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tramiento. En este captulo se ofrece una conceptualizacin bsica del modo como operan estos mecanismos de cambio, se suministran pautas para la intervencin en distintos contextos y se destaca el rol de la relacin teraputica en cuanto a mediar ,en el proceso de cambio. En el captulo 7 se explora la activacin del desmentido experiencial y el descentramiento a travs del examen de la relacin teraputica. En este captulo se hace especial hincapi en el rol que cumple la metacomunicacin teraputica en la activacin de estos procesos y se destaca tambin la importancia de elaborar las rupturas en la alianza teraputica. En el captulo 8 se examina el mecanismo de cambio del acceso a la informacin de disposicin a la accin. Proponemos aqu que lograr el acceso a cierta informacin que no ha sido totalmente sintetizada puede servir para modificar el sentido de s-mismo del paciente, y que la relacin teraputica cumple un papel c~ucial como mediadora en este proceso. En el captulo- 9 se exploran varias cuestiones clnicas que se ponen de manifiesto cuando se integran los enfoques cognitivo e interpersonal. Estas son, entre otras! cmo mantener un enfoque teraputico, calibrar el nivel de actividad del terapeuta, plantear los criterios teraputicos al paciente y manejar la finalizacin de la terapia. En el captulo 10 se brinda un esquema del procedimiento que hemos elaborado para evaluar si los pacientes son o no adecuados para un enfoque teraputico a corto plazo o de tiempo limitado. En el captulo 11 se resumen los principios distintivos de nuestro enfoque y se proponen lneas de investigacin pertinentes. Por ltimo, los apndices contienen un manual de entrevistas yescalas de puntuacin especficas para determinar si es adecuado o no un tratamiento de corto plazo para un paciente dado, as como formas de . supervisar si la terapia se lleva a cabo de un modo compatible con los principios expuestos en este libro.

Captulo 2 LA PERSPECTIVA COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA RELACION TERAPEUTICA

En este captulo exploramos las razones prcticas y tericas para extender el enfoque cogntivo-conductual incorporando aspectos de la teora interpersonal. Tambin reseamos la literatura cognitivo-conductual referente a la relacin como aspecto de la terapia.

LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO

Si bien la bibliografa existente sobre el tratamiento cognitivo-conductual es prometedora, an queda mucho por mejorar. El conjunto ms slido y coherente de pruebas experimentales controladas sobre la eficacia de los procedimientos cognitivo-conductuales proviene de la investigacin en torno de la terapia cognitiva de la depresin. Actualmente hay unos diez estudios de resultados, bien diseados y controlados, que demuestran que la terapia cognitiva es tanto o ms eficaz que la medicacin antidepresiva (Hollon y Najavits, 1988; Hollon y Beck, 1986). Sin embargo, pese a este impresionante conjunto de pruebas, la terapia cognltiva no es eficaz para todos. los pacientes. En el tratamiento de la depresin unipolar adulta, la psicoterapia, en general, muestra ser superior a la terapia farmacolgica (Steinbrueck, Maxwell y Howard, 1983), pero los estudios metaanalticos realizados para comparar la eficacia de la terapia cognitiva con la de desensibilizacin sistemtica slo han suministrado indicios- limitados de la superioridad de los mtodos especficamente cognitivos (Berman, Miller y Massman, 1985; Shapiro y Shapiro, 1982).

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Adems, el estudio recientemente terminado del Instituto Nacional de Salud Mental sobre el tratamiento de la depresin revel que aunque ambos tratamientos psicolgicos eran tan eficaces como la medicacin en el tratamiento de pacientes moderadamente deprimidos, en el de pacientes gravemente deprimidos la terapia cognitiva no era significativamente ms eficaz que la administracin de un placebo. Por el contrario, tanto la medicacin antidepresiva como la terapia interpersonal eran significativamente ms eficaces en el tratamiento de pacientes gravemente deprimidos que la administracin de un placebo (Elkin y otros, 1986). Como observ Donald Kiesler (1966) hace ya ms dedos dcadas, debemos evitar dar crdito a los mitos sobre la uniformidad respecto de los pacientes y los procedimientos de tratamiento. Si bien la terapia cognitiva en su forma actual es eficaz para muchos pacientes, no lo es para todos. Incluso los estudios de resultados que arrojan las cifras ms impresionantes (por ejemplo, Beck, Hollon y otros, 1985; Murphy y otros, 1984) indican qpe entre el 25 y el 30 por ciento de los pacientes deprimidos tratados con terapia cognitiva no mostraron ninguna mejora clnica en el momento de la finalizacin del tratamiento. Si a esto le agregamos el 25 por ciento adicional de todos los pacientes que abandonan la terapia antes de completar el tratamiento (Beck, Hollon y otros,' 1985; Murphy y otros, 1984), encontramos una cantidad apreciable de pacientes excluidos de los beneficios de este enfoque. Estos pacientes normalmente son considerados como resistentes al tratamiento. En la siguiente seccin examinaremos las diversas formas en que ha sido conceptualizadoel problema de la resistencia al tratamiento desde una perspectiva cognitivo-conductual.

