UNIVERSIDAD DE CARTAGENA-FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO MDICO- SECCIN DE PSIQUIATRA CASO CLNICO DE PSIQUIATRA 12 DE SEPTIEMBRE DE 2013

Elaborado: Carlos Arturo Cassiani Miranda Estudiante de especializacin en Psiquiatra-segundo ao Docente tutor: Manella Garca Vsquez

Objetivos acadmicos: Fortalecer las competencias de elaboracin de historia clnica y razonamiento clnico para el diagnstico psiquitrico en los estudiantes de pregrado de medicina que rotan por Psiquiatra y Psicopatologa y avanzar en la consolidacin de las competencias diagnsticas de los residentes de Psiquiatra de la Universidad de Cartagena.

HISTORIA CLNICA 1. IDENTIFICACIN NOMBRE COMPLETO: XXXXXX EDAD: 38 AOS ESTADO CIVIL: CASADA NATURAL: CARTAGENA PROCEDENCIA: CARTAGENA RESIDENTE: CARTAGENA DIRECCION: XXXXXXXXX TELEFONO: XXXXXXXX PROFESIN: HOGAR ESCOLARIDAD: Bachiller RELIGIN: CATLICA EPS: MUTUAL SER FECHA DE INGRESO: 09/08/2012 INFORMANTES: EL ESPOSO PERSONA RESPONSABLE: EL ESPOSO CONFIABILIDAD DE LOS DATOS: ACEPTABLE

2. MOTIVO DE CONSULTA: Est mal 3. ENFERMEDAD ACTUAL: Refiere la madre que aproximadamente 6 horas antes de su ingreso al servicio de urgencias psiquitricas empez a presentar comportamiento extrao: hablaba menos que de costumbre, dijo que no pudo dormir, que le dola la hemi-cara izquierda, mostr una actitud perpleja, tendencia al mutismo y llanto fcil. El esposo afirma: se acost normal pero refiri dolor de muela afirma que a las 3 am se despert llorando refiriendo dolor en cara, estuvo en ayuno completo el martes 7 de agosto de 2012 y adems desde hace 1 semana sigue una dieta recomendada por homepata. Por ello consultan a mdico general quien remite por la sospecha de tratarse un trastorno psiquitrico.

4. ANTECEDENTES PERSONALES: Psiquitricos: Negativos Patolgicos: Negativos Quirrgicos: Tres cesreas, histerectoma y quistectoma izquierda, exodoncia 1 semana antes del ingreso Alergias: Negativas Farmacolgicos: Negativos ETS: Niega

Traumas: Negativos Transfusiones sanguneas: Negativas Ginecobsttricos: Menarca: 13 aos, G3P3A0C0V3 FUM Julio de 2012 5. ANTECEDENTES FAMILIARES: Primo con trastornos neuropsiquitrico no especificado

