PROMOO DA SADE NAS EMPRESAS

Programas de promoo de sade que funcionam nas empresas Alberto Jos N. Ogata Como avaliar programas de promoo da sade no ambiente de trabalho Michael P. ODonnell

Promoo da sade nas empresas

APRESENTAO
O Instituto de Estudo de Sade Suplementar (IESS), durante a organizao do 3 Seminrio sobre Promoo de Sade nas Empresas, percebeu a importncia de se registrar o contedo, para auxiliar o acesso s informaes apresentadas no Seminrio e pudesse, assim, contribuir para o trabalho dos gestores envolvidos com esse tema nas empresas. Consolidando a qualidade do evento e buscando contribuir para o aperfeioamento de programas de promoo da sade, este ano contamos com a colaborao de dois renomados profissionais, que compartilham suas experincias e conhecimentos do que se tem feito no Brasil e no mundo. Por um lado, apresentamos o perfil de programas de promoo de sade e questes-chave que devem fazer parte desses programas para que eles realmente funcionem. Aps implantados, os programas de promoo da sade precisam ser avaliados e seus resultados mensurados. Esse um dos grandes desafios encontrados pelos gestores. Frente a esse desafio, apresentamos tambm algumas perspectivas para avaliao de programas e as caractersticas dos diversos tipos de indicadores para uma avaliao fidedigna dos programas desenvolvidos. Esperemos que esse material possa contribuir para a melhoria dos programas implementados nas empresas do Brasil e, consequentemente, para a melhoria da qualidade de vida dos trabalhadores brasileiros.

Boa leitura!

Luiz Augusto Carneiro Superintendente Executivo

www.iess.org.br

Instituto de Estudos de Sade Suplementar

SOBRE OS AUTORES

Michael P. ODonnell
Presidente e editor-chefe do American Journal of Health Promotion e diretor do Health Management Research Center, da Universidade de Michigan.

Alberto Jos N. Ogata

Coordenador do Laboratrio de Inovao e Regional (Amrica Latina) da OPAS e ANS, Presidente da Associao Brasileira de Qualidade de Vida (ABQV) e Membro do Board of Directors do International Association of Worksite Health Promotion (IAWHP)

www.iess.org.br

Promoo da sade nas empresas

Sobre o IESS
Atuao A sustentao do IESS depende de sua credibilidade, tica e integridade. Esses so valores fundamentais que pautam e pautaro nossas aes. A partir deles, com esprito de cidadania e excelncia tcnica, o IESS focalizar sua atuao na defesa de aspectos conceituais e tcnicos que devero servir de embasamento terico e tcnico para a implementao de polticas e para a introduo de melhores prticas. Assim, preparando o Brasil para enfrentar os desafios do financiamento sade, mas tambm aproveitando as imensas oportunidades e avanos no setor em benefcio de todos que colaboram com a promoo da sade e de todos cidados. Viso Tornar-se referncia nacional em estudos da sade suplementar pela excelncia tcnica, pela independncia, pela produo de estatsticas, propostas de polticas, pela promoo de debates que levem sustentabilidade das operadoras e contnua qualidade do atendimento aos beneficirios. Misso Ser agente promotor da sustentabilidade da sade suplementar pela produo de conhecimento do setor e melhoria da informao sobre a qual se tomam decises.

www.iess.org.br

Instituto de Estudos de Sade Suplementar

SUMRIO
Programas de promoo da sade que funcionam nas empresas (Alberto Jos N. Ogata) ..............................................................................................................................7

Como avaliar programas de promoo da sade no ambiente do trabalho (Michael P. ODonell)........................................................................................................................21

www.iess.org.br

www.iess.org.br

Alberto Jos N. Ogata

PROGRAMAS DE PROMOO DA SADE QUE FUNCIONAM NAS EMPRESAS

Alberto Jos N. Ogata
Os programas de promoo de sade no ambiente de trabalho, em geral, so oferecidos pelas empresas com o objetivo de promover estilos de vida saudveis, prevenir ou gerenciar doenas, contribuir para a sade ocupacional e melhorar o clima organizacional. De acordo com Mattke (2012) ainda no h uma definio de programa de promoo de sade e qualidade de vida que seja formal e universalmente aceita e, por isso, as empresas definem e gerenciam seus programas de maneira distinta. Eles so cada vez mais utilizados por organizaes de diferentes portes, mas a participao do conjunto dos trabalhadores, a mudana de comportamento e o impacto econmico nos nveis de sade ainda so bastante limitados. Apesar de muitos gestores estarem satisfeitos com os seus programas, muitas vezes as aes so limitadas e focadas em um nico aspecto ou fator de risco. No podemos ignorar que frequentemente h pessoas com mltiplos fatores de risco ou patologias e a abordagem deve, cada vez mais, ser individualizada ou focada na sade em geral e no em tpicos especficos, como diabticos, obesos, fumantes ou hipertensos. Fatores como a urbanizao, o envelhecimento da populao e a globalizao contribuem para que os determinantes de sade sejam cada vez mais amplos e estejam relacionados inclusive prevalncia crescente das doenas crnicas no transmissveis (DCNT). Neste cenrio macroeconmico, a abordagem no setor sade passa a ser apenas um componente da cadeia e fundamental compreender as suas limitaes e buscar interagir com todos os demais elementos para que se possam atingir resultados efetivos e sustentveis. De acordo com Smith (2012), devem ser considerados fatores como as decises e comportamentos das pessoas e das famlias, setores econmicos no relacionados sade (agricultura, indstria, educao), o comrcio internacional, as questes ambientais e a premissa de que o fator preo tem um peso muito grande bem aspectos como renda, impostos e subsdios devem ser considerados. Alguns economistas advogam que mais riqueza mais sade, mas observamos, por exemplo, no Brasil que o aumento de renda contribuiu para um maior consumo de refrigerantes e alimentos processados com conseqente incremento nos ndices de obesidade (Brasil, 2012). Este um fator limitante bastante importante que afeta o comportamento das pessoas e

www.iess.org.br

Programas de promoo da sade que funcionam nas empresas

das famlias. A Figura 1 apresenta um resumo da perspectiva macroeconmica proposta por Richard Smith (2012).

Figura 1 Perspectivas Macroeconmicas que influenciam nas doenas crnicas no transmissveis (Smith,2012) Reproduzido e adaptado com autorizao do autor.

O local de trabalho reconhecido como um espao importante para a promoo da sade. Alm disso, sabe-se que o fator humano hoje um elemento fundamental de competitividade para as organizaes. Trabalhadores motivados, saudveis e felizes produzem mais, faltam menos ao trabalho, sofrem menos acidentes e tm menos doenas graves. H evidncias de que a implantao de programas de promoo de sade no ambiente de trabalho pode resultar em resultados efetivos para a organizao, pois h a possibilidade de abordar fatores de risco para DCNT, realizar-se preveno de doenas e agravos, controlar os custos com assistncia mdica e melhorar a produtividade dos trabalhadores. Alm disso, esta abordagem freqentemente acontece em faixas etrias onde ainda possvel prevenir agravos e complicaes. (Goetzel, 2005; Mattke et al, 2013) Uma extensa reviso da literatura realizada pela Rand Corporation patrocinada pelo governo americano corroborou os efeitos positivos dos programas de promoo de sade na empresa no estilo de vida e na reduo dos fatores de risco entre os seus participantes que se constituem nos principais determinantes de doenas crnicas e

www.iess.org.br

Alberto Jos N. Ogata

conseqente morbidade e mortalidade prematuras, alm de aumentar os custos para o sistema de sade. (Mattke,2013). Em um estudo publicado em setembro de 2013, constatou-se que empresas com programas consistentes de sade, bem-estar e segurana superaram os indicadores das melhores empresas da lista S&P 500 nas simulaes de retorno sobre o investimento. Concluem que empresas com uma forte cultura de segurana, sade e bem-estar geram retornos mais altos para os investidores do que outras empresas. Os pesquisadores acompanharam o desempenho das empresas que receberam o Prmio Sade Corporativa da ACOEM, que reconhece anualmente as empresas mais saudveis e mais seguras dos Estados Unidos no mercado de aes. Em um acompanhamento de um investimento terico inicial de 10.000 dlares em empresas premiadas abertas a partir de meados da dcada de 1990 a 2012, os pesquisadores descobriram que as empresas premiadas superaram a mdia das empresas da lista S&P 500. No cenrio de maior desempenho, as empresas premiadas tiveram um retorno anualizado de 5,23% , em comparao com menos 0,06 % para o conjunto das empresas listadas no S&P 500. Engajar-se em um esforo global para promover o bem-estar, reduzir os riscos para a sade de uma fora de trabalho e reduzir as complicaes da doena crnica dentro dessas populaes pode produzir impactos notveis nos custos dos cuidados de sade, produtividade e desempenho. Apesar de se considerar que a correlao no o mesmo que causa, os autores concluem que os resultados sugerem, de forma consistente e significativa, que empresas com foco na sade e segurana dos seus trabalhadores geram mais valor para seus investidores (Fabius et al, 2013). A promoo da sade no ambiente de trabalho, a rea ocupacional (sade e segurana no trabalho- SST) e a assistncia (ambulatrio mdico e plano de sade) freqentemente se constituem em caminhos paralelos na gesto da sade do trabalhador na empresa. Estes esforos paralelos podem ser fortalecidos se eles forem coordenados e integrados (e no separados e independentes). De acordo com um estudo do programa americano NIOSH Total Worker Health Program (NIOSH,2012) h quatro razes principais para integrar estes dois esforos paralelos. Elas fornecem os argumentos para a viso empresarial (business case) focando na potencial reduo de custos e ganhos em produtividade e a viso pessoal (worker case) que foca nos benefcios para a qualidade de vida e sade do trabalhador: RAZO NMERO 1 O risco de adoecimento dos trabalhadores aumentado pela exposio a agentes nocivos ocupacionais e pelo estilo de vida no saudvel. As doenas ocupacionais e acidentes no trabalho continuam a ocupar uma posio importante como fator de adoecimento, mas o estilo de vida no saudvel tambm tem um papel significativo particularmente relacionado s doenas crnicas. Os efeitos dos comportamentos no saudveis e os riscos no trabalho no so independentes uns dos outros. RAZO NMERO 2 Os trabalhadores de maior risco de exposio a agentes nocivos so tambm os mais predispostos a ter estilos de vida no saudveis. A exposio a riscos ocupacionais est mais concentrada em algumas atividades, mais operacionais e estes trabalhadores possuem maior chance de acidentes ou

