TORACOCENTESIS: PUNCIN PLEURAL

INDICACIONES

Diagnsticas: Obtencin de una muestra de un derrame pleural. Derrames paraneumnicos para filiar el agente etiolgico y distinguir los complicados de los no complicados. Derrames pleurales significativos (>10 mm de grosor en la radiografa de trax realizada en decbito lateral). Teraputicas: Neumotrax a tensin. Neumotrax y/o hemotrax de gran tamao (ocupacin de ms del 20% del volumen del hemitrax o a efectos prcticos cualquiera que sea sintomtico). Derrame pleural en cantidad suficiente para producir dificultad respiratoria. RN con neumotrax sintomtico y Silverman > 4 (sin enfermedad pulmonar subyacente ni ventilacin mecnica con presin positiva ni fstula o fuga de aire continua).

CONTRAINDICACIONES

Absolutas: no existen si se realiza correctamente. Relativas: tratamiento anticoagulante. Ditesis hemorrgica (ATTP bajo o menos de 50.000 plaquetas). Insuficiencia cardiaca conocida. Ventilacin mecnica. Derrames de pequeo volumen. Lesiones cutneas en zona de puncin (herpes, pioderma). Empiema tuberculoso.

M AT E R I A L

Campo, paos, gasas, guantes, gorro y mascarilla estriles. Apsitos. Antisptico: povidona iodada 10%. Anestsico: lidocana al 1% o bupivacana al 0,25%, ambas sin adrenalina. Aguja del 23 G en nios, 25 G en RN y lactantes pequeos y jeringa de 2-5 ml para infiltracin anestsico local. Aguja tipo palomilla 23-25 G, angiocatter (catter sobre aguja) del 25 a 14 G. Jeringa de 10-20-50 ml. Llave de tres pasos. Alargadera. Sello de agua (bote con agua estril). Vlvula unidireccional de Heimlich en caso de neumotrax. Pinzas hemostticas curvas y esparadrapo para fijacin.

Jeringa para gasometra y tubos estriles para recogida de muestras (citologa, bioqumica, microbiologa). Monitor de frecuencia cardiaca, pulsioxmetro y esfingomanmetro para medir TA.

TCNICA
1. Monitorizacin continua de ECG, FC, FR, SatO2, TA. 2. Administrar O2 mediante mascarilla a flujo elevado. 3. Analgesia y sedacin. 4. Abordaje y lugar de puncin: Anterior: paciente en decbito supino, cabecera de la cama elevada 30 y elevacin del brazo por encima de A la cabeza. Zonas de puncin: 2 EIC en lnea media clavicular o 4 EIC en lnea media axilar. Indicado en neumotrax, neumotrax a tensin, cualquier drenaje en nio pequeo, poco colaborador o enfermo grave (figura 37). Posterior: paciente sentado, ligeramente inclinado hacia delante y brazos apoyados sobre una mesa. Punto de puncin: 5-7 EIC, en lnea axilar posterior o lnea media escaB pular. Indicado en evacuacin de derrame pleural, nio mayor y/o Figura 37. Abordaje anterior. 2 EIC lnea media clavicular (A). colaborador (figura 38). 4 EIC lnea media axilar (B). 5. Infiltracin de anestsico local por planos (piel, tejido celular subcutneo, msculos y pleura). Aspirar a la vez que se infiltra, para confirmar la penetracin en el espacio pleural y la presencia de aire. 6. Por el mismo punto, introducir aguja o catter sobre aguja del calibre correspondiente, unida a jeringa con 2 ml de SSF con un ngulo de 60, por encima del borde superior de la costilla inferior (evitar paquete vasculonervioso intercostal), hasta alcanzar el espacio intercostal. Rectificar la inclinacin a 90 y avanzar cuidadosamente hasta notar una disminucin de resistencia (o bien burbujeo o retroceso del mbolo) (figura 39). 7. Avanzar el catter, retirar la aguja, y conectar el catter a la llave de tres Figura 38. Abordaje posterior. pasos. Aplicar la pinza hemosttica a 5-7 EIC lnea axilar posterior.

