MECANISMO DE TRABAJO DE PARTO

El trabajo de parto corresponde al periodo desde el inicio de las contracciones uterinas regulares hasta la expulsin de la placenta. Al inicio del trabajo de parto es crtica la posicin del feto con respecto al conducto del nacimiento para la va en que ocurrir este.

SITUACION, PRESENTACION, ACTITUD Y VARIEDAD.

La orientacin fetal con respecto a la pelvis materna se describe en trminos de situacin, presentacin, actitud y variedad de posicin. Situacin. Es la relacion del eje longitudinal de feto con el de la madre, sea longitudinal o transversa. En ocasiones, los ejes fetal y materno se cruzan en un ngulo de 45 y originan una posicin oblicua que es inestable y siempre se transforma en longitudinal o transversa. Ocurren situaciones longitudinales en el 99% de los casos de parto a trmino. Los factores predisponentes para situaciones transversas incluyen multiparidad, placenta previa, polihidramnios y anomalas uterinas.

A .longitudinal ceflica B.longitudinal plvica C. transversa D.Oblicua

Presentacin. La parte que se presenta es aquella porcin del cuerpo fetal que esta mas avanzada dentro del conducto del parto. Se puede percibir a partir del cuello uterino por tacto vaginal. Segn en situaciones longitudinales la parte que s e presenta es: ceflica y plvica. Cuando el feto yace en situacin transversa la parte que Ceflica Plvica se presenta es el hombro. PRESENTACION CEFALICA. Se clasifica segn las relaciones entre la cabeza y el cuerpo fetales.

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Vrtice u occipucio. De forma frecuente la cabeza est muy flexionada de manera que la mandbula entra en contacto con el trax. Cara. El cuello fetal muy extendido de suerte que el occipucio y el dorso entran en contacto y la frente es la porcin ms avanzada dentro del conducto del parto. Menos frecuente que la de vrtice. Sincipucio. La cabeza asume una posicin entre la de vrtice y de cara, pero parcialmente mas flexionada en la presentacin de la fontanela anterior o bregma. Frente. Igual que la de sincipucio pero parcialmente extendida.

Vrtice u occipucio

Frente

Cara

La presentacin de frente suele evolucionar a la de cara y la de sincipucio ala de vrtice. Si esto no ocurre podra producir una distocia. El feto a trmino suele presentarse en vrtice debido a la forma de pera del tero. Aunque la cabeza fetal es un poco mayor que la pelvis, el polo podlico es decir pelvis y sus extremidades tiene mayor volumen y movilidad que el polo ceflico constituido solo por la cabeza. Hasta casi la semana 32 el lquido amnitico supera la masa fetal y no hay acumulacin de partes por cercanas uterinas. De modo subsiguiente el lquido amnitico disminuye con respecto a la masa fetal creciente y las paredes uterinas se acercan ms a las masas fetales. Si la presentacin es plvica suele cambiar su polaridad para ocupar el fondo uterino. La incidencia de presentacin plvica en embarazo a trmino es del 3%.
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La alta incidencia de la presentacin plvica en fetos con hidrocefalia est de acuerdo con esta teora porque el polo ceflico es mayor que el podlico.

PRESENTACION PELVICA. Cuando el feto se presenta por la pelvis las tres configuraciones generales son francas, completas y de pies. Si la actitud fetal la columna vertebral esta en extensin como en las presentaciones plvicas francas pudiese evitar su cambio de posicin. Las placentas implantadas en el segmento anterior uterino pueden distorsionar la anatoma uterina y causar mayor incidencia de presentacin plvica.

Actitud o postura fetal. En los ltimos meses de embarazo el feto asume una postura caracterstica que se conoce como actitud o habito. El feto forma una masa ovoide que se ajusta a la cavidad uterina. Se pliega sobre si mismo, el dorso se hace convexo, la cabeza muy flexionada, el mentn casi esta en contacto con el trax. Muslos muy flexionados sobre el abdomen, piernas dobladas sobre las rodillas. Los arcos de los pies descansan caras anteriores de las .En presentacin

OA

ROA

LOA

sobre piernas ceflica los

ROT
brazos se cruzan sobre el trax o de forma paralela a el cordn yace ellos y
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LOT LOP OP
los lados, entre extremidades
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ROP