6. HISTORIA PERSONAL: Embarazo y parto: Producto de tercer embarazo normal sin complicaciones, parto vaginal a trmino institucional sin datos de hipoxia perinatal, buen APGAR Lactancia y desarrollo psicomotor: Lactancia materna hasta los 12 meses, con ablactacin desde los 4 meses con frmulas lcteas comerciales, adecuado desarrollo psicomotor. Vacunacin completa. Infancia: Educacin en los primeros aos a cargo de la madre y padre. Fue criada sin un patrn sobreproteccin y sin castigos desmedidos en la infancia, con buena adaptacin al entorno familiar y social. Inici la escolaridad a los 5 aos sin ansiedad de separacin o rasgos neurticos en esta etapa. No recuerda hechos traumticos que la hayan marcado psicolgicamente. Prefera juegos con otros nios en vez de juegos solitarios, le gustaban los animales y cuidaba mucho los juguetes. Adolescencia y edad adulta joven: Durante la adolescencia no mostr dificultades marcadas con las figuras de autoridad. Niega consumo de nicotina o de sustancias psicoactivas, consumo ocasional de alcohol. Estudi el bachillerato y no continu estudiando porque se cas con su actual compaero con el que tiene 3 hijos en el marco de una relacin que definen como estable. Vida sexual: Recibi la educacin sexual en el colegio y por parte de sus amigas del barrio. Niega historia de abuso y sus relaciones heterosexuales en la adolescencia y con su actual pareja han sido satisfactorias. Niega historia de enfermedades de transmisin sexual. Niega parafilias o manifestaciones homosexuales. Historia laboral: Siempre ha sido ama de casa actualmente trabaja junto al esposo vendiendo fritos Vida social: Considera el familiar que tiene suficientes amigos, participa y disfruta de actividades sociales. Con respecto al manejo del dinero es organizada aunque ahorra poco. 7. PERSONALIDAD PREMRBIDA: Inteligencia promedio, buena capacidad y disposicin para aprender, poca capacidad de cuestionar los puntos de vista de las otras personas. Buena capacidad de planeacin, Su principal forma de expresin es la verbal-oral, manteniendo por lo general un discurso fluido. Los familiares la definen como cariosa, con bastantes amigos. Se considera con buena capacidad de afrontar las frustraciones. 8. HISTORIA FAMILIAR: Vive actualmente con su esposo y sus tres hijos. Considera que su familia es de clase socioeconmica baja. Los ingresos econmicos provienen del trabajo de ella y su marido. La figura de autoridad es el marido quine la maltrataba fsica y verbalmente antes de ingresar a una iglesia cristiana a la que asisten actualmente. Consideran que su entorno familiar es de armona por la influencia de Cristo. 9. REVISIN POR SISTEMAS: Exodoncia 1 semana antes de su ingreso, cefalea global opresiva 10. EXAMEN FSICO: Sin apariencia de enfermedad aguda grave TA: 110/70 FC: 76 FR: 18 Temperatura: 37 grados Peso: Examen fsico dentro de parmetro normales, excepto por signos inflamatorios discretos en cavidad oral. 10.1 EXAMEN NEUROLGICO:

Nivel de conciencia: Alerta, escala de coma Glasgow 14/15 AO: 4, RV: 4, RM: 6 Orientacin: Orientada en persona, desorientada en lugar y tiempo Lenguaje: obedece rdenes habladas y escritas, tono de voz bajo, su discurso es pobre e incomprensible, con parafasias, tendencia al mutismo, repite con frecuencia me duele la sea, no s lo que tienen, discurso fluente sin disgregacin, con agramatismo y parafasias, pero sin disgrafia Memoria: No evaluable, no colabora Clculo: No valorable Columna vertebral: Sin signos menngeos o de irritacin radicular Nervios craneanos: IPC: percepcin y discriminacin de olores conservada IIPC: Agudeza visual conservada, campos visuales normales, Excavacin pupilar fisiolgica, vasos retinianos sin tortuosidades, de buen calibre, retina sin cicatrices, exudados o hemorragias, Sin atrofia ptica aparente III, IV, VI PC: Pupila de 2 mm, Reflejo fotomotor directo y consensual conservados, reflejo de acomodacin y convergencia bilateralmente conservados, motilidad ocular y hendiduras palpebrales conservadas. VPC: Reflejos corneanos funcionales, sensibilidad de la cara ntegra, motilidad y trofismo de msculos maseteros conservado. VIIPC: Simetra facial en reposo y a la motilidad voluntaria, sensibilidad gustativa de 2/3 anteriores de la lengua conservada. VIIIPC: Conducto auditivo externo de morfologa normal, agudeza auditiva y logometra conservadas, sin alteraciones en las pruebas de weber o Rinne, sin nistagmus postural. IX y X PC: Sin disfona o voz bitonal, pruebas de deglucin y regurgitacin no alteradas, posicin de la vula, movimientos del velo del paladar o reflejos farngeos sin alteraciones XIPC: Elevacin de los hombros y rotacin del cuello conservadas, adecuado trofismo de msculos esternocleidomastoideos y trapecios. XIIPC: Posicin de la lengua protruida y en reposo normales, lengua sin fasciculaciones, sin atrofias o falas en la motilidad. Sistema motor: Motilidad y fuerza segmentaria conservadas, pruebas de coordinacin dentro de lmites normales, sin movimientos involuntarios patolgicos, marcha normal, normotnico, reflejos superficiales y profundos conservados, sin reflejos patolgicos. Sensibilidad: Superficial, profunda conservadas, sin aparente alteracin de la sensibilidad discriminativa Esfnteres: adecuado control y retencin, sin signos de incontinencia

