el siguiente: Tercer molar Inferior 35 % Canino Superior 34 % Tercer Molar Superior 9% Segundo Premolar Inferior 5% Canino Inferior 4% Incisivo Central Superior 4% Segundo Premolar Superior 3% Primer Premolar Inferior 2% Incisivo Lateral Superior 1.5 % Incisivo Lateral Inferior 0.8 % Primer Premolar Superior 0.8 % Primer Premolar Inferior 0.5 % Segundo molar inferior 0.5 % Primer molar Superior 0.4 % Incisivo Central Inferior 0.4 % Segundo Molar Superior 0.1 %

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2.2.5 ANOMALIAS ERUPTIVAS DE LOS INCISIVOS CENTRALES PERMANENTES SUPERIORES Los incisivos centrales hacen erupcin por parejas y de forma simultnea por no tener problemas de colocacin en la arcada. Son los primeros dientes de recambio y disponen de suficiente amplitud para alinearse con los dientes vecinos. Deben servir de referencia, al detectar una anomala, la comparacin con el incisivo lateral, y es sospechosa toda alteracin cronolgica que separa la erupcin de ambos centrales ms all de los tres meses; estar indicado tomar radiografas para analizar la zona e identificar el factor que obstruye la salida del incisivo. Dos tipos de trastornos pueden presentarse en el rea incisiva: retraso en la erupcin y defecto en el lugar de la erupcin. A veces, la misma causa provoca el retraso de uno o varios dientes y el que al salir hagan erupcin fuera de sitio o con una acentuada malposicin. Los posibles retrasos en la erupcin de un diente han sido ubicados en los siguientes factores. 2.2.5.1 Retraso generalizado en la erupcin. Esto indica edad dental retrasada, (diferencia entre edad cronolgica y fisiolgica) y puede ser una variacin individual normal; especialmente si el primer diente del paciente hizo erupcin en una edad posterior a la usual. Adems existe cierta evidencia de que la erupcin retardada puede ser un factor familiar y ocurre ms en nios que en nias. Por otro lado se debe considerar la posibilidad de un problema metablico endcrino; en ste caso ser necesario la interconsulta mdica. 2.2.5.2 Erupcin retardada Localizada. Si la infeccin es localizada involucra uno o pocos dientes, debe investigarse si se trata de una condicin uni o bilateral. Debe tomarse en cuenta que cuando existe inclusin prolongada de un diente deciduo, la cantidad de formacin radicular del diente sucedneo debe ser usualmente de dos tercios. Si sta condicin se cumple, el diente deciduo debe ser extrado, el hueso debe ser

removido sobre la corona del sucedneo sin daar su folculo; dependiendo de la proximidad de la corona de la superficie, puede colocarse un mantenedor de espacio. Esta medida servir sin duda alguna, para prevenir en algunos casos inclusiones. 2.3 CAUSAS DE ALTERACION DEL TRAYECTO ERUPTIVO Y LA CONSIGUIENTE INCLUSION DE LOS INCISIVOS CENTRALES SUPERIORES PERMANETES. Las causas ms frecuentes de inclusin dentaria de los incisivos son: obstculo a la erupcin por la presencia de dientes supernumerarios, la incidencia en la poblacin de supernumerarios en el rea incisiva es de 1 4 %, ms raramente quistes u odontomas, ausencia de espacio en la zona incisiva por discrepancia dento alveolar o, por un insuficiente desarrollo de la premaxila, prdida precoz de los dientes deciduos con destruccin del folculo y obliteracin traumatismo de los dientes deciduos en fase de formacin de la corona de los permanentes correspondientes, con la consiguiente dislaceracin o angulacin radicular. 2.3.1 AGENESIA. La agenesia de los Incisivos Centrales Superiores, est relacionado con mal formaciones crneo faciales ms compleja, como la holoprosencefalia, en manifestaciones patolgicas como la displasia ectodrmica anhidrtica. 2.3.2 CAUSAS TRAUMATICAS. 2.3.2.1 Prdida prematura por extraccin o por avulsin traumtica de uno o ambos incisivos centrales temporales. Si no ha habido prdida de espacio y la raz del sucesor se encuentra muy desarrollada su erupcin se adelanta y progresa normalmente. Cuando hay prdida del incisivo central temporal de tres a cuatro aos el desarrollo radicular del sucesor es escaso, se produce un engrosamiento local del tejido conectivo de la enca que dificulta la progresin del incisivo permanente con el consiguiente retraso eruptivo.

