Defeitos Refrativos

ndice

1 Caractersticas Gerais do Olho Emetrope

Um olho emetrope aquele que consegue focar a luz, vinda do infinito, sobre a retina. Desta forma h uma potenciao da acuidade visual. Acuidade visual capacidade de reconhecer dois pontos muito prximos. determinada pela menor imagem retiniana percebida pelo indivduo. A sua medida dada pela relao entre o tamanho do menor objeto (optotipo) visualizado e a distncia entre observador e objeto. Pode, portanto ser descrita pela seguinte frmula matemtica: . . = Em que: A.V. Acuidade Visual T.O. Tamanho do Objeto D Distncia do objeto . .

Fig. 1 Optotipos para medio da A.V.

Por outras palavras, um olho emetrope forma as imagens de um objeto distante de maneira muito precisa na retina, ou seja, o ponto focal fica exatamente sobre a retina.

Fig. 2 Olho emetrope.

Convm, por isso, nesta altura, referir o que considerado um olho normal. Para isso vamos considerar as seguintes medidas morfolgicas: Dimetro ocular: 25mm Potncia da crnea: 44,00D Potncia do cristalino: 14,00D Potncia ocular total: 58,00D

Podemos considerar, ento, que um olho humano que tenha as caractersticas acima mencionadas, consegue obter, sem ajuda tica externa o mximo de acuidade visual focando todas as imagens vindas do infinito sobre a retina. Este ser o nosso modelo comparativo para o estudo das ametropias oculares que iremos estudar daqui para a frente.

2 Miopia
O mope v mal ao longe, mas bem ao perto. Na miopia, a distncia entre a crnea e a retina excessiva, ou seja, o olho demasiado longo. A distncia para uma viso ntida ser tanto mais curta, quanto mais forte for a miopia. Desta forma, podemos concluir que a imagem, num olho mope, se forma frente da retina. Claro que esta explicao demasiado simplista e serve apenas como fundamento para um correto entendimento da sintomatologia associada a este defeito refrativo. Ao longo destes apontamentos iremos dar explicaes mais precisas para esta situao comum a nvel ocular. Para exemplificar o que foi dito podemos usar a seguinte imagem,

Fig. 3 Olho maior que o normal. Como se pode ver na Fig. 3, o olho mais comprido do que aquele que seria considerado normal. Por isso a imagem no se iria formar na retina mas sim frente desta. Como consequncia, a pessoa iria ver as imagens provenientes do infinito de forma desfocada precisando de compensao ocular por forma a movimentar a imagem formada para trs, fazendo-a coincidir com a retina. Como foi dito, julgar a existncia da miopia por um nico fator no s simplista como errado.

A alterao das potncias refrativas, quer da crnea quer do cristalino quer de ambos, um de outros fatores capazes de induzir a existncia deste defeito refrativo. Na verdade, se o poder diptrico destes meios refrativos estiver aumentado em relao ao normal a miopia ir instalarse sendo necessrio retirar poder diptrico ao olho em questo. Outro fator, por vezes ignorado, a alterao do ndice de refrao. O aumento do ndice de refrao, normalmente associado ao aumento da idade e principalmente ocorrendo no cristalino, provoca o aparecimento da miopia. Por este motivo no so raras as notcias de pessoas com mais de oitenta anos conseguirem enfiar fios em agulhas catarata incipiente em que o cristalino mantm a sua transparncia.

Fig. 4 Viso de um mope no compensado.

Fig. 5 Olho mope.

2.1 Classificao da miopia

Normalmente so considerados 3 nveis de miopia: - Ligeira, de 0,00 a -2,00 D; - Moderada, de -2,00 a -6,00 D; - Forte, de -6,00 a -20,00 dioptrias.

Quanto s suas origens podemos apontar as seguintes:

Miopia congnita - no responde a um padro mais ou menos rentvel de resposta visual frente aos estmulos do meio ambiente. A falha na estrutura apareceu antes que o olho recebesse os raios de luz do mundo exterior.

