Indira Judith Arregun Gonzlez, et al

Arch Neurocien (Mex) Vol. 13, No. 1: 59-68; 2008 INNN, 2008

Arch Neurocien (Mex) Vol 13, No. 1: 59-68; 2008

Reporte de caso

Evaluacin neuropsicolgica de un paciente con meningioma frontal

Indira Judith Arregun-Gonzlez1, Rodrigo Daniel Lorenzana-Galicia2, Guillermina Ynez3, Edgardo Ruiz4, Lourdes Luviano-Vargas5, Laura Hernndez2
RESUMEN El objetivo del presente artculo es presentar los resultados de una evaluacin neuropsicolgica realizada antes de la ciruga, en el posquirrgico inmediato y una tercera a tres meses despus de la extirpacin de un tumor cerebral en un paciente masculino de 80 aos de edad afectado por meningioma frontal izquierdo. Los instrumentos de valoracin neuropsicolgica fueron cuatro: la escala de ansiedaddepresin, el PIEN breve, el Test de Wisconsin y el Stroop. Los resultados sealan que antes de la ciruga el paciente se encontraba ansioso, pero que pasado el trance quirrgico, la puntuacin de la escala de ansiedad-depresin se ubic dentro de la normalidad; por su parte, las otras pruebas, en los rubros de atencin, lenguaje, escritura, memoria, praxias, pensamiento, clculo y funciones ejecutivas, se encontraban daadas antes de la ciruga, se percibieron con un deterioro mayor a la semana de haber sido operado, pero tres meses despus mejoraron, en relacin con resultados de las dos pruebas anteriores. Hay poca literatura relacionada con el tema, los artculos encontrados, coinciden con nuestros resultados. Se concluye que la extirpacin quirrgica favorece la recuperacin del dficit cognitivo, evaluado con las pruebas neuropsicologcas; una valoracin inmediata a la reseccin no es vlida hasta que el cerebro se reponga del trauma quirrgico, las mejoras slo pueden apreciarse hasta despus de tres meses de operado; estas pruebas constituyen hasta el momento el instrumento ms eficaz para valorar la relacin cerebroconducta en pacientes con tumores cerebrales. Palabras clave: evaluacin neuropsicolgica, meningioma, lbulo frontal, deficit cognitivo. NEUROPSYCHOLOGIC EVALUATION INA PATIENT WITH A FRONTAL MENINGIOMA ABSTRACT The aim of this article is to present the results of a neuropsychologic evaluation done before surgery, immediate postsurgery and a third evaluation three months after the resection of a brain tumor in a 80 years old male with a left frontal meningioma. The instruments of the neuropsychologic evaluation that we used were four: Anxiety-Depresion Scale, brief PIEN Test, Wisconsin Test and Stroop Test. The results show that before the surgery, the patient was anxious, but after the resection, the punctuation of the anxiety-depresion Scale was in normal parameters, the other tests that evaluated attention, language, memory, praxis, thought, calculation and executive functions were altered before surgery, and a week after it were worse however, three months later the results improved. There isnt much information related with this subject in literature, however, the little information that we found, agreed with our results. We conclude that resection of the brain tumor improves the recuperation of the cognitive deficit evaluated with the neuropsychologic tests, an inmmediate evaluation just after the surgery is not very valid, because the brain needs to recover from the surgery trauma and the improvements can only been seen after three months. These tests are, until now, the
Recibido: 3 octubre 2007. Aceptado: 23 octubre 2007. Facultad de Estudios Superiores Campus Iztacala UNAM. Servicio de Neurociruga Hospital 1 de Octubre ISSSTE. Correspondencia: Indira Judith Arregun Gonzlez. Facultad de Estudios Superiores. Campus Iztacala UNAM. Email: indira_arreguin@yahoo.com.mx
1,3,5 2,4

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Evaluacin neuropsicolgica

best instrument to evaluate the relationship brainbehavior in patients with brain tumors. Key words: neuropsicologic evaluation, meningioma, frontal lobe.

a. b. e. d. e.

Menngeos Meningioma atpico Meningioma papilar Meningioma anaplsico (maligno) Mesenquimatosos no meningoteliales

n el presente trabajo, se estudia a un paciente con meningioma frontal, bajo un enfoque neuropsicolgico, por lo que se mencionan las generalidades de los meningiomas y las caractersticas ms importantes del lbulo frontal, para ligarlos al caso del paciente y a los resultados de las pruebas neuropsicolgicas aplicadas. a. Meningiomas

Que ocupan entre el 15 y 20% de los tumores intracraneales y que predominan en mujeres en una relacin de 2:1. 2.- Por topografa supratentoriales: a. b. c. d. Hemisferios cerebrales Ventrculos laterales De la lnea media: regin selar; paraselar, pineal Lbulo frontal