~LARESISTENCIA TERAPEUTICA

La teora cognitivo-conductuaUradicionalmente no acepta el concepto psicodinmico de la resistencia del paciente y ha preferido conceptuulizar el problema como disconformidad con el tratamiento. Una razn rlc este cambio de conceptualizacin ha sido planteada por Arnold Laza-

rus y Allen Fay (1982), quienes argumentan que en muchos casos el concepto psicodinmico de resistencia es una justificacin del fracaso del tratamiento en lugar de una explicacin til. Otros conductistas cognitivos, como O. T. Wilson (1984), critican la conceptualizacin psicodinmica de la resistencia argumentando que tiene una base motivacional. Segn Wilson, la hiptesis de que un paciente se resiste a aceptar una interpretacin determinada porque sta resulta amenazadora para su yo es simplemente antieconmica. Wilson sostiene que es ms razonable tratar de explicar los "fenmenos mentales en trminos simples y no motivacionales, en lugar de recurrir a construcciones motivacionales y menos econmicas (tpicamente psicodinmicas)" (p.332). Wilson (1984) sigue a R. Nisbett y L.Ross (1980) l:\l~~~_t~neri que la dificultad para lograr el acceso a ciertas clases de material cogni-. tivo se explica mejor a partir de las limitaciones intrnsecas de la maqui-. naria cognitiva humana que sobre la base de concepciones motivacionales. Propone que se trate la resistencia previendo las dificultades que pueden tener determinados pacientes con ciertas tcnicas conductuales , especficas y trabajando luego con el paciente para elaborar estrategias destinadas a enfrentarse a tales eventualidades. Este enfoque recuerda al ~ de O., A. Marlatt y O. R. Gordon (1980) relativo a la prevencin de la i recada en el tratamiento del alcoholismo. . , ,.- j Coincidiendo con las propuestas de Wilson, muchos terapeutas conductistas y cognitivo-conductuales sugieren abordar el problema de la disconformidad dando a los pacientes una base adecuada para cumplir en el tratamiento y las tareas asignadas, y desarrollando todas esas tareas en colaboracin con el paciente (Beck, Rush y otros, 1979; Beck y Emery, 1985; Lazarus y Fay, 1982; Meichenbaum y Oilmore, 1982). ",M. R. Goldfried (1982) sostiene que la resistencia puede reflejar una o ms de las siguientes variables: una muestra directa del problema que presenta el paciente; otros problemas del' paciente; pesimismo respecto del cambio; temor a cambiar; escasa motivacin para cambiar; reactancia psicolgica; un efecto de sobrecarga del paciente por un exceso en la asignacin de tareas, y contingencias en el entorno del paciente que interfieren en el tratamiento. Lazarus y Fay( 1982) identifican cuatro tipos de resistencia en la

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Wnlpia: la resistencia que es funcin de las caractersticas individuales del paciente; la resistencia que es producto de las relaciones interpersonales del paciente (procesos de sistemas o familiares); la resistencia que es funcin del terapeuta (o de la relacin); y la resistencia debida al estado actual del mtodo teraputico. Tambin observan que una de las principales formas de resistencia en la terapia cognitivo-conductual consiste en no realizar las tareas asignadas. Segn estos autores, si una tarea asignada no se realiza, el terapeuta debera plantearse las siguientes preguntas: La tarea asignada era incorrecta o no pertinente? Era demasiado amenazadora para el paciente? El paciente no aprecia el valor y el fundamento de los ejercicios asignados como tareas? Est fallando la relacin teraputica? Hay alguien, en la red de relaciones del paciente, que est socavando o saboteando la terapia, o el paciente est obteniendo demasiados beneficios secundarios como para renunciar a su conducta

pacientes desenvolverse natural y espontneamente

en el curso general

inadaptada?
D. Meichenbaum y J. B. Gilmore (1982) destacan la importancia de llls cxpectativas'y temores iniciales del paciente respecto de la psicoterapia y la necesidad de que el terapeuta comprenda de qu modo estas expectativas pueden crear una resistencia. Por ejemplo, los pacientes que temen que el hecho de expresar sus pensamientos y sentimientos pueda hacer que .los intemen y los sometan a terapia electroconvulsiva difcilmente se mostrarn colaboradores en la terapia. De igual modo, un paciente que es derivado a un terapeuta para el tratamiento de un dolor no tender a cooperar si piensa que el terapeuta cuestiona o pone en tela de juicio la veracidad del dolor. . Desde un punto de vista psicodinmico, S. J. Blatt y H.S. Erlich (1 ~82) afirman que los terapeutas cognitivos tienden a considerar la resistencia como un incumplimiento de los consejos e instrucciones del terapeuta y que suelen verla como una manifestacin de la falta de compromiso del paciente con el cambio. Como resultado, consideran que su tarea consiste en manipular a los pacientes para convencerles de que el cambio es posible y de que Se! comprometan en el tenaz esfuerzo necesario para producir el cambio. Para los terapeutas cognitivos, dicen Blatt y Erlich, la resistencia no es una parte constitutiva del problema, sino algo externo y adicional a los factores que han impedido a los