www.iess.org.br

Programas de promoo da sade que funcionam nas empresas

adoecimento, mesmo fora do trabalho. RAZO NMERO 3 Integrar os programas de promoo de sade e SST pode aumentar a participao e a efetividade nos trabalhadores de alto-risco. Os trabalhadores de alto risco ocupacional esto mais predispostos a participar de programas integrados do que atividades de promoo da sade isoladas. Eles, em geral, percebem as aes da empresa para reduzir a exposio a agentes nocivos como de maior importncia do que mudanas de comportamento individuais e podem acreditar que os benefcios da mudana de estilo de vida so insignificantes em comparao com a proteo contra os riscos ocupacionais. Os programas que integram mensagens e aes sobre riscos ocupacionais e estilo de vida podem aumentar a motivao dos trabalhadores para promover mudanas comportamentais. RAZO NMERO 4 - Os programas integrados de SST e promoo da sade podem trazer benefcios mais amplos para o ambiente da empresa e a organizao do trabalho. H muitas evidncias dos benefcios dos programas de promoo da sade, em termos de custos diretos (ex, reduo de custos em assistncia mdica) e indiretos (reduo do absentesmo). Evidencia-se tambm a custo-efetividade dos programas de SST para prevenir doenas ocupacionais. Muitos estudos demonstram que programas amplos que incluem bem-estar e estilo de vida, gesto de doenas crnicas e reabilitao juntamente com sade e segurana no trabalho podem trazer resultados significativos em termos de custos de assistncia mdica e perda de produtividade. O resultado positivo para a organizao se consegue atravs da coordenao e no competio por recursos, que pode trazer contribuies para a imagem da companhia, melhoria do clima organizacional e da moral, reduo do absentesmo e maior produtividade. A importncia da integrao entre a assistncia, a sade ocupacional e os programas de promoo e preveno reforada em nosso pas pela questo fiscal e tributria que se tornou mais relevante a partir de 2010 com a introduo do Fator Acidentrio de Preveno (FAP) que permite a variao da tributao coletiva dos Riscos Ambientais do Trabalho (RAT) reduo ou majorao das alquotas (RAT) de 1, 2 ou 3% sobre a folha de pagamentos, segundo o desempenho de cada empresa no interior da respectiva Subclasse da CNAE (Classificao Nacional das Atividades Econmicas). Neste contexto, o aumento do absentesmo, particularmente de longo prazo, pode trazer grandes impactos financeiros s empresas. Em geral, as patologias que mais comumente levam ao afastamento (doenas steo-musculares, cardiovasculares e mentais/emocionais) tm forte correlao com o estilo de vida e devem ser abordadas nos programas de promoo de sade. Considera-se fundamental a adoo de um modelo conceitual e um framework que direcione as aes e iniciativas. Dentre os diferentes modelos disponveis atualmente, h a proposta da Organizao Mundial da Sade (OMS) que propicia uma viso integrada da sade e cria oportunidades para pesquisa e intercmbio de informaes. O modelo de ambiente de trabalho saudvel possui quatro reas crticas e se prope cinco chaves para a correta gesto dos programas e promoo de um processo de melhoria contnua, a saber: a. ambiente fsico de trabalho se refere s condies relacionadas segurana

10

www.iess.org.br

Alberto Jos N. Ogata

fsica do trabalhador (estrutura, ar, equipamentos, produtos, processos de produo, veculos); b. ambiente psicossocial de trabalho- inclui a cultura organizacional, bem como as atitudes, valores, crenas e prticas dirias na empresa que podem afetar o bem-estar fsico e mental dos trabalhadores, com especial nfase para o stress ocupacional. c. recursos pessoais em sade envolve oportunidades para a promoo de um estilo de vida saudvel, incluindo servios, informao, flexibilidade e ambiente de suporte. d. envolvimento da empresa com a comunidade atividades em que empresa pode se engajar na comunidade em que opera, com a oferta de recursos ou conhecimentos e suporte para o bem-estar das pessoas. Este processo d uma nfase especial a um processo de melhoria contnua, tendo como base a tica e os valores da empresa, com apoio decisivo da liderana e a participao dos trabalhadores (Figura 2).

Figura 2 Modelo da Organizao Mundial da Sade de Ambiente de Trabalho Saudvel, (OMS, 2010)

www.iess.org.br

11

Programas de promoo da sade que funcionam nas empresas

Para a gesto, de acordo com o modelo proposto, a OMS sugere a adoo das cinco chaves para a promoo do ambiente de trabalho saudvel, a saber:

CHAVE 1 COMPROMISSO E ENGAJAMENTO DA LIDERANA Sensibilizar a liderana atravs de pesquisas que demonstrem o impacto potencial do programa em custos diretos e indiretos bem como informar sobre o resultado em outras organizaes do mesmo segmento Promover a cultura da sade nos valores da organizao Criar polticas que indicam claramente que as iniciativas para promoo de ambientes de trabalho saudveis so parte da estratgia do negcio Obter as necessrias permisses, recursos humanos e oramentrios e suporte. Realizar atividades com a presena da principal liderana da organizao Envolver as lideranas na comunicao dos programas

CHAVE 2 ENVOLVER OS TRABALHADORES E SEUS REPRESENTANTES Envolver ativamente os trabalhadores e seus representantes em cada etapa do processo de avaliao e gesto. Se possvel, incluir CIPAs, comits de trabalhadores, sindicatos e grmios recreativos no processo de construo do programa. Buscar informaes sobre a cultura e o clima organizacional Realizar pesquisas de necessidades e interesses Criar comits participativos desde o incio do programa Sempre que realizar pesquisas, oferecer feedback em tempo oportuno e para todos os participantes

12

www.iess.org.br

Alberto Jos N. Ogata

CHAVE 3 TICA EMPRESARIAL E LEGALIDADE Exigir o cumprimento da legislao e normas em sade ocupacional Buscar sempre proteger a sade dos trabalhadores, seus familiares e da comunidade como um todo Realizar aes que no agridam o meio ambiente Garantir a confidencialidade de todas as avaliaes e das informaes pessoais em sade. Isto possibilita a maior adeso e confiabilidade de todos os envolvidos no processo.

CHAVE 4 UTILIZAR PROCESSOS SISTEMTICOS, AMPLOS PARA GARANTIR A SUA EFETIVIDADE E MELHORIA CONTNUA. Avaliar a situao atual e as estabelecer as metas futuras. Incluir as informaes de uso do plano de sade, absentesmo, afastamentos pela Previdncia Social, acidentes de trabalho e indicadores de FAP-RAT-NTEP. Agregar os recursos necessrios. Promover mudanas ambientais que favoream a adoo de estilos de vida saudveis, inclusive nos refeitrios, lanchonetes, bicicletrios, escadas, etc.. Atuar em rede, incluindo a operadora de sade e demais fornecedores. Desenvolver prioridades, construir um plano amplo e projetos especficos com a ajuda de especialistas, consultores e conhecendo as boas prticas no mercado. Selecionar as intervenes e aes de real efetividade. Documentar a participao no programa e buscar envolver grande parte da populao-alvo. Se necessrio utilizar incentivos para aumentar a participao no programa Avaliar os fatores de risco periodicamente e acompanhar a melhoria do nvel de sade da populao-alvo.Utilizar o exame peridico de sade como ferramenta de avaliao e acompanhamento. Aprimorar os fatores que exigem a melhoria.

www.iess.org.br

13

Programas de promoo da sade que funcionam nas empresas

CHAVE 5 SUSTENTABILIDADE E INTEGRAO Obter o comprometimento da liderana para utilizar um filtro de sade, segurana e qualidade de vida para todas as decises da organizao. Integrar as iniciativas no ambiente de trabalho ao plano estratgico de negcio da organizao Utilizar equipes de diferentes setores para reduzir o isolamento e maximizar os resultados. Estabelecer um comit de sade, segurana e qualidade de vida. Utilizar novas ferramentas tecnolgicas para a gesto do programa, comunicao e acompanhamento que podem incluir dispositivos mveis, redes sociais e servios on line. Usar mtodos adequados de avaliao de resultados e de custo-efetividade para estabelecer medidas vlidas de estado da sade, prevalncia de fatores de risco, prontido para mudana, custos tributrios e previdencirios, padres de utilizao do sistema de sade e mtodos de avaliao de presentesmo e absentesmo. Avaliar tambm a performance financeira do programa, atravs do retorno do investimento. Considerar as influncias externas que podem afetar o programa. Reforar e reconhecer a mudana de comportamento atravs de sistemas de gesto que estabelecem padres de comportamento e metas a serem atingidas.

