MINISTERIO DE SALUD Direccin General de Salud Ambiental DIGESA

Las Amapolas 350 - Lince / Lima - Per Telfono: 4428353 - Internet: digesa@digesa.minsa.gob.pe http://www.digesa.sld.pe

FICHA DE REGISTRO DE VERTIMIENTOS DE AGUA RESIDUAL A. ASPECTOS GENERALES

Registro N Descarga N De un total de

1. DATOS GENERALES. A. Razn Social. B. Actividad C. Ubicacin Planta Loc. Prov. D. Altura sobre el nivel del mar: E. Representante Legal: Direccin: Av.Jr.Calle N Of. Telf. Fax. Dist. Provin. Dep. Dist. Dpto. m.s.n.m.

F. Direccin Oficina: Direccin: Av.Jr.Calle

Of.

Telf.

Fax.

Dist.

Provin.

Dep.

G. Fecha de inicio de operacin: 2. PERSONAL: N de Empleados. N de Obreros. Turnos de trabajo. Horarios de trabajo.. Das tiles de trabajo: . Dias/mes .. meses/ao

Promedio de horas anuales trabajadas Horas trabajadas

FACILIDADES SANITARIAS: Empleados Obreros N W.C N duchas N W.C N duchas

Remitir informacin respecto a los servicios higienicos .N Lavatorios N bebedores N Lavatorios N bebedores N urinarios N Urinarios

3. PROCESO INDUSTRIAL: A. Capacidad de Produccin Diaria B. Producto(s) Elaborado(s) Principal(es) PRODUCTO Unidad

RECORD DE PRODUCCION

UNIDAD

C.Materia(s) Prima(s) Empleada(s) Principal(es) MATERIA PRIMA

CONSUMO ANUAL

UNIDAD

D.Procesos y Sub - Procesos (Memoria Descriptiva)

4. ABASTECIMIENTO DE AGUA: A Tipo de Fuente (Marque con un aspa lo que corresponde) Red Municipal Rio - Arroyo Canal - acequia Pozo Manantial Lago - Laguna Otros (__________________________) Especificar TOTAL: ____________________________________________ CONSUMO ANUAL PROMEDIO (en m3) m3 m3 m3 m3 m3 m3 m3

5. DOCUMENTOS PRESENTADOS (Marque con un aspa los documentos que adjunta): A. Plano General de la Ubicacin B. Plano de ubicacin de las descargas. C. Diagrama de flujo de proceso industrial.

6. NUMERO DE DESCARGAS DE AGUA RESIDUAL QUE SE VIERTE: A. Total de descargas de la industria DE LA DESCARGA ESPECIFICA (UNA FICHA POR CADA DESCARGA)

7. TIPO DE DESCARGA: Domestico Industrial Minero Pesquero Combinado Continuo Continuo Continuo Continuo Continuo Intermitente Intermitente Intermitente Intermitente Intermitente

_________________________________________________________________________________ Especificar 8. UBICACIN DE LA DESCARGA: A. Fuente receptora Rio - Arroyo Canal - Asequia Laguna Mar (1) Otros (___________________) Especificar _________________________________________ TOTAL (1) Especificar (marque con una aspa lo que corresponda) a. b. c. Lanzamiento en la linea de playa Lanzamiento submarino Longitud del emisario (m.) VERTIMIENTO ANUAL PROMEDIO (en miles de m3)

B. Modelo utilizado para medir el vertimiento Periodo de medicion Fecha de inicio si Fecha Final no Total dias

Indique si presenta rcord mensual

C. Nombre de la fuente receptora Margen: D. Afluente del rio E. Cuenca Derecha Izquierda

9. TIPO DE TRATAMIENTO DEL VERTIMIENTO Realiza tratamiento del agua residual antes de la descarga A. En caso afirmativo (marque con un aspa lo que corresponda): Laguna de estabilizacion Tanque sptico y sistema de Percoladn Tanque de Sedimentacin Trampa de grasas Cancha de Relaves Tanque Neutralizacin Otros_______________ Especificar (2) Fecha de Saturacin DOCUMENTOS PRESENTADOS (Marque con una aspa los documentos que adjunta) Memoria Descriptiva Especifi9caciones tcnicas Planos en planta y cortes Planos de detalle Reactor Anaerbico Filtros Biolgicos Tanque IMHOFF Lodos Acbvados Zanjas de Oxidacin Tratamiento de Lodos si ( ) no ( )

B. En caso de no poseer planta de tratamiento y requierqa adecuar las aguas servidas Dispone de terreno si no

________________________________________ Llenado por

_________________________________ Revisado

________________________________________ Lugar y Fecha

_________________________________ Firma Representante Legal de la empresa