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Curso Superior Urologia Pediatrica

Directores Dr. F. de Badiola Dra. E. Ormaechea

Curso Superior Urologia Pediatrica

Trasplante Renal Peditrico


Tcnica Quirrgica Dr. Juan Moldes

RION
Primer rgano en ser trasplantado. Tratamiento de eleccin en la IRCT. La tcnica vari muy poco desde la introduccin

del implante en pelvis (tcnica francesa). Avances en medicina inmunosupresora.

TRASPLANTE RENAL
Cuando se usa un rin izquierdo de donante vivo, las

venas adrenales y gonadales se deben preservar a fin de tener una vena renal izquierda larga para anastomosar. En donantes vivos y cadavricos se debe tratar de preservar el tejido conectivo entre la gondadal y el urter a fn de prevenir dao de colaterales ureterales. Se debe preservar siempre 1 cm de tejido periureteral incluyendo la regin hiliar inferior (tringulo entre el orgen del urter a partir de la pelvis y el polo inferior renal).

TRASPLANTE RENAL
La ventana entre la arteria y la vena renal en el hilio esta

repleta de colaterales y linfticos. Todos aquellos vasos de mayor tamao deben ser preservados, especialmente los del polo inferior, ya que su seccin puede inducir necrosis del graft o ureter, con disfuncin del graft, HTA inducida por isquemia, disrupcin del urter y fstula urinaria, etc.

TRASPLANTE RENAL
Se sugiri ligar los vasos linfticos ms grandes para evitar

linfocele. Actualmente se propone la no sobrediseccin perivascular del lecho de implante. En donante cadavrico puede usarse un patch Carrel de aorta o cava para la anastomosis.
Inconvenientes: Arteria o venas ms largas que lo usual, especialmente del lado derecho para la arteria e izquierdo para la vena. Kinking (trombosis o HTA). Patch extenso puede requerir retirar considerable cantidad de tejido del receptor. Si se complica y requiere remocin y se debe retirar del receptor, implica dejar zona extensa de defecto. Puede estar afectado por arteriosclerosis que implica sutura no segura. Se deben evitar reconstrucciones que prolonguen el tiempo de isquemia del graft.

OBTENCIN DE ORGANO
Donante cadavrico: Tcnica abierta Obtencion de rgano de DVR: Abierta Laparoscpica Robtica

Explante Donante cadavrico


Exploracin adecuada y deteccin de anomalas

anatmicas Extraccin libre de dao preservando pedculos vasculares Donantes suelen ser multiviscerales

Explante multiorgnico clsico


Descripto por Starzl en 1984 Equipos quirrgicos independientes (uno por cada

rgano) Donante:
Posicin supina con brazos en abduccin. Sonda vesical. Steridrape Administracin EV de 300 UI/kg de Heparina. Soluciones de preservacin 6 lts de 0 a 4 C. Hielo triturado Incisin xifopubiana con o sin subcostal para acceder a cavidades.

Explante en DVR
Tcnica abierta: Gold Standard. DV en Decbito lateral con quiebre de mesa quirrgica con exposicin de flanco. Incisn de 15-20 cm debajo de 12 costilla. Diseccin de RP. Ligadura vasos renales y urter (distal). Colocacin en Sol. Fra de preservacin. Corto tiempo de isquemia tibia. Desventaja: Dolor. Estada prolongada.

Explante DVR laparoscpica

4 trcares: 12 mm a nivel umbilical en lnea media clavicular. 12 mm a nivel umbilical. 5 mm entre obligo y apendice xifoides 12 mm por arriba de snfisis del pubis (posterior Pfannestiel) Neumoperitoneo a 12 mmHg Movilizacin de colon y desplazamiento medial. Apertura de Gerota Identificacin de urter y vena renal. Ramas adrenales, gonadales y lumbares, se clipan y seccionan. Clip y seccin distal del urter. Extraccin de pieza por Pfannestiel. Arteria renal se secciona con sutura mecnica o clips. Preservacin de rion en solucin de transporte fra Desventajas: ?? Duracin y Riesgo de injuria

Laparoscpica Manoasistida

Laparoscopica Single-port

PREPARACION DEL RION DONANTE


Donante cadavrico: Temperatura entre 1 y 4 Clamp en urter para repararlo y mantenerlo

separado evitando lesiones inadvertidas. Diseccin arterial y venosa cuidadosa. Ligadura de ramas que no ingresen al rion.

