Exresis de cadera como opcin teraputica tras diagnstico radiogrfico de cojera del tercio posterior: estudio retrospectivo de 25 casos

Por Luengo ME, Flores AJ, Gutirrez JA,Delgado LM, Alvarez JL y Moralobo MC., del Hospital Centro Policlnico Veterinario Mlaga * Comunicacin Libre presentada al II Congreso Nacional de AEVEDI y I Jornadas de Encuentro Cientfico Internacional: Diagnstico - Tratamiento por Imagen y Telediagnstico en Veterinaria, Crdoba (Espaa), 5-7 marzo 1999.

Introduccin. Hemos realizado un estudio retrospectivo de 25 casos de artroplastias de excisin para intentar descubrir qu factores pueden influir en el xito de la operacin y comprobar qu imgenes radiogrficas nos llevaron a realizar este tipo de intervencin. Luxaciones coxofemorales, necrosis aspticas de cabeza de fmur, displasias de cadera y distintas fracturas de cuello, cabeza y acetbulo fueron los diagnsticos radiolgicos definitivos que nos llevaron a realizar la amputacin de la cabeza femoral. Cuando se presenta un perro con cojera del tercio posterior realizamos anamnesis y reconocimiento fsico y realizamos radiografas para llegar a determinar el grado de lesin y poder proponer un tratamiento. El decidir un tratamiento mdico conservador o el realizar ciruga est condicionado por mltiples factores. Estos factores no son slo tcnicos sino tambien de ndole econmicos. La ciruga de la cadera es sin duda la mejor alternativa en la mayora de las ocasiones para recuperar la funcionalidad del miembro afectado y eliminar, reducir o paliar el dolor que es causa de la cojera. Existen multitud de tcnicas quirrgicas que conservan la integridad sea en la articulacin coxo-femoral pero todas ellas conllevan un gasto en material de osteosntesis y una prolongacin del tiempo quirrgico que necesariamente ha de ser repercutido al cliente en la

factura por honorarios. En una clientela primordialmente de perros dedicados a la compaa, con escaso valor deportivo y de propietarios particulares no profesionales el factor econmico ha de tenerse presente y por ello la alternativa de eliminar quirurgicamente la cabeza femoral, si con ello se consigue cubrir a bajo coste las espectativas de curacin, sigue teniendo, segn nuestro criterio, y en ciertas circunstancias, total vigencia y justificacin. Por otro lado la cadera es una articulacin esfrica con grandes posibilidades de movimiento y que soporta una gran tensin. Est rodeada por una cpsula articular que, junto con el ligamento redondo, le proporciona estabilidad. Adems, existen muchos msculos que actan en todas las direcciones, siendo fundamentales para el apoyo y la estacin, sin que existan ms estructuras ligamentosas. Entre estos msculos pueden citarse el grupo glteo, el grupo de los msculos del muslo, el msculo pectneo, los obturadores, el iliopsoas, el sartorio y el tensor de la fascia lata. Esta conformacin anatmica hace posible que, si eliminamos quirrgicamente la cabeza del fmur, se forme una falsa articulacin fibrosa que haga posible restablecer la movilidad del miembro en un porcentaje bastante elevado. As pues en esta comunicacin presentamos algunas imgenes radiogrficas previas y posteriores a distintas operaciones de exresis de cabeza femoral, al igual que fotografas de la tcnica qurrgica utilizada, explicando en conjunto estos 25 casos clnicos y nuestros resultados y conclusiones al respecto. Material y mtodo.

Para este estudio hemos revisado un total de 25 casos de perros a los que se les ha extirpado la cabeza y el cuello femorales por diferentes motivos: 16 por atropello, 2 paracaidistas, 2 por golpes y 5 por cojera sin causa desencadenante aparente.

Sexo: de los 25 perros, 10 eran hembras y 15 machos. Edad: 9 eran menores de 1 ao, 14 tenan edades comprendidas entre 1 y 7 aos, y 2 eran perros de ms de 8 aos.