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En stos casos el incisivo includo sale recubierto por tejido gingival protruyendo por encima del reborde gingival con dilatacin de su saco folicular. Si el espacio disponible en la arcada es suficiente la inclusin se resuelve espontneamente, el incisivo erupciona. Un golpe sobre el central permanente puede dejar como secuela la fusin de cemento con la pared alveolar (anquilosis alveolo dentaria) que detiene la erupcin y deja el diente alto sin llegar a ocluir con el antagonista. 2.3.2.2 Luxacin intrusiva. La luxacin traumtica de un incisivo superior permanente va acompaada de intrusin, lo que suele conllevar a lesin de las fibras del ligamento periodontal, con o sin fractura de la lmina anterior. 2.3.2.3 Dislaceracin. Cuando el nio sufre un traumatismo dental y la direccin del vector de fuerza, sigue el eje mayor del diente temporal, el extremo superior de su raz puede transmitir dicha fuerza al borde incisal del incisivo permanente que an no ha erupcionado, obligando a la corona a rotar hacia vestibular dentro de su cripta, el fragmento de raz que ya estaba formado rota tambin junto a la corona pero a partir de ese momento el desarrollo radicular progresar siguiendo, la direccin normal. Se produce una evidente angulacin de la raz que marcar el estado de desarrollo en que se encontraba el momento del traumatismo,. sta alteracin morfolgica se llama dislaceracin radicular. Si ese mismo traumatismo tiene lugar ms precozmente cuando an no ha comenzado el desarrollo de la raz y la corona est solo parcialmente formada la angulacin que se produce en sta ltima es la dislaceracin coronal. 2.3.2.4 Detencin del desarrollo radicular. En ocasiones los efectos de la radiacin o un traumatismo de la regin maxilar en el perodo de denticin mixta provoca la interrupcin del desarrollo radicular de uno o ambos incisivos

centrales superiores por lesin de las clulas de la vaina radicular de Hertwig. Los dientes no lesionados erupcionan normalmente mientras que los lesionados no lo hacen de tal forma que en la radiografa panormica aparecen situados en una posicin elevada y con la raz aparentemente amputada al nivel en que se produjo la lesin. 2.3.3 ECTOPIA IDIOPATICA DEL GERMEN. En ciertos casos de retraso eruptivo aislado de un incisivo central superior permanente, el grmen del mismo, se forma en un lugar alejado de su va habitual de erupcin, pero la morfologa de la corona es normal y el desarrollo de la raz no presenta tampoco ninguna alteracin. En algunos casos por antecedentes traumticos y otros fenmenos sin explicacin. Y en determinadas formas de fisuras palatinas tambin se observan ectopas de los incisivos centrales. 2.3.4 CAUSAS OBSTRUCTIVAS Las causas obstructivas que se interponen en el camino eruptivo normal del incisivo impidiendo su progresin natural, y permitiendo la inclusin son. Los dientes supernumerarios.

Fig. #1

-Diente supernumerario por mesial de la pieza #13. - Giro versin de la pieza #1. -Oligodoncia de la pieza # 12

Fig. #1CONTRERAS, Carolina, Cordero A.Revista de Odontologa Integral#003pg55-98-99

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Los odontomas Los quistes, son los menos frecuentes Tumores. Tejido de cicatrizacin, que se forman despus de una fractura.