14

www.iess.org.br

Alberto Jos N. Ogata

A prevalncia crescente das doenas crnicas no transmissveis (DCNT) e a sua importncia para as pessoas, as organizaes e os pases exige uma estratgia especial para a sua abordagem. De acordo com a Organizao Mundial da Sade (WHO, 2008) devemos ter como alvo principal as quatro principais DCNT (doenas cardiovasculares, diabete, cncer e doena pulmonar crnica), que so responsveis por mais de 60% das mortes em todo o mundo (Gaziano & Pagidipati, 2013) bem como os quatro principais fatores de risco (inatividade fsica, alimentao inadequada, tabagismo e uso abusivo do lcool). Os investimentos, o planejamento e o desfecho desejado devem ter estes alvos preferenciais. Freqentemente se observa que o planejamento dos programas no contempla focos especficos e as aes so bastante dispersas e o resultado limitado. De acordo com o Relatrio World Health Statistics 2013 da Organizao Mundial da Sade, o Brasil apresenta o seguinte cenrio no que se refere a fatores de risco para doenas crnicas: Diabete (homens) Diabete (mulheres) Hipertenso arterial (homens) Hipertenso arterial (mulheres) Tabagismo (adultos homens) Tabagismo (adultos mulheres) Tabagismo (adolescentes homens) Tabagismo (adolescentes mulheres) Uso abusivo do lcool Obesidade (homens) Obesidade (mulheres) 10,4% 10.0% 39.4% 26.6% 22% 13% 29% 31% 10.1 litros/ano 16.5% 22.1%

Em termos de doenas crnicas no transmissveis, fundamental focar nos fatores de risco modificveis com o uso das informaes individuais de sade combinado com metodologia apropriada de anlise para avaliar o perfil das pessoas e populaes e, consequentemente planejar as intervenes visando gesto das doenas crnicas e da multimorbidade. Esta modelagem permite intervenes mais intensas para indivduos com maior nmero de fatores de risco (Atun et al, 2013). O modelo denominado fluxo natural dos fatores de risco descrito por Edington (2001) revela a transio anual de um percentual dos trabalhadores que no se engajam nos programas de promoo de sade do baixo para o mdio ou alto risco. Por isso se sugere estratificar os participantes pelo nmero de fatores de risco em status baixo (zero a dois fatores de risco), mdio (trs a quatro) ou alto(mais de cinco). Atravs deste modelo se demonstrou que os custos em sade seguem o perfil de fatores de risco. Loeppke et al (2013) demonstrou que, dos participantes engajados em um programa

www.iess.org.br

15

Programas de promoo da sade que funcionam nas empresas

amplo e integrado, 46% migraram do grupo de alto para o mdio risco e 19% migraram para o grupo de baixo risco aps dois anos. Recentemente, foi traduzido e aculturado para o portugus, o instrumento CDC Worksite HealthScoreCard (HSC) elaborado pelo Center of Disease Control (CDC) dos Estados Unidos com alguns centros universitrios e em breve estar disponvel para os profissionais brasileiros. A verso em ingls est disponvel em http://www.cdc.gov/ dhdsp/pubs/docs/HSC_Manual.pdf. Este questionrio visa avaliar as prticas e programas em vigor no ambiente de trabalho e possui 12 sees-tema, como hipertenso arterial, diabete, stress, atividade fsica, alimentao e suporte organizacional. Cada questo da seo visa avaliar a presena ou no de um determinado processo no programa. Deste modo, alm de avaliar a abordagem no ambiente de trabalho de cada tema, constitui-se numa ferramenta educativa que oferece pistas para realizao de atividades que so efetivas e baseadas em evidncias. (Roemer et al, 2013) Finalmente, importante ressaltar que os programas de promoo de sade devem abordar toda a populao-alvo para que atinjam os resultados efetivos apontados pelas pesquisas, ou seja, nveis ideais de sade e produtividade dos trabalhadores. (Pronk, 2009). Ela se inicia no mbito individual e se amplia para toda a populao com suporte do ambiente. Os programas, atividades e servios devem estar integrados com estratgias de gesto da informao e comunicao adequadas. A populao deve ser segmentada de acordo com nmero de fatores de risco e se estabelecer metas realistas e adequadas para cada etapa. Neste contexto, os gestores devem envidar esforos para no somente mensurar a satisfao dos participantes nas atividades, mas aumentar o grau de participao, mudana de comportamento e reduzir o nmero de fatores de risco. Somente assim ser possvel obter resultados financeiros e de utilizao do sistema de sade.

16

www.iess.org.br

Alberto Jos N. Ogata

PERGUNTAS & RESPOSTAS

Quais os programas de promoo de sade que obtm os melhores resultados em termos de sade dos trabalhadores? Quais os programas que trazem os melhores resultados financeiros para as empresas? Integrar com a sade ocupacional fator crtico para os programas de promoo de sade. Os exames peridicos de sade so estratgicos para mapear toda a populao, estratificar pelos fatores de risco e oferecer aes educativas em sade e mudana de comportamento por ocasio do feedback. As pesquisas mais recentes ressaltam que os programas que trazem melhores resultados em termos de indicadores de sade dos participantes e impactos financeiros para a empresa so aqueles que realizam uma abordagem ampla, de enfoque populacional, integrados e que apresentam indicadores claros e metas realistas. Sabe-se que o retorno sobre o investimento passa a ser positivo a partir do segundo ano dos programas, portanto necessrio que se considere um incremento na utilizao do sistema de sade e maiores investimentos no incio das atividades. Os indicadores epidemiolgicos demonstram que o estilo de vida tem impacto na prevalncia de doenas crnicas e na produtividade. Assim, muito importante buscar aumentar o nmero de trabalhadores que no fumam, tm alimentao saudvel, so ativos e que no fazem uso abusivo do lcool. Devemos buscar estes indicadores e no apenas a participao nas atividades ou a satisfao dos presentes. As tcnicas de aconselhamento ou coaching (presencial ou virtual) tem sido utilizadas, a partir dos fatores identificados atravs de questionrios, dos exames peridicos de sade ou de exames laboratoriais e se busca identificar as barreiras, estabelecer metas e estimular o monitoramento individual das atividades para aumentar a auto-eficcia. Utilizar as ferramentas da entrevista motivacional contribui para engajar os participantes no processo de coaching em sade e qualidade de vida. Alm disso, a sade mental e emocional deve ter uma abordagem especial, pois o stress, a depresso, a ansiedade e as doenas mentais so responsveis por aumento dos custos assistenciais, faltas ao trabalho, acidentes e piora do clima organizacional. Deste modo, buscar melhorar o ambiente psicossocial do trabalho, empoderar os trabalhadores para que consigam gerenciar o stress e oferecer alternativas adequadas de atendimento clnico em sade mental so atividades que devem fazer parte dos programas. Quais programas de promoo de sade no funcionam? Atualmente, muitas empresas possuem programas baseados unicamente em aes pontuais, focadas em palestras ou distribuio de materiais informativos. Realizam feiras de sade, comemoraes em dias comemorativos ou SIPATs e utilizam unicamente a satisfao dos participantes como parmetro de avaliao. Alm disso, realizam por muitos anos as mesmas atividades (como ginstica laboral, grupos de corrida, sesses de massagem, grupos de coral) sem reavali-las, buscar aumentar a participao e analisar sua efetividade e o retorno sobre o investimento realizado.

www.iess.org.br

17

Programas de promoo da sade que funcionam nas empresas

Alm disso, investir unicamente em programas de gesto de doenas crnicas no sustentvel, principalmente em empresas com turnover baixo. Muitas vezes as empresas so estimuladas a realizar estes programas pelas operadoras de sade e consultorias por trazer resultados mais rpidos, em termos de utilizao do sistema de sade. No entanto, as evidncias demonstram que, todos os anos, at um quarto dos trabalhadores migram para os grupos de mdio ou alto risco se no houver programas que abranjam toda a populao (Loeppke et al, 2013). Muitos programas introduzem a internet exclusivamente para comunicao e transmisso de informaes, sem nenhum grau de interatividade ou personalizao das mensagens. Assim, se desperdia o uso da tecnologia, pois neste caso se trata de ferramenta somente reativa que depende totalmente da busca ativa pelo participante. O que as empresas brasileiras podem fazer para melhorar os resultados de seus programas? H alguns pontos-chave na melhora da performance dos programas. Inicialmente fundamental realizar o planejamento para a abordagem populacional, isto , estratificar as pessoas de baixo, mdio e alto risco e realizar atividades para manter as pessoas saudveis e reduzir os fatores de risco e controlar as doenas do outro grupo. Alm disso, h o desafio de aumentar a participao nos programas, inclusive com a incluso de incentivos, uso de novas tecnologias e mudanas ambientais atravs da construo de uma cultura de sade na empresa. A internet e as redes sociais se constituem em verdadeira plataforma para os programas que permite a interao com os participantes, o envio de mensagens personalizadas e oferece oportunidades de suporte na tomada de deciso em estilo de vida. Alm disso, cada vez mais se incorporam dispositivos mveis aos arsenal de instrumentos dos programas e eles contribuem para que os participantes possam gerenciar seu estado de sade, compartilhar os seus avanos e interagir com os profissionais. Finalmente, realizar a integrao efetiva das reas de assistncia (incluindo o plano de sade), sade ocupacional e qualidade de vida em programas amplos e sistmicos, destinando um percentual do investimento para avaliao do impacto e desfechos com indicadores de sade e financeiros.

