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Tema Elaborador

METABOLISMO DAS BILIRRUBINAS E DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS ICTERCIAS

Dr. Leonardo de Souza Vasconcellos, Patologista Clnico, Mestre em Medicina, Doutorando pela Faculdade de Medicina da UFMG, Representante Cientfico do Departamento de Patologia Clnica da Associao Mdica de Minas Gerais, Mdico do Geraldo Lustosa Medicina Laboratorial.

Metabolismo das Bilirrubinas Cerca de 80% de toda a bilirrubina srica formada se origina da molcula de hemoglobina, pela degradao dos eritrcitos senescentes ou em processos de hemlise. Uma vez presente na corrente sangnea, a hemoglobina sofre ao das clulas do sistema mononuclear fagocitrio (SMF), antigamente chamado de sistema retculoendotelial (SRE), principalmente do bao ou, caso ocorra eritropoiese imperfeita, da medula ssea. Aps separao da parte protica (globina), o radical heme sofre ao da enzima heme-oxigenase, transformando-se em biliverdina, que, pela ao da enzima biliverdina redutase, se transforma em bilirrubina. Os 20% restantes so originados pela degradao de protenas que apresentam grupos heme no-hemoglobnicos em sua constituio, tais como: mioglobinas, citocromos, catalases, triptofano pirrolase, peroxidases etc. Acredita-se que a produo mdia diria de bilirrubina em adultos normais seja de 250 a 350mg/dia. A bilirrubina originada, chamada de bilirrubina no conjugada (BNC) ou indireta (BI), um composto apolar, lipossolvel, txico e capaz de interferir em diversas funes metablicas vitais. Sua maior parte est associada albumina, restando uma pequena poro livre no plasma. O tempo de meia vida plasmtica da albumina, que varia em torno de 15 a 21 dias, pode contribuir para o demorado desaparecimento da ictercia. Para fins didticos, o metabolismo das bilirrubinas pode ser dividido em trs etapas - as fases de captao, de conjugao e de excreo. Nos sinusides hepticos, ocorre a fase de captao. O complexo albumina-BI se desfaz, a molcula de BI incorporada pelo hepatcito e a albumina liberada na circulao. Dentro dos hepatcitos ocorre a fase de conjugao. A BI se liga a outras protenas citoplasmticas de transporte, principalmente ligandina, sendo transportada para o retculo endoplasmtico liso, onde conjugada com o cido glicurnico, pela ao da enzima uridina difosfato (UDP) glicuronil-transferase. O produto final conhecido como bilirrubina conjugada (BC) ou direta (BD). Por apresentar estrutura polar, a BD hidrossolvel, apresentando-se na forma livre no plasma. Aps a conjugao, a BD excretada para os ductos biliares e armazenada na vescula biliar, compondo a bile. Essa etapa chamada de fase excretora. Aps estmulo por alimentos gordurosos, o duodeno produz colecistoquinina, que estimula a contrao da musculatura lisa da vescula biliar, liberando a BD e o restante da bile, para auxiliar a digesto dos lipdios. Ao alcanar o leo terminal e o clon ascendente, a BD sofre ao de enzimas bacterianas da flora intestinal local e transformada em urobilinognio e, posteriormente, em estercobilina e urobilina, pigmentos responsveis pela colorao acastanhada das fezes. Pequena frao da BD pode ser reabsorvida pela mucosa intestinal e alcanar a circulao sangnea, retornando ao fgado, fechando o crculo ntero-heptico. Outra parte pode, ainda, ser filtrada pelos glomrulos renais e ser eliminada na urina. Nesse caso, a urina passa a apresentar colorao escura e espuma amarelada (colria), pela presena aumentada de BD. Pequena poro de BD poder ser encontrada ligada albumina, formando a delta-bilirrubina. Freqentemente esse achado ocorre em quadros persistentes de colestase. O percentual de bilirrubina ligada albumina ir depender do tempo de exposio entre a BD e a albumina. Dependendo da durao da colestase, a delta-bilirrubina pode ser responsvel por mais de 50% da bilirrubina total. Acredita-se que sua dosagem contribui, de forma bastante positiva, para avaliao da eficcia de tratamentos de reperfuso biliar.