Los meningiomas son tumores duros, por lo general benignos, de crecimiento lento y la mayora de las veces vascularizados, que se producen principalmente a lo largo de los vasos menngeos y del seno longitudinal superior, con invasin de duramadre y crneo; adoptan la forma del espacio que ocupan y pueden llegar a erosionar y adelgazar los huesos del crneo; cuando se produce un dficit en el aporte sanguneo al cerebro, algunas estructuras se pueden ver afectadas produciendo dficits neuropsicolgicos. Comnmente se encuentran ubicados en la regin silviana, en la superficie parasagital superior de los lbulos frontal y parietal, surco olfatorio, ala menor del esfenoides, tubrculo de la silla turca, ngulo pontocerebeloso y el conducto raqudeos. Los sntomas dependen del lugar y la extensin que ocupen. El meningioma frontoparietal parasagital puede causar debilidad espstica lentamente progresiva, con adormecimiento de una pierna primero y ms tarde de las dos, pudiendo, en fases tardas, llegar a la incontinencia. Los meningiomas, representan, segn diversos autores, entre el 13 y el 20% de todos los tumores intracraneales primarios, siendo ms frecuentes en mujeres que en varones, aunque Criscuolo en una serie de 10 casos no encontr preferencia por el sexo femenino. Los meningiomas se clasifican de acuerdo a su citoarquitectura y origen gentico en tres categoras: meningoendotelial o sincicial, anaplsica o maligna y la categora de formas atpicas; por su parte Jorge Santos-Franco, et al, basados en la clasificacin de la OMS, pero con ciertas modificaciones, los divide en dos tipos: 1.- Por histologa y epidemiologa en:

El lbulo frontal, ocupa entre el 29 y 30% de la corteza cerebral, merece especial atencin porque parece tener mucho que ver con lo que nos hace diferentes del reino animal y nos distingue a cada uno de nosotros permitiendo que emerja nuestra personalidad, es considerado especficamente humano y constituye el punto ms alto de la evolucin en el hombre, es responsable de la conducta organizada e inteligente de las personas. Es la zona del cerebro que controla todas sus funciones, atribuyndosele los aspectos ms elevados de la conducta, como tica y autoconciencia; segn Stuss y Benson (1986) el lbulo frontal mantiene presente la informacin significativa para que sta pueda ser interrelacionada y ligada a la cognicin, a las emociones y a los aspectos visuoespaciales de dicha informacin, es decir, en el lbulo frontal se recupera la informacin almacenada en otras regiones del cerebro para que todos esos recuerdos se puedan combinar de infinitas maneras; y con imgenes pasadas, crear imgenes nuevas, que al final de cuentas, es la imaginacin, atributo exclusivo de los hombres, que nos permite entrever un futuro posible, porque al encargarse de iniciar, modular o inhibir las actividades cerebrales ligadas a la memoria, motricidad y alerta, tiene la capacidad para ordenar el pensamiento secuencial y correcto de los procesos cognitivos, operacin que permite la anticipacin, planificacin, monitorizacin y retroalimentacin de estos procesos, ah reside la capacidad de crear el futuro para, por ltimo, trascender la propia informacin; ah concebimos muerte, cielo, infierno o lo que nos pudiera pasar despus de ella. La vergenza, turbacin del nimo, tambin eminentemente humana, se encuentra asentada en el lbulo frontal, de ah que las personas frontalizadas (con lesin en el lbulo frontal), se encuentren desinhibidas con prdida del pundonor, sin

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entender tabes ni acatar normas ticas de convivencia. Se refiere que la zona que une frontalmente la lnea media que separa los dos hemisferios cerebrales, est especializada en la toma de decisiones sociales dentro de un contexto emocional; y a los lados de los lbulos se encuentran las reas cerebrales implicadas en el clculo y las decisiones CASO CLNICO Sujeto virgen de tratamiento, derechohabiente del ISSSTE, masculino, senil de 80 aos de edad que inici su padecimiento dos semanas anteriores a su fecha de internamiento realizada el 28 de octubre del 2006, segn refiere su familiar, caracterizado por indiferencia al medio y despus palabras incoherentes, por lo que deciden traerlo al Hospital 1ero de octubre del ISSSTE, al Servicio de Urgencias, donde tras explorarlo se le toma TAC de crneo, en apariencia se encontr hemorragia intracerebral, por lo que es internado en el piso de neurociruga, donde se revalora, se confirma disartria, disfasia y hemiparesia corporal derecha 2/5 en miembros inferiores; se le toma nueva TAC de crneo, encontrando que la causa de su padecimiento se deba a una tumoracin intracerebral del lado izquierdo, probable neuroblastoma, por lo que se decide programarlo para intervenirlo quirrgicamente el 3 de noviembre del 2006. Dx preoperatorio: tumor frontal izquierdo, probable glioblastoma multiforme. Dx de egreso posquirrgico: tumor frontal izquierdo por meningioma. Cx realizada: craneotoma frontopterional, reseccin tumoral al 100%, durante su estancia en el Servicio de Neurociruga el paciente se encontr por completo asintomtico, con remisin de la sintomatologa de origen. Se egres el 9 de noviembre 2006 asesorado por el Servicio de Rehabilitacin, consciente, orientado en las 3 esferas con funciones mentales superiores conservadas, as como fuerza y sensibilidad de las 4 extremidades; refiere estar realizando la terapia en casa, mejorando un 90% en independencia y actividades de la vida diaria, no requiere asistencia de aseo, marcha, mejor coordinacin y equilibrio, realiza marcha independiente con fases y variedades sin dificultad, arcos de movimiento completos a todos los segmentos, no dismetras, ni Romberg, realiza ya pinza fina adecuada. Hiperreflexia generalizada, palmomentnmano izquierda. Brunsstrom 7.