Tamao/peso: 12 eran de talla pequea, 7 medianos y 6 de gran talla superando los 25 kg. Razas: caniche, pastor alemn, pastor belga, doberman, fox terrier, cocker spaniel ingls, pequins, turco andalz, yorkshire terrier y mestizo. Todos estos casos fueron, tras la correspondiente anamnesis, sometidos a exploracin y reconocimiento fsico, realizndose adems un estudio radiogrfico completo para poder emitir un diagnstico y establecer el tratamiento. La radiologa es, sin duda, el mtodo diagnstico de eleccin para problemas seos. Adems de evidenciar la lesin de que se trata podemos apreciar la importancia de la misma y elegir la teraputica ms apropiada para cada caso. La postura radiogrfica ms utilizada por nosotros para el diagnstico de lesiones en la articulacin coxofemoral es la ventrodorsal, con el perro colocado en decbito dorsal, la pelvis simtrica, los fmures extendidos al mximo y paralelos entre s y las rodillas rotadas internamente. Una proyeccin laterolateral u oblicua tambin puede sernos til. En los veinticinco casos que conforman este estudio las lesiones que encontramos fueron: quince luxaciones coxofemorales, dos necrosis aspticas de cabeza de fmur (enfermedad de Legg-Calve-Perthes), tres displasias de cadera y cinco fracturas, de las cuales tres eran de cuello femoral, uno de cabeza y la ltima afectaba al acetbulo. En cinco de los pacientes, estos hallazgos se acompaaban de otras lesiones ortopdicas detectadas por radiografas como fractura de ilion y rotura de ligamentos cruzados de la rodilla del mismo miembro, fractura de isquion del mismo miembro y fisura en el isquion del lado contrario junto con fractura de rtula en el lado opuesto, fractura de las ramas del pubis del mismo lado y de la snfisis del pubis (en dos de los casos) y fractura de sacro. Una vez diagnosticado el tipo de lesin se opt por un tratamiento quirrgico mediante la exresis de la cabeza del fmur, como opcin ms recomendable en los casos en los que la destruccin de tejido era tal que las posibilidades de buenos resultados con tcnicas de osteosntesis eran muy escasas, como son los perros que sufran necrosis asptica de la cabeza del fmur. En el resto de los casos se eligi esta opcin entre otras atendiendo al factor econmico, importante y, la mayora de las veces, determinante para el propietario. En dos de los casos se utiliz esta tcnica tras el fracaso o complicacin de una primera: uno de ellos fue un caniche hembra de 5 meses que presentaba fractura del cuello femoral, se intent su reduccin con 2 agujas, una las cuales se rompi impidiendo la reduccin de la fractura; fue entonces cuando se volvi a intervenir para extirpar la cabeza femoral. El otro caso es el de un perro mestizo macho de 3 aos, en cuyo examen radiogrfico se evidenci una fractura acetabular que se redujo con cerclajes, pero a los 6 meses se descubri una artrosis bastante severa de esta articulacin y hubo que realizar la exresis de cabeza de fmur para eliminar el dolor y restablecer la funcionalidad del miembro. Tcnica quirrgica: respecto a la tcnica quirrgica, hemos utilizado tres:

En siete casos seguimos una modificacin del abordaje dorsal descrito por varios autores incidiendo los msculos glteos para exteriorizar la articulacin teniendo siempre localizado el nervio citico. Hace ya varios aos empezamos a utilizar un abordaje menos traumtico que el anterior, el abordaje craneal, en el que incidimos la fascia lata y vamos separando los msculos realizando, si fuera necesario, la tenotoma de parte de la insercin del msculo vasto lateral hasta conseguir una exposicin de la cabeza y cuello femorales. Para esto nos ayudamos rotando externamente el fmur, entonces cortamos la cabeza femoral con una sierra de glia. Hemos realizado esta tcnica en 17 casos. Tan slo en un caso realizamos la artroplastia con cabestrillo del bceps femoral descrita por Bojrab. Bsicamente se trata de crear un colgajo de dicho msculo con base proximal y pasarlo por una apertura que creamos en la porcin caudal de la cpsula articular, por encima de la insercin de los msculos rotadores externos en la fosa trocantrica, entonces los fijamos en la porcin proximal del bceps femoral y en el glteo medio.

En todos los casos es imporatante que la superficie de corte quede lisa, sin excrecencias que puedan influir en una mala recuperacin. Los das transcurridos entre la primera visita y la intervencin quirrgica fueron desde un da hasta 5 meses. Este intervalo es tan amplio debido a los diversos motivos por los que se acudi al Hospital. Por ello, tendramos que diferenciar aqu los casos agudos en los que hay lesiones por atropello u otros accidentes, en los que la media entre la aparicin de la lesin y la operacin fue de 6 das y los casos que podramos llamar crnicos por ser problemas de displasia, necrosis asptica o en los que sea necesaria una estabilizacin del paciente, debido a la presencia de alteraciones sistmicas (6 casos en total), que fue de 47 das. Resultados.