PREPARACION DE VENA DONANTE


Vena renal izquierda: Longitud regular una vez ligadas ramas accesorias (Gonadal, lumbar y adrenal) rama gonadal pero debe ser disecada en toda su longitud a pequeas ramas tributarias o con V. Cava. vena cava debe permanecer con vena renal derecha para facilitar anastomosis.
En donante cadavrico: la Se puede reconstruir con

Vena renal derecha: la izquierda.


Mas larga y mas delgada que

PREPARACION DE ARTERIA DONANTE


Preservar todas las ramas ya que son todas ramas

arteriales terminales. Ligar alguna de ellas puede determinar zonas de isquemia. En DC es preferible conservar parche de aorta (Carrel Patch) que protege la ntima de la arteria renal durante la anastomosis

PREPARACION DE ARTERIA DONANTE


Arterias multiples: Mas simple si se conserva

parche de aorta. Anastomosis por separado si no se dispone de parche artico (aumenta la dificultad tcnica) Dos arterias de similar tamao: Anastomosis conjunta formando un solo orificio Dos arterias de distinto tamao: Anastomosis terminolateral de la mas pequea a la de mayor calibre

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Transplante Renal Peditrico

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Transplante Renal Peditrico

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Transplante Renal Peditrico

A: Dos venas renales extendidas con vena iliaca cadavrica B: Arteria renal corta extendida con arteria gonadal

A: Vena renal extendida con vena cava B: Arteria renal con parche artico

A: Dos arterias renales en un parche artico B: Dos venas renales mantenidas con vena cava

Rion izquierdo en backt-table A: Arteria con parche artico (Carrel patch) B: Vena renal con sus remas laterales ligadas C: Tejido graso perirrenal entre el polo inferior del rion y el urter proximal, que se mantiene intacta para preserver la irrigacin ureteral.

para mayor longitud Tercera arteria renal en polo inferior

PREPARACION DE URETER
Debe conservarse la irrigacin ureteral dejando

intacto la grasa y adventicia ubicada en el triangulo que se forma entre el urter, el polo inferior renal y la(s) arteria(s) renal (es). En caso de urteres multiples: mantenerlos seperados cuando vienen de dos unidades distintas.

SITIO DE IMPLANTE
Tamao del donante y receptor. Nmero, calibre y longitud de vasos del donante y

receptor. Nmero de urteres del donante. Cirugas previas del receptor. Trasplantes previos. Trasplante bi o multivisceral. Nmero de riones a trasplantar (uno o dos en bloque). Procedimientos previos antirreflujo. Longitud del urter del donante ?? Anomalas anatmicas del graft (rion en herradura, doble sistema completo o incompleto), etc.

PREPARACION DE PIEL
Tres lavados. Povidona iodada jabonosa una vez.

Dos limpiezas ms con povidiona iodada comn. Cobertura con steridrape. Incisin de Gibson (palo de hockey).Inicia en espina del pubis, corre paralela a arcada inguinal y asciende sobre el borde externo de los rectos, hasta 2 cm por arriba de la linea del ombligo. Puede requerir extensin.

TRASPLANTE RENAL
Ligadura de vasos epigstricos y ligamento redondo en

nias. En nios traccin lateral e inferior de vasos espermticos y deferente. Evitar acceso a cavidad abdominal. Lesiones advertidas del peritoneo deben ser reparadas antes de continuar diseccin. Cuidar meticulosamente la hemostasia. Recordar que pacientes IRCT tienen disfuncin plaquetaria y tendencia al sangrado. Es difcil controlar sangrados luego del implante. (compartimental, hematomas, infeccin de hematomas).