Evaluacin neuropsicolgica Para determinar las alteraciones neuropsicolgicas que pudieran surgir como consecuencia del meningioma, entrelazando como dice Portellano, los procesos cognitivos con los sistemas cerebrales subyacentes, investigando no slo los efectos del tumor sobre la funcin mental, sino la naturaleza de estos procesos, se realiz evaluacin neuropsicolgica del paciente, empleando los siguientes instrumentos: a. b. c. d. Escala de ansiedad-depresin hospitalaria PIEN versin abreviada Wisconsin Stroop

Las evaluaciones se aplicaron en tres momentos diferentes: 1. 2. 3. Prequirrgica Posquirrgica inmediata Posquirrgica a tres meses DISCUSIN Al paciente se le practicaron tres evaluaciones neuropsicolgicas: una previa a la ciruga, que mostr deficiencias cognitivas, concordando con un estudio de 139 pacientes que asegura que el 90% de los pacientes, al momento del diagnstico, estuvieron deficientes en al menos un rea cognitiva; 78% de ellos, en funciones ejecutivas y 66% en memoria y atencin; la segunda evaluacin se realiz, tres das despus de la reseccin quirrgica del tumor y la tercera tres meses despus de la ciruga. En las cuatro pruebas aplicadas la evaluacin previa la ciruga tuvo mayor puntaje que la evaluacin posquirrgica inmediata, mejorando definitivamente en la efectuada tres meses despus. Tucha, et al, al respecto sealan que en 33 pacientes con meningioma de entre 70 y 80 aos de edad, evaluados a los 3 y 6 meses despus de operados, en 20 de ellos no encontraron deterioro significativo en lo cognitivo, luego no se debe tener miedo de operar. El deterioro en el posquirrgico inmediato puede entenderse porque el cerebro guarda secuelas del trauma originado por la manipulacin quirrgica que mejora en la medida que se recupera. Se hace referencia que la extirpacin completa del meningioma, significa en un alto porcentaje la curacin del paciente, situacin compatible con el caso de nuestro paciente que mejor despus de la ciruga; sin embargo, en relacin a las alteraciones cognitivas, la literatura mdica seala que hay pocos datos de es-

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Evaluacin neuropsicolgica

Resumen de los hallazgos neuropsicolgicos por funciones y etapas de aplicacin

HALLAZGOS NEUROPSICOLGICOS
FUNCIONES TEST
EVALUACIN PREQUIRRGICA EVALUACIN POSQUIRRGICA INMEDIATA Se ubic al paciente dentro de la categora de la normalidad. EVALUACIN POSQUIRRGICA A TRES MESES Se ubic al paciente dentro de la categora de la normalidad con una serenidad que no se haba notado antes.

Escala de ansiedad-depresin hospitalaria Atencin

El rea prefrontal es responsable de la atencin sostenida y selectiva

En la preevaluacin se encontr que el paciente estaba ansioso.

PIEN versin breve

Tuvo una ejecucin deficiente.

Su desempeo fue muy pobre.

El desempeo del paciente fue bueno, ya que pudo concentrarse.

Lenguaje
El lenguaje es un medio de expresin y comunicacin sistemtico que posee dos sistemas gramaticales independientes, aunque interrelacionados oral y gestual, estos deben tener coherencia entre s; es decir congruencia.

En relacin a los dos sistemas; oral y gestual se encontr que el paciente no tuvo ningn problema para expresarse tanto oral, como mimicamente.

En la expresin gestual el paciente no tuvo ningn problema, pero en lo oral se encontraron dficits. Se hizo patente el cmulo de respuestas perseverativas y la dificultad de cambio a otro tema. Pareca no haber comprensin al lenguaje pues en diversas ocasiones se le daban instrucciones que no entenda, a pesar de la utilizacin de un lenguaje ms comn, sencillo y mltiples ejemplos. Se observ una escritura ms afectada, dado que al paciente se le dificultaba un poco desde el poder tomar un lpiz, acomodarlo para despus empezar a organizar los complejos movimientos de la mano y elementos ejecutores de los signos grficos.

La comunicacin verbal y gestual fue congruente, sin dficits el paciente es capaz de transmitir por medio de gestos o mmica diversos estados de nimo y situaciones. En el lenguaje oral se observ que el paciente tena una habla fluida y facilidad para la evocacin de diferentes palabras. El contenido de las ideas y pensamientos que transmita de manera oral eran congruentes y acordes al tpico que se trataba. Las oraciones formadas fueron de longitud y complejidad normal. Se observ que el paciente pudo manipular de manera adecuada el lpiz para poder hacer los trazos correspondientes a lo que se le peda. El tipo de letra que utilizaba fue la cursiva, comprensible y normal, a pesar de reflejarse, un poco temblorosa que refleja la edad del paciente.

Escritura
Se determina la capacidad para escribir y deletrear, la lesin frontal, puede producir pasividad e hipoactividad para la escritura.

La escritura del paciente durante la preevaluacin no estaba muy afectada, ya que se observ que antes de ser operado el paciente poda organizar mejor los complejos movimientos de la mano y el elemento ejecutor de los signos grficos.

Memoria
La memoria es una funcin neurocognitiva que permite registrar, codificar, consolidar, retener, almacenar, recuperar y evocar, la informacin previamente aprendida.