Esta miopia de nascimento um erro orgnico, um defeito visual sem nenhuma finalidade funcional que surge no incio do desenvolvimento e que deve ser tratado o quanto antes.

Miopia patolgica - um estado de crescimento anormal do olho, associado a mudanas degenerativas na sua estrutura.

Pode aumentar na vida adulta e determinante o fator gentico. Uma caracterstica desta miopia, que h pouca melhoria na acuidade visual apesar do uso de lentes graduadas.

Miopia de ndice - muito pouco significativa e associa-se a mudanas de densidade dos meios e estruturas oculares. Ao mudar a densidade, o ndice de refrao varia tal como a potncia do sistema tico ocular. Miopia noturna - em condies de pouca iluminao o olho tem dificuldades em detetar os pequenos detalhes, a pupila dilata-se para captar mais luz.

Ao aumentar o seu dimetro pe em maior evidncia o excesso de curvatura do sistema, que a causa da miopia. Esta desfocagem do olho, em condies de baixa iluminao ambiental pode afetar indivduos mopes e no mopes.

Falsa miopia - um caso significativo de falsa miopia, consiste no bloqueio mais ou menos transitrio do mecanismo de acomodao ocular. Esta tambm denominada de "espasmo de acomodao", apesar de ser um estado de excesso do sistema tico do olho, no se pode confundir com uma miopia estvel inibio dos processos ciliares como o uso de midriticos para promover a dilatao pupilar. Miopia instrumental - tpica de indivduos que trabalham com microscpios. No se deve a um estmulo real pela observao de um objeto prximo, mas ao conhecimento da sua proximidade por parte do observador. Na medida em que, o instrumento tico em si est construdo para enviar ao olho a imagem do objeto como se estivesse ao longe, sem que seja necessrio acomodar para v-lo.

2.2 Sintomas e sinais

Como j foi mencionado, o portador deste defeito refrativo sofre de insuficincia de acuidade visual ao longe melhorando medida que a distncia a que se vm os objetos vai diminuindo (ver Fig. 4). Um dos principais sinais que se podem observar num mope o facto de este semicerrar os olhos quando tenta olhar para o longe. Efetivamente existe uma melhoria da acuidade visual do mope essencialmente por dois fatores a ter em considerao.

O primeiro efeito trata da colimao dos raios de luz. Este efeito torna os raios de luz, vindos do infinito, mais paralelos entre si e, desta forma, faz com que se concentrem numa zona mais especfica e central da retina. A segunda consequncia desta ao a de promover um ligeiro aplanamento da superfcie da crnea. Assim, de forma artificial, obtm-se a diminuio do poder diptrico do conjunto ocular aumentando a acuidade visual por aproximar a distncia focal da retina. Outro dos sinais mais evidentes a aproximao excessiva que os mopes tendem a adquirir de objetos que pretendem ver com maior pormenor. Claro que esta aproximao est intimamente ligada com o grau de miopia. Assim, quanto maior for a miopia maior ser a tendncia de aproximao da pessoa quilo que quer ver. Este sinal muito importante para as crianas em idade escolar. No uma situao pouco usual quando uma miopia detetada pelos pais quando os seus filhos tm tendncia para se aproximar dos livros e cadernos ou pelos professores quando os alunos demonstram dificuldade de visualizao para o quadro.