Fig. # 2

Fig. #3

Fig. # 2-3Tejido de cicatrizacin, que se forma despus de una fractura

<Fg.2-3.ODONTOCAT, Especialidades Odontolgicas Ortodoncia 2000 >

Las races retenidas, u otro diente situado ectpicamente 2.3.4.1 Dientes supernumerarios. El 90 % de los dientes supernumerarios, tanto nicos como mltiples, se localizan en el maxilar superior, la mitad de ellos

en la regin incisal, de forma cnica mesiodens cuya posicin es palatino o supernumerarios tuberculado, la posicin es vestibular Los dientes supernumerarios localizados en la regin incisal podan producir diversos problemas clnicos, se impiden la erupcin de uno o ambos incisivos centrales, cuando ya han salido los laterales, obligan a la exploracin radiogrfica, la extraccin y eliminacin de la causa hace que el incisivo haga erupcin espontneamente en un 75 % de los casos. Aunque la prevalencia de supernumerarios oscila entre el 0.15 y el 3.8 %, solo alrededor de 0.4 al 2.1 % de la poblacin presenta inclusin de uno o ms incisivos por sta causa.

Figura # 4 Chan Manuel, revista de Odontologa Integral # 003 Pg. 56 19998-1999

Presencia de diente con caractersticas morfolgicas conoides, en la ubicacin que correspondera al incisivo central superior derecho. Incisivo central permanente se encuentra includo en el espesor de la bveda o palatina en posicin horizontal.

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Problemas clnicos Erupcin retrasada o inclusin de los incisivos permanentes (26 a 52 %) de los casos. Desplazamiento o rotacin de dientes permanentes (28 a 63%) de los casos. Apiamiento localizado en la regin afectada. Diastema anormal o cierre prematuro de un espacio Dislaceracin radicular u otra alteracin morfolgica de las races de uno o ms dientes permanentes. Formacin qustica (4 al 9 %) de los casos, los quistes y odontomas infantiles en la zona maxilar retrasa y altera la secuencia eruptiva del rea incisiva. Erupcin de la cavidad nasal. 2.4 DIAGNOSTICO 2.4.1 HISTORIA CLINICA Comprender una historia mdica y una historia dental. Se anotarn enfermedades de la infancia y el estado de salud actual del paciente. Se hace necesario conocer la edad dental del paciente, y para ello tener conocimiento de la cronologa de la erupcin, ya que si un diente no ha hecho erupcin en el perodo que le corresponde, se puede sospechar de su posible inclusin. El examen clnico, se realiza mediante la inspeccin y la palpacin; debe incluir la identificacin y nmeros de los dientes presentes y ausentes, y un registro de cualquier anomala en el tamao, forma y posicin de ellos, detectar si el nio recibe cuidado dental y fsico. Uno o varios de los siguientes signos pueden estar presentes: Erupcin retardada, retencin prolongada de dientes deciduos, migracin de dientes adyacentes, elevacin de los tejidos blandos. Una erupcin asincrnica de los incisivos, con un retraso del incisivo lateral de cuatro meses en el maxilar superior impone una exploracin radiolgica de control.

La erupcin del incisivo lateral antes que el central es considerada como un signo patognomnico de inclusin del incisivo central. En la anamnesis hay que buscar antecedentes traumticos, la interrogacin debe ser en base a los juegos, deportes, que haya practicado el nio, si presenta epilepsia u otra patologa que justifique los traumatismos frecuentes. Interrogar sobre antecedentes familiares ya que la herencia juega un papel importante en la gnesis de los mismos. En la inclusin del Incisivo Central Superior Permanente puede estar o no presente el temporario. Si las races de los dientes permanentes divergen al posible obstculo. La palpacin aspecto importante en la exploracin clnica en la inclusin del incisivo central, se puede observar como un engrosamiento marcado por vestibular, los incisivos centrales dilacerados, se encuentran en una posicin alta sin embargo su borde incisal es probable que protruya a nivel de la espina nasal anterior, resultando identificable a la palpacin, su pice cuando est desarrollado puede ser palpable. 2.4.2 EXPLORACION Y DIAGNOSTICO RADIOLOGICO Las radiografas son el complemento indispensable en el diagnstico de dientes includos pre y post quirrgico. Al inicio nos permitir, confirmar nuestra sospecha clnica. Visualizar ala localizacin casi exacta del diente o diente Incluidos y posteriormente analizar su evolucin con respecto a la traccin a la que son sometidos. Evaluar la morfologa y estructura del diente impactado. Determinar en muchos casos sus causas. Detener eventuales complicaciones. El diagnstico radiolgico exacto es fundamental para: Determinar si el diente puede o no ser conducido a la arcada. Elegir el acceso quirrgico idneo en aquellos casos en que est indicado la ciruga de exposicin.