En la memoria a corto plazo y de trabajo se encontr un desempeo deficiente ya que se le complic mantener la informacin que se le daba para el desempeo de sus tareas. En la memoria a largo plazo, la memorizacin sin estmulos fue media, pero con apoyo de estmulos, fue excelente con la mxima puntuacin. Memoria semntica o de significados sin tomar tiempo, obtuvo la mxima puntuacin, es decir, comprensin total del lenguaje. Memoria episdica o autobiogrfica con excelentes resultados. La memoria prospectiva, relacionada con actividades futuras, se encontr ligeramente alterada, slo seal actividades inmediatas y no de agenda o planeacin

Memoria a corto plazo, de trabajo y de largo plazo, se encontraron alteraciones de procesamiento, codificacin, retencin y almacenamiento de informacin. La memoria semntica aparentemente es una habilidad conservada, debido a que en la mayora de las tareas obtuvo una puntuacin favorable; sin embargo, al dar las instrucciones se encontr que haba dificultad de comprensin en algunas palabras, teniendo que modificar vocabulario y explayndose en los ejemplos. La memoria prospectiva sufri dficit importante dado que no planeaba ni tena idea de lo que iba a hacer en lo futuro.

En el desempeo del paciente se observa que la memoria de corto plazo, de trabajo y la de largo plazo se encuentran afectadas independientemente del estmulo (auditivo o visual) que se emplee, pues su ejecucin es muy pobre. Memoria semntica o de significados sin tomar tiempo obtuvo la mxima puntuacin, es decir comprensin total del lenguaje Memoria episdica o autobiogrfica con excelentes resultados. Memoria prospectiva: no se encuentra, pues el paciente no planea sus actividades futuras sino que hace lo que su esposa le dice y le pregunta lo que harn.

Praxias
Las praxias son acciones motoras coordinadas para conseguir un fin, implica conocer el uso y funcin de objetos y operarlos.

Sin tiempo obtuvo la puntuacin mxima y con tiempo su desempeo fue medio.

Sin tiempo se ubic dentro del rango medio y con tiempo en el intermedio, es decir disminuy ligeramente en relacin a la evaluacin inicial. Es una habilidad daada, porque el paciente fue muy concreto, o se le dificult el anlisis de los conceptos e ideas ms complejas o elaboradas, con puntuacin cero. La puntuacin obtenida fue inferior a la inicial, a pesar de la lentitud, en ocasiones simplemente deca no s y en otras daba una respuesta incorrecta. Se le di papel y lpiz para facilitarle la actividad, pero tampoco pudo realizarla.

En aparencia es una habilidad conservada, debido a que el paciente se pudo desenvolver adecuadamente en estas tareas, ya fuera por medio de alguna orden o imitacin. Es una de las debilidades del paciente porque el paciente contina muy concreto y poco flexible persiste la dificultad para hacer el anlisis de conceptos o ideas complejas o ms elaboradas. El paciente trat de realizar las tareas y su ejecucin se caracteriz por ser un poco lenta, aunque pudo contestar la mitad de los ejercicios correctamente. Tambin se observ que esta subprueba se le dificult porque intent resolverlas pero no pudo. Se le dio papel y lpiz para que se le facilitara; sin embargo, tampoco pudo a pesar de los esfuerzos que hizo. Trat en una ocasin de explicar la estratega que utilizara para resolver uno de los problemas, pero en ese momento su habla no flua, fue como cuando dicen "lo tengo en la punta de la lengua". En la mayora de las tareas, el desempeo del paciente fue muy lento, aunque en otras no se tard tanto. En esta ocasin el paciente slo acomod los cubos sin necesidad de preocuparse porque estuvieran perfectamente colocados; adems de que slo, no pudo hacer uno de los ejercicios que se le pidi. La ejecucin fue pobre, a pesar de encontrarse varias respuestas perseverativas; sin embargo, el paciente pudo completar las dos primeras categoras.

Pensamiento
Formulacin de imgenes o conceptos en la mente.

Es una habilidad conservada, con capacidad para el anlisis de conceptos e ideas complejas, cae dentro del rango de lo mximo.

Clculo
Capacidad para el procesamiento aritmtico y matemtico. El lbulo frontal participa en la realizacin de problemas complejos y mantenimiento de la atencin durante su desarrollo.

Funcin deficiente, lenta y en algunas tareas la manera de abordarlas fue errnea.

Funciones ejecutivas
Se refieren a la capacidad humana, de formular metas, planificar objetivos, y ejecutar conductas de un modo eficaz, relacionada con procesos cognitivos y emotivos.

Su desempeo fue muy lento, con aparentes rasgos obsesivos debido a que extrema los cuidados al resolver ciertas tareas en dnde no se desengancha hasta estar seguro de que lo hizo de forma perfecta, esto hace que en ocasiones utilice ms tiempo del necesario. Durante la preevaluacin mostr signos de deterioro moderado, tena algo de idea de la tarea porque pudo completar la primera categora.

El desempeo no slo fue muy lento sino imposible de realizar, no pudo ejecutar tarea alguna; adems volvi a dar indicios de rasgos obsesivos.

Funciones ejecutivas

WISCONSIN

Se observ que la realizacin fue mas pobre, sin poder completar ni una categora, slo se advirtieron respuestas perseverativas.

Funciones ejecutivas

STROOP

Las puntuaciones obtenidas fueron bajas, a pesar de la correccin por la edad.

Las puntuaciones fueron mas bajas que la evaluacin previa a la ciruga.