18

www.iess.org.br

Alberto Jos N. Ogata

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ATUN, R. et al Improving responsiveness of health systems to non-communicable diseases. Lancet, 2013; 381:690-697. EDINGTON,D Emerging research: a view from one research center. Am.J. Health Prom. 15:341-349,2001. FABIUS, R. et al - The Link Between Workforce Health and Safety and the Health of the Bottom Line: Tracking Market Performance of Companies That Nurture a Culture of Health J.Occup.Environ.Med. 55(9)993-1000,2013.. GAZIANO, T.A., PAGIDIPATI, N. Scaling Up Chronic Disease Prevention Interventions in Lower and Middle-Income Countries Ann.Rev. Public Health 2013; 34:137-335. LOEPPKE,R et al The Association of Technology in a Workplace Wellness Program With Health Risk Factor Reduction J.Occup.Environ.Med. 55(3)259-263,2013. MATTKE, S., SCHNYER,C., BUSUM,K.V. - A Review of the U.S. Workplace Wellness Market - Rand Corporation, 2013. MATTKE, S. et al - Workplace Wellness Programs Study Final Report Rand Corporation, 2013. NIOSH - Research Compendium: The NIOSH Total Worker Health Program: Seminal Research Papers 2012. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control and Prevention, National Institute for Occupational Safety and Health, DHHS (NIOSH) Publication No. 2012-146, 2012 May:1214. PRONK, N.(ed.) ACSMs Worksite Health Handbook : a guide to building healthy and productive companies/ American College of Sports Medicine- 2nd ed. Human Kinetics, 2009 ROEMER,E.C. et al Reliability and validity of the CDC Worksite Health ScoreCard: an

www.iess.org.br

19

Programas de promoo da sade que funcionam nas empresas

assessment tool to help employers prevent heart disease, stroke and related health conditions J. Occup. Environ.Med: 55(5)520-526,2013.. WORLD HEALTH ORGANIZATION - 2008-2013 action plan for the global strategy for the prevention and control of non-communicable diseases : prevent and control cardiovascular diseases, cancers, chronic respiratory diseases and diabetes - World Health Organization, 2008. WORLD HEALTH ORGANIZATION World Health Statistics, 2013 Geneva, WHO Press, 2013.

20

www.iess.org.br

Michael P. O`Donnell

COMO AVALIAR PROGRAMAS DE PROMOO DA SADE NO AMBIENTE DE TRABALHO

Michael P. ODonnell, MPH, MBA, PhD FINALIDADE, ESCOPO E FORMATO
Este monografia pretende apresentar um guia resumido para a avaliao de um programa de promoo da sade no ambiente de trabalho. Este documento trata do valor da avaliao do programa, tipos de avaliao, metodologia para conduzir os resultados da avaliao, e estratgias para conduzir a avaliao. Os leitores que desejaram se familiarizar com uma anlise mais detalhada dos mtodos devero conhecer o livro de exerccios intitulado How to Evaluate Workplace Health Promotion Programs, de autoria de Goetzel, ODonnell, Roemer, Kent, Hohlbauch, Tabrizi, e Smith, AJHP Inc, a ser lanado no incio de 2014.

A IMPORTNCIA DA AVALIAO
As principais finalidades da avaliao dos programas so mensurar at que ponto os programas esto sendo implantados adequadamente e quais os resultados produzidos. Se isto for feito em tempo hbil, o programa pode ser modificado de forma a atingir melhor os seus objetivos, e, em ltima anlise, assegurar que recursos escassos estejam sendo usados da maneira mais econmica possvel para atingir esses objetivos. Os esforos para a avaliao de programas que so bem elaborados podem tambm contribuir para a base de conhecimentos de determinado campo mediante a publicao de informaes a respeito da maneira pela qual os programas podem ser conduzidos para obter os melhores resultados e a ordem de grandeza do impacto que poder ser esperado.

TIPOS DE AVALIAO
Avaliao de estrutura, processo e resultado so os trs tipos bsicos de avaliao.

AVALIAO DA ESTRUTURA

www.iess.org.br

21

Como avaliar programas de promoo da sade no ambiente de trabalho

A finalidade da avaliao da estrutura, s vezes conhecida como avaliao formativa, determinar at que ponto um programa est bem estruturado para atingir os seus respectivos objetivos. Por exemplo, os objetivos esto bem articulados? A equipe apropriada se encontra disponvel? Os programas apropriados esto sendo oferecidos? Existe um plano apropriado de avaliao?A avaliao da estrutura deve ser conduzida quando o programa estiver sendo lanado, e periodicamente, talvez a cada dois anos. O HERO Scorecard e o CDC Worksite Health ScoreCard so duas ferramentas desenvolvidas para ajudar os empregadores a conduzir avaliaes estruturais de programas. Essas ferramentas se encontram disponveis e so de domnio pblico. Descries resumidas desses ndices (scorecards) podem ser encontradas no Apndice.

AVALIAO DE PROCESSO
A finalidade da avaliao de processo determinar se o programa est sendo implantado conforme planejado. Foram aprovisionados recursos para suportar o programa em conformidade com os planos? Ocorreu a contratao e o treinamento de pessoal em conformidade com os planos? O programa est sendo oferecido s pessoas em conformidade com o cronograma? Os programas esto sendo divulgados conforme o previsto? Os exames de sade esto mensurando os itens que se pretende mensurar? Os programas de capacitao esto ensinando as habilidades pretendidas? As instalaes cuja construo foi planejada esto, de fato, sendo construdas? As pessoas esto se inscrevendo nos programas e concluindo os mesmos, conforme planejado, etc.? A avaliao de processo deve ser conduzida enquanto um programa estiver sendo implantado, e periodicamente, especialmente quando os resultados do programa no forem to bons quanto se esperava.

AVALIAO DE RESULTADO
A finalidade da avaliao de resultado determinar o impacto de um programa. Os resultados mais bsicos se originam da avaliao de processo: nveis de participao referentes aos vrios componentes do programa e nveis de satisfao referentes aos principais elementos do programa. O prximo nvel de avaliao de resultado tem como foco as mudanas nos conhecimentos referentes sade, comportamentos e problemas de sade. As mudanas nos conhecimentos podem incluir melhor compreenso de como administrar o estresse ou como preparar alimentos nutritivos. As mudanas no comportamento podem incluir aumento nos nveis de atividade fsica, melhoria nos hbitos alimentares, e o abandono do hbito de fumar. As mudanas nos problemas de sade podem incluir a reduo de peso, a reduo dos nveis de estresse, o controle da presso arterial e a reduo do colesterol. O nvel mais avanado de avaliao de resultado pode ser focado em mudanas na cultura da organizao, reduo nas despesas com tratamento mdico, e melhoria na produtividade.

22

www.iess.org.br

Michael P. O`Donnell

AVALIAO QUALITATIVA EM OPOSIO AVALIAO QUANTITATIVA

A Avaliao Quantitativa tem como foco resultados numricos, tais como o nmero de pessoas que param de fumar, a economia no custo dos tratamentos mdicos etc. Essas so as estatsticas comprovadas de que muitos executivos e cientistas necessitam para se convencer de que um programa est dando certo. A pesquisa qualitativa tem como foco mensuraes subjetivas como depoimentos, grupos de discusso e entrevistas com participantes do programa; ela proporciona uma textura que ajuda a explicar o motivo pelo qual os programas esto ou no dando certo. Ela proporciona a perspectiva humana que ajuda a tornar as estatsticas tangveis. As estrias de participantes dos programas sobre como eles adquiriram uma nova conscientizao da importncia de um estilo de vida saudvel, compartilharam novas informaes com um membro da famlia, evoluram em uma mudana de comportamento, sentiram uma nova sensao de energia, ou apresentaram outra modificao positiva, podem ajudar outros funcionrios a interagir com um programa e a se tornar mais interessados em participar. Os depoimentos que descrevem a maneira pela qual um programa causou um impacto na vida de uma pessoa podem ser muito poderosos em termos de assegurar apoio de longo prazo para um programa. O depoimento no Anexo 1 me foi enviado por um funcionrio que participou de um programa de promoo da sade gerenciado por mim. Foi uma das cartas mais gratificantes que j recebi. A carta reforou a minha resoluo de trabalhar nesta rea e realou a importncia do programa perante a alta administrao da empresa. A triangulao envolve uma combinao de pesquisa qualitativa e quantitativa, e representa a abordagem ideal em qualquer avaliao abrangente de um programa. A triangulao d vida s estatsticas por mostrar a perspectiva humana. Os comentrios em outras partes desta monografia a respeito da metodologia so relevantes, principalmente no que tange avaliao quantitativa.