Una vez realizada la intervencin quirrgica a todos los pacientes les fue prescrito un tratamiento antibitico, analgsico y antiinflamatorio, as como reposo hasta que cicatrizase la herida cutnea y posteriormente ejercicio moderado con el fin de recuperar progresivamente la movilidad del miembro afectado. Se recomendaron paseos por la arena de la playa y natacin si era factible, as como movimientos pasivos cuya duracin se ira aumentando progresivamente. Por todo esto, la colaboracin del dueo es importante para una buena recuperacin del animal. El tiempo medio de recuperacin de estos 25 perros ha sido de 1'5 a 2 meses, habiendo perros que a los 15-20 das andaban casi con normalidad y otros que tardaron 3-4 meses en poder hacerlo. En dos de los perros intervenidos se presentaron complicaciones, que fueron debidas a otras lesiones concomitantes: un perro (mestizo, macho, de 1 ao) con fractura de sacro present posteriormente problemas en la miccin por la presencia de un callo seo excesivamente

grande y el otro paciente (macho, de 3 aos), al que le redujimos una fractura acetabular previamente a la exresis de cadera, sigui con problemas de cojera y posturas anmalas al defecar por hacer protuberancia en el recto un fragmento del acetbulo. Conclusiones.

De este estudio retrospectivo podemos obtener: La amputacin de la cabeza femoral da buenos resultados a un bajo coste y cumple las espectativas de los propietarios que en general quedan satisfechos. Est indicada en varias lesiones oseas diagnosticadas por radiografia que afectan a la cadera. Los factores externos a la operacin quirrgica en s, como son raza, tamao, edad o sexo, no influyen directamente en la recuperacin de la movilidad. Algunos autores consideran que 20 kg es el tamao mximo para que la intervencin sea exitosa, pero nuestra experiencia contradice este dato, ya que 6 pacientes eran ms pesados y en ninguno apareci complicacin alguna. Otros factores como el tiempo prolongado de permanencia de la lesin (en nuestra casustica no existen tiempos mayores de 5 meses) o la existencia de otras lesiones ortopdicas tampoco parecen influir, si bien pueden retrasar la completa recuperacin. Los parmetros que s se han visto influyentes en la recuperacin son la mayor diseccin y superficie de corte que se hagan en la intervencin (tcnica quirrgica), el postoperatorio que siga el paciente (esto es, el ejercicio que realice y los movimientos pasivos que el dueo pueda impartirle, por ello la actitud del propietario es muy importante en este tipo de intervenciones) y el carcter del perro, de forma que los animales que no se atrevan a ejercitar el miembro vern retrasada su recuperacin. Respecto a la tcnica quirrgica, seguimos utilizando el abordaje craneal que antes hemos descrito por ser bastante menos traumtico, lo que reduce el tiempo de recuperacin. La tcnica de artroplastia con cabestrillo del bceps femoral no nos aport ningn beneficio por lo que no hemos vuelto a realizarla. Por ltimo tenemos que decir, que siempre que sea posible ofrecemos otras posibilidades quirrgicas menos drsticas a nuestros clientes. En ocasiones, el factor econmico, aunque nos duela, es determinante para muchos propietarios por lo que esta tcnica es la de eleccin cuando no se requiera un rendimiento atltico del perro, ya que hace que se recupere la movilidad de la articulacin de manera muy aceptable en un perro de compaa al que no se le exige un elevado esfuerzo fsico.

La eliminacin de la cabeza del fmur se puede realizar mediante la artroplastia por escisin, o bien podemos realizar la prtesis total de cadera (TPH). La artroplastia por escisin es una tcnica utilizada desde hace muchos aos, y con unos resultados muy buenos. Esta tcnica quirrgica consiste en la reseccin de la cabeza femoral y en suturar todos los planos, y se restituye la articulacin formndose una pseudo articulacin, indolora. El miembro pierde longitud, que se compensa con una hiperextensin tarsal. En los casos de artroplastia bilateral, se restituye la posicin anatmica. No se aconseja la artroplastia bilateral a la vez, es aconsejable dejar un intervalo de tiempo. Se estimula al animal a una movilidad inmediata para no perder la masa muscular, y para recuperar la funcionalidad y neoformar la pseudo articulacin. Nuestra experiencia personal es muy buena, venimos realizando dicha tcnica desde hace 20 aos, y hemos podido cotejar nuestros resultados con otros compaeros, siendo su apreciacin positiva tambin. Actualmente se desaconseja en perros con un peso superior a los 20 kg, pero sigue siendo (desde