2.3 Evoluo da miopia

No normal nascermos mopes, exceto se essa miopia for congnita. A miopia surge ao longo do tempo e normalmente associada ao crescimento do globo ocular ou ao excesso de utilizao da viso de perto. No caso do aumento do tamanho do globo ocular h um afastamento da retina em relao ao foco do sistema tico ocular. Assim, medida que o globo ocular vai crescendo a formao da imagem no interior do olho vai-se afastando do seu alvo (a retina). J o excesso de utilizao da viso de perto, principalmente por longos perodos de tempo, vai forar a uma contrao excessiva do cristalino. O cristalino, tendo potncia varivel, responsvel pela focagem de imagens ao perto e, quando excessivamente utilizado tende a adquirir, de forma artificial, esse excesso de potncia por se tornar progressivamente incapaz de um relaxamento total. Essa situao leva, inevitavelmente, a um excesso de potncia ocular potenciando o surgimento e aumento de miopias. Depois de instalada a miopia tende, numa primeira fase, a ser evolutiva at uma determinada idade. Se tivermos, por exemplo, um jovem adolescente ou jovem adulto teremos, com quase a certeza absoluta, um aumento da miopia at aos 22, 23 anos. Depois dessa idade tende a haver uma estabilizao mantendo-se a miopia constante. A diminuio da mesma praticamente impossvel ou mesmo inexistente. Por volta dos quarenta anos, idade em que comea a aparecer a presbiopia, pode haver uma diminuio ligeira da miopia. Essa diminuio ligeira mas, em todo o caso, pressupe a realizao de uma consulta de optometria/oftalmologia para averiguao das alteraes eventuais. Aps essa idade, a tendncia de diminuio da miopia pode vir a acentuar-se medida que a presbiopia vai aumentando. Isso at idade dos sessenta anos. A, o continuar de aumento da

graduao de perto e o atingir o mximo de presbiopia (com uma adio de 3,00 D) levam a que possa haver uma diminuio efetiva da miopia.

2.4 Compensao da miopia

A compensao da miopia , em geral, feita de forma simples. Usando lentes divergentes ou negativas o mope tem uma sensao imediata de melhoria. Essa melhoria traduz-se por uma maior nitidez das imagens longnquas sem detrimento da viso de perto desde que o mope no seja presbope.

Fig. 6 Miopia e miopia compensada com lente negativa

3 Hipermetropia
A hipermetropia , na maior parte dos casos, assintomtica. Na verdade, os hipermetropes, normalmente, no tm qualquer tipo de dificuldade visual. Nem ao perto nem ao longe. Isto, claro est, at determinado valor de graduao e at determinada idade. Convm, ento, abordar este problema de forma mais especfica e no da forma generalista que se costuma encontrar na maior parte da literatura no cientfica.

Fig. 7 Olho Hipermetrope

Como se pode ver na Fig. 7, a imagem vista por um olho hipermetrope ir-se-ia focar atrs da retina. Dada a impossibilidade dessa situao, uma vez que a cmara posterior do globo ocular opaca, podemos falar de foco virtual. Ao contrrio do que j vimos na miopia, na hipermetropia estamos perante um olho com uma potencia inferior quela que seria considerada para um olho emetrope. Assim, atravs da contrao do cristalino, existe uma compensao para este defeito refrativo. Na verdade, usando o sistema acomodativo, consegue-se aumentar o poder diptrico ocular para os valores da emetropia. Desta forma o hipermetrope consegue ficar com uma viso perfeita para longe. No entanto, usual dizer-se que os hipermetropes vm mal ao perto. Existe um fundo de verdade nesta afirmao apesar de no ser de todo correta. O hipermetrope v mal ao perto caso a soma do poder diptrico para compensar a hipermetropia e da necessidade de poder diptrico para ver ao perto ultrapasse o valor possvel de acomodao do cristalino. Podemos ento dizer que o hipermetrope v mal ao perto se no tiver capacidade acomodativa suficiente para suprir o seu defeito refrativo na totalidade. Caso o paciente tenha essa capacidade, a hipermetropia torna-se na realidade assintomtica. Temos, ento, que entrar, neste ponto, com outra varivel. A idade. Esta varivel influencia de forma determinante a capacidade acomodativa de todas as pessoas. Se temos um hipermetrope no compensado vamos inevitavelmente ter um jovem presbita (abaixo dos 40 anos). A presbiopia surge mais cedo em virtude de um excesso de utilizao do sistema acomodativo, provocando um desgaste prematuro. Pelo fato da hipermetropia ser muitas vezes assintomtica existe uma grande resistncia sua compensao por parte dos pacientes. De fato, estes, muitas vezes no entendem essa necessidade.

3.1 Classificao da hipermetropia

Existem dois tipos de hipermetropia: 1 Axial 2 Refrativo Tal como a miopia, a hipermetropia tem uma classificao quanto ao seu valor. Assim temos: - Ligeira, de 0 a 2 dioptrias; - Moderada, de 2 a 6 dioptrias; - Forte, de 6 a 20 dioptrias.