nivel de la piel, para mantener constante la profundidad de la insercin mientras se realiza la aspiracin. 8. Aspirar mediante la llave de tres pasos conectada a una jeringa. Se colocar en el caso de hemotrax la vlvula de Heimlich si existe Figura 39. Tcnica de puncin. riesgo de entrada de aire del exterior a la pleura (ver sistemas de drenaje torcico). 9. En caso de derrame, extraer inicialmente de 50 a 100 ml de lquido y valorar el estado clnico del paciente antes de continuar la aspiracin. Recoger muestra en tubos estriles para cultivo, bioqumica, citologa, pH. 10. Extraer la aguja o el angiocatter y realizar radiografa de trax de control para valorar resultado y descartar complicaciones posibles.

COMPLICACIONES

Mayores: Hemotrax (lesin vasos intercostales). Neumotrax. Puncin accidental pulmn, hgado, bazo o rin. Infeccin cavidad pleural (< 2%). Edema pulmonar con hipoxemia e hipotensin grave tras evacuacin de derrames masivos o tras una reexpansin rpida del pulmn colapsado. Menores: Reflejo vasovagal. Dolor en la zona de puncin.

NEUMOTRAX A TENSIN

Requiere evacuacin inmediata. El abordaje es anterior y el lugar de puncin preferente es el 2 EIC, lnea medio clavicular. Se infiltrar anestsico local, excepto en los casos de shock instaurado. Introducir aguja gruesa de calibre 19-22 G o angiocatter de 16-14 G, conectada a una llave de tres pasos y a una jeringa de 30 ml con 2 ml de SSF. Avanzar sobre borde superior de costilla inferior, con ngulo de 60, hasta espacio intercostal. Redireccionar 90 y avanzar hasta vencer resistencia, notar burbujeo o desplazamiento del mbolo. Avanzar el catter, retirar aguja para evitar lesionar el pulmn o la pleura visceral. Se puede extraer el aire con la jeringa o bien conectar la llave de tres pasos abocada mediante alargadera a sello de agua (frasco estril, abierto, con 23 ml de SSF) a un nivel por debajo del paciente. De esta forma el neumotrax a tensin se ha transformado en un neumotrax simple. Cuando el paciente est estable sustituir por vlvula de Heimlich si va a ser trasladado, o colocar tubo de drenaje pleural en cuanto sea posible.

TORACOSTOMA: COLOCACIN DE TUBO DE DRENAJE PLEURAL

INDICACIONES

Neumotrax: que produzcan insuficiencia respiratoria, persistentes, en pacientes con ventilacin con presin positiva o sometidos a anestesia general o traslado prolongado. Derrames: persistentes, con compromiso respiratorio, empiemas paraneumnicos complicados (en lquido pleural: pH < 7, glucosa < 50 mg/dl, tincin de Gram +), tabicados que precisen tratamiento especfico a travs del tubo, quilotrax. Hemotrax: sobre todo en politraumatizados. Neumotrax o derrames con lesiones graves asociadas. Postciruga: cardiaca, con apertura de la pleura o sobre el parnquima pulmonar.

CONTRAINDICACIONES

Las mismas que en toracocentesis.

M AT E R I A L
El mismo que para la toracocentesis y adems: Mango y hoja de bistur del Figura 40. Catter a travs de aguja Pleurocath . n. 10-11. Pinzas hemostticas (mosquito) recta y curva. Tubo de drenaje pleural: existen distintos tipos (figuras 40, 41 y 42) y tamaos segn el peso del nio y el tipo de coleccin a drenar (tabla 13): Catter a travs de aguja: Pleurocath. Figura 41. Catter sobre Catter sobre aguja tipo Joly o aguja tipo Joly o catter trocar. catter trocar.

Tabla 13. Recomendaciones orientativas sobre el calibre de los tubos de toracostoma en funcin del peso y del material a drenar (tamao del tubo torcico en French). Peso (kg) < 3 kg 3-8 9-15 16-40 > 40 Neumotrax 8-10 10-12 12-16 16-20 20-24 Trasudado 8-10 10-12 12-16 16-20 24-28 Exudado 10-12 12-16 16-20 20-28 28-36

Catter tipo Fuhrman (tcnica de Seldinger): Pigtail. Sistema de aspiracin: Pleurevac (ver sistemas de drenaje torcico). Material para sutura de la piel, portaagujas y tijeras. Material para el apsito (gasas vaselinadas y esparadrapo).