de su vida. La caracterizacin que hacen Blatt y Erlich de la perspectiva cognitivo-conductual de la resistencia no es del todo exacta. Goldfried (1982), por ejemplo, sostiene que la resistencia y la disconformidad teraputica pueden ser utilizadas por el terapeuta como una muestra de la conducta problemtica del cliente, y Meichenbaum y Gilmore (1982) tambin plantean 'que la resistencia es una importante fuente de informacin sobre la ndole. de las creencias, las expectativas y la conducta del paciente. Con todo, incluso en aquellos enfoques cognitivo-conductuales en los que se advierte una conexin entre la resistencia y el problema que presenta el paciente, se tiende a concebir la resistencia como algo que debe ser superado antes de que las tcnicas del tratamiento puedan empezar a tener efecto sobre el problema presentado. Lo que este punto de vista pasa por alto es que tratar la resistencia puede en s mismo ser un. ingrediente bsico del proceso de cambio. Ms recientemente y desde una perspectiva cognitiva, G. Liotti (1987) ha formulado un anlisis de la resistencia en el que se destaca la necesidad de preservar el significado como un factor que hace que el individuo se aferre a viejas construcciones cuando Se enfrenta con informacin nueva. El valor de esta perspectiva es que alienta a los terapeutas cognitivos a pensar en la resistencia en el contexto de la organizacin del sistema cognitivo en su totalidad. Como sostendremos en el captulo 4. este tipo de anlisis puede ser favorecido teniendo en.cuenta la relacin entre los procesos cognitivos e interpersonales en el desarrollo y el manu-umiento de estructuras cognitivas.

LA RELACION TERAPEUTICA

J '.n la tradicin conductual primitiva, era notorio hasta qu punto se

d'stslimaba la importancia de la relacin teraputica con respecto a los 1" iucipios del condicionamiento. Se presupona que como la eficacia de 111/: 11'I.llamientos conductuales era atribuible a ciertos principios del condiI ionamicnto derivados de la investigacin de laboratorio, la relacin tera-

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putica careca relativamente de importancia. Programando las contingencias de aprendizaje apropiadas, se poda ayudar a los pacientes a desaprender conductas inadaptadas y reemplazarlas por conductas adaptadas. T. AyUon y J. Michael (1959), por ejemplo, se autodesignaban "ingenieros conductuales"; en sus primeros escritos H. H. Eysenck (1966) sostena que "las relaciones personales no son esenciales para la cura del trastorno neurtico, aunque pueden ser tiles en ciertas circunstancias" (p. 67). A medida que el enfoque conductual comenz a adoptar una perspectiva ms social del aprendizaje, sin embargo, la relacin teraputica pas a asumir un papel ms importante (Bandura, 1969; Staats, 1970; UlIman y Krasner, 1965). La incorporacin a la tradicinconductual de principios procedentes de la psicologa social y la psicologfa del desarrollo form un marco de referencia dentro del cual ciertos procesos de influencia social como la persuasin, la expectativa, el cambio de actitud y la atraccin interpersonal pasaron a ser considerados cruciales. Este mayor i~ters conceptual en la relacin se ha reflejado en una creciente literatu~ emprica dirigida a demostrar que los pacientes perciben la relacin cmo crucial, aunque sus terapeutas no lo hagan. R. B. Sloane y colaboradores (1975) comprobaron que los pacientes para quienes la terapia conductual resultaba satisfactoria consideraban que la interaccin personal con el terapeuta era el aspecto. singular ms importante de su tratamiento. J. F: Alexander y otros (1976) constataron que las variables de la relacin contribuan en grado significativo a determinar los resultados en el tratamiento de delincuentes y sus familias. A. D. Rabavilas,1. C. Boulougouris y C. Perissaki (1979) interrogaron a treinta y seis pacientes obsesivo-compulsivosque hablaron sobre las actitudes de sus terapeutas alrededor de un ao despus de haber recibido tratamiento. Encontraron una significativa correlacin entre un resultado favorable y las actitudes de comprensin, inters y respeto de parte del terapeuta. En cambio, un punto del estudio destinado a indagar si el terapeuta haba o no gratificado las necesidades de dependencia del paciente mostr que en este aspecto no haba correlacin con el resultado del tratamiento. A. M. Mathews y colaboradores (1976) les pidieron a sus pacientes agorafbicos que enumeraran, por orden, los elementos de tratamiento ms beneficiosos de la terapia conductual que haban recibido. Encontra-

ron que, en lo referente a ayudarles a controlar su pnico, ,los pacientes consideraban que el aliento y la solidaridad de los terapeutas era ms importante que el componente prctico del tratamiento. Ms recientemente, J. B. Persons y D. D. Burns (1985) comprobaron que las evaluaciones por parte de los pacientes de la calidad de la relacin teraputica se relacionaban de manera significativa con los cambios de estado de nimo en la terapia cognitiva. Las pruebas empricas, por consiguiente, han. coincidido en que la relacin teraputica es una variable importante en el proceso de cambio, aunque la teora cognitivo-conductual no lo haya puesto de relieve.