3.1.1 Hipermetropia Axial

Como o nome indica, a hipermetropia axial deriva da fisionomia ocular. Podemos apresentar as seguintes causas para este tipo de hipermetropia:

Eixo do globo ocular mais curto que o normal. Aumento do raio de curvatura da crnea. Diminuio da curvatura das faces do cristalino.

3.1.2 Hipermetropia refrativa

A hipermetropia refrativa tem a ver com a alterao dos meios refrativos e tem essencialmente trs causas:

Diminuio do ndice de refrao do cristalino e humor aquoso. Aumento do ndice de refrao do vtreo. Ausncia do cristalino (afaquia).

3.2 Sintomas e sinais

Como j foi dito, a hipermetropia no apresenta sintomas na maior parte dos casos ou, pelo menos, at determinada idade. Pode, contudo, apresentar alguma sintomatologia quando se atinge determinado nvel de esforo. Podemos, ento, enumerar os seguintes sintomas:

Viso desfocada na viso de perto. Fadiga ocular e dores de cabea o hipermetrope pode chegar a sentir a necessidade de fechar os olhos para descansar do excesso de acomodao sado durante um perodo de tempo mais ou menos longo. Dificuldades de concentrao, de leitura e de executar tarefas que necessitem viso de perto por longos perodos de tempo.

Fig. 8 Viso de um hipermetrope no compensado. Os sinais so inexistentes. Ao contrrio da miopia no existe nenhum sinal bvio que nos leve a fazer um diagnstico precoce.

3.3 Evoluo da hipermetropia

A evoluo da hipermetropia bastante simples. No desenvolvimento humano normal as pessoas nascem hipermetropes. O principal motivo para isso acontecer o tamanho do globo ocular. Efetivamente este muito pequeno e, como tal, induz o aparecimento da hipermetropia (axial). medida que o ser humano se vai desenvolvendo e o globo ocular vai crescendo a hipermetropia tende a diminuir, chegando mesmo a desaparecer por completo. Idealmente esta alterao de graduao pararia a sua mutao por do zero (olho emetrope). Aps os 40 anos, altura em que surge a presbiopia, existe uma tendncia para o ressurgimento da hipermetropia e para o seu gradual aumento. A perda de capacidade de acomodao , agora, o principal motivo para este acontecimento. Da mesma forma que h um aumento acelerado da graduao de perto, h um aumento da graduao de longe, tambm. A diferena que o aumento da graduao de longe no ocorre de forma pronunciada.

3.4 Compensao da hipermetropia

A compensao da miopia feita com lentes positivas ou convergentes. Estas lentes permitem que se puxe a imagem para a frente. Na ausncia deste tipo de lentes o mec anismo de compensao seria o sistema de acomodao. O uso prolongado e persistente deste sistema, como foi dito antes, leva a um desgaste prematuro do mesmo. Aquando da compensao com lentes positivas no pouco usual haver uma reao adversa por parte do paciente. At que o cristalino e corpo ciliar voltem sua posio relaxada, o hipermetrope, pode sofrer, temporariamente, de uma hper compensao o que, realmente, corresponde a uma miopizao. Em termos prticos, o paciente fica com os sintomas de um mope no compensado. Como foi mencionado na evoluo da hipermetropia, em princpio, e com o desenvolvimento normal, o ser humano nasce hipermetrope. Por este motivo errado fazer a compensao deste defeito refrativo em crianas que apresentem uma hipermetropia at as 1,50 D. Nestes casos deve-se, apenas, fazer um acompanhamento informando os responsveis para que faam consultas regulares (6 em 6 meses) com a criana.