CRIANDO EXPECTATIVAS REALISTAS

muito difcil fazer uma observao simples a respeito dos nveis de resultados que so realistas no que se refere participao no programa ou s mudanas em termos de conhecimento, comportamentos de sade, problemas de sade ou melhorias na produtividade, porque as condies so diferentes em cada organizao. Alm disso, muito pouca pesquisa tem sido feita para determinar as faixas normais para os muitos resultados medidos em um programa. E o que mais importante, os resultados dependero, principalmente, da qualidade do programa fornecido, o qual, por sua vez, depende do apoio da alta administrao, do oramento do programa, da qualidade dos esforos de marketing, do tamanho e da capacidade da equipe encarregada de conduzir o programa, e da qualidade de cada programa oferecido. Cenrios prevendo a melhor situao possvel foram desenvolvidos em vrias reas. Alguns desses so discutidos a seguir.

www.iess.org.br

23

Como avaliar programas de promoo da sade no ambiente de trabalho

ORAMENTOS DOS PROGRAMAS

Um estudo de parmetros, que conduzi no final da dcada de 1990, determinou que os programas com os melhores resultados em termos de sade e financeiros tinham oramentos anuais da ordem de US$250-US$350 por pessoa, em dlares de 2013, e um funcionrio em regime de horrio integral para cada 2.000 funcionrios.1

PARTICIPAO EM AVALIAO DE RISCOS SADE [HRA]

De acordo com os estudos conduzidos por Taitel e Seaverson, a participao em questionrios de avaliaes de riscos sade fica geralmente na faixa dos 20%, mas pode chegar a 40%, se houver forte apoio da administrao da empresa e um excelente trabalho de marketing. Se houver uma boa implantao de incentivos financeiros da ordem de aproximadamente US$200 por pessoa, as taxas de participao podem chegar a 70%. Quando os incentivos so integrados s mensalidades dos planos de sade, as taxas chegam ao nvel de 90%.2,3

TAXAS DE ABANDONO DO HBITO DE FUMAR

Uma anlise abrangente de 27 meta-anlises de milhares de campanhas para o abandono do hbito de fumar estima os ndices de abandono do hbito de uma grande variedade de programas comportamentais e de terapia medicamentosa, com surpreendente preciso. A concluso a que se chegou que o nmero ideal de minutos de terapia comportamental 300, o nmero ideal de sesses de terapia 8, o mix ideal dos membros de uma equipe um mdico mais dois outros profissionais, e a interveno ideal uma combinao de um rpido aconselhamento por parte do mdico, recomendando o abandono do hbito, e o encaminhamento do paciente para um programa que inclua terapia comportamental, alm da forma de medicao, que, na percepo de um profissional, seja a ideal para aquele paciente. Nas condies ideais, as taxas de sucesso podem se aproximar dos 35%, em comparao com taxas de apenas 5% no caso das pessoas que tentam parar de fumar por conta prpria.4

REDUO DOS CUSTOS DE TRATAMENTO MDICO E DO ABSENTESMO

Uma meta-anlise de estudos bem projetados a respeito do impacto financeiro dos programas de promoo da sade concluiu que h uma economia mdia em custos mdicos, de US$3,27 para cada dlar investido, e uma economia de US$2,73 referente reduo do absentesmo.5 Essas economias foram obtidas por alguns dos programas mais bem elaborados e esse nvel de economia no deve ser previsto no caso de um programa tpico.

24

www.iess.org.br

Michael P. O`Donnell

OUTROS RESULTADOS DOS PROGRAMAS

Uma anlise sistemtica da literatura, conduzida por Soler e colaboradores, encontrou provas marcantes ou suficientes para concluir que programas de promoo da sade bem elaborados e abrangentes, que incluem exames de sade, alm de feedback e capacitao, apresentam a probabilidade de produzir melhorias no que se refere ao hbito de fumar, ao consumo de gordura na dieta, presso arterial, ao colesterol, ao absentesmo no trabalho, ao uso do cinto de segurana, ao consumo excessivo de bebidas alcolicas, atividade fsica, pontuao dos riscos sade, e utilizao dos servios mdicos, mas no no que se refere melhoria no condicionamento fsico, perda de peso ou melhoria no consumo de frutas e verduras.6O nvel de melhoria em cada rea, sob o ponto de vista de prevalncia na populao, mostrado no Anexo 2.

METODOLOGIA PARA A AVALIAO DE RESULTADOS

A qualidade de um estudo de resultados de programas determinada pela estrutura do estudo, pela validade e confiabilidade das medies, pela adequao da amostragem, e adequao da anlise no que se refere aos dados. Esses conceitos so descritos resumidamente a seguir.

ESTRUTURA DO ESTUDO
A estrutura, ou modelo, de um estudo, o arcabouo dentro do qual as medidas dos resultados do estudo so obtidas. A estrutura mais comum e de menor valor o modelo somente ps-teste, no qual um programa fornecido e em seguida a medida obtida. Por exemplo, um programa de condicionamento fsico oferecido, e em seguida, os nveis de condicionamento fsico so medidos. Este modelo se presta bem medio da satisfao com o programa ou para a captao de depoimentos, mas no muito til no que se refere maioria dos resultados porque no h um parmetro referente ao qual se possa medir as mudanas. O modelo pr-teste/ps-teste envolve uma medio antes e uma medio aps a implantao do programa. Por exemplo, o peso do participante verificado antes e depois de um programa de controle de peso. Com essas duas medies, possvel determinar o peso que cada pessoa perdeu durante o tempo de durao do programa. Este modelo de estudo de valor limitado porque ele no mede o suficiente para determinar se a mudana no peso foi causada pelo programa ou por outras influncias nas vidas das pessoas. Por exemplo, a perda de peso pode ter sido causada pela abertura de uma academia no ambiente de trabalho, ou por uma alimentao mais saudvel servida no restaurante da empresa. Este modelo de estudo provavelmente adequado para ofertas de programas isolados, depois que uma abordagem de sucesso tiver sido confirmada por meio de anlises mais rigorosas. As estruturas de somente aps o teste e pr-teste/ ps-teste so consideradas modelos no experimentais.

www.iess.org.br

25

Como avaliar programas de promoo da sade no ambiente de trabalho

Uma estrutura pr-teste/ps-teste com uma estrutura de grupo de comparao envolve a medio das mudanas no que se refere ao grupo de pessoas que participam do programa e queles que no participam. Esta estrutura conhecida como um modelo quase experimental. Por exemplo, em um programa que tem como objetivo o abandono do hbito de fumar, os ndices de tabagismo seriam medidos em um grupo de pessoas que participaram de um programa e em um grupo semelhante de fumantes que optam por no participar do programa. O ponto fraco deste modelo que ele no leva em considerao as diferenas de idade, gnero, etnia, motivao, ou outros fatores entre os grupos. Por exemplo, as pessoas que entraram no programa para parar de fumar estavam motivadas para participar do programa. possvel que a motivao tenha sido suficiente para estimular o abandono do hbito de fumar. Possivelmente, essas pessoas teriam parado de fumar sem o programa. Este estudo provavelmente o mais rigoroso modelo possvel em um programa de promoo da sade no ambiente de trabalho. Ele oferece o mnimo nvel de rigor para medir o impacto do programa de promoo da sade de modo geral. O controle do impacto das diferenas entre os grupos pode ser maximizado por meio do estabelecimento de um grupo de comparao, o mais semelhante possvel ao grupo de tratamento, por meio de um mtodo chamado pontuao de propenso. Para superar o problema da motivao e a idia preconcebida em potencial na seleo no modelo quase experimental, um modelo experimental pode ser desenvolvido, no qual os fumantes que querem parar so escolhidos ao acaso para participar em um programa para parar de fumar ou para entrar em uma lista de espera para participar de um programa com o objetivo de abandonar o hbito de fumar, no futuro. Se eles pararem por conta prpria, sem o programa, isso mostra que houve motivao suficiente para que eles abandonassem o hbito. A diferena nas taxas de abandono do hbito entre os dois grupos mostra o efeito do programa. Observao: quando o grupo que no est recebendo tratamento selecionado aleatoriamente, o mesmo chamado grupo de controle. Se a seleo no for aleatria, trata-se de um grupo de comparao. Uma das limitaes do pr-teste/ps-teste com seleo aleatria que a medio do comportamento pode motivar a uma pessoa a mudar. Isso pode ocorrer depois que uma pessoa passa por um exame de sade e descobre um problema de sade desconhecido. Um modelo de estudo mais elaborado, chamado Solomon Four Group, controla o possvel impacto da medio, escolhendo pessoas ao acaso e atribuindo-as a quatro grupos diferentes. O primeiro grupo medido, participa de um programa, e, em seguida, medido novamente. O segundo grupo medido nos mesmos intervalos de tempo, mas no participa do programa. O terceiro grupo medido no primeiro ponto de medio, mas no no segundo, e o quarto grupo medido no segundo ponto de medio, mas no no primeiro. Este modelo de estudo pode ser usado em estudos de medicamentos, mas provavelmente nunca foi usado em um programa de promoo da sade. Outra maneira de ter controle sobre a motivao e outros fatores a anlise de sries temporais ou longitudinais, na qual medies mltiplas so feitas antes e depois do oferecimento de um programa. Isso permite que se estabelea um padro na ausncia de um programa. Isto especialmente importante no que se refere aos custos

26

www.iess.org.br

Michael P. O`Donnell

de tratamento mdico, que tendem a se tornar mais elevados medida que as pessoas envelhecem, e medida que o nvel de risco varia na ausncia de um programa. A abordagem de sries temporais pode ser usada em um modelo no-experimental se no houver grupo de comparao, em um modelo quase experimental se houver um grupo de comparao que no for atribudo aleatoriamente, ou em um grupo experimental, se houver um grupo de controle selecionado aleatoriamente. Uma anlise de sries temporais com trs anos de dados de custos de tratamento mdico antes do programa implantada, e um grupo de comparao com pontuao de propenso equivalente provavelmente o modelo de estudo realista ideal para medir mudanas em custos de tratamento mdico. Os modelos de estudo so ilustrados graficamente no Anexo 3.