Aparentemente el paciente no tuvo ninguna dificultad para seguir el orden correcto de las columnas. Aunque en ocasiones tuvo algunas respuestas perseverativas que indican daos en el hemisferio izquierdo, se encontr que en esta ocasin, las puntuaciones obtenidas entran dentro del rango de la normalidad, mostrando una alta resistencia a la interferencia.

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tas funciones, previas al tratamiento, en pacientes con tumores, cerebrales lo que impide comparar nuestros datos con otras referencias. Los avances en el rea de neuroimagen, principalmente TAC y RM, han facilitado diagnsticos ms tempranos, de masas intracraneales, pero no de los aspectos cognitivos; y slo la combinacin de la RM con la magne-toencefalografa (MEG) ofrece la posibilidad de convertirse en un procedimiento ms prometedor para el estudio de la funcin cognitiva, aunque no puede negarse que las modernas tcnicas de neuro-imagen per se han permitido dilucidar progresivamente, profundizar en el funcionamiento del lbulo frontal e hipotetizar sus conexiones,como lo que poda suponerse que significara una imagen de hipoden-sidad en la regin frontal izquierda, con edema perilesional, con una imagen anular central, desplazamiento de la lnea media y compresin de ventrculos laterales de predominio ipsilateral con atrofa crtico subcortical, regiones cerebrales que si se saben afectadas presuponen dficits en una serie de funciones cognitivas superiores, que en nuestro caso se corroboraron con las pruebas aplicadas. En algunos pacientes con meningioma frontal se ha descrito confabulacin momentnea y disfuncin frontal entendida la confabulacin como una falsificacin de la memoria, consistente en desplazamiento de la memoria real en su contexto temporal, situacin que s present el paciente en la evaluacin posquirrgica inmediata y que se corrigi en la tercer evaluacin; los cambios de conducta, transgresiones a las convenciones sociales, indiferencia o humor vacuo; no se percibi, pero s se pudo ratificar lo que otros autores sealan en el sentido que los meningiomas frontales han dado lugar a alteraciones a la memoria, concentracin y orientacin, como claramente se deduce de los resultados de las pruebas aplicadas. CONCLUSIONES El meningioma frontal, dependiendo del tamao y regin que ocupe puede originar alteraciones neuropsicolgicas diversas. La extirpacin quirrgica incide positivamente en la recuperacin del dficit cognitivo. La evaluacin previa a la ciruga y las posteriores a ella, permiten determinar el grado de evolucin del paciente. Una valoracin inmediata a la ciruga no es vlida para evaluar la mejora emanada de la reseccin tumoral. A los tres meses despus de la ciruga, se empiezan a apreciar las mejoras de las funciones

cognitivas. Las tcnicas modernas de neuroimangen pueden coadyuvar al diagnstico de las alteraciones cognitivas. Las pruebas neuropsicolgicas constituyen hasta el momento el instrumento ms eficaz para valorar la relacin cerebro conducta, haciendo hincapi en que: La ansiedad desaparece despus de la ciruga. La atencin mejor, sin llegar a ser excelente. El lenguaje oral sufri dficit en el posquirrgico inmediato, con respuestas perseverativas e incomprensin a las indicaciones, pero que mejor a los tres meses. La escritura se afect en el posquirrgico inmediato, pero tambin mejor con el tiempo. La memoria antes de operarse mostr deficiencias que se hicieron mayores en el posquirrgico inmediato y que persiti mal en el posquirrgico tardo. Las praxias se mantuvieron conservadas antes de las ciruga, disminuyeron el en posquirrgico. inmediato y se recuperaron en el tardo. El pensamiento sufri deterioro, mismo que se mantuvo en el posquirrgico tardo, sin capacidad para el anlisis de conceptos. En clculo, de funcin deficiente y lenta en el posquirrgico inmediato, mejor en un 50% en el posquirrgico tardo, pero sin llegar nunca a la normalidad. La neuropsicologa es aquella rama de la psicologa que estudia los centros de la conciencia y del comportamiento del sistema nervioso central (SNC), en especial las estructuras y procesos de la atencin, pensamiento, emocin, memoria, aprendizaje, motivacin, funciones ejecutivas, praxia y percepcin; analizando los fallos funcionales que pudieran surgir como consecuencia de lesiones, infecciones, intoxicaciones, cirugas tumores o ataques cerebrales, etc.; pero entrelazando como dice Portellano1, los procesos cognitivos con los sistemas cerebrales subyacentes, investigando no slo los efectos de la lesin cerebral sobre la funcin mental, sino la naturaleza de los procesos cognitivos que subyacen en las pruebas utilizadas para realizar este tipo de evaluacin. Dentro de las diferentes gamas de tumores que pueden producir alteracin neuropsicolgica se encuentran los meningiomas, objeto del siguiente caso. En el cuadro 2 se grafican los 55 tems de la prueba comparando los tres momentos en que se realizaron y en los que se puede apreciar en que rubros

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Test Barcelona versin abrevidada