Facilitacin del proceso de influencia social

Un tema fundamental y persistente en la bibliografa cognitivo-conductual referente a la relacin teraputica ha sido la conceptualizacin de la terapia como un proceso de influencia social que puede facilitarse aumentando el atractivo del terapeuta (Goldstein, Heller y Sechrest, 1966; Lazarus, 1971; Wilson y Evans, 1977). Se suele considerar que ciertas cualidades personales del terapeuta, como empata, calidez y sinceridad, ejercen una influencia positiva sobre el proceso teraputico al incrementar las probabilidades de que el paciente cumpla con las tareas teraputicas. Es interesante notar que a diferencia de la tradicin centra.da en el cliente, .en la que la empata y la calidez se consideran esenciales para facilitar la autoaceptacin del paciente, la tradicin coriductual tiende a considerar estas cualidades como medios de aumentar el atractivo social y la consiguiente influencia social del terapeuta. Los terapeutas conductistas y los cognitivo-conductuales han reaccionado argumentando que una buena relacin teraputica puede ser necesaria, pero ciertamente. no suficiente para lograr un buen resultado en la terapia. Por ejemplo, Edna Foa y colaboradores (1983) sostienen que "Las cualidades personales del terapeuta, que parecen ser esenciales para el resultado de la psicoterapia, tienen menos repercusin en las tcnicas, ms precisamente formuladas, de la terapia conductual. Es probable que cuanto ms poderoso sea el procedimiento teraputico empleado,

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tanto menos potente ser el efecto del terapeuta" (p. 15). L. Krasner ' (1962) caracteriz al terapeuta conductual primitivo como una mquina de refuerzo social que era capaz de producir una conducta nueva y adaptada por parte del paciente; esta caracterizacin fue ms tarde rechazada por muchos colegas debido a sus connotaciones deshumanizantes ya su simplicidad conceptual. G. T. Wilson e I. M. Evans (1977), por ejemplo, sealan que el refuerzo social no tiene lugar en forma automtica, y que todos los procesos de refuerzo social estn sujetos a la interpretacin del individuo cuyas conductas estn siendo reforzadas. Segn estos autores: "Que un paciente produzca la conducta deseada o bien incurra en actos de control de sentido opuesto depender de una serie de factores complejos y en mutua interaccin, como la situacin o contexto, la naturaleza del incentivo, las caractersticas personales tanto del terapeuta como del paciente y as sucesivamente" (p. 550). Con todo, estos autores siguen considerando al refuerzo.social como uno de los procesos fundamentales a travs de los cuales la relacin teraputica incide en la terapia conductual.
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expectativas del paciente respecto de la eficacia del tratamiento a travs de procedimientos tales como alusiones a otros pacientes que han tenido y superado problemas similares, recomendar bibliografa pertinente y destacar la diferencia entre otras experiencias teraputicas previas que han fracasado y la experiencia teraputica actual. Wilson y Evans (1977) afirman que "Cualquiera que observe a un terapeuta conductual en accin advertir sus intentos sistemticos de incrementar las expectativas de los cli~ntes" (p. 554).

El terapeuta como modelo de rol

En este aspecto, el centro de inters ha sido el papel que puede cumplirel modelado en tcnicas tales como el modelado participativo (Bandura, 1971) y el entrenamiento en autoafirmacin (Alberti y Emmons, 1974). T. J. D'Zurilla y M. R. Goldfried (1971) subrayan la utilidad, para los pacientes, de aprender a imitar roles apropiados cuando aprenden estrategias de resolucin de problemas. Mahoney (1974) sostiene que puede ser til que el terapeuta "piense en voz alta" a efectos de suministrar a los pacientes un buen modelo del tipo de mecanismos cognitivomediadores que pueden emplearse al tratar situaciones difciles. En los enfoques mencionados, el acento est puesto en el uso intencional de uno mismo como modelo para tratar determinadas situaciones problemticas especficas. Algunos terapeutas cognitivo-conductistas (por ejemplo, Mahoney, 1974) subrayan la importancia de presentar al paciente un modelo de cmo enfrentarse a las cosas, ms que un modelo de total dominio, porque, segn advierten, si los terapeutas se presentan como personas perfectamente adaptadas en lugar de como seres humanos con defectos, los pacientes 'pueden tener ms dificultades para emularlos.

Expectativas teraputicas positivas

Otro aspecto de la relacin teraputica que han tenido en cuenta los terapeutas conductistas y los de orientacin cognitivo-conductual es el papel que tiene en la creacin de expectativas teraputicas positivas. A. P. Goldstein y colaboradores (1966), por ejemplo, sostuvieron que una forma til de incrementar las expectativas del paciente respecto del buen resultado de la terapia consiste en proporcionarle una conceptualizacin convincente de su problema especfico y un fundamento convincente del tratamiento especfico empleado. Goldfried y Davison (1976) tambin destacan la importancia de transmitir un fundamento convincente. En particular, sugieren el uso de "organizadores anticipados", o simientes conceptuales de ciertos aspectos importantes del fundamento teraputico que se habrn de introducir ms adelante. As, por ejemplo, proponen introducir tempranamente en la cura conceptos como los de "aprendizaje pasado", "temores aprendidos" y "modelos a imitar". De manera similar, Goldfried y Davison (1976) subrayan la importancia de incrementar las

Empirismo cooperativo
A. T. Beck y sus colegas (Beck, Rush y otros, 1979; Beck y Emery, 1985; Beck y Young, 1985) no han tratado extensamente sobre el papel de la relacin teraputica en la terapia cognitiva, pero siempre han desta-