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Dosagem de bilirrubinas sricas A quantificao das bilirrubinemias se baseia na clssica reao diazo, descrita por Van den Bergh: bilirrubina (soro) + sal diazotado (reagente) = cromforos de azobilirrubina. A quantificao do produto final formado poder ser feita por vrios mtodos, sendo os mais adotados os fotomtricos, os colorimtricos e os cromatogrficos (HPLC). Por ser um composto polar, a BD reage rapidamente com o sal diazotado, em meio aquoso, produzindo a azobilirrubina, o que no ocorre com a BI, que necessita da adio de catalisadores (cafena, etanol, metanol, benzoato de sdio, etc.) para a produo de azobilirrubina. Portanto, habitualmente dosa-se a BD e a BT. Os valores da BI so determinados pela diferena entre a total e a BD, ou seja, indiretamente calculada (da o seu nome): BT = BD + BI BI = BT BD. Valores de referncia: Em recm-nascidos: se prematuro ou a termo pode variar entre 1,0 a 15,0 mg/dL No lquido amnitico: < 0,1 mg/dL (normal) ou > 0,1 mg/dL (eritroblastose fetal) Para adultos considera-se: BT at 1,2 mg/dL (ou 20,5 mol/L), BD at 0,4 mg/dL (ou 6,8 mol/L) e BI at 0,8 mg/dL (ou 13,6 mol/L). Na urina: bilirrubinria: negativa; urobilibinnio: 0,5-3,4mg/dia. A pesquisa de bilirrubina na urina pode ser feita quantitativamente pelo reagente de Fouchet, uma vez que a BI precipitada pelo cloreto de brio a 10% em papel filtro e oxidada por gotas de cloreto frrico originando a biliverdina (produto de cor verde), cuja intensidade de sua colorao ser diretamente proporcional concentrao de bilirrubina na urina. Nas fitas reagentes, a bilirrubina reage com um sal de diaznio, em meio cido, formando um produto de colorao rosa. J a pesquisa de urobilinognio urinrio tambm pode ser conduzida pela colorimetria, de forma quantitativa ou nas fitas reagentes de urina, de forma qualitativa. O urobilinognio reage com p-dimetilaminobenzaldedo (reagente de Erlich) em meio cido, formando produto de cor vermelho-cereja. Estima-se que cerca de 1% a 4% do urobilinognio, formado no intestino, pode aparecer na urina caso haja aumento da BI. Do ponto de vista clnico, uma pessoa saudvel no deve apresentar bilirrubina na urina. Portanto, toda bilirrubinria indcio de processo patolgico e merece investigao. Ocorre por aumento da BD (frao hidrossolvel), cujos valores sricos geralmente ultrapassam 1,5mg/dL. A colria um sinal precoce de distrbio das bilirrubinas, precedendo a fase ictrica na maioria dos casos. Pgina 2/5