Subpruebas
Fluencia y gramtica Contenido informativo Orientacin persona Orientacin lugar Orientacin tiempo Dgitos directos D Dgitos inversos D Series orden directo Series orden directo T Series inversas Series Inversas T Repeticin de logatomos Repeticin de palabras Repetici Denominacin imgenes Denominacin imgenes T. Respuesta denominando Respuesta denominado T. Evocacin categora animal 1m Comprensin realizacin rdenes Material verbal complejo Material verbal complejo T Lectura logatomos Lectura logatomos T Lectura texto Comprensin Logatomos Comprensin Logatomos T. Comprensin frases y textos Comprensin frases y textos T. Mecnica de la escritura Dictado logatomos Dictado logatomos T. Denominacin escrita Denominacin escrita T. Gestos simblico orden derecha Gestos simblico orden izquierda Gestos simblico imitacin derecha Gestos simblico imitacin izquierda Imitacin posturas bilaterales Secuencias de posturas derecha Secuencia de posturas izquierda Praxis const. copia Praxis const. copia 'F. Imgenes superpuestas lmgenes superpuestas T. Memoria textos Memoria testos T. Memoria textos diferida Memoria textos diferida T. Memoria bis reproduccin Problemas aritmticos Problemas aritmticos T. Semejanzas-abstraccin Clave de nmeros Cubos Cubos T

Descripcin del sujeto

POSEVALUACIN A TRES MESES

PREEVALUACIN
8= i 8=i 7=M 4=m 13 = i 4=u 3=M 3 =M 5 = ii 2 = ii 1= i 5=m 10 = M 14 = M 37 = ii 6=M 16 = i 15 = mm 13 = m 9=M 24 = mm 6=M 18 = M 56 = M 6=M 14 = mm 7 = mm 10 = i 4=m 3=i 7=m 3=i 9=i 10 = M 10 = M 10 = M 10 = M 8=M 6 = mm 6 = mm 18 = M 26 = mm 13 = i 19 = ii 5..5 = i 10.5 = m 10 = mm 17 = M 9=M 2=m 4=m 7=M 14 = mm 4 = mm 6 = mm

POSEVALUACIN INMEDIATA
8= i 6=i 7=M 5=M 22 = ii 3=i 2=m 2=i 2=i 1=i 1= i 4=i 10 = M 14 = M 41 = M 6=M 16 = i 8=i 10 = i 8=M 5=i 6=M 18 = M 55 = m 5=m 12 = m 4=i 3=i 1=i 0=i 0=i 4=i 9=i 10 = M 10 = M 10 = M 10 = M 8=M 6 = mm 6 = mm 11 = mm 21 = ii 17 = ii 20 = ii 0=i 0= i 0=i 0=i 0=i 0=i 0=i 0=i 0=i

2.1 Padecimiento actual del paciente: ya mencionado con antelacin ver pag. 61. 2.2.- Antecedentes personales patolgicos Cardiopatia isqumica por infarto agudo al miocardio (IAM) hace seis aos tratado con cateterismo segn el familiar y sin seguimiento por parte del servicio de cardiologa ignoran si toma algn medicamento. Hipertensin arterial sistmica (HAS) de 10 aos de evolucin en promedio desconocen tratamiento. Fstula enterocutnea hace un ao. Prostatectoma hace 20 aos. Posoperado de reseccin transuretral por HPB PORTUP hace 10 aos. Posoperado de laparotoma exploradora (PO LAPE) en aparencia por lcera pilrica perforada hace un ao sin complicaciones aparentes. Alergias: cido acetilcolina Tabaquismo de 5 aos de evolucin (3 a 4 cigarrillos al da). Alcoholismo desde los 15 aos de edad, consume cada 8 das cantidad moderada hasta llegar en ocasiones al estado de embriaguez. 2.3 Antecedentes personales no patolgicos Originario de Tlaxcala y residente del D.F., vive en casa cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios, hbitos higinicos, bao y cambio de ropa cada tercer da, alimentacin tres veces al da adecuada en cantidad y calidad. 2.4 Antecedentes heredofamiliares Madre finada por complicaciones de diabetes mellitus hermano vivo con diabetes mellitus. 2.5 Dinmica familiar 2.6 Aspectos de personalidad y/o emocionales 3. Exploracin neurolgica 4. Estudios mdicos realizados TAC de crneo en fase simple present imagen hipodensa en regin frontal izquierda, de bordes irregulares con edema perilesional, con una imagen

Simbologa: i = inferior; m = mnimo; ii = intermedio; mm = medio; M = mximo.

especficos sufri modificaciones. En memoria el deterioro fue importante en el posquirrgico inmediato y aunque en menor grado en el posquirrgico a tres meses. En problemas aritmticos abstraccin y claves de nmeros, as como cubos en el posquirrgico inmediato tuvo un desempeo deplorable que mejor en la evaluacin a los tres meses.

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anular central y desplazamiento de la lnea media y compresin de ventrculos laterales de predominio ipsilateral, con atrofia corticosubcortical 5. Ciruga Dx preoperatorio: tumor frontal izquierdo, probable glioblastoma multiforme Dx de egreso posquirrgico tumor frontal izquierdo por meningioma. Craneotomia frontopterional, reseccin tumoral al 100%. 6. Evaluacin neuropsicolgica 7. Justificacin de las pruebas Escala de ansiedad-depresin hospitalaria Escala traducida y adaptada al castellano por Snaith, en colaboracin con Bulbena A, Berrios G. validada por Tejero, et al (1986), para detectar estados de depresin y ansiedad en pacientes de servicios hospitalarios no psiquitricos. Es un cuestionario autoaplicado de 14 items, integrado por dos subescalas de 7 items, una de ansiedad (items impares) y otra de depresin (items pares). El marco temporal, aun cuando las preguntas estn planteadas en presente, debe referirse a la semana previa. Los puntos de corte para las dos subescalas son: 0 - 7 normal 8 - 10 dudoso = 11 problema clnico PIEN versin breve: El programa de exploracin neuropsicolgica (PIEN, Pea Casanova, J. 1990) versin breve y estandarizada para la poblacin mexicana, que consiste en 24 subpruebas, para la exploracin de las funciones cognoscitivas. Wisconsin y Stroop Para evaluar las funciones ejecutivas, se aplic la prueba de Clasificacin de Cartas del Wisconsin (Heaton, 1997) y la prueba de Stroop (Golden, 2001). 8. Hallazgos neuropsicolgicos 9. Conclusin diagnstica Da la impresin que el paciente presenta un sndrome disejecutivo debido a que en su ejecucin de las funciones ejecutivas se observ una marcada dificultad para centrarse en la tarea y finalizarla sin un control