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Figura 42. Catter tipo Fuhrman: Pigtail . 1.

Aguja de puncin; 2. Gua; 3. Dilatador; 4. Catter Pigtail; 5. Conector.

TCNICA
Existen varias tcnicas dependiendo del tubo torcico elegido:

Catter a travs de aguja: Pleurocath

1-5. Igual que toracocentesis (ver captulo). 6. Incisin pequea en la piel con la hoja de bistur. 7. Introducir la aguja, que en su interior tiene el catter, de forma perpendicular, por la parte superior de la costilla. La aguja se introduce con una presin controlada y limitando su entrada (1 cm sujetando con los dedos ndice y pulgar) hasta perforar la pleura parietal. 8. Dirigir la aguja hacia arriba y anterior si se drena aire y hacia abajo y posterior si se drena lquido, para guiar al catter. 9. Deslizar el catter por el interior de la aguja hasta el espacio pleural, midiendo previamente la cantidad a introducir. 10. Retirar la aguja. 11. Conectar el catter a un sistema de drenaje (Pleur-evac). 12. Fijar el tubo a la piel con sutura (punto en U o bolsa de tabaco). Tapar con apsito estril.

Catter sobre aguja tipo Joly o catter trocar

1-5. Igual que toracocentesis (ver captulo). 6. Incisin lineal en la piel de unos 2 cm y diseccin roma con pinza hemosttica recta lo ms prxima al borde superior de la costilla, creando un tnel subcutneo hasta llegar a la pleura parietal. La introduccin de un dedo por la incisin para determinar el trayecto puede ser til. 7. Perforar la pleura parietal. Se puede realizar de dos maneras: Puncin directa con el trocar: introduccin de la punta del catter en el espacio intercostal 1-3 cm con presin firme hasta perforar la pleura parietal. La colocacin se debe realizar tomando el tubo de drenaje con ambas manos, la derecha debe realizar una presin firme y la izquierda fija a poca distancia de la punta, sirviendo de gua y tope para la colocacin. En el caso de hemotrax se utilizar un tubo torcico del calibre ms grueso posible. Con la pinza hemosttica cerrada, deslizndola sobre el borde superior de la costilla y ascendiendo sobre el mismo, mientras se aplica una presin firme. No introducir ms de 1 cm en el espacio pleural. Despus abrir la pinza para ampliar el orificio practicado y sin retirarla para que sirva de gua introducir el tubo ayudndose de una pinza hemosttica curva (figura 43). 8. Introducir el tubo de drenaje dirigindolo hacia arriba y anterior si se drena aire, y hacia abajo y posterior si se drena lquido. A la vez, se reti-

ra progresivamente el trocar cuando se observa salida de lquido o empaarse el tubo (signos de que el drenaje est en cavidad pleural). 9. Antes de retirar el trocar totalmente pinzar el tubo, entonces retirar el trocar por completo y dejar el tubo pinzado hasta que se conecte a un sistema de Figura 43. Insercin de catter tipo trocar. aspiracin. Hay que asegurarse de que todos los orificios del tubo queden dentro del espacio pleural. 10. Conectar el tubo al recipiente Pleur-evac a un nivel por debajo del paciente. 11. Fijar el tubo a la piel con sutura (punto en U o bolsa de tabaco). Tapar con apsito estril.
R5

Catter tipo Fuhrman: Pigtail

Se coloca mediante la tcnica de Seldinger (aguja, gua, dilatador y catter). Es una tcnica ms lenta y laboriosa pero con menos riesgo de complicaciones: 1-7. Introducir una aguja o catter sobre aguja del calibre adecuado conectada a una jeringa y aspirar obteniendo aire o lquido, comprobando que est en cavidad pleural (ver toracocentesis). 8. Retirar la jeringa e introducir una gua a travs del catter o de la aguja. 9. Retirar la aguja o el catter dejando solo la gua. 10. Realizar una pequea incisin en la piel en el punto de entrada con la hoja de bistur. 11. Introducir el dilatador a travs de la gua, avanzndolo y rotndolo a la vez. No hay que introducirlo todo. Tiene que dilatar la piel y el tejido subcutneo. 12. Retirar el dilatador, dejando la gua. 13. Introducir el tubo de drenaje a travs de la gua. 14. Retirar la gua dejando el tubo torcico pinzado hasta que se conecte a un sistema de aspiracin. 15. Fijar el tubo a la piel con punto de sutura y cubrir con apsito.