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Fatores interferentes nas dosagens das bilirrubinas: Jejum super prolongado, exerccio fsico intenso, tempo de garroteamento prolongado, hemlise da amostra, uso de medicamentos, histria prvia de cirurgias e transfuses (elevao de BT), fotossensibilidade, medicamentos (reduo da BT). Ictercia A palavra ictercia significa amarelo, pelas variaes do latim icterus, que, por sua vez, tem origem no radical grego ikteros. Caracteriza por colorao amarelada do plasma, pele e mucosas, pelo acmulo dos pigmentos biliares, quando as bilirrubinas sricas ultrapassam 2,0 mg/dL a 3,0 mg/dL. A ictercia reflete perturbaes na produo do metabolismo e excreo da bilirrubina em numerosas doenas hepticas e no hepticas. Quanto classificao das ictercias, a literatura apresenta uma diversidade de propostas. Pode ser discreta (entre 2,5mg/dL a 10,0mg/dL), moderada (entre 10,0mg/dL e 15,0mg/dL) e acentuada (acima de 15,0mg/dL) de acordo com os valores sricos de BT, ictercia colesttica, ictercia do recm-nascido, ictercia da gravidez, ictercia por drogas etc. As ictercias tambm podem ser classificadas em pr-hepatocitria, hepatocitria ou ps-hepatocitria. Deve-se observar ainda que independente da classificao proposta, os mecanismos indutores da ictercia podem ser associar. Ictercia com predomnio de BI O paciente apresenta hiperbilirrubinemia com predomnio de BI (>80% da BT); ausncia de colria, hipocolia fecal ou colestase, e habitualmente as demais provas de funo heptica esto normais. Suas causas so: aumento na produo, deficincia na captao ou na conjugao. O aumento na produo pode ocorrer nos casos de hemlise fisiolgica e patolgica, drepanocitose, esferocitose, talassemias, incompatibilidade sangnea transfusional, reabsoro de hematomas, deficincia de glicose 6 fosfato desidrogenase (G6PD), anemias ferroprivas ou perniciosas, dentre outros. A deficincia na captao pode ocorrer por usos de medicamentos (por ex. rifampicina), entorpecentes etc. J na deficincia e na conjugao destacam-se a ictercia neonatal, fibrose porta no-cirrtica, hepatite crnica persistente, doena de Wilson e as doenas hereditrias: Sndrome de Gilbert e Sndrome de Crigler-Najjar. A principal causa de ictercia neonatal a ictercia fisiolgica do recm-nascido RN). Em um termo, os nveis sricos de BT geralmente no ultrapassam 12mg/dL. Suas principais causas so: menor tempo de vida dos eritrcitos, imaturidade heptica, ausncia de flora bacteriana, aumento da biliverdina redutase, reduo da UDP-glicuronil transferase, hipoalbuminemia, etc. A placenta desempenha papel importante na detoxificao das bilirrubinas fetais. J a ictercia neonatal se torna patolgica quando: ocorre aparecimento em menos de 24h ps-nascimento, elevao srica de BT acima de 5mg/dL/dia, nveis sricos de BT acima de 12,0mg/dL (a termo) ou de 15 mg/dL (prematuros), quando h persistncia ictercia aps o quinto dia de vida, dentre outros. Quanto s causas de ictercia patolgica, a doena hemoltica do recm-nascido (DHRN ou eritroblastose fetal) a mais comum. O aumento de BI, por ser lipossolvel, pode ultrapassar a barreira hemato-enceflica e impregnar os ncleos da base, desencadeando o Kernicterus (retardo neuro-psico-motor). O tratamento consiste na fototerapia, cujo comprimento de onda da luz branca quebra as pontes de hidrognio da molcula de bilirrubina, auxiliando sua depurao. Em casos extremos, opta-se pela exsangneo-transfuso. A ictercia pelo leite materno ocorre em menos de 1% dos CASOS. Geralmente se associa a fatores genticos e a alteraes na constituio qumica e fsica do leite materno (presena de substncias redutoras, pregnanediol, cidos graxos etc.). Habitualmente se inicia entre o terceiro e quinto dia de vida, sendo fundamental a excluso de outras causas de hiperbilirrubinemia. Os valores das bilirrubinas sricas atingem 5-10 mg/dL na primeira semana de vida, mas podem chegar a 20-30mg/dL ao redor da segunda ou terceira semanas. Aps esse perodo espera-se um declnio lento e gradual, mas a BI pode permanecer elevada por dois a trs meses. Os recm-nascidos so saudveis e apresentam evoluo normal, com ganho de peso e eliminaes gastrintestinais preservadas. Por ser auto-limitada no necessita de tratamento. A interrupo da amamentao a maneira mais adotada como prova teraputica, porm sua indicao deve ser criteriosa, pois o desmame precoce pode ser mais prejudicial ao recm-nascido. A Sndrome de Gilbert uma doena hereditria autossmica dominante, benigna e bastante freqente (5 a 7% populao). Sua alterao consiste na deficincia na etapa de conjugao heptica pela atividade reduzida (em torno de 30-50%) da UDP-glicuronil transferase. A bilirrubinemia geralmente no ultrapassa 5,0mg/dL e todas as demais funes hepticas esto normais. A cnica geralmente assintomtica, exceto alguns momentos de ictercia, principalmente em situaes de jejum prolongado, estresse, uso de lcool, na adolescncia, no perodo menstrual e em infeces. Seu diagnstico clnico, pela histria familiar. Uma elevao de BI acima de duas a trs vezes aps 24 horas de dieta hipocalrica ou jejum pode auxiliar no diagnstico. Por ser benigna, o tratamento no necessrio.