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Elegir la biomecnica ortodntica ms eficaz. 2.4.2 METODOS RADIOGRAFICOS APLICADOS PARA SU LOCALIZACION. 2.4.3.1 Radiografas panormicas Es un auxiliar de diagnstico, y nos confirma la presencia o no de un obstculo, direccin del eje del incisivo, altura, posicin mesio distal, as como tambin la existencia de mesiodens odontomas, etc. pero tiene limitaciones en la inclusin complementndose con otras tcnicas de imgenes. 2.4.3.2 Radiografas intrabucales retroalveolares o Periapicales. Constituye la tcnica de eleccin y confirma la presencia del incisivo central superior permanente impactado, valora el desarrollo y la morfologa de su raz y detecta patologas como anquilosis, dilaceraciones, reabsorciones, supernumerarios, odontomas, quistes, etc. Pero para definir la posicin vestbulo palatino del diente impactado no nos sirve porque la altura puede ser engaosa. Lo ideal es obtener dos radiografas intrabucales retroalveolares pero con distinta angulacin con la tcnica de desplazamiento tambin llamada parallax o de paralelismo. Esta tcnica fue introducida por Clark en 1910 y se considera el mtodo de eleccin para la localizacin espacial del obstculo. Para una ptima localizacin de la posicin de cualquier diente includo, ya sea incisivo o canino lo mejor sera combinar esa tcnica de desplazamiento modificada con la radiografa panormica, oclusal, pero no es conveniente en nios. Mtodo de Clark. El mtodo convencional de Clark se puede incrementar la inclinacin vertical del tubo 10 de ( 60 a 65 ) a ( 70 a 75 ) para observar mejor el desplazamiento del incisivo includo. Para determinar si el diente includo, est situado en labial o en palatino con respecto a los dientes adyacentes. Para ello se realizan dos placas periapicales.

Una toma radiogrfica la ortoradial, y la otra distoradial con diferente angulacin horizontal del tubo radiogrfico. Si se mueve en la misma direccin que el tubo el diente est situado por palatino por el contrario si se mueve en direccin opuesta al tubo el diente est localizado por vestibular mediante sta tcnica el diagnstico es fiable en un 90 % de los casos y su uso es fundamental para determinar la posicin y cuanta de la impactacin. Estas radiografas tambin son necesarias para analizar la posible reabsorcin de las races de los incisivos. 2.4.3.3 Radiografa oclusal anterior. No orienta sobre la posicin antero posterior de los objetos y las races aparecen cortas no se utiliza sta proyeccin para el diagnstico. 2.4.3.4 Radiografa oclusal estricta (Vertex oclusal). Nos ofrece informacin sobre la posicin vestbulo palatina de un incisivo impactado. Esta radiografa se obtiene haciendo incidir el haz de rayos desde la unin del hueso frontal con los parietales formando un ngulo aproximadamente de 110 con el plano oclusal. Sin embargo la utilizacin de sta proyeccin no se justifica, no se obtiene informacin sobre las races ni sobre su situacin en el plano vertical, no es aconsejable el uso de sta proyeccin. 2.4.3.5 Radiografa lateral tangencial simple. Se pueden ver las posiciones relativas en sentido antero posterior de los incisivos superiores includos y de cualquier obstculo a ese nivel apoyando el tubo perpendicularmente sobre la parte anterior de una mejilla y situando sobre la otra una placa de los que se utilizan para obtener radiografas oclusales, o una tomografa lateral espiral, no se observa en denticin mixta precoz. 2.4.3.6 Telerradiografa lateral de crneo En stas radiografas se observan bien los incisivos dilacerados que, se presentan habitualmente en el fondo del vestbulo con el