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cado la importancia del "empirismo cooperativo", o sea, la necesidad de que los terapeutas entablen telaciones cooperativas con los pacientes par~ ayudarles a descubrir las percepciones que son incongruentes con la r~ahdad, e~ vez. de tratar de persuadir a los pacientes de que sus percepciones son IrracI()nales o tendenciosas. Para e~tablr una buena cooperacin teraputica, Beck y Young (1985) sostienen que los terapeutas deben ser autntiqlmente clidos empticos, sinceros y atentos, y no representar el papel de '~experto abso. luto". Deben p~eocuparse por no parecer crticos o reprobadores y por ~ostrar una actitud segura y profesional, que contribuya a inspirar confa~za y a contrarrestar la desesperanza que inicialmente pueda tener el pa:lente. Parte del pro~eso de entablar una buena relacin cooperativa, senalan estos autores, Implica trabajar junto con' el paciente par f . ." ,.' ,. '" " a Ijar objetivos teraputicos, determmar pnoridades y acordar un orden del da para cada sesin. " Obtener sistemticameni'e retroalimentacin del paciente indican tambin Beck y Emery (1985), es til para eStablecer una buena' relacin cooperativa. E~ta retroalimentacin ayudar al terapeuta a determinar si el paciente estlcumpliendo con sus indicaciones o instrucciones tan slo p~r. temor a ser rechazado. Los autores sugieren que es importante transnutr un fundamento adecuado para cada procedimiento del tratamiento de ~~nera qu.e el paciente pueda comprender el proceso de tratamient~ ; parncpar activamente en l. '

I.n vida interpersonal cotidiana ..Lo .ms probable es que la relacin arti-

La conducta en la sesin cO,momanifestacin del problema

En contraste con la tradicin PSlcodinmica, los terapeutas conduc. tistas y ~,e orientacin cognitivo-conductuai le han restadoimp 9iaa ortan la re~a~IOnde transferencia en el proceso psicoteraputico. La posicin cogDl~IVO-condu.ctualtradicional al respecto ha, sido que el cultivo' y el ~aneJo tera~utlco ~~ la relacin de transferencia tiene escasa,repercusin en la VIda cotidiana del paciente. Como afirm Albert B~mdura (l96?): "Por ms cosas que el paciente pueda repetir"con el terapeuta, relarivamente pocos efectos benficos de estas repeticiones se 'trasladan a

ii'al suministre gratificaciones sustitutivas de las que faltan en las rela'S naturales del paciente, en lugar de servir como un vehculo impartnntc del cambio de personalidad" (p. 79). . . Ms recientemente, sin embargo, algunos conductistas cogrnnvos 111I11 comenzado a asumir una posicin menos inflexible. Goldfried ) l luvison (1976) y Goldfried (l982), por ejemplo, recomiendan que. los Inapcutas consideren la conducta problemtica exhibida por los pa~l~nIts dentro de 'la sesin como una muestra de la conducta problemtica que constituye el motivo original de que estn en terapia. Infl~idos explf~ ritamente por el trabajo de Sullivan (1953),estos autores s~gleren quele conducta del paciente dentro de la sesin puede tratarse como una muestra de la conducta problemtica general del paciente y que,p~r lo tant?, lutnteraccin teraputica puede ser til a efectos de la evaluacin. Segur ellos, los terapeutas de orientacin conductista pueden utilizar. sus. propios sentimientos .y reacciones frente al paciente como un medio ,~e detectar e identificar conductas del paciente que pueden ser problernticas en situaciones interpersonales. '. .' . D. G. Arnkoff (1983) sostiene que prestar atencin a las interacciones teraputicas dentro de la sesin puede ser til de tres maneras:~r primer lugar, dice esta autora, las interacciones teraputicas .le su~mlstran al terapeuta observaciones de primera mano del funcionamientc corriente del paciente. En segundo lugar, afirma que centrarse en la relacin teraputica puede afianzar emocionalmente al paciente ..En tercer lugar, plantea que en la medida en que sus problemas comentes sor representados en la relacin teraputica, el paciente puede hacer descubrimientos y ensayar nuevas conductas que se generalizarn fuera de la
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terapia. . . ".. _ Al analizar las similitudes y diferencias entre las perspectivas pSICOdinmica y cognitivo-conductual, Amkoff (1983) establece las sig~iente~ distinciones: la perspectiva 'cognitivo-conductual le otorga menos importancia a la historia pasada que la .perspectiva psicodinmica, y est ms centrada en el presente; la.terapia cognitivo-conductual se centra en la existencia de cogniciones disfuncionales y.dficits y excesos .conduc~ua. les, mientras que la. terapia psicodinmica se centra en conflictos pSlCO-

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sexuales y estados motivacionales; las cuestiones de la transferencia son ms esenciales para la terapia psicodinrnica que para la cognitiva; los terapeutas cognitivos pueden tratar las cuestiones de la transferencia como distorsiones en la percepcin que tiene el paciente del terapeuta, pero no presuponen que los cambios que se produzcan en la percepcin del paciente como resultado de tratar estas distorsiones habrn necesariamente de generalizarse a sus percepciones y conductas fuera de la sesin. N. S. Jacobson (1989) dice tambin que las creencias disfuncionales importantes que influyen en la vida cotidiana del paciente probablemente influirn en la relacin teraputica, y seala la necesidad de explorar y cuestionar estas creencias cuando se ponen de manifi,esto en la relacin teraputica. Como muestra esta 'breve resea, en los ltimos aos los terapeutas cognitivos se han interesado cada vez ms en la relacin teraputica como terreno propicio para explorar y modificar conductas y creencias rlisfuucionales. Sin embargo, como sostiene Jacobson (1989): "Aunque los 10riCOSy los terapeutas psicoanalticos han estado escribiendo durante dcadas acerca del potencial curativo de la relacin terapeutacliente, esta cuestin no ha aparecido en la bibliografa cognitivo-conrluctual sino en forma reciente" (p. 89).