TRASPLANTE RENAL
Preparacin de vena a anastomosar ligando linfticos

(evitar ganglio de Cloquet). Preparacin venosa de ilaca externa, interna (mayor riesgo de linfocele porque requiere mayor diseccin) o cava, con ligadura de colaterales pequeas y lumbares. Diseccin arterial comenzando en Ilaca primitiva y ascender hasta Aorta si es necesario. Identificar Bifurcacin, Sacra Media, lumbares y Mesentrica Inferior.

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Transplante Renal Peditrico

Transplante Renal Peditrico


La vena es mas profunda por lo que se anastomosa

primero: Clamp vascular de Satinsky Venotoma Anastomosis termino-lateral con Prolene 6-0/7-0 entre vena renal y vena iliaca o vena cava con dos hemisurgetes Clamp arterial. Se secciona con bistur frio o con punch artico. Anastomosis termino-lateral con Prolene 6-0/7-0.

Transplante Renal Peditrico


Desclampeo: Primero la vena y posteriormente la arteria. Aumentar la temperatura del rin trasplantado con

solucin fisiolgica tibia. Control de coagulacin con puntos en anastomosis. Electrocoagulacin o Argn en superficie renal. Sangrado hiliar: pequeas ramas en espasmo durante el fro que comienzan a sangrar luego. Cambio en la coloracin del rin. En caso de haber diferencias de coloracin en algn sector, se debe buscar alguna posible rama arterial perdida.

GRAFT CON MAS DE UNA ARTERIA O VENA


Evitar reconstrucciones que prolonguen el tiempo de

isquemia. Anastomosar cada ramo por separado. Se anastomosa primero el vaso de mayor calibre. Se han publicado anastomosis de arterias accesorias del graft a vasos epigstricos del receptor. Arterias menores se pueden anastomosar luego de reperfundir el graft.

GRAFT CON MAS DE UNA ARTERIA O VENA


Arterias de 1mm o menos en polo superior pueden ser

ligadas (pueden significar prdida del 15% de funcin del graft, pero esto acorta el tiempo operatorio y disminuye las complicaciones por tiempo de isquemia). Vasos mayores a 1mm en polo inferior en lo posible deben ser anastomosados, ya que pueden implicar necrosis del urter.

Anastomosis
Terminoterminal: vasos de igual calibre. Terminolateral: vaso de calibre menor al de mayor calibre. Tcnicas microvasculares. Buena luz. Magnificacin ptica al menos de 4.5X. Prolene 6.0 u 7.0. con nudo externo a la ntima. Proteger la luz para evitar sutura inadvertida de la pared

posterior.

TRASPLANTE RENAL
En caso de vasos arteriales muy cortos o afeccin

arteriosclertica extensa del donante, en la que la endarterectoma por eversin no se pueda realizar, se puede utilizar extensin vascular con otros vasos del donante (tronco celaco, esplnica, etc) para prolongar el vaso hasta el sitio de la anastomosis. Las venas, al tener colaterales intraparenquimatosas, si son de menor calibre pueden ligarse, pero si con del mismo tamao, debern reconstruirse antes del implante.

ANASTOMOSIS VASCULAR
Tiempo de clampeo. Localizacin exacta de sitios de anastomosis segn

tamao del graft y del receptor, longitud de vasos y urter.


Para reducir el tiempo de clampeo vascular, algunos

realizan primero clampeo arterial y anastomosis arterial, para evitar clampeo venoso prolongado que puede causar TVP.

ANASTOMOSIS VENOSA
Sutura con doble aguja. Comienza en hora 6. Surget, ptos totales. Aguja ingresa de afuera/adentro/adentro/afuera. Se anuda afuera. Se realiza primero la cara posterior. Evitar toma inadvertida de la pared posterior cuando se

sutura la cara anterior.