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borde incisal evertido hacia labial y la raz totalmente angulada nos muestran la posicin vestbulo palatal de la corona del incisivo. 2.4.3.7 Tomografa axial computarizada (TAC) Se aplica al diagnstico de los incisivos includos, tiene como principal ventaja la ausencia de distorsin que puede producirse con las tcnicas habituales, tiene como limitaciones, la mayor dosis de radiacin que recibe el paciente. Es muy til para obtener un mayor conocimiento anatmicos de los procesos patolgicos de etiologa infecciosa, traumtica o tumoral. La tomografa computarizada evolucion mucho en los ltimos aos, actualmente se trabaja con aparatos de cuarta generacin y la emisin de rayos-X es reconocida y computada por 300 a 1000 detectores alrededor del tubo. estos aparatos permiten la reconstruccin tridimensional del rea deseada. Tcnica. La imagen de una tomografa Computarizada consiste en una matriz con pequeos cuadrados (pxel), cada uno de ellos representa cuantitativamente en diferentes tonalidades de gris los valores atenuados de los tejidos escaneados en cada punto y crean una imagen espacial del objeto escaneado. Por ejemplo, las imgenes de tomografa computarizada constan de 512 x 512 pxel. Los valores atenuados son medidos por los detectores que quedan alineados por detrs del paciente, del lado opuesto a la fuente generadora de los rayos X. Podemos clasificar los tomgrafos computarizados por medio de sus directrices tcnicas: Tcnica convencional y tcnica espiral ( helicoidal ). La imagen que se obtiene puede ser axial (cortes axiales) y coronal. Se puede mejorar la calidad de imagen en las reconstrucciones multiplanos (reconstruccin en plano axial, coronal y sagital), as como la reconstruccin en tercera dimensin (3D),en la que, a medida que se disminuye el corte de espesor, mejor ser la

calidad de imagen y el producto final, lo que reduce considerablemente el tiempo de trabajo. 2.5 TRATAMIENTO. Cuando transcurrido el tiempo normal de erupcin de un incisivo central se confirma radiogrficamente su inclusin inmediatamente hay que aplicar los procedimientos a resolverlo. 2.5.1 PRINCIPIOS TERAPEUTICOS GENERALES APLI CABLE AL TRATAMIENTO DE LOS INCISIVOS CENTRALES SUPERIORES PERMANENTES INCLUIDOS. Habr una interconsulta entre el ortodoncista, cirujano oral maxilo facial, radilogo, periodoncista. Evaluar la maloclusin que acompae la oclusin. La resolucin de la inclusin es prioritaria en el marco de la Maloclusin eventual, independientemente debe abordarse en el momento adecuado. Primero hay que realizar el diagnstico preciso de la posicin del incisivo o incisivos includos. Cuando la causa sea obstructiva eliminar el obstculo inmediatamente. La raz del diente includo debe de tener 2/3 y no se debe realizar en el mismo tiempo la eliminacin de obstculo y la exposicin del diente includo. Sin espacio, ninguna inclusin podr resolverse adecuadamente. Al haber espacio suficiente en la arcada para el incisivo includo se debe esperar un tiempo para su erupcin espontnea. Si se decide a la exposicin quirrgica, no realizarla cuando el diente impactado est todava demasiado alto en el fondo del vestbulo a menos que se trate de una dilaceracin radicular con el borde incisal orientado hacia la espina nasal. Realizar una tcnica de exposicin quirrgica con colgajo de reposicin apical o erupcin cerrada en funcin de las caractersticas del caso. Nnca de exposicin abierta, a no ser