DESARROLLO DE UN ENFOQUE COGNITIVO SISTEMATICO DE LA RELACION TERAPEUTICA

M. J. Lambert (1983), en su anlisis de la perspectiva que adoptan diferentes tradiciones de terapia respecto de la relacin teraputica, observa que "Las teoras conductuales cognitivas [... ] han mencionado la relacin terapeuta-paciente slo de paso y como parte de las funciones administrativas del terapeuta, y no como una faceta integrada de la teora del cambio" (p. 4). Como indica nuestra resea de la bibliografa correspondiente a este punto, este juicio de la situacin no es totalmente acertado porque, en aos recientes, los terapeutas cognitivos han prestado una atencin creciente al tema de la relacin teraputica. Con todo, hay dos consideraciones que creemos que merecen ser

consideradas detenidamente. La primera es si existe un marco conceptual' adecuado y global en la terapia cognitiva para comprender la relacin entre los factores tcnicos especficos y la relacin teraputica genrica. La segunda es si se ha prestado la debida atencin a la tarea de especificar a cada momento, o paso a paso, los hechos del proceso teraputico a travs de los cuales se interrelacionan los factores tcnicos y la relacin. Con respecto a la primera consideracin, Paul Wachtel (1982) plantea que aunque los terapeutas cognitivo-conductuales reconozcan la importancia de la relacin teraputica, no tienen un marco terico sistemtico para integrar la relacin y los factores tcnicos. Sostiene que sin este marco terico integrador, los terapeutas cognitivos tendrn mayor propensin, por ejemplo, a suponer, errneamente, que una postura teraputica clida y alentadora es apropiada para todos los pacientes. Wachtel afirma que las teoras cognitivo-conductuales no tienen en cuenta las historias de aprendizaje idiosincrsico de cada paciente tanto como las psicodinmicas, por lo que son menos idneas para comprender cmo un paciente dado puede percibir una postura teraputica dada. Tambin seala que la terapia conductista se basa en teoras que "son esencialmente libres de contenido, teoras centradas en procesos bsicos, en cmo se aprende pero no particularmente en qu se aprende, o se piensa o se encuentra reforzador. En consecuencia, dado que estas teoras no les dan orientacin alguna en este sentido, los terapeutas conductistas han tendido a basar sus supuestos respecto de los contenidos en premisas culturales generales" (p. 597). Wilson (1984), respondiendo a esta crtica, sostiene que los terapeutas cognitivos son sensibles a los sutiles factores interpersonales que indican si una determinada postura en la relacin es apropiada para un paciente dado. Afirma que. los terapeutas cognitivo-conductuales aprenden una variedad de estrategias teraputicas no especficas que no proceden de los descubrimientos de la psicologa experimental, sino de sus propias historias de aprendizaje social, de sus experiencias vitales y de la supervisin clnica. Sostiene que si bien los terapeutas cognitivos analizan el proceso de supervisin clnica en menor medida que los terapeutas psicodinmicos, la supervisin cognitivo-conductual tiene igualmente en cuenta lo que l llama "los aspectos no especficos de la terapia".

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Si Wilson est en lo cierto y los terapeutas cognitivos aprenden los fuctores "no especficos" apropiados en la supervisin clnica, por qu estos factores "no especficos" de la terapia no se describen ms detalladamente en la literatura cognitivo-conductual? No tendra ms sentido elaborar un marco terico sistemtico para que podamos iniciar el proce1;0 de investigar empricamente estas variables? A. A. Sweet (1984) hace una observacin en este sentido. Tras analizar una serie de estudios empricos que demuestran la importancia de la relacin teraputica en la terapia cognitivo-conductual, Sweet se muestra sorprendido de que los investigadores de orientacin cognitivo-conductual no hayan realizado investigaciones sistemticas del modo en que los factores de la relacin inciden en el resultado de la terapia. Sugiere que los investigadores deberan responder a preguntas como;' "Qu forma de recoleccin de datos, de conducta no verbal, de presentacin tcnica o de asignacin de tareas conducir a la obtencin de mejores resultados? Qu clases de clientes respondern mejor a una determinada tcnica? Qu personas tendern a terminar prematuramente la terapia y cmo se puede hacer para inducirlas a que continen el tratamiento?" (p. 265). Tambin manifiesta que es importante comenzar a investigar y definir de manera operacional las conductas teraputicas de aquellos terapeutas que naturalmente entablan buenas relaciones con los pacientes. Su conclusin es que "El apropiado manejo de la relacin es una capacidad qu implica una evaluacin acertada y una puesta en prctica cuidadosa. Esta posiblemente sea la capacidad ms difcil de ensear, pero dada su interaccin con la aplicacin de' tcnicas, es esencial aprender .a emplearla correctamente" (p. 266). La comprobacin realizada por G. E. Swany M. L. MacDonald (1978) de que los mtodos de refuerzo de la relacin son los procedimientos de tratamiento que con ms frecuencia dicen utilizar los terapeutas conductistas suscita los interrogantes de cules son, exactamente, los mtodos de refuerzo de, la relacin que'estn siendo empleados y qu" clase de marco conceptual orienta esta prctica. Foa y EmmeIkamp (1983) publicaron un libro con el propsito' de especificar algunos de los sutiles procesos interactivos que son importantes a efectos de la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual. Pero