Fig. 9 Olho hipermetrope no compensado e compensado

4 Astigmatismo
O astigmatismo o defeito refrativo de mais difcil compensao. O motivo para isso acontecer simples, tem duas componentes a ter em linha de considerao. A graduao propriamente dita e a posio onde essa graduao se encontra. Por graduao propriamente dita entende-se a quantidade de defeito refrativo, mensurvel em dioptrias que impede a boa viso e consequente desvio da emetropia. Por posio entende-se o eixo em que se encontra a dita graduao. Assim, sempre que falamos de astigmatismos, temos que ter a conscincia da criao de mais que um foco no interior do globo ocular. Esta ocorrncia vai, tambm, prejudicar a viso, incrementando a dificuldade da sua compensao e aumentando a sintomatologia do mesmo. No entanto, um ponto favorvel sua compensao o facto de se manter estvel durante muito tempo. Um fator que poder alterar essa estabilidade o surgimento de patologias quer corneanas quer no cristalino. Como veremos mais frente, a maior parte dos astigmatismos tem origem corneana.

Fig. 10 Focos num olho astigmata (i)

Fig. 11 Focos num olho astigmata (ii)

4.1 Classificao do astigmatismo

Como foi referido, a complexidade do astigmatismo vasta e isso reflete-se na sua classificao. Assim temos diferentes formas de classificar este defeito refrativo. Tipos de astigmatismo baseados na estrutura assimtrica:

Astigmatismo corneano - devido a crnea de formato irregular. Astigmatismo lenticular - devido a lentes de formato irregular.

Tipos de astigmatismo baseado nos meridianos principais:

Astigmatismo regular. Astigmatismo irregular.

Tipos de astigmatismo baseado no foco dos meridianos principais:

Astigmatismo hipermtrope simples. Astigmatismo mitico simples. Astigmatismo composto. Astigmatismo hipermtrope composto. Astigmatismo mitico composto. Astigmatismo misto e rpido. Astigmatismo direto e inverso.

Depois desta classificao genrica vamos, agora, caracterizar com maior pormenor os astigmatismos mais comuns e consequentemente mais importantes.

4.1.1 Astigmatismo Corneano

Este , sem dvida, o astigmatismo mais comum. Isto quer dizer que a crnea no uma superfcie trica regular tendo um raio de curvatura maior ou menor que o ortogonalmente oposto (ortogonal a 90 graus).

Fig. 12 Topografia corneana

Na figura acima podemos ver um astigmatismo regular com eixo a 90 e consequente aumento do poder diptrico da crnea nesse eixo. Em correspondncia podemos constatar uma diminuio do mesmo poder diptrico a 180. Efetivamente, neste caso, estamos perante um astigmatismo corneano em que o aumento do raio de curvatura de um eixo vai coincidir com a diminuio do raio de curvatura do eixo ortogonalmente oposto.

4.1.2 Astigmatismo Lenticular

Este astigmatismo, apesar de no to frequente, divide-se em trs tipos diferentes e tem a sua origem no cristalino. Assim,

4.1.2.1 Por luxao do cristalino

O cristalino fica ligeiramente inclinado, a pupila fica deslocada, e o astigmatismo produzido por incidncia oblqua da luz; normalmente, o cristalino sofre uma ligeira inclinao, para alm ou aqum daquela que tem normalmente, de forma a que a sua parte inferior esteja mais atrs, cerca de 3, do que a parte superior, o que produz um leve astigmatismo inverso.

4.1.2.2 Produzido na curvatura

Usualmente, direto quando na parte anterior, e inverso quando na parte posterior; no entanto, como a parte posterior mais convexa do que a anterior, no seu conjunto o cristalino apresenta astigmatismo inverso.

4.1.2.3 Por alteraes dos ndices de refrao

O caso mais comum so os astigmatismos irregulares produzidos durante as cataratas.

Fig. 13 Astigmatismo corneano e lenticular

4.1.3 Astigmatismo Direto

Este astigmatismo representa cerca de 70 % dos astigmatismos e caracteriza-se pelo facto do meridiano vertical ser mais curvo do que o meridiano horizontal; se a compensao for feita com um cilindro negativo, devemos situ-lo com o eixo a 0;se a compensao for feita com um cilindro positivo, o eixo orientado a 90.