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que el diente aparezca ya recubierto de enca insertada protruyendo el borde gingival. 2.5.2 TRATAMIENTO ORTODONTICO En el tratamiento ortodntico de los pacientes con inclusin de uno o ambos incisivos centrales superiores permanentes debemos realizar: Preparar el espacio en la arcada cuando ste se ha perdido o cuando resulta insuficiente como co0nsecuencia de la eventual mal oclusin que acompaa a la inclusin. Alinear los incisivos centrales includos cuando erupcionan espontneamente con alteraciones a su posicin. Traccionar si es preciso el diente o dientes includos que se han expuesto quirrgicamente y reconducirlo a su posicin adecuada. Si el paciente tiene mal oclusin de cualquier tipo junto con la inclusin, habr que disear el tratamiento ortodntico indicado para resolverla. El tratamiento ortodntico debe hacerse considerando el diagnstico completo de la mala oclusin. A veces no existe otro problema fuera de la inclusin y, una vez resuelta sta no ser necesario mantener el tratamiento; por el contrario, en otras ocasiones el paciente presenta patologa adicional que precisa ortopedia dento facial, ortodoncia y ciruga ortogntica. En esos casos, el tratamiento se proyectar siguiendo los criterios aplicables a otras mal oclusiones, la resolucin de la inclusin es prioritaria. Eso significa que no debe esperar el momento que sera ms adecuado para tratar la posible mal oclusin del paciente, ello no implica que pueda abordarse tambin de una forma precoz la resolucin de alguna alteracin distinta de la inclusin que exija igualmente un tratamiento temprano, como puede ser una compresin maxilar. En el problema de la inclusin, el tratamiento ortodntico podr llevarse a cabo en un solo tiempo o en dos. 2.5.2.1 Tratamiento ortodntico en un solo tiempo.

El tratamiento ortodntico se realizar en un solo tiempo: a) Denticin mixta. Cuando el paciente tiene buena oclusin fuera de la inclusin de uno o los dos incisivos centrales permanentes. Tras lograr el espacio necesario, la erupcin del incisivo se produce no existen ni se desarrollan otras alteraciones que exijan tratamiento ortodntico. b) Denticin permanente. Cuando en el momento del diagnstico el paciente tiene ya la denticin permanente completa o casi completa, se realiza: Un aparato para la preparacin del espacio. La traccin tras la exposicin quirrgica en caso necesario. La resolucin de otras alteraciones oclusales si existieran. 2.5.2.2 Tratamiento ortodntico en dos tiempos El problema se diagnostica cuando el paciente se encuentra en denticin mixta precoz, no se puede asegurar que el desarrollo de la oclusin valla a ser normal. En esos casos no est justificado mantener hasta la consecucin completa del recambio dentario, un tratamiento de ortodoncia dirigido inicialmente a obtener espacio para el incisivo includo. Por ello, un buen nmero de tratamiento en ste tipo de pacientes muy jvenes se programan desde el principio en dos tiempos, dejando abierta la decisin sobre el segundo, el cual puede o no resultar necesario. a) Primer tiempo. En el primer tiempo logramos el espacio para hacer posible la erupcin, preferiblemente espontnea, del incisivo includo. Generalmente se lleva a cabo en el perodo de denticin mixta temprana, cuando los nicos dientes permanentes presentes en la arcada superior son los primeros molares y los incisivos no impactados. Si una vez obtenido el espacio suficiente se decide esperar la erupcin espontnea del incisivo includo, se realizar un control radiogrfico para determinar su altura. En stos casos

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la norma es el retraso en la erupcin que se hace esperar por lo general ms de un ao y a veces hasta tres. Puede ser aconsejable retirar el aparato fijo y poner algn sistema que asegure el mantenimiento del espacio como, una placa Hawley. Si la erupcin del incisivo o incisivos includos parece prxima, puede convenir prolongar ste primer tiempo manteniendo el aparato a fin de aprovechar para alinear el frente anterior, ya que aproximadamente el 60 % de los dientes impactados que erupcionan espontneamente muestran cierto grado de desalineacin. Si se mantiene la primera fase del tratamiento hasta conseguir la alineacin del frente anterior y el nio se encuentra todava en denticin mixta relativamente precoz, lo mas aconsejable es retirar este primer aparato en cuanto haya cumplido sus propsitos, sin colocar ningn sistema de retencin para no interferir con los cambios propios del recambio fisiolgico. Se terminar el tratamiento ortodntico en una fase solo en pacientes de ms edad al terminar el alineamiento del frente anterior teniendo la denticin permanente completa o casi completa En los dems casos se dejar al nio en observacin peridica hasta que se produzca el recambio y se decida si es preciso completar la resolucin de la mal oclusin mediante una segunda fase de tratamiento ortodntico. b) Segundo tiempo. Una vez obtenido el espacio en la primera fase, la segunda puede instaurarse en dos circunstancias: Completar el tratamiento de maloclusin En aquellos pacientes en los que la erupcin de los incisivos includos se ha producido espontneamente tras la apertura del espacio en la primera fase. Traccionar el incisivo includo