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plvicas Variedad de posicin fetal. Es la relacion de una porcin arbitrariamente elegida de la presentacin con respecto al lado derecho o izquierdo del conducto de parto. Con cada presentacin puede haber dos variedades de posicin: derecha e izquierda. El Occipucio, mentn, sacro son los puntos elegidos respectivamente para las presentaciones vrtice, cara y plvica. Para una orientacin aun ms precisa se considera la relacion entre una porcin dada de la presentacin y la parte anterior, transversa o posterior de la pelvis materna. Las variedades derecha e izquierda pueden ser transversas, posteriores o anteriores. Hay 6 posibilidades de ubicacin para cada presentacin. Casi el 66% de las presentaciones en vrtice se encuentran en variedad occipital izquierda y 33% derecha. Suele referirse a todas las situaciones transversas como presentaciones de hombro.

DIAGNOSTICO DE LA PRESENTACION Y VARIEDAD E POSICIONES FETALES

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Se pueden usar varios mtodos incluyen palpacin bimanual, exploracin vaginal, auscultacin y en ciertos casos de duda estudios de imagen como USG. PALPACION ABDOMINAL. MANIOBRAS DE LEOPOLD. La madre en decbito supino con abdomen descubierto. Esas maniobras son difciles si no es que imposible en pacientes con obesidad, polihidramnios y placenta con implantacin anterior. Primera maniobra. Identificacin del polo fetal o sea pelvis o cabeza que ocupa el fondo uterino. La presentacin plvica da la sensacin de una masa grande y nodular, en tanto la cabeza se percibe como dura y redonda y es mas mvil. Segunda maniobra. Despus de determinar la situacin fetal se colocan las palmas a cada lado el abdomen materno y se ejerce presin suave pero sostenida. Por un lado se perciben una resistencia dura, el dorso y en el otro numerosas partes pequeas e irregulares y mviles, las extremidades. Tercera maniobra. Usando el pulgar, se sujeta la posicin inferior del abdomen materno apenas por arriba de la snfisis del pubis. Si la presentacin no esta encajada se sentir una masa mvil correspondiente a la cabeza. Si la presentacin esta encajada esto indica que el polo fetal inferior esta dentro de la pelvis los detalles se ven en la siguiente maniobra. Cuarta maniobra. Con las puntas de los primeros tres dedos de cada mano ejerce presin profunda en direccin del eje de entrada de la pelvis materna. Cabe recordar que como el doctor lo menciono estas maniobras no se deben encasillar a un objetivo, ya que van de la mano y corroboran resultados obtenidos entre cada una de ellas.
Nota:

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TACTO VAGINAL. Con el inicio del trabajo de parto y despues de la dilatacion del cuello uterino, se identifican las variedades de posicion en la presentacion de vertice mediante la palpacion de diversas fontanelas y suturas. Las presentaicones de cara y pelvixas se identifican por la palpacion de estructuras faciales y el sacro respectivamente. 1.- Se introducen los dedos en la vagina y se dirige en forma ascendente hasta la presentacin. Se logra identificar las presentaciones vertice, cara y pelvica. 2.- si la presentacin es de vrtice los dedos se dirigen ala cara posterior de la vagina, se deslizan hacia adelante sobre la cabeza fetal en direccion ala snfisis. Los dedos necesariamente pasan por la sutura sagital. 3.-Se precisan las posiciones de las dos fontanelas.los dedos se deslizan hacia el extremo anterior de la sutura sagital y se encuentran a la fontanela correspondiente y deslizandolos hacia el otro extremo encontrando la fontanela posterior. 4.- la altura de la presentacin o el grado hasta el cual esta descendido en la pelvis puede establecerse en se momento

TRABAJO DE PARTO EN LAS PRESETACIONES DE OCCIPUCIO En la mayora, el vrtice ingresa ala pelvis con la sutura sagital en relacion con el dm transverso .El feto ingresa a la pelvis en posicin LOT. En 40% y en ROT el 20% y en 20% entran en OP. En las variedades ossipitoanteriores LOA u ROA la cabeza entra con el occipucio rotado 45 hacia adelante desde la posicion transversa. Variedades anteriores de occupucio. Los cambios posicionales en la presentacion del feto que se requieren para su traslado dentro del conducto pelvico constituyen los mecanismos de trabajo de parto.