Fig. 14 Astigmatismo Direto

4.1.4 Astigmatismo Inverso

Este astigmatismo representa cerca de 15 % dos astigmatismos analisados e caracteriza-se pelo facto do seu meridiano principal horizontal ser o de maior curvatura; comum em sujeitos hipermtropes, mais frequentemente do que o direto; a sua compensao feita com um cilindro negativo com o eixo orientado a 90, ou com um cilindro positivo com o eixo orientado a 0.

Fig. 15 Astigmatismo Inverso

4.1.5 Astigmatismo Obliquo

Neste caso os meridianos principais da crnea (meridiano com maior e menor potncia) no se encontram numa posio horizontal ou vertical. A sua compensao faz-se da mesma maneira rodando apenas o eixo para o valor necessrio.

4.1.6 Astigmatismo Regular

O astigmatismo regular caracterizado pela manuteno do poder refrativo ao longo dos meridianos principais.

4.1.7 Astigmatismo Irregular

O astigmatismo irregular pode ter vrias causas. A saber, quando o poder refrativo varia ao longo dos diferentes pontos de cada meridiano, ou , ainda, quando os meridianos no fazem um ngulo de 90 entre si, deixando de ser ortogonalmente opostos; ocorre em casos de deformaes grandes da crnea e em processos de desenvolvimento de cataratas.

4.1.8 Astigmatismo Hipermtrope Simples

Neste caso, um dos meridianos emetrope e o outro hipermetrope.

Fig. 16 Astigmatismo Hipermetrpico Simples

4.1.9 Astigmatismo Mipico Simples

Neste caso um dos meridianos emetrope e o outro mope.

Fig. 17 Astigmatismo Mipico Simples

4.1.10 Astigmatismo Hipermetrpico Composto

Aqui, ambos os meridianos so hipermetrpicos, mas com dioptrias diferentes.

Fig. 18 Astigmatismo Hipermetrpico Composto

4.1.11 Astigmatismo Mipico Composto

Aqui, ambos os meridianos so mopes, mas com dioptrias diferentes.

Fig. 19 Astigmatismo Mipico Composto

4.1.12 Astigmatismo Misto

Aqui, um dos meridianos hipermetrope e o outro mope.

Fig. 20 Astigmatismo Misto

4.2 Sintomas e Sinais

Os astigmatas apresentam sinais e sintomas que servem logo, ao primeiro contacto, como despiste para a identificao do defeito refrativo. Na verdade, o semicerrar dos olhos e a queixa, frequente, de ver to mal ao longe quanto ao perto bem como as queixas de dores de cabea na zona parietal so, na maior parte dos casos, indicadores da existncia de astigmatismos. Estes sinais e sintomas sero mais pronunciados quanto maior for o defeito refrativo existente. O astigmata tem uma viso imperfeita, quer ao perto, quer ao longe, porque no tem a perceo ntida dos contrastes entre linhas horizontais, verticais e oblquas. normal o astigmata confundir carateres. Assim, frequente existir confuso entre: o H confunde-se com o M e o N (e vice-versa); o 0 confunde-se com o 8 (e vice-versa); o C confunde-se com o E (e vice-versa).

Aps a devida compensao do astigmatismo estes fatores indicativos tendem a desaparecer.

Fig. 21 Viso de um astigmata no compensado.

Fig. 22 Comparao da viso de um olho emetrope e de um astigmata.

4.3 Evoluo do Astigmatismo

Como j foi mencionado atrs, o astigmatismo tende a ser bastante estvel, quer na quantidade quer na posio. A exceo ser quando se trata de um astigmatismo adquirido, como, por

exemplo, o surgimento de uma catarata. Neste caso, medida que a catarata se vai desenvolvendo, o astigmatismo induzido por esta tambm se vai alterando. Para compreender melhor a estabilidade do astigmatismo convm, agora, mencionar que, ao contrrio da miopia e da hipermetropia, o astigmatismo no est associado s medidas do globo ocular. A sua origem est, quase sempre, associada forma da crnea e posio do cristalino.