este tipo de texto es reiativamente excepcional en la literatura cognit~voconductual. A nuestro entender, no basta con incluir unas pocas pgmas dedicadas al tema de la relacin en un libro sobre terapia cognitiva ni, como sugiere Wilson (1984), suponer que los terapeutas aprendern las capacidades pertinentes en la supervisin clnica, au~que stas .n? aparezcan detalladamente expuestas en el material escnto. Especificar la sutileza de las capacidades que conciernen a la relacin es slo parte de la batalla. Igualmente importante es la tarea de desarrollar un modelo terico integrador que clarifique la relacin entre los factores ,especficos y los no especficos y que facilite el proceso de intervencin.

Captulo 3 LOS FACTORES TECNICOS y LOS CONCERNIENTES A LA RELACION EN LA TERAPIA

FACTORES TECNICOS FRENTE A FACTORES QUE CONCIERNEN A LA RELACION

La separacin de la terapia en factores especficos y no especficos tiene una larga historia en la investigacin en psicoterapia. El trmino "especfico" generalmente se aplica a aquellos factores tcnicos que se consideran especficos de una particular forma de psicoterapia, mientras que "no especfico" se aplica a los factores comunes a todas las formas de psicoterapia. Estos factores comunes, segn normalmente se los concepta, son cualidades de la relacin entre terapeuta y paciente que contribuyen al cambio, como la calidez, la empata, la aceptacin y la expectativa de que el tratamiento ser beneficioso. El trmino "factor no especfico" se utiliza a veces en conexin con el concepto de efecto placebo. Sobre la base de un anlisis exhaustivo de los descubrimientos de la investigacin en psicoterapia, Lambert (1986) YLambert, Shapiro y Bergin (1986) estiman que slo el 15 % de la variacin en los resultados de la terapia es atribuible a factores tcnicos especficos, mientras que hasta un 45 % de variacin se puede atribuir a factores no especficos. J. D. Frank (1973; 1979; 1982) ha sido uno de los principales autores que ha puesto de relieve la importancia de los factores comunes. Sostiene que el cambio teraputico es atribuible primordialmente a ciertos factores comunes a distintas formas de psicoterapia, entre los que se cuentan la presencia de una relacin de confianza, una fundamentacin

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convincente y la fe en que el tratamiento ser beneficioso. La fe se considera el factor que ayuda a modificar los sentimientos de desmoralizacin del paciente. Como estos factores pueden estar preserites en otras relaciones e instituciones sociales normales, desde la relacin entre amigos ntimos hasta las instituciones religiosas, algunos autores han argumentado que la psicoterapia no tiene nada exclusivo y que es intil investigar y desarrollar nuevos mecanismos de cambio. Stephen Butler y Hans Strupp (1986) abordan este tema cuestionand.ola distincin tradicional entre los factores especficos y los no especfiCOSen la psicoterapia. Sostienen que esta distincin se basa en el supuesto inapropiado de que la psicoterapia es anloga al tratamiento m~~co. ~ ~i~erencia del tratamiento mediante medicacin, en el que la accion biolgica puede distinguirse en teora del significado simblico del tratamiento, las tcnicas psicoteraputicas estn intrnsecamente ligadas al contexto interpersonal en el que se emplean. Por consiguiente, estos autor~s pla~tean que "la complejidad y sutileza de los procesos psicoteraputicos no puede ser reducida a una serie de tcnicas abstractas debido a que las tcnicas adquieren su significado y, a la vez, su eficacia a partir de la particular interaccin de los individuos participantes" (p. 33). Butler y Strupp sealan que el efecto que tiene en el paciente la conducta del terapeuta debe entenderse en ltima instancia en trminos de la percepcin que tiene de dicha conducta, y que esta percepcin en definitiva est determinada por la historia de aprendizaje del paciente. Agregan que el particular significado que le adjudica el paciente a la conducta del terapeuta determinar no slo su respuesta, sino tambin si conducir a un nuevo aprendizaje o bien a la confirmacin.de las percepciones y pautas interpersonales inadaptadas., ' , , " ' .~, La errnea separacin en la terapia de factores especficos y no espec.lficos es en parte responsable de la dificultad para demostrar la superiondad de una forma de psicoterapia respecto de' otra, o la superioridad de los asllamados "tratamientos activos" frente al "efecto placebo'tComo han expresado otros autores, la nocin deplacebo, aunque apropiada en el contexto de las investigaciones farmacolgicas en las que se pueden

contrastar mecanismos biolgicos de cambio con mecanismos psicosociales, es inapropiada en el contexto de la psicoterapia, en el que todos los mecanismos son de carcter psicosocial. '