COMPLICACIONES

Adems de las referidas en la toracocentesis, pueden producirse: Obstruccin del tubo por cogulos o fibrina, desconexin, acodamiento. Enfisema subcutneo. Lesin del nervio intercostal. Infeccin del punto de insercin. Edema pulmonar o hipotensin grave tras reexpansin rpida del pulmn colapsado o extraccin de grandes volmenes.

TORACOCENTESIS: DRENAJE PLEURAL

VLVULA DE HEIMLICH

Es un sistema de drenaje basado en una vlvula mecnica de caucho, compuesta por dos valvas aplanadas en uno de sus extremos, que solo permite un flujo unidireccional, evitando el retorno a su origen de la coleccin drenada (figura 44). Permite adaptarse a un tubo de drenaje del tipo pleurocath o similar y a una cmara colectora.

INDICACIONES

Neumotrax puro de corta duracin. Preferente en equipos de emergencia y/o transporte de heridos.

TCNICA

No necesita preparacin previa. Solamente es preciso comprobar que el catter colocado al paciente se adapta hermticamente a la conexin de la vlvula de Heimlich (fijarla con esparadrapo). Es conveniente proveerse de un sistema recolector adaptable al extremo distal de dicha vlvula. El catter no debe acodarse. Debe evitarse la retencin de cogulos y lquidos a la entrada de la vlvula, aspirndolos cuidadosamente. Conexin al paciente

Figura 44.
Vlvula de Heimlich.

Conexin para cmara colectora (optativa)

PLEUR-EVAC

Sistema de drenaje desechable de una sola unidad. Es compacto, con sello hidrulico, de fcil manejo, seguro y fcil de transportar. Consta de tres cmaras (figura 45): 1. Cmara recolectora: recoge aire o lquido aspirado, graduada, con capacidad de hasta 2.500 ml. 2. Cmara de sello de agua: reservorio de agua conectado a las otras dos cmaras. Debe llenarse hasta la lnea marcada (2 cm). Permite a la

fuente de succin extraer contenido del trax a travs de la cmara de coleccin, impide la reentrada de aire, permite la visualizacin de la salida de aire mediante el burbujeo en la cmara. Lleva dos vlvulas: vlvula de alta presin negativa, protege al paciente de la aspiracin de aire ambiente hacia la cavidad torcica; vlvula de escape de presin positiva, evita la produccin de neumotrax a tensin si hay aumento brusco de presin en el trax (tos, acodamiento del tubo...). 3. Cmara de control de succin. El nivel de agua al que se llena indica la presin de aspiracin deseada en el espacio pleural. La cantidad debe superar la presin intrapleural, que vara entre -5 y -15 cm H2O en la inspiracin. Para incrementar la efectividad de la aspiracin hay que aadir ms agua a la cmara, ya que el aumento de aspiracin en la fuente de vaco solo aumenta el burbujeo en ella. El sistema tiene dos conexiones externas: 1. Mediante tubo de goma de 30 cm, conecta cmara de control de succin a fuente de vaco (extremo superior derecho). 2. Mediante tubo de goma de ltex de 150 cm, conecta cmara de recoleccin a tubo torcico del paciente. Tubo del paciente

A la succin

20 cm

2 cm

Figura 45. Sistema

de drenaje Pleur-evac.

Cmara control succin

Cmara sello agua

Cmara recolectora

CUIDADOS
Comprobar detenidamente todo el sistema y asegurarse de que: El sello de agua est intacto y flucte con la respiracin. En la cmara de control de la aspiracin exista burbujeo continuo al nivel adecuado. No existan porciones declives en los tubos de drenaje y que las conexiones estn aseguradas.

Javier Prez-Lescure Picarzo