4.4 Compensao do astigmatismo

Com lentes oftlmicas, o astigmatismo compensado atravs de lentes cilndricas. Estas lentes apresentam raios de curvatura diferentes na sua superfcie. Assim, aps a luz passar por estas lentes, a imagem formada pelo olho vai incidir sobre a retina do paciente, retirando o defeito refrativo, devolvendo-lhe a viso com uma acuidade visual to alta quanto possvel (de preferncia de 10/10).

Fig. 23 Astigmatismo e compensao com lente cilndrica. Como o astigmatismo aparece, muitas vezes, em conjunto com outros defeitos refrativos (miopia e hipermetropia), as lentes cilndricas esto, tambm, combinadas com potncias negativas ou positivas esfricas. Ento, se estamos a fazer a compensao de um astigmatismo puro, usamos lentes cilndricas. Se estivermos a fazer a compensao de mais de um defeito refrativo, miopia ou hipermetropia combinados com astigmatismo, usamos lentes esfero-cilndricas.

5- Presbiopia
A presbiopia um defeito refrativo que tem como varivel a idade. Assim, a presbiopia aparece por volta dos 40 anos e vai-se desenvolvendo at aos 60. Nesta idade atinge o seu valor mximo, de 3,00 D (Adio - ADD). Temos, ento, que a presbiopia a diferena de graduao esfrica entre VP e VL. Este defeito refrativo acontece porque h uma degradao do sistema de acomodao. Na realidade, o cristalino e o corpo ciliar perdem algumas das suas capacidades. A mais relevante a capacidade de alterar a sua potncia dioptrica. Progressivamente, medida que a idade vai aumentando, o cristalino vai diminuindo a sua capacidade de alterar a sua potncia.

5.1 Sinais e sintomas

Para nos apercebermos dos sinais e sintomas da presbiopia temos que ter em linha de conta o ponto de partida do defeito refrativo original. Normalmente, na maior parte dos casos, a

presbiopia facilmente identificada pela queixa dos pacientes quanto perda de nitidez quando vm ao perto. Esse ser o principal sintoma falta de viso ao perto. Quanto a sinais, o primeiro e mais facilmente identificvel o ato instintivo que o presbiope tem em afastar os objetos que pretende observar. As queixas mais comuns so, dependendo da atividade profissional: - Dificuldade em enfiar uma agulha; - Dificuldade em ler; - Dificuldade em olhar para o computador ou telemvel.

Fig. 24 Viso de um presbiope Como foi dito, os sinais e sintomas da presbiopia podem ser diferentes consoante o defeito refrativo original. Vamos ver, em seguida, como cada defeito refrativo para longe influencia a sintomatologia da presbiopia.

5.1.1 Emetropia
A descrio da presbiopia feita at agora acentou na ausncia de defeitos refrativos como o caso da emetropia.

5.1.2 Hipermetropia
Quando o paciente tem uma hipermetropia para longe os sinais e sintomas da presbiopia vo surgir mais cedo e de forma mais proeminente que no caso da emetropia. Na realidade um hipermetrope ter a necessidade de compensao ocular para a viso de perto e, normalmente, com uma evoluo mais rpida, principalmente se tiver evitado a compensao da hipermetropia ao longo da sua vida. Este fator pode ter provocado um desgaste mais rpido e prematuro do corpo ciliar. No esquecer que a hipermetropia pode ser compensada internamente, pelo olho, usando o sistema de acomodao.

5.1.3 Miopia

Com este defeito refrativo original, os sintomas e sinais da presbiopia tero que ser subdivididos. A quantidade de miopia existente, enquanto defeito refrativo original, influencia o desenvolvimento e sintomatologia da presbiopia.

5.1.3.1 Miopia baixa (< -1,50 D)

Neste caso, os sintomas e sinais de presbiopia so atrasados. A pessoa que sofre deste tipo de miopia s apresentar sintomas por volta dos 50 anos ou, ento, a partir do momento em que a presbiopia seja maior que a miopia. Por exemplo: VL: -0,75; ADD: 0,75 VP: 0,00 Tirar os culos para ver bem ao perto. Sem sintimatologia para VP. VL: -1,00; ADD: 1,50 VP: +0,50 Simtomatologia ligeira para VP. Necessidade de usar culos para VP.