SUTURA ARTERIAL
Sutura con doble aguja. Comienza en hora 6. Surget, ptos totales. Aguja ingresa de afuera/adentro/adentro/afuera. Se anuda afuera. Evitar formacin de flaps de ntima en direccin opuesta

al flujo sanguneo. Se realiza primero la cara posterior.

Punch Arterial

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Transplante Renal Peditrico

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SITUACIONES INUSUALES
Coartaciones de aorta, estenosis severas o arteriosclerosis

marcada? Considerar uso de arteria renal nativa o esplnica. Rin en herradura: puede dividirse en dos grafts (vasculatura anmala es la regla, con ms de un vaso arterial y venoso), al igual que la ectopa renal cruzada. Tambin pueden implantarse en bloque en arteria aorta y VCI. Vena renal del donante vivo retroartica. Donante cadavrico de corta edad (en bloque).
En trasplante multivisceral, se trasplanta el rgano ms

importante primero. Luego de estabilidad hemodinmica, se trasplanta el rion.

DESCLAMPEO Y REPERFUSION
TA del receptor: 120mmHg. PVC 10-14cm H2O. Algunos autores infunden manitol y furosemida, adems

de corregir el EAB acorde al ltimo gas arterial previo a desclampeo para prevenir el sndrome de reperfusin. En caso de receptores pequeos y graft grandes, el sndrome de reperfusin est representado por isquemia transitoria de MMII.

REVISION DEL LECHO


La presencia de algn sangrado es la regla. Persiste hasta

que se ingurgitan totalmente las anastomosis. Luego cesan. Puntos de refuerzo a las anastmosis (de ser necesario). Surgicel o espumas de N-Butil cianocrilato. El rin debe mostrarse de consistencia firme y buen color de perfusin en los primeros 2 minutos, que es cuando inicia la formacin de orina (DVR). Con rin blando, el 1 diagnstico diferencial es el kinking arterial, y el 2, la trombosis.

RECONSTRUCCION URINARIA
Llenado vesical por SV. Algunos autores instilan intravesical 10ml/lt de povidona

yodada o 80mg/lt de gentamina o 500mg/lt de amikacina para optimizar esterilidad vesical. Usar la menor longitud posible de urter para prevenir lesiones isqumicas. El rin debe estar en su posicin definitiva antes de seccionar el urter.

URETER
Anastomosis uretero vesical

con creacin de neocistostomia extravesical con tnel ureteral extravesical (Tenica de LichGregoir).
Tnel intravesical

(Leadbetter-Politano) requiere mayor longitud del urter y lleva con mayor frecuencia a la hematuria.

Si hay dos urteres: pueden ser insertados

individualmente o unidos y luego anastomosados a la vejiga. Urter daado, corto o desvascularizado: anastomosis con urter nativo ipsilateral
Cateter doble J: La literatura recomienda su uso rutinario,

aunque en mas del 90% de los pacientes son innecesarios. Se retiran de dos a 4 semanas posterior al trasplante.

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TIPO DE RECONSTRUCCION
Depende de : 1.Posicin del graft. 2.Largo y nmero de urteres. 3.Condicin de la vejiga del receptor (capacidad y

continencia). 4.Cirugas previas antirreflujo. 5.Tcnicas? Politano-Leadbetter y Lych-Gregoir

COMPLICACIONES QUIRURGICAS
PARED: Infecciosas y no infecciosas (dehiscencias, eventraciones). VASCULARES: 1. Arteriales:

Trombosis 0.2-3.5%. Kinking Rechazo agudo o hiperagudo NTA Trombofilias DBT Pseudoaneurisma. Ruptura arteria renal trasplantada (tcnica, infeccin fngica) Estenosis (1-23%)

2.Venosas (trombosis) 3.Linfticas (linfocele).

TROMBOSIS ARTERIAL
POP inmediato. Dolor en FID. Deterioro de la funcin renal. Oligoanuria. Angio TC o angiografa. Reoperacin inmediata.