MEDIES
Na maioria dos esforos de avaliao de programas, no factvel ter uma medio direta do conhecimento, comportamento, ou resultado de sade real que se tem como objetivo. Por exemplo, se o objetivo do programa melhorar os hbitos alimentares dos funcionrios, a medio ideal dos hbitos alimentares seria monitorar todos os alimentos consumidos por um funcionrio durante um perodo prolongado de tempo. Isso, naturalmente, impossvel. A alternativa solicitar aos funcionrios que preencham um formulrio descrevendo os alimentos por eles ingeridos. Da mesma forma, se o objetivo fosse reduzir o estresse, o ideal seria, de alguma forma, observar a mente de uma pessoa, avaliar o nvel de estresse ao qual ela est exposta, e observar como a pessoa lida com situaes que produzem estresse durante um perodo prolongado de tempo. Isto tambm impossvel. A alternativa prtica solicitar aos empregados que preencham um formulrio, descrevendo as suas exposies e as suas reaes ao estresse, e os sintomas da sua incapacidade de lidar com o estresse. Uma medio alternativa somente til na medida em que seja vlida e confivel. A validade significa at que ponto a medio, de fato, mede o que deveria estar medindo. A confiabilidade a consistncia dessas medidas. A validade determinada comparandose a medio alternativa com um padro consagrado. Por exemplo, o padro consagrado para determinar a quantidade de gordura no corpo de uma pessoa (isto , porcentagem de gordura corporal) a pesagem hidrosttica. Na pesagem hidrosttica, uma pessoa sopra todo o ar que se encontra nos seus pulmes, e submersa em gua. A quantidade de gua deslocada e o seu peso so medidos. Esses valores so lanados em frmulas para determinar a gordura corporal. As frmulas foram desenvolvidas tendo como base a dissecao de corpos humanos. A pesagem hidrosttica no incomum entre os atletas de elite, mas no prtica para a maioria das pessoas, especialmente em programas de promoo da sade nos ambientes de trabalho. Foram desenvolvidas medies alternativas, incluindo a medio da espessura da gordura em vrios pontos do corpo, impedncia eltrica, o bod pod, e outros. As estimativas de porcentagem de gordura corporal so comparadas com as da pesagem hidrosttica da mesma pessoa para determinar a sua validade. Da mesma forma, a confiabilidade de uma ferramenta de medio determinada repetindo-se essa medida na mesma pessoa vrias vezes e comparando-se os resultados. Uma medida muito confivel obtm o mesmo resultado

www.iess.org.br

27

Como avaliar programas de promoo da sade no ambiente de trabalho

em todas as ocasies. H vrios tipos de validade e confiabilidade, mas esses tipos no so analisados neste documento por uma questo de limitao de espao. A maneira mais simples de assegurar que voc est usando uma medio vlida e confivel utilizar medies padronizadas que j tenham sido testadas quanto validade e confiabilidade. Milhares de questionrios foram desenvolvidos para medir quase todos os construtos psicolgicos e fsicos imaginveis. Alguns so de domnio pblico e se encontram disponveis sem custo para todos os usurios. Outros so protegidos por direitos de propriedade intelectual e devem ser comprados. Uma das ferramentas de medio mais comuns para a sade de um indivduo em programas de promoo da sade em ambientes de trabalho a avaliao de risco de sade (health risk assessment) ou HRA. Em geral, as HRAs consistem de 40 a 80 perguntas a respeito de uma grande variedade de hbitos de sade, medidas biomtricas, problemas mdicos e interesses relativos sade. A maioria delas possui algoritmos que ajudam o usurio individual a compreender o impacto dos atuais hbitos de sade sobre a sade futura, e apresentam sugestes sobre como melhorar a sade. Relatrios agregados fornecidos administrao combinam os dados dos respondentes individuais para ilustrar as tendncias e apresentar as percepes com maior destaque. As melhores HRAs so validadas em comparao com a mortalidade7 e custos de tratamentos mdicos.8, 9 Outra medio comum de sade fsica um exame de sade que mede a presso arterial, a altura e o peso, colesterol, glicose ou hemoglobina A1c, e s vezes, triglicrides. Esses exames podem ser feitos a baixo custo e so ferramentas importantes para prever a ocorrncia de cardiopatias ou diabetes. Os valores dos exames de sade podem ser lanados nas HRAs pelos indivduos, ou por meio de um carregamento de dados diretamente no registro eletrnico da HRA.

AMOSTRA DE ESTUDO
Na maioria dos programas de promoo da sade realizados no ambiente de trabalho, no possvel coletar dados para uma avaliao de 100% da populao alvo. Por exemplo, poder no haver recursos disponveis para examinar a sade de todos os funcionrios, ou poder no haver equipes mdicas disponveis que atendam todos os funcionrios. Igualmente, alguns funcionrios podero decidir no preencher e entregar uma HRA. Poder ser possvel, ou no, generalizar os resultados de uma sub-amostra da populao para a populao geral. Dois fatores so importantes: a representatividade e o tamanho da amostra. Uma amostra representativa ou semelhante populao geral se for semelhante populao geral de forma que influencie aquilo que esteja sendo medido. Por exemplo, a presso arterial geralmente influenciada pelo gnero, peso, nutrio, atividade fsica, stress emocional, presena de outros problemas mdicos, e histrico familiar. O status dos fumantes com frequncia influenciado pela idade, nvel de escolaridade, etnia e pas de residncia. Com frequncia, no possvel conhecer os valores de todos esses fatores relativos s pessoas que no completam o exame de sade ou a HRA. Dessa

28

www.iess.org.br

Michael P. O`Donnell

forma, geralmente tentamos comparar valores de mais fcil coleta, inclusive idade, gnero, nvel de escolaridade e local de residncia. Se a amostra e a populao geral forem muito diferentes entre si, no prudente generalizar os resultados da amostra para a populao geral. Poder ser possvel ajustar os resultados da amostra para que estes contabilizem as diferenas com a populao geral. Entretanto, isso ser eficaz somente na medida em que diferenas conhecidas influenciem as variveis de interesse. Uma forma de assegurar que a amostra semelhante populao geral selecionar a amostra, intencionalmente, por meio de um processo de seleo aleatrio e, em seguida, compar-la com a populao geral com base nas caractersticas conhecidas. Se a amostra for suficientemente semelhante populao geral, seja devido seleo aleatria ou pela semelhana dos traos conhecidos, o tamanho da amostra dever ser considerado antes que os resultados sejam generalizados para a populao geral. A frmula para determinar o tamanho da amostra necessria para qualquer tamanho de populao ilustrada no Anexo 4. Para uma populao de estudo de apenas 100 pessoas, necessrio uma amostra formada por 79 pessoas. Para uma populao de 1.000 pessoas, entretanto, apenas 278 so necessrias. E para uma populao de 10.000 pessoas, somente 370 so necessrias, desde que a amostra seja representativa da populao geral.

ANLISE
A maioria dos empregadores prepara estatsticas descritivas para relatar a prevalncia dos riscos de sade que rastreiam. Eles analisam esses dados para detectar tendncias ao longo do tempo, especialmente melhorias em suas reas prioritrias. Um dos desafios comuns da anlise fazer a correspondncia das estatsticas com a distribuio de dados. Por exemplo, a maioria dos dados sobre a utilizao das despesas com tratamento mdico no apresenta distribuio normal. Em geral, a maioria das pessoas apresenta custos muito baixos, e um pequeno nmero de pessoas, custos elevados. Quando os dados no apresentam distribuio normal, as anlises estatsticas mais comuns, inclusive mdia, teste t-Student e o modelo ANOVA no podem ser usados. Esses dados precisam ser transformados antes que anlises comparativas possam ser realizadas, ou deve-ser usar a estatstica no-paramtrica. Uma descrio completa dos tipos de anlises estatsticas realizadas encontra-se alm do escopo desta monografia.