5.1.3.2 Miopia mdia ([-1,75 ;-3,00])

Neste caso, os sintomas da presbiopia so muito atrasados. S aparecero por volta dos 55 anos, bastando, ao paciente, retirar os culos para ficar a ver bem ao perto.

5.1.3.3 Miopia alta (>-3,00)

O paciente que sofra deste defeito refrativo dificilmente apresentar sintomas de presbiopia. Na realidade, sabendo que o valor mximo normal para a adio de 3,00D, o valor de graduao de VP ser sempre menor ou igual a 0,00D (VP 0,00). Isto quer dizer que o valor da graduao de perto ser sempre negativo (mantendo a miopia, mesmo para perto) ou, na pior das hipoteses, ser zero.

5.2 Evoluo da Presbiopia

Como j foi dito, a presbiopia evolutiva e tem, como base desse desenvolvimento, a idade. Se a realidade que este defeito refrativo surge por volta dos 40 anos, tambm no menos verdade que a necessidade de compensao s surge por volta dos 43 anos, quando o valor da adio (ADD) se torna superior a 0,75D. Deste momento em diante existe uma eviluo quase tabelada. Havendo um desenvolvimento ocular normal, sabe-se que por volta dos 50 anos o valor da persbiopia andar por volta das 2,00D, aos 55 anos por volta das 2,50D e aos 60 anos, quase invariavelmente, o valor da adio atingir o seu valor mximo de 3,00D. Existem situaes em que este valor ultrapassado. At s 3,50D de ADD, mas no uma situao comum e normalmente s se usa este recurso para pessoas que utilizem muito a viso de perto. Ao aumentarmos o valor da ADD acima das 3,00D e, no mximo at s 3,50D, garantimos que a sensao de cansao surge mais tarde, garantindo uma maior capacidade de utilizao da viso de perto em termos de tempo.

5.3 Compensao da Presbiopia

Existem trs maneiras diferentes de compensao da presbiopia.

5.3.1 Lentes unifocais

A pessoa, neste caso, usa uns culos para longe e outros para perto. Isto no caso de ter algum defeito refrativo para longe e sofrer de presbiopia. Se a pessoa for emetrope para longe, s necessitar de culos para perto. E, se tiver uma miopia superior ao valor da presbiopia s precisar de culos para longe. Para a viso de perto est recomendada a utilizao de armaes denominadas meia lua. Estas armaes caracterizam-se por terem uma ponte em posio superior s oculares impedindo, assim, que a graduao de perto interfira com a viso de longe.

Fig. 25 Armao meia-lua

5.3.2 Lentes bifocais

Este tipo de lentes garante a compensao quer da viso de longe, quer da viso de perto. Existe, na lente, uma rea de grandes dimenses que compensa a viso de longe e, na parte inferior e para o lado nasal, uma pastilha que tem a responsabilidade de compensar a viso de perto.

Fig. 26 Esquema da lente bifocal

Fig. 27 Lente bifocal Estas lentes passam imediatamente da graduao de longe para a graduao de perto. Alm da falta de compensao para as distncias intermdias, o outro inconveniente destas lentes o de poder, facilmente, provocar confuso s pessoas que as usam se, por acaso, olharem para longe atravs da graduao de perto podendo, inclusivamente, provocar alguns acidentes (descer escadas uma vez que nessa situao usa-se a viso de longe e a postura corporal implica, quase sempre, que a pessoa use a pastilha para ver).

5.3.3 Lentes progressivas

Hoje em dia, este o tipo de lente mais utilizada para a compensao da presbiopia. Sendo capaz de fazer a compensao a todas as distncias, permite que a pessoa escolha a graduao que necessita para obter uma boa viso a qualquer distncia. O inconveniente do uso dete tipo de lente que necessita de uma aprendizagem (adaptao) para o seu correto uso.

Fig. 28 Esquema de uma lente progressiva

Fig. 29 Lente progressiva em armao

Fig. 30 Lente progressiva com marcaes por cortar