ambiental externo, tuvo dificultades en el establecimiento de nuevos repertorios conductuales y una falta de capacidad para utilizar estrategias operativas, mostr limitaciones en la productividad, creatividad, y en la flexibilidad cognitiva, en su conducta puso de manifiesto una incapacidad para la abstraccin de ideas. Aunque se considera la probabilidad de que ste no es un resultado definitivo debido a que tal vez sea prematuro an dar un diagnstico clnico preciso, por lo que es importante continuar observando la evolucin del paciente dentro de dos meses para conocer con mayor certeza el probable pronstico del paciente sin interferencias de los efectos de la operacin como hinchazn entre otros factores. 10. Recomendaciones y/o sugerencias Se recomienda, evaluar al paciente en tres meses, con el objetivo de conocer de que manera ha evolucionado en sus funciones cognoscitivas. Por ello se sugiere utilizar de nuevo el Programa de Exploracin Neuropsicolgica (PIEN, Pea Casanova, J. 1990) versin breve y estandarizada para la poblacin mexicana. a. b. c. Esta funcin esta ligada a cognicin, emociones y a los aspectos visoespaciales de la informacin. Activacin/inhibicin: es la capacidad para iniciar, modular o inhibir las actividades cerebrales. Est ligada a la memoria, la motricidad y la alerta. Control: capacidad para mantener ordenadamente el procesamiento secuencial correcto de los procesos cognitivos. Se trata de controlar y modular el desarrollo de las actividades cognitivas que estn en marcha. Esta operacin est compuesta de las capacidades de anticipacin, planificacin, monitorizacin y retroalimentacin de la monitorizacin. Anlisis: la capacidad de trascender la propia informacin.
Autoanlisis funciones ejecutivas (control) Activacin inhibicin Memoria motor alerta Lenguaje sensorial atencin Secuencia Cognicin visuespacial emocin

d.

Prefrontal Prefrontal Prefrontal media/lateral Posterior basal

-Manual de Neuropsicologa Humana Editorial Siglo XXI Editores, S.A. Mxico Espaa Carrin Jos Len la. Edicin 1995 pg.128-129

Valoracin preanestsica 2.11.2006

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Evaluacin neuropsicolgica

Ef: Paciente alerta, reactivo, con buena coloracin de piel y mucosas, con Glasgow de 15 puntos, aunque refiere el familiar que an contina con periodos de desorientacin, disartria y/o disfasia. Pupilas isocricas y normorreflxicas, narinas permeables. Servicio neurociruga 3.11.2006 Dx preoperatorio: tumor frontal izquierdo, probable glioblastoma multiforme. Dx de egreso posquirrgico tumor frontal izquierdo por meningioma. Cx realizada: craneotoma frontopterional, reseccin tumoral al 100% Anestesia: GB Sangrado: 1050 cc Tiempo de anestesia: 4 hs Tiempo Qx: 3 hs Incidentes: cuentas de gasa incompleta, falt una gasa. Se toma Rx lateral de crneo, sin evidencia de textilota. Pronstico: para la funcin y para la vida reservado a evolucin. Nota de alta de terapia intensiva Ingreso: 3//11/2006 Egreso: 6/11/06 Dx ingreso: PO tumoracin frontal izquierdo (meningioma). Dx egreso: PO meningioma 3 de noviembre del 2006 Monitoreo continuado y estabilizacin. Durante su estancia se encontr con apoyo ventilatorio mecnico. TX omeprazol, DFH, furosemide, ceftriaxona y kerterolaco. Respondi satisfactoriamente al tratamiento por lo que se logra extubacin, con saturacin por arriba del 90%, sin compromiso ventilatorio. Actualmente, paciente consciente, orientado en las 3 esferas con funciones mentales superiores conservadas, pupilas isocricas y normorreflxicas al estmulo luminoso, conservada fuerza y sensibilidad de las 4 extremidades, hemodinmicamente con PVC de 8 TAM de 54, FC de 60, TA 102/54, hematoinfeccioso se encuentra con leucos por arriba de 15,000 con Hto de 38 plaquetas de 149,000 hematodinmico con Na de 135 K de 2.7 Cl. 105, cardiovascular se encuentra con ruidos cardiacos rtmicos y de adecuada intensidad, an norepinefrina, respiratorio se encuentra sin apoyo ventilatorio con saturacin de 99%, sin presencia de estertores, no se integra sndrome pulmonar gas