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As Sndromes de Crigler-Najjar tipo I e II so doenas raras, de carter hereditrio e autossmico, sendo a tipo I recessiva e a tipo II, dominante. Tambm apresentam deificincia na etapa de conjugao heptica. A tipo I cursa com ausncia de atividade da UDP-glicuronil transferase, e valores de bilirrubinemia geralmente esto bem elevados (entre 15-40mg/dL). A ocorrncia de kernicterus freqente e a morte no primeiro ano de vida. J a tipo II, tambm conhecida como Doena de Arias, consiste em reduo importante da atividade enzimtica da UDP-glicuronil transferase, geralmente no chega a 10%. Sua clnica mais branda do que a Tipo I e os valores de bilirrubinas se encontram entre 6-20 mg/dL. A ocorrncia de Kernicterus tambm menos freqente. Em ambos os tipos, todas as demais funes hepticas esto normais. Como tratamento, recomenda-se o transplante heptico (tipo I) e terapia medicamentosa (tipo II). Ictercia com predomnio de BD O paciente apresenta hiperbilirrubinemia com predomnio de BD (>50% da BT); presena de colria (elevao de BD na urina) e hipocolia fecal (reduo de estercobilina nas fezes). Colestase e/ou leses hepticas so observadas, acompanhados por alteraes laboratoriais da funo heptica. Os defeitos intra-hepticos podem ser subdivididos em distrbios familiares de excreo, representados pela Sndrome de Dubin-Johnson e Sndrome de Rotor, ou por distrbios adquiridos de excreo, tais como danos hepatocelulares, doena heptica alcolica, sepse, agresso medicamentosa, colestase da gravidez, dentre outros. A Sndrome de Dubin-Johnson uma doena autossmica recessiva, benigna e caracteriza-se por distrbio de excreo das bilirrubinas, por ausncia de uma protena canalicular, com predomnio de BD. Sua hiperbilirrubinemia raramente ultrapassa 5mg/dL. Todas as demais funes hepticas esto preservadas. Em bipsia heptica foram observados pigmentos enegrecidos difusos no citoplasma dos hepatcitos. A Sndrome de Rotor uma doena hereditria autossmica recessiva, com mltiplos defeitos na captao e excreo dos pigmentos de bilirrubina. Bastante semelhante Dubin-Johnson, no apresenta repercusses clnicas importantes e ao contrrio da anterior, a bipsia heptica no mostra pigmentao. Durante um dano hepatocelular inicial, a principal fase do metabolismo das bilirrubinas prejudicada etapa de excreo, cuja alterao da membrana celular do hepatcito cursa com o predomnio de BD. Em leses hepatocitrias intensas, alteraes das etapas de captao e conjugao tambm podero ser observadas, e quanto maior for o grau de destruio das organelas citoplasmticas, maior ser o aumento de BI. As leses hepatocitrias mais comuns so: hepatite alcolica, hepatites virais, hepatites por drogas, neoplasias, hepatites auto-imunes, doenas relacionadas gravidez (por ex. esteatose aguda e pr-eclmpsia), doenas metablicas, doenas granulomatosas, bacteremias, amiloidose, dentre outros. J os defeitos extra-hepticos mais comuns so coledocolitase, litase biliar, m-formao biliar, colangite esclerosante primria, estenose ps-operatria, doenas malignas infiltrativas (por ex. hepatocarcinoma, tumor de cabea de pncreas e linfomas), quadros inflamatrios agudos (por ex. colangite) e crnicos. Entende-se por colestase a parada ou diminuio do fluxo biliar, podendo ser classificada em intra ou extra-heptica. a principal causa de ictercia em adultos. As causas de colestase intra-heptica so: colestase biliar primria, colangite esclerosante, clculos, neoplasias, malformaes, sarcoidose, tuberculose, ascaridase, etc. J as extra-hepticas, tmse: neoplasias, inflamaes, leso na cabea do pncreas, etc. Existem ainda as colestases sem obstruo, sendo principalmente desencadeadas por medicamentos, tais como anticoncepcionais orais ou uso de esterides, alm de sepse por Gram negativo e gravidez. Nesses casos ocorre colestase por aumento da viscosidade e espessamento da bile. Durante a gravidez, principalmente no terceiro trimestre, os altos nveis de progesterona tambm podem gerar clculos vesiculares, espessar a bile e retardar o esvaziamento vesicular, regredindo logo aps o parto.