TROMBOSIS VENOSA
Inusual (0.3-3%). Ms frecuente que la arterial. Largo de la vena renal es factor predisponente (algunos

centros la reducen sistemticamente). Tcnica, nmero y calibre de venas. Trombofilias. Nefropata.


Dolor severo e incluso ruptura del graft. Doppler: ausencia de flujo venoso, onda arterial reversa,

plateau diastlico. Trombectoma y retrasplante.

TRASPLANTE PEDIATRICO EN BLOQUE


Donante peditrico

pequeo Ambos riones juntos Con Aorta y VCI Rines menores a 8 cm ?

Estenosis pieloureteral del dador ( no reconocida)

Caso
ARM (rectovesical fistula) Left renal aegenesia Right VUR (grade V) Cronic renal failure Right ureterostomy Cronic constipation

IN HIBA
02-2009: 1Intervention Fecal stoma (Macedo) Urinary stoma (distal right ureter) 04-2010: 3Intervention Vesical augmentation (sigmoidcystoplasty) Ureteral Re-implantation (proximal end) 04-2012: Kidney Transplant (Live donor)

Technical features
Donor`s rigth kidney; 2

arteries
Proximal division of the

inferior renal artery


Capo Volta implant

Technical features
Arterial back table anastomosis

(2)
VVA in the Cava Vein AAA in the right Primitive Illiac

Artery
Lych - Gregoire ureteral

reimplantation (JJ catheter)

Immediate PO Doppler: low flow of the upper pole 1 month PO: Abdominal pain + fever; CT: Upper pole necrosis; cutaneous-urinary fistula + Hidrometrocolpos (Wnderlich Syndrome)

Resolution:
Percutaneous & laminar drainage + septumplasty

3 Months PO
02-07: Double pig tail catheter

extraction
07-07: 3 days of abdominal pain +

fever; Pyocolpos
US: Left hemivaginas colection (169cc) Vaginal septum opening

23-07: Abdominal pain and

uroperitoneum:
1 Percutaneous drainage (x2); 1500 ml 2 48hs; Urinary system reconstruction (JJ insertion+ Nephrostomy + upper pole necrosectomy)

CT Scan

10-2012: UTI 14 days of IV antibiotics (Imipenem) 6-11: New episode of uroperitoneum + RF Cardiac arrest in OR Percutaneous drainage x 2 CVC + Hemodialisis 20-11: New urinary system reconstruction Necrosis of the transplanted uereter & pelvis; Upper segment fistula Latero-lateral pielouereteral anastomosis with native ureter Double pigtail catheter Abdominal drainaje 03-2013: Removal of the double pigtail catheter

7-nov

Ecografa
05-07: Rin trasplantado. Disminucion espesor cortical

en el polo superior con ausencia de flujo a dicho nivel. DAP de 10 mm y aumento de espesor de la pared de la pelvis renal.
03-2013: Rion transplantado dismorfico con

adelgazamiento del polo superior. Conserva su diferenciacion corticomedular, sin dilatacion de las cavidades excretoras. - El sistema calicilar inferior muestra paredes engrosadas. No se visualiza el ureter. - EL rion mide 122 mm de longitud.

Transplant Upper pole necrosis

1st Uroperitoneum

2nd. Uroperitoneum

CASO

RRG (3a.)

DISPLASIA RENAL REFLUJO VESICOURETERAL

ANTECEDENTES
2 aos Diagnstico IRCT secuandaria a VUP RD Displsico. R.I Doble sistema, RVU GV bilateral (20 cm H2O)
2 ao vesicostoma 01/11Dilisis peritoneal (Altern HD por peritonitis) 09/11 Cierre de vesicostoma 12/11 Pielonefritis aguda (internacin)

Diuresis residual 500 ml/d PTH 446 pg/ml

EVOLUCIN
Creatinina 8.14 UREA 169 01/12 Re vesicostoma Episodios de ITU post vesicostoma 12/12 Tx renal DVR (to) + nefroureterectoma derecha + ureterocistoplastia Alta al 7 da U/Cr 23/0,55 16 das post tx
Dolor abdominal de 48 horas Eco urinoma Drenaje percutneo Alta a las 24 hs