mtricamente con PO 2 216 PLO 2 28 Sat 99; renal se encuentra con creatinina. Dx iritacin peritoneal, con dieta blanda 1,200 cal. Para diabtico libre en lquidos, paciente que en estos momentos se encuentra hematodinmicamente estable con signos vitales dentro de parmetros normales. Indicacin alta: Omeprazol 40 mg. IV c/24 hs. DFH 125 mg IV c/8 hrs. Furosemide 10 mg. IV c/12 hs. PVM Ceftriaxna 1 g IV c/ 12 hs. Ketoralaco 30 mg. IV c/12 hs. Rehabilitacin 21.11.2006 Exploracin fsica: paciente masculino de edad aparente similar a la cronolgica, despierto, orientado en las 3 esferas, participa en actividades de vestido y desvestido, tropismo simtrico a las 4 extremidades. VA: hombros simtricos, rodillas varobilateral. VL: anteproyeccin de cabeza y cuello, antepulsin de tronco, incremento de citosis y retropulsin del tronco, prominencia abdominal. VP: columna central, pliegues simtricos. Realiza marcha independiente con aumento de la base de sustentacin, con predominio de pie sobre lo plano, no realiza variedades, AMA completos a todos los segmentos sin dolor, tono conservado, simtrico normorreflexia, dismetra fina. Dx: secuelas de PO. Reseccin de tumor intracraneal. Plan: ingresa a 10 sesiones de terapia fsica individual. 1.- Ejercicios de coordinacin de Frenkel, en posiciones decbito sedente y bipedestacin. 2. Reeducacin de la marcha con bastn y en diferentes terrenos. 3. TO mano bilateral. Operado el 3 de noviembre del 2006, estuvo 2 das en terapia intensiva para estabilizacin. Al 3er da con movimientos espontneos a las 4 extremidades, lenguaje claro y dirigido, pero repetitivo y en ocasiones incoherente, refiere la esposa hipoacusia anterior a manejo quirrgico acentuado posterior al mismo, actualmente refiere la esposa que es independiente para traslados en domicilio, siempre con vigilancia, independiente para alimentacin, para higiene depende de la esposa por inestabilidad a la bipedestacin. 31.12.06 El sujeto refiere que a las 13:30 hs, present sensacin de desvanecimiento, palidez de tegumentos y visin borrosa por lo que acudi a urgencias, donde se inform no cursar con alteraciones de presin arterial, se mantuvo en observacin por 2 hs, con estabilizacin

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del paciente por lo que se indic cursar con lipotimia en estudio, se prescribi tratamiento a base de cinarizina 1 cada 12 hs por 10 das. Refiere estar realizando la terapia en casa, mejorando un 90% en independencia y actividades de la vida diaria, no requiere asistencia de aseo, marcha, mejor coordinacin y equilibrio. O: paciente orientado, cooperador, postura libremente escogida, realiza marcha independiente con fases y variedades sin dificultad, arcos de movimiento completos a todos los segmentos, no dismetras, ni Romberg, realiza ya pinza fina adecuada. Hiperreflexia generalizada, palmomentnmano izquierda. Brunsstrom 7. Plan: alta de rehabilitacin, contina terapia en casa. EVALUACIN NEUROPSICOLGICA DE UN PACIENTE CON MENINGIOMA FRONTAL Regula la conducta a travs de cuatro operaciones bsicas: e. Secuenciacin: el lbulo frontal es el que mantiene presente la informacin significativa para que pueda ser interrelacionada. Esta funcin esta ligada a cognicin, emociones y a los aspectos visoespaciales de la informacin. Activacin/inhibicin: es la capacidad para iniciar, modular o inhibir las actividades cerebrales. Est ligada a memoria, motricidad y alerta. Control: capacidad para mantener ordenadamente el procesamiento secuencial correcto de los procesos cognitivos. Se trata de controlar y modular el desarrollo de las actividades cognitivas que estn en marcha. Esta operacin est compuesta de las capacidades de anticipacin, planificacin, monitorizacin y retroalimentacin de la monitorizacin. Anlisis: la capacidad de trascender la propia informacin.

dades del cerebro en sus etapas iniciales, resultando de mucha utilidad en la rehabilitacin. La evaluacin neuropsicolgica en suma, tiene un papel fundamental en la comprensin cientfica del comportamiento humano y en la comprensin de la organizacin funcional del sistema nervioso3. Paciente procedimiento La evaluacin neuropsicolgica del paciente se realiz en tres diferentes fases: Fase I: obtencin de los datos relevantes del paciente. 31 de octubre del 2006. Fase II: evaluacin previa a la craneotoma. 1. de noviembre 2006. Fase III: diferentes mediciones, una de ellas das despus de la operacin, realizada el 3 de noviembre 2006 y las siguientes tres y seis meses despus. a. Descripcin del paciente Sujeto virgen de tratamiento, derechohabiente del ISSSTE con el diagnstico de meningioma en el lbulo frontal izquierdo de 80 aos de edad. BIBLIOGRAFA
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f.

g.

h.

La evalucin neuropsicolgica se lleva a cabo a travs del Test Barcelona Abreviado, que es una herramienta fundamental del neuropsiclogo clnico para la identificacin de la lesin cerebral, que era como se utilizaba en sus inicios; pero que con el auxilio de la tomografa computarizada (TAC) y resonacia magntica (RM), tcnicas neurorradiolgicas muy desarrolladas y precisas ya no se utiliza para ello, pero si resulta relevante para el diagnstico diferencial de la demencia y depresin en ancianos, as como para la identificacin de problemas asociados con enferme-

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