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Referncias Bibliogrficas

1.

BURTIS CA, Ashwood ER, BRUNS DE. Tietz Texbook of Clinical Chemistry and th Molecular diagnostics. 4 edition, 2006; CARRAZZA FR, ANDRIOLO A. Diagnstico Laboratorial em Pediatria 2 edio, 2000; GOLDMAN: Cecil Textbook of Medicine. 22 edition, 2004; HENRY JB. Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 20 2001;
th th nd a

2. 3. 4.

edition,

5.

JACOBS DS, DEMOTT WR, OXLEY DK. Laboratory test handbook. 5 edition, 2001;

Respostas dos Participantes

Opes (%) Opo 1 Questo 1 Questo 2 Questo 3 Questo 4 Questo 5 Questo 6 Questo 7 Questo 8 Questo 9 Questo 10 Questo 11 Questo 12 Questo 13 Questo 14 Questo 15 Questionrios Respondidos 55,7% 29,6% 46,2% 87,1% 42,5% 10,3% 5,1% 42,9% 10,1% 13,1% 17,2% 22,0% 1,7% 13,4% 87,3% 574 Opo 2 1,4% 12,7% 4,2% 7,8% 5,4% 4,7% 6,6% 17,2% 18,1% 24,9% 20,9% 16,9% 90,2% 29,3% 5,7% Opo 3 4,4% 18,6% 43,6% 4,9% 39,0% 81,5% 9,8% 30,3% 17,2% 4,0% 37,6% 38,3% 3,8% 22,8% 4,2% Opo 4 37,3% 34,8% 5,4% 0,2% 12,4% 0,7% 74,6% 4,0% 49,8% 57,1% 21,3% 21,8% 3,0% 30,3% 2,6% Resultado(s) aceito(s) 1 4 3 1 3 3 4 1 4 2 2 3 2 4 1

Anlise das respostas e comentrios dos participantes Observaes finais: Durante uma gestao, quanto maior os nveis das bilirrubinas sricas, maior o dano tecidual para a me e, principalmente, para o filho. A elevao do risco de abortamento, pr-eclmpsia, HELLP sndrome e aumento da taxa de bito materno e fetal so freqentemente descritos na literatura. A diminuio da hiperbilirrubinemia nem sempre sinal de resoluo do processo patolgico, pois em quadros obstrutivos, fstulas bileodigestivas podem ser formadas, drenando a bile para o intestino. O paciente deixa o quadro de ictercia, os nveis de BT retornam ao normal, porm a leso de base no se resolve. Nas hepatopatias, alm da ictercia, o paciente pode apresentar prurido, xantomas e xantelasmas, alm da reduo das funes hepticas, como produo deficiente de protenas e distrbios de coagulao. Embora o conceito de colestase seja apropriado do ponto de vista fisiopatolgico, ele esbarra na dificuldade de no existir na prtica clnica um mtodo que quantifique o fluxo biliar. Portanto, o seu conceito clnico laboratorial.

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