Evolucin
48 horas post drenaje
Nuevo cuadro de dolor abdominal + F Ecografa: coleccin heterognea de 64x30x47 Recambio de drenaje percutneo + extraccin de CDP

10 das PO drenaje
Nefroureterectoma izq + ureterocistoplastia+ Ostoma urinario + drenaje de coleccin + JJ

Dos recolocaciones de drenaje Tto atb 14d (meropenem) Alta a los 28 das

Disminucin de calibre a 30 mm de unin U-V Fuga de contraste hacia cavidad

01/2013

01/2013

Evolucin
02/13 Nueva ITU (ciprofloxacina 14 das) 2 meses PO (ureterectoma + ostoma)
Se retira sonda de ostoma Comienza con CIL

Nuevo episodio F
Eco: rion 114mm; AP14mm; URV 9mm Foley por ostoma

Episodio transitorio de alteracin de FR 04/13 Extraccin de JJ

Actualmente
CIL c/3-4 hs Sonda nocturna abierta Escasa diuresis por uretra 06/13 Nuevo episodio de pielonefritis(amikacina) EUC
Capacidad 193 ml Presin 60

U 45 CR 0,69 PTH 120

05/2013

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Muchas Gracias..

Caso

8a Valvulas Uretra posterior IRC

Antecedentes
DPN VUP , Nacido de 37 sem Hipoplasia pulmonar, agenesia del cuadrado del

mentn Reseccin de VUP al nacer. Pileostomias Bilaterales por persistencia de dilataciones pieloureterales a los 2 aos + ITU Cr pre pielostoma: 2.2 dl/mg post 1,6 dl/mg

EVOLUCION
Controles nefrolgicos. Talla baja ITU a repeticin, con episodios convulsivos febriles. Luego de las pielostomas: Mejora RD sin dilataciones

y pequeo. Diuresis por RI 3000ml, mnimo por RD. Orquidopexia izquierda.

CVUD 28-2-2011
RVU bilateral de

alto grado derecho y bajo grado izquierdo, con presin intravesical de 55 cm, de agua acostado y un capacidad vesical de 40 cc.

EVOLUCION
PESO 19.5

TALLA 110 cm

carbonato de ca 12 ml c/12 hrs ( des y

merienda) calcitriol 1/2 caps en dias alternos. Myrcera 200 aplicarla 1 vez por mes. Bicarbonato:8ml c/8hrs, Hierro,acido folico
HTO 38 % PH 7,35 -47-BIC 25 Na 134 K 3,4 CL 94

EVOLUCION
Transplante renal cadaverico 7-12-11 Nefrectomia derecha ampliacin vesical con ureter

nativo ,talla vesical

EVOLUCION
Infecciones urinarias a repeticin Ampliacin vesical ??

Cistovideourodinamia 28-2-2012
Reflujo vesicoureteral bilateral de alto grado

derecho y de bajo grado izquierdo, con una presion intravesical de 55 cm de agua acostado, a una capacidad de 40 cc

Contraste Nefrostomia 14-3-2012

Planteo realizar ampliacion vesical con ureter nativo pero aparentaba insuficiente

Evolucion
Persistencia de infecciones urinarias Enterococco Ceft/Amika/Vancomicina Sonda vesical abierta Retiro cateter doble J (20-3-2012)

Evolucion
Nefrectomia izquierda Laparo Ostoma urinario continente con ureter izq. Cohen. Ampliacion vesical c/sigmoides Tunel antireflujo ureter transplantado intravesical. Gregoire. Talla vesical

Evolucion
Fiebre Urocultivo presencia de Pseudomona

Tratado con Ceftazidima Orina Candida albicans - Fluconazol Afebril mejoria estado general Creatinina 0.54 NUS 27