Losmovimientos cardinales para el mecanismo de trabajo de parto son: Encajamiento

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Descenso Flexin Rotacin interna Extensin Rotacin externa Expulsin. Encajamiento. El dimetro biparietal pasa a travs de la entrada de la pelvis.la cabeza fetal puede encajarse durante las ultimas semanas de embarazo o no hacerlo hasta el comienzo de trabajo de parto.

Asinclitismo. Aunque la cabeza fetal tiende a acoplarse con el eje transversal de la entrada pelvia, la sutira sagital si bien permanece paralela a ese eje, tal vez no se encuentren exactamente a la mitad del trayecto entre la sinfisis el pubis y el promontorio sacro. La sutura sagital esta deflexionada en direccin posterior hacia el promontorio sacro o anterior a la snfisis del pubis. Tal defelxion lateral de la cabezaa una posicion mas anterior o posterior en la pelvis se le llama asinclitismo. Descenso. Primer requisito para en recien nacido. Suele deberse a varias fuerzas: 1. Presin del liquido amnitico. 2. Presin directa del fondo sobre la pelvis. 3. Esfuerzos de pujo por accin de los msculos abdominales. 4. Extensin y enderezamiento del cuerpo fetal.

Flexion. tan pronto como la cabeza en descenso encuentra resistencia, sea del cuello uterino o paredes o piso pelvico se presenta flexion. este movimiento
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Dimetro occipitofrontal: 12 cm Dimetro suboccipitobregmatico: 9.5 cm

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desplaza el menton hasta alcanzar un contacto intimo con el torax y cambia al diametro suboccipitobregmatico, mas corto.

Rotacion interna. Giro de la cabeza, el occipucio se mueve de manera gradual hacia la snfisis del pubis, desde su posicin original. Paso indispensable. Aqu el bebe se encuentra en el tercer plano aproximadamente.

Extension. Despus de la RI, la cabeza fetal muy flexionada llega a la vulva y presenta extensin. Si la cabeza asi flexionada no se extiende al alcanzar el piso pelvico sino que se desliza mas hacia adelante pudiese impactarse con la porcion del perineo y en un moemnto atravesar los tejidos de manera forzada. La cabeza nace conforme occipucio, bregma, frente, nariz y boca. Rotacion externa. Una vez que la cabeza ha nacido presenta restitucin. si el occipucio originalmente se dirigia a la izquierda rota ala tuberosidad isquiatica izquierda.la restitucion de la cabeza fetal a la posicion oblicua es seguida por la conclusion de la rotacion externa hasta la variedad de posicion transversa, un movimiento que se correspondeconla rotcion del cuerpo y sirve para llevar su diametrobiacromial en relacion con el diametro anteroposteriordel plano de salida de la pelvis. Expulsion. Casi inmediatamente depsues de la rotacion externa aparece el hombro anterior bajo la sinfisis del pubis y el perineo pronto se distiende por la presencia del hombro posterior.

Curva de Carus. Tambin pelviano, es un arco o

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Nota:

llamado eje semicrculo

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imaginario dentro de la pelvis, cuyo radio es la mitad de la longitud del dimetro conjugado verdadero y cuyo centro est a la mitad de la superficie posterior de la snfisis pbica. Se utiliza para describir el trayecto final del feto durante el mecanismo del parto. La curva de Caus se obtiene al intersecar los ejes que siguen los dimetros de los planos existentes en el estrecho superior e inferior de la pelvis. El feto transcurre por la curva de Carus naturalmente, siendo de especial utilidad durante distocias durante el trabajo de parto o el uso de tcnicas de extraccin artificiales CAMBIOS EN LA FROMA DE LA CABEZA FETAL Caput succedaneum. En las presentaciones de vertice la cabeza fetal cambia de forma deido a las fuerzas del trabajo de parto. En trabajos de parto prolongados antes de la dilatacion completa del cuello uterino, la porcion del cuero cabelludo fetal inmediatamente por arriba del orifiio se torna edematosaa y forma uan tumefaccion conocida como caput succedaneum

Moldeamiento. El cambio de forma de la cabeza fetal por fuerzas de compresion externas se conoce como moldeamiento. El moldeamiento da lugar a un acortamiento del diametro suboccipitobregmatico y una prolongacion del diametro mentovertical

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BIBLIOGRAFIA. Libro de ginecologa y obstetricia de Williams Autor: Cunningham, Schorge, Shaffer, Halvorson, Hoffman, Bradshaw. Capitulo 17 Pag: 410-421

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