Tras su exposicin quirrgica en aquellos pacientes en los que no se produzca la erupcin espontnea o, en los que por alguna causa, se decida acelerarla. 2.5.2.3 Tcnicas Ortodnticas. En las tcnicas ortodnticas que apliquemos tenemos presente: a) Apertura del espacio. En los casos de inclusin causadas por ausencia de espacio en el maxilar superior puede resultar necesario una expansin ortodntica. La expansin es a menudo suficiente para la erupcin espontnea del diente includo si se efecta antes de la formacin de la mitad de la raz; si se interviene ms tarde, puede ser necesario realizar una siguiente desinclusin quirrgico ortodntica. Para obtener espacio algunas veces se utilizan placas removibles, pero muy poco son recomendables, por que no permiten un adecuado control radicular. De hecho, a la vez se separan las coronas de los dientes adyacentes al espacio de la impactacin, tienden a aproximar sus races, las cuales pueden colisionar con el obstculo o con la corona del incisivo impactado dificultando su progresin. En el perodo de denticin mixta, lo mas aconsejable es embandar los primeros molares y adherir brackes a los incisivos permanentes erupcionados para colocar un aparato del tipo, dos por cuatro, dos por tres. Si los caninos y primeros molares temporales estn todava firmes, se pueden incluir en el aparato multibrackets a fin de conseguir una mayor estabilidad. Cuando el paciente est en denticin permanente se colocan brackets en todos los dientes de la arcada superior. Tras un perodo inicial de nivelacin con arcos redondos ligeros, se ir abriendo el espacio no solo a nivel de las coronas, sino simultneamente a nivel radicular, controlando la torsin e inclinando las races tanto en sentido mesio- distal como vestbulo- palatino. Para ello se irn sustituyendo los arcos

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redondos por otros de seccin cuadrado rectngular. La fuerza de apertura puede obtenerse mediante un muelle de nquel-titanio. Fig. # 5-6

Fig. # 5

Nivelacin con arcos #14

Fig. #6

Arco 16 x16 con muelle de nitinol

Apertura ortodncica del espacio de un paciente con el # 11 includo.
FIG 5-6VARELA, Margarita ortodoncia Interdisciplinarvolmen1oceano-ergnespaa2005

b) Fisiologa del movimiento dentario. El movimiento ortodntico de los dientes se produce como resultado de la respuesta biolgica y de la reaccin fisiolgica frente a las fuerzas aplicadas, es importante evaluar las fuerzas que generan los aparatos mecnicos en un procedimiento determinado del tratamiento y evaluar tambin la respuesta fisiolgica frente a esas fuerzas. El proceso fisiolgico de la

reabsorcin por parte de las clulas osteoclsticas es la activada bsica que permite que el hueso cambie y los dientes se muevan dado que stas clulas osteoclsticas son llevadas por la sangre al sitio de su actividad y traen como resultado la reabsorcin sea, el factor clave para el movimiento efectivo de los dientes parece ser el suministro sanguneo que, lleva a stas clulas y soporta su actividad cuando puede mantenerse un generoso aporte sanguneo aplicando una fuerza ligera, el movimiento dentario es ms eficiente, cuando el suministro sanguneo es limitado en una zona ,la actividad osteoclstica de la reabsorcin sea

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