el punto de vista funcional, biomecnico, econmico y tcnico) la tcnica ms realizada y la que menos se explica como alternativa teraputica en las displasias de cadera. La TPH propuesta por Hohn y desarrollada por multitud de autores, ha adquirido dentro de la traumatologa veterinaria una categora, que le da la primaca de la ciruga articular, si bien su fama no bien precedida de buenos resultados. Esta tcnica est transformacin constante (modificaciones, nuevos materiales, cementos, angulaciones, etc). Los problemas de la interfase cemento-acero o titanio-hueso son constantes; rechazos, roturas, aflojamientos, infecciones. En la artroplastia por escisin, tcnica menos elegante, los xitos estn por encima del 95% en una consulta realizada a largo plazo en 300 animales. En las estadsticas consultadas de Omsted, Mathis y Bardet, los resultados positivos a medio plazo no superan el 60-65%, al igual que en humana. Creemos que no son resultados vlidos para una clnica tan comn y un proceso tan habitual. Las prtesis tiene su futuro pero todava no se trabaja con la prtesis adecuada. Los problemas principales de la prtesis son:

Biomecnicamente, no es correcta, ya que est basada en la prtesis de humana, y la carga en el perro es totalmente dorsal y tangencial al acetbulo, mientras que en humana es longitudinal al eje del cuerpo. Y la cadera es diferente. Se debera pensar ms en la funcionalidad, simplificando su modulacin, restringiendo quizs movimientos de adduccin y abduccin. La cortical medial del fmur es mnima, lo que -en muchas ocasiones- crea problemas con el vstago.

3.5 Artroplastia por escisin. Se trata de una tcnica de salvacin que se puede utilizar en diferentes patologas: displasia, artrosis cabeza del fmur, luxaciones recidivantes, Legg Perthes Calve o necrosis idioptica de la cabeza femoral. Con esta operacin se reduce la longitud del miembro, producindose una hiperextensin del tarso de forma compensatoria. Una vez reseccionada la cabeza femoral, se forma una pseudoartrosis, que funcionar mejor o peor dependiendo del respeto que se tenga en la diseccin al momento de abordar la cabeza femoral, de esta manera a menor cicatriz muscular mejor funcionalidad. La recuperacin se da entre las 4-12 semanas. Depender del peso del animal, a menor peso ms lento en recuperarse ya que le cuesta menos andar a tres patas. Segn nuestra experiencia, y en unos trescientos casos comprobados a largo plazo, el apoyo es rpido y siempre en la proporcin del peso que hemos comentado. Los animales jvenes se recuperan antes y un factor muy importante es el estado de la masa muscular antes de la ciruga. 3.5.1 Tcnica Quirrgica.

El abordaje es craneolateral, incidiendo el mnimo y utilizando la direccin ms que el corte. As conseguimos mnimas cicatrices. Desinsertar la cabeza femoral, cortando el ligamento redondo. Prolapsar y luxar lateralmente la cabeza femoral. Es conveniente respetar parte de la cpsula articular. Realizar un corte liso y perfecto desde el trocnter mayor al trocnter menor. Pulir cualquier dentelladura o rugosidad que quede. Suturar la cpsula y aproximar al mximo la articulacin, mun seo al acetbulo. Vendaje de sostn, faja en la zona gltea e inguinal, durante 15 das. Estimular el apoyo desde el primer da, protege el pie pues -al principio- puede haber una propiacepcin de defensa dolorosa. Analgsicos y antiinflamatorios.

El corte lo podemos hacer con la sierra de Gigli, la sierra oscilante o el osteotomo. Es conveniente limar siempre la superficie y redondear los bordes. Los resultados a corto, medio y largo plazo son buenos en cualquier animal. Hemos podido comprobar en pseudoarticulaciones artroplsticas (y despus de 8 aos de su realizacin), que existe una articulacin, limitada en un porcentaje en sus movimientos, pero con una buena funcionalidad. Incluso en su interior hemos encontrado un lquido parecido al lquido sinovial. Sigue siendo una tcnica muy segura y, biomecnicamente, se consigue una funcionalidad muy correcta. Existe otra tcnica, la llamada tcnica de Lipincot, propuesta en 1984, que consiste en recubrir el mun seo con un colgajo muscular del bceps femoral, si bien sus ventajas son muy discutibles.