ESTRATGIAS TPICAS DE AVALIAO No Fazer Nada

A grande maioria dos empregadores que patrocinam programas de promoo da sade no avalia formalmente os seus programas. Eles dependem do feedback informal dos funcionrios que participam desses programas. Considerando o baixo custo de um

www.iess.org.br

29

Como avaliar programas de promoo da sade no ambiente de trabalho

programa de promoo da sade, isso pode parecer adequado. A um custo anual entre US$ 250 e US$ 350 por funcionrio, um amplo programa de promoo da sade tem o mesmo custo que uma decorao interna ou paisagismo. A maior parte das empresas gasta mais na manuteno de seus equipamentos do que em seu respectivo programa de promoo da sade, mas raramente avaliam formalmente esses desembolsos.

Avaliao dos Riscos de Sade (HRA)

A estratgia mais comum entre os empregadores que conduzem uma avaliao formal do seu respectivo programa de promoo da sade depender dos relatrios agregados resultantes das HRAs (Health Risk Assessments), e monitorar alteraes ao longo do tempo. As melhores HRAs fornecem uma anlise detalhada dos nveis de risco para diferentes partes da organizao, quantificam alteraes ao longo do tempo e usam algoritmos exclusivos para associar alteraes nos riscos com alteraes nos despesas com tratamento mdico. Esse tipo de anlise agregada normalmente fornecida a um baixo custo adicional ao custo base da HRA ou sem qualquer custo. Esse tipo de anlise tem valor apenas se um grande nmero dos funcionrios preencher a HRA anualmente. A exatido da conexo entre alteraes nos riscos e alteraes nas despesas com tratamento mdico limitada na medida em que essas relaes do empregador acompanham as do fornecedor das HRAs. Geralmente, os empregadores complementam a anlise da HRA com depoimentos e rastreamento da participao.

Anlise longitudinal
Vrias centenas de grandes empregadores decidiram conduzir anlises longitudinais de seus programas de promoo da sade. A abordagem tpica coletar dados em nvel individual sobre caractersticas populacionais, riscos de sade provenientes das HRAs e exames de sade, participao em programas de promoo da sade, despesas com tratamento mdico, farmacuticas, relativas a deficincias, produtividade e outros custos, e envi-los para um especialista independente para armazenamento e anlise. O especialista protege a privacidade dos dados, retm esses dados durante um determinado nmero de anos e utiliza mtodos estatsticos avanados para fornecer anlise em nvel agregado e fornece relatrios ao empregador. Essa abordagem interessante para grandes empregadores que priorizam a descoberta de estratgias mais efetivas de promoo da sade e concentram os seus recursos em esforos que apresentam as melhores relaes custo-benefcio para aprimorar a sade, reduzir despesas com tratamento mdico e melhorar a produtividade. Outra vantagem dessa abordagem a proteo oferecida privacidade do funcionrio individual. O empregador no tem acesso a dados individuais, apenas a tendncias e sumrios agregados. Diferentes tipos de anlise so conduzidos em diferentes estgios de evoluo do programa. O Anexo 5 mostra os tipos de anlises que podem ser conduzidas em cada estgio. Anlises desse tipo podem custar entre US$.50.000,00, quando individuais, e vrias centenas de milhares de dlares quando amplas e destinadas a um grande empregador.

30

www.iess.org.br

Michael P. O`Donnell

SOBRE O AUTOR: Michael P. ODonnell, PhD, MBA, MPH

O Dr. ODonnell Diretor do Centro de Pesquisas em Gesto da Sade (Health Management Research Center) da Escola de Cinesiologia (School of Kinesiology) da University of Michigan. Criado em 1978, o Centro ajudou mais de 1.000 ambientes de trabalho na medio dos riscos de sade de seus funcionrios; no clculo da relao entre riscos de sade, despesas com tratamento mdico e produtividade; na avaliao do impacto de seus programas de promoo da sade, e neste processo, no estabelecimento do embasamento cientifico para essa rea de pesquisa. O Dr. ODonnell trabalha diretamente com empregadores, planos de sade, agncias governamentais, fundaes, seguradoras e organizaes especializadas na promoo da sade, no desenvolvimento de novos programas de promoo da sade e no melhoramento de programas existentes, e desempenha papis de liderana em quatro importantes sistemas de sade. Ele Fundador, Presidente e Editor-Chefe do American Journal of Health Promotion e tambm Fundador e Presidente Emrito do Health Promotion Advocates, um grupo de estudos sem fins lucrativos formado para integrar estratgias de promoo da sade na poltica nacional. O Health Promotion Advocates obteve sucesso no desenvolvimento de seis dispositivos que se tornaram lei como parte integrante do Affordable Care Act. Ele co-autor de 6 livros e livros de exerccios, inclusive o Health Promotion in the Workplace, publicado continuamente h 27 anos, e de mais de 190 artigos, captulos de livros e colunas. Ele j participou de mais de 260 eventos e workshops como principal palestrante em seis continentes, atuou em conselhos e comisses de 48 organizaes com ou sem fins lucrativos e recebeu 13 prmios nacionais. Ele obteve o grau de PhD em Comportamentos de Sade (Health Behavior) da University of Michigan, o MBA em Administrao Geral e o MPH em Administrao Hospitalar da University of Califrnia em Berkeley, e o AB em Psicologia do Oberlin College. Ele frequentou o ensino mdio, posteriormente foi um Senior Fulbright Scholar e, tambm, professor visitante na cidade de Seul, na Coria.

www.iess.org.br

31

Como avaliar programas de promoo da sade no ambiente de trabalho

APNDICE
HERO Scorecard
O HERO Best Practice Scorecard foi desenvolvido como ferramenta para ajudar os empregadores a melhorar a qualidade de seus respectivos programas de promoo da sade ao documentar os componentes do programa, principalmente de uma perspectiva gestacional. O Scorecard poder ser utilizado como um inventrio para catalogar os componentes de um programa, como indicador de sucesso na implantao dos componentes do programa e como ferramenta comparativa para comparar um programa com aqueles de outros empregadores. A HERO publicou diversos relatrios que sumarizam resultados originrios de bancos de dados de respostas. Na verso 3.1, o questionrio principal possui 62 perguntas divididas em seis principais sees: planejamento estratgico (10 perguntas), engajamento das lideranas (6 perguntas), gerenciamento de nveis de programas (8 perguntas), programas (22 perguntas), mtodos de engajamento (13 perguntas), e medidas e avaliao (3 perguntas). Ele tambm possui uma seo opcional sobre resultados, com perguntas mais detalhadas sobre taxas de participao nas vrias reas do programa, custos do programa e impactos de programas sobre riscos de sade e despesas com tratamento mdico. Os usurios preenchem o Scorecard on-line. O usurio recebe um relatrio que mostra a pontuao da sua respectiva organizao e pontuaes mdias para todas as outras organizaes. O Scorecard foi desenvolvido por meio de um processo colaborativo que envolveu dezenas de autoridades em promoo da sade que ofereceram, voluntariamente, o seu tempo e conhecimento para a HERO (Health Enhancement Research Organization) e para a Mercer, que forneceram expertise em promoo da sade e suporte tcnico para a produo das ferramentas. Todas as usurias podem receber gratuitamente o Scorecard e um relatrio de follow-up com pontuaes para a organizao usuria individual e pontuaes agregadas mdias para todas as organizaes usurias. Relatrios mais detalhados com respostas agregadas para cada pergunta, detalhamento de pontuaes por indstria, regio geogrfica e porte do empregador podem ser adquiridos. A primeira edio foi desenvolvida em 2006. A verso 3.1 foi lanada em maro de 2012, e a verso 4 estava em desenvolvimento na ocasio em que este documento foi escrito. Mais detalhes podem ser encontrados no site do HERO Scorecard:10 http:// www.the-hero.org/scorecard_folder/scorecard.htm.

32

www.iess.org.br

Michael P. O`Donnell

O CDC Worksite Health ScoreCard: Uma Ferramenta de Avaliao para Empregadores Prevenirem Doenas Cardacas, AVCs e Problemas de Sade Associados
O CDC Worksite Health ScoreCard11 foi desenvolvido para ajudar empregadores a determinar se implantaram intervenes e estratgias baseadas em evidncias. Ele concentra-se, principalmente, nos componentes de intervenes de programas individuais, embora inclua uma pequena seo sobre projetos em nvel organizacional. O questionrio contm 100 perguntas que avaliam a medida na qual os programas utilizaram estratgias baseadas em evidncia. As estratgias incluem servios de aconselhamento (counseling), suporte ambiental, polticas, benefcios do plano de sade e outros programas no ambiente de trabalho que se mostraram eficazes na preveno de doenas cardacas, acidentes vasculares cerebrais e problemas de sade associados. As 100 perguntas so divididas em 12 sees principais: suporte organizacional (18 perguntas), controle do tabaco (10 perguntas), nutrio (13 perguntas), atividade fsica (9 perguntas), administrao do peso (5 perguntas), administrao do stress (6 perguntas), depresso (7 perguntas), presso arterial elevada (7 perguntas), colesterol elevado (6 perguntas), diabetes (6 perguntas), sinais e sintomas de ataque cardaco e acidentes vasculares cerebrais (4 perguntas) e atendimento de emergncia a ataques cardacos e acidentes vasculares cerebrais (9 perguntas). Os usurios calculam manualmente os seus prprios resultados e no h mecanismos para que incluam os resultados individuais em um banco de dados central. Todos os itens do questionrio esto associados com estratgias documentadas como eficazes na literatura cientfica. Da perspectiva de pontuao, o valor relativo de cada item ponderado para que reflita a magnitude de impacto da abordagem e a qualidade da comprovao publicada que apia o seu impacto. Para cada tpico, so fornecidas referncias da literatura cientfica. O questionrio foi testado em campo com uma amostra de 93 ambientes de trabalho muito pequenos, pequenos, mdios e grandes em termos de validade e confiabilidade, e viabilidade de adotar as estratgias enfatizadas na ferramenta. O Apndice inclui exemplos das estratgias, processos, comunicao e elementos de avaliao que podero ser includos em um plano de forma a atingir diversas metas especficas de sade. Ele tambm inclui amostras de oramentos de programa e templates em branco que podem ser usados na elaborao de planos e oramentos. O CDC Scorecard foi desenvolvido por uma equipe de profissionais da CDC e da Emory University. O seu lanamento deu-se em setembro de 2012. Maiores informaes podem ser obtidas no site do The Worksite Health Scorecard: http://www.cdc.gov/dhdsp/pubs/worksite_scorecard.htm