11. EXAMEN MENTAL: Porte y actitud: Ingresa a urgencias en compaa de familiares, caminando por sus propios medios, adecuadamente vestida para la ocasin, actitud de perplejidad, negativista, establece poco contacto visual y verbal con el examinador, a veces pueril con tendencia a la somnolencia. Lenguaje: Utiliza un tono de voz bajo, su discurso en pobre e incomprensible, con parafasias, tendencia al mutismo, repite con frecuencia me duele la sea, no s lo que tienen. Conciencia: Alerta. Orientacin: Orientada en persona, desorientada en tiempo y lugar. Atencin: Hipoprosxica. Memoria: No Evaluable porque no colabora. Afecto: Inapropiado no sintnico. Estado de Animo: Variable, de fondo ansioso. Origen del pensamiento: Autista Curso del pensamiento: Bradipsuquico, interceptado, incoherente. Contenido del pensamiento: No hay evidencia de Ideas delirantes, sobrevaloradas o fijas. Sensopercepcin: No se identifican fenmenos sensoperceptivos patolgicos, aunque su actitud es alucinatoria. Actividad motora: Hipoblica, con tendencia a la inhibicin psicomotora. Inteligencia: Impresiona promedio. Juicio y Raciocinio: Debilitados Introspeccin: Nula. Prospeccin: Incierta. EVOLUCIN Tratamiento inicial: 09/08/2012 Haloperidol ampolla 5 mg IM cada 8 horas por razn necesaria

Midazolam ampolla 5 mg IM cada 8 horas por razn necesaria Haloperidol tableta 5mg va oral Levomepromazina tab 25 mg Acetaminofen tab 500 mg 10/08/2012 Levomepromazina tab 25 mg 13/08/2012 Se suspendin Levomepromazina Lorazepam 2mg Biperideno tab 2 mg 0 0- 1 100 101 1- 0 -1 2 -2- 2 -2

0 - 0 -1

Paciente quien a su ingreso se inicia esquema de sedacin con antipsicticos. Adems se solicitan paraclnicos por protocolo cuyos resultado se reciben el 11 de agosto sin alteraciones por lo que no se realizan ajustes a su medicacin. Ante no persistencia de cefalea intensa se decide solicitar TAC cerebral simple y contrastado el 10 de agosto de 2012 con lo cual se solicita creatinina y BUN, continua analgsico; persiste desorientada alopsiquicamente, mutismo, poco colaboradora, regular patrn de sueo, afecto inapropiado y discurso pobre y monotemtico, palilalia y asociacin por consonancia. Hacia el da 15 de agosto de 2012 se logr realizacin de TAC cerebral simple y contrastado cuyo reporte evidencio imagen hipodensa romboidea en regin parietal izquierda que podra ser de origen inflamatorio parasitario vs infarto isqumico, por lo cual se decide remitir para valoracin y manejo por servicio de neurologa, con lo cual se logra traslado a hospital FIRE el 15 de agosto de 2012. DISCUSIN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Qu preguntas tiene sobre el caso necesarias para realizar su abordaje diagnstico Elabore una lista de los sntomas y signos que usted considera pueden tener importancia diagnstica Con base en el ejercicio anterior construya una lista de problemas que integren elementos comunes tanto subjetivos como objetivos Tomando como insumo la lista anterior, diga qu sndromes psiquitricos pueden estar presentes en este caso Realice una tabla de factores predisponentes, precipitante y perpetuadores, desde el punto de vista biolgico, psicolgico y social que usted ha identificado en este caso (segn la figura 1). Mencione los mecanismos de defensa que se evidencian en la historia clnica y establezca su posible relacin con su hiptesis diagnstica. Realice un ejercicio de diagnstico diferencial escogiendo una hiptesis diagnstica y contrastarla con al menos 1 diagnstico diferencial indicado porqu s o porqu no. Enuncie su diagnstico definitivo y proponga un plan teraputico general

Figura 1. Ejercicio de factores relacionados con la enfermedad FACTORES BIOLGICO PSICOLGICO PREDISPONENTE PRECIPITANTE PERPETUADOR

SOCIAL