www.iess.org.br

33

Como avaliar programas de promoo da sade no ambiente de trabalho

ANEXO 1
Depoimento de participante de programa

Eu estou mandando este recado do hospital. Eu me envolvi em um acidente de carro terrvel. Vou ficar no hospital por muito tempo e terei meses de fisioterapia antes de receber alta. Mas estou vivo. Quando eu entrei no seu programa, eu optei por uma importante mudana. Eu no sou um exemplo de sade. Eu no me exercito com frequncia, e como mais porcarias do que deveria. Eu ainda fumo. A deciso que eu tomei foi usar o cinto de segurana todas as vezes que eu entrasse em um carro. Eu estou vivo por causa de vocs. Eu sou grato a vocs. A minha me grata a vocs.

34

www.iess.org.br

Michael P. O`Donnell

ANEXO 4
Frmula para o tamanho da amostra
n= (z2PQ) (e2+z2PQN) n = tamanho da amostra z= desvio normal padro correspondente ao Erro Tipo I ou Falso Positivo, uma situao na qual a anlise mostra uma diferena entre dois grupos quando essa diferena, na verdade, no existe. Um valor normalmente aceitvel 0,05, e no caso, z = 1,96. P = a parcela da populao que apresenta o trao em estudo: por exemplo, a parcela que fuma cigarros. Q = a parcela da populao que no apresenta o trao em estudo: por exemplo, a parcela que no fuma cigarros. e = intervalo de confiana; com frequncia, 5% um erro de confiana aceitvel N = o tamanho da populao geral

www.iess.org.br

35

Como avaliar programas de promoo da sade no ambiente de trabalho

ANEXO 2
Avaliao de Sade com Feedback mais Desenvolvimento de Competncias*
Concluso: H forte evidncia de sua eficcia
Consumo de tabaco (30) Consumo de gordura na dieta (11) Controle da presso arterial (31) Controle do colesterol (36) Absentesmo (10) - 1,5 % prevalncia (pp) - 5,4 % prevalncia (pp) - 4,5 % prevalncia (pp) - 6,6 % prevalncia (pp) - 4,8 mg/dia - reduo de 1,2 dias/ano - 2,3 % consumo

Concluso: H evidncia suficiente de sua eficcia

Uso do cinto de segurana (10) Consumo elevado de bebida (9) Atividade fsica (18) Pontuao nos riscos de sade (21) Utilizao de servios mdicos (7) - 27,6 % prevalncia (pp) - 2,0 % prevalncia (pp) - 15,3 % prevalncia (pp)

Concluso: H evidncia insuficiente de sua eficcia

Condicionamento fsico (9) Composio corporal (27) ndice de Massa Corporal (IMC) (8) Peso (17) Gordura (6) Consumo de frutas e legumes (8) - resultados uniformes - 0,56 pds - 2,2 % - efeito de pequeno tamanho - efeito de pequeno tamanho - resultados positivos - efeito de pequenos tamanhos, vrias medidas

Concluso: No eficaz
- alteraes mnimas observadas

36

www.iess.org.br

Michael P. O`Donnell

ANEXO 3

Estrutura ou Modelos de Avaliao

MODELOS NO EXPERIMENTAIS Um grupo, somente ps teste

Um grupo, antes e depois (somente pr-teste, ps-teste)

O2

O1 X

O2

MODELOS QUASE EXPERIMENTAIS Pr-teste e ps-teste com comparao

O1 X O2 O1 O2
MODELOS EXPERIMENTAIS Experimental verdadeiro

[R]

Solomon Four Group

O1 X O2 O1 O2

O1 X O2 O1 O2 [R] O1 O2

MODELOS DE ANLISES LONGITUDINAIS OU DE SRIES TEMPORAIS Longitudinal ou srie temporal nica

O1 O2 O3 O4

O5 O6 O7 O8

Mltiplas sries temporais

O 1 O 2 O 3 O 4 X1 O 5 X2 O 6 X3 O 7 O 8

LEGENDA O1 , O2 = Observaes ou registros de comportamentos, pontuao em testes ou outros fenmenos X = Interveno para a promoo da sade - - - - - = Ausncia de atribuies aleatrias s condies de tratamento e controle [R]___ = Atribuies aleatrias de sujeitos s condies de tratamento e controle

www.iess.org.br

37

Como avaliar programas de promoo da sade no ambiente de trabalho

ANEXO 5
Tipos de Esforos de Avaliao em Diferentes Estgios de Maturidade do Programa
Pr-implantao Tendncias nas despesas com tratamento mdico Transies naturais nas categorias das despesas com tratamento mdico Despesas com tratamento mdico superiores s associadas com os riscos de sade Fatores associados s despesas com tratamento mdico Implantao Inicial Riscos de sade associados com a incidncia de incapacidade de curto prazo Taxa de participao por localizao Problemas de sade auto-relatados, associados com a perda da sade no trabalho Prevalncia e distribuio dos riscos de sade dos funcionrios Prevalncia e distribuio dos riscos de sade dos funcionrios: 3 principais riscos priorizados Impacto inicial do programa sobre as taxas de incidncia OSHA [N.T.: OSHA Incidence Rate - registro de doenas e leses ocupacionais segundo os parmetros da OSHA] Impacto inicial do programa sobre o peso Alteraes no fluxo natural de despesas com tratamento mdico Implantao Intermediria Indicadores iniciais de impacto do programa sobre o status de riscos Indicadores iniciais de impacto do programa sobre despesas com tratamento mdico Indicadores iniciais de impacto do programa sobre absentesmo por doena Programa Maduro Retorno sobre o investimento (ROI) Candidaturas a prmios Estudos personalizados

38

www.iess.org.br

Michael P. O`Donnell

REFERNCIAS
1 ODonnell M, Bishop C, Kaplan K. Benchmarking best practices in workplace health promotion. Art of Health Promotion. March/April 1997;1:1. 2 Taitel MS, Haufle V, Heck D, Loeppke R, Fetterolf D. Incentives and other factors associated with employee participation in health risk assessments. Journal of Occupational & Environmental Medicine. 50(8):863-72, 2008 Aug. 3 Seaverson EL, Grossmeier J, Miller TM, Anderson DR. The role of incentive design, incentive value, communications strategy, and worksite culture on health risk assessment participation.American Journal of Health Promotion. 23(5):343-52, 2009 May-Jun. 4 Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update.Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008. 5 Baicker KM, Cutler D, Song Z. Workplace wellness programs can generate savings. Health Affairs. 2010;29:304-311. 6 Soler RE, Leeks KD, Razi S, et al. A systematic review of selected interventions for worksite health promotion: The assessment of health risks with feedback.American Journal of Preventive Medicine, 2010;38(2S):S237-S262. 7 Foxman, Edington DW, Am. J. Pub. Health 77:971-974, 1987 8 Yen L, McDonald T, Hirschland D, Edington DW. Association between wellness score from a health risk appraisal and prospective medical claims costs. J Occup Environ Med. 2003 Oct;45(10):1049-57. 9 Yen, L. T., Edington D. W., & Witting P. (1991). Associations between health risk appraisal scores and employee medical claims costs in a manufacturing company. American Journal of Health Promotion: AJHP. 6(1), 46 - 54. 10 HERO Best Practice Scorecard in Collaboration with Mercer. Available at:http:// www.the-hero.org/scorecard_folder/scorecard.htm. Accessed September 18, 2013. 11 Centers for Disease Control and Prevention.The CDC Worksite Health ScoreCard: An Assessment Tool for Employers to Prevent Heart Disease, Stroke, and Related Health Conditions. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services; 2012. Available at: http://www.cdc.gov/dhdsp/pubs/worksite_scorecard.htm. Accessed September 18, 2013.

www.iess.org.br

39

Instituto de Estudos de Sade Suplementar Rua Joaquim Floriano, 1052 cj 42 Itaim Bibi - So Paulo CEP 04354-004 www.iess.org.br

40

www.iess.org.br