LA PREDICCION DE DIFERENCIAS INDIVIDUALES

Aunque la investigacin no ha podido demostrar la superioridad de una forma d~psicoterapia respecto de las dems, sera un error suponer que todos los pacientes mejoran en igual grado con la psicoterapia. Como explic Bergin (1970), la investigacin dirigida a comparar 'promedios grupales soslaya el hecho de que en todo grupo en tratamiento, algunos pacientes mejoran muchsimo, algunos mejoran moderadam~nte, algunos se mantienen sin cambios y algunos empeoran. La existencIa de grandes diferencias individuales en los resultados del tratamiento, combinada con el hecho de que no se ha podido demostrar que haya diferencias consistentes entre distintos tratamientos, ha llevado a los investigadores a tratar de identificar variables que sirvan, para predecir el resultado del tratamiento. Los primeros intentos efectuados en este sentido, que se centraron en las carctersticas del paciente identificadas, previamnte al tratamiento, resultaron decepcionantes. Lester Luborsky Y sus colegas (1980), por ejemplo, trataron de predecir el 'resultado de la terapia utilizando datos del Proyecto de PsicoterapiaPenn Y se encontraron con que el acierto de las mediciones predictivas basadas en informacin previa al tratamiento era en general insignificante, Y que la mejor de dichas mediciones predeca slo entre el 5 y el 10 por ciento de la variacin en el resultado. Esto llev a Luborsky a formular la hiptesis de que los factores predictivos cruciales podan serios que no se ponen de manifiesto hasta que paciente y terapeuta han tenido ocasin de interactuar (Luborsky y otros, 1980). La evaluacin de diferentes caractersticas del proceso de la psicoterapia y aspectos de la interaccin terapeuta-paciente se muestra ms prometedora.

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EN LA TER~PIA

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LA ALIANZA TERAPEUTICA

El concepto de la alianza teraputica tuvo su origen en la literatura psicoanaltica, pero en los ltimos aos diversos investigadores y tericos de distintas tradiciones de psicoterapia han comenzado a explorar su valor potencial como en la psicoterapia genrica. Josef Breuer y Sigmund Freud ([1912} 1958) se refirieron desde un principio al paciente como a un colaborador activo del tratamiento, pero sin centrarse en la importancia de la alianza teraputica en el psicoanlisis. Para 1912, no obstante, Freud ([1912J 1958) subray con ms claridad la importancia de la camaradera y el afecto entre el paciente y el terapeuta en el psicoanlisis. Richard Sterba (1934) suele ser reconocido como un importante propulsor del inters en la alianza teraputica en el mbito del psicoanlisis. Sterba subray que una identificacin positiva con el terapeuta puede a veces motivar al paciente a trabajar hacia el cumplimiento de las tareas terap~ticas. Freud. (1940) se hizo eco de esta idea cuando habl de que el anahsta y el paCIente se unan contra los sntomas del paciente en un "pacto" basado ~n la libre exploracin por parte del paciente y en la dis-crecin y la comprensin competente por parte del terapeuta. ' Si bien estas aportaciones se pueden tomar como precursoras importantes del concepto de la alianza teraputica, por lo general se considera que E. Zetzel (1956) fue quien inici la actual tendencia en el mbito del psicoanlisis a distinguir los aspectos "reales" de la relacin entre el terapeuta y el paciente de los aspectos "transfe~enciales" de esa relacin. Segn RR Greenson (1967), el desarrollo de una alianza teraputica depende de la capacidad del paciente y el terapeuta para desarrollar una colaboracin real y no distorsionada el uno con el otro, sobre la base de autnticos sentimientos de simpata, confianza y respeto. Greenson sostuvo que este aspecto de la relacin teraputica existe paralelamente al aspecto distorsionado o transferencial de la relacin y que forma la, base necesaria para desarrollar la alianza teraputica. .' Aunque la alianza teraputica figura desde hace bastante tiempo como un concepto importante en la literatura psicoanaltica, slo a fines de la dcada de 1970 comenz a atraer la atencin y despertar el inters de tericos e investigadores de la psicoterapia.

En un influyente artculo, E. S. Bordin (1979) dividi la alianza teraputica en tres componentes: tareas, vnculos y metas. Bordin plantea que sobre la base de estos componentes se pueden distinguir diferentes psicoterapias, y que la fuerza de la alianza teraputica depende del grado de acuerdo entre terapeuta y paciente respecto de las metas, las tareas de la terapia y la fuerza del vnculo entre el terapeuta y el paciente. . Las metas de la psicoterapia son los objetivos generales hacia los que se dirige la psicoterapia. Por ejemplo, el psicoanlisis parte. de la premisa de que los problemas que llevan a las personas a recu~nr a la terapia son funcin de un ncleo subyacente de sentimientos, actitudes y creencias. El objetivo del psicoanlisis es modificar este ncleo subyacente, ms que erradicar los sntomas. La meta de la terapia conductista tradicional, en cambio, tiende a ser la de eliminar los sntomas, antes que la de modificar el ncleo subyacente. Las tareas de la psicoterapia consisten en las actividades especficas (ya sean manifiestas o implcitas) que se requiere que .el pac,i~n~ere~l~ce para beneficiarse del tratamiento. Por ejemplo, el ps~coanahsls .claslco requiere que el paciente haga asociaciones libres atendle~do. al flUJOde la experiencia interior y procurando informar sobre ese flUJOSin censurarlo. Un ejemplo de una tarea importante en la terapia c~gnitivo-condu~tual sera la de llevar a cabo un ejercicio conductual activ entre dos sesiones de terapia. . El vnculo de la alianza teraputica se refiere a la ndole de la relacin entre el terapeuta y el paciente. Bordin (1979) sostiene que las diferentes formas de psicoterapia establecen distintas exigencias respecto de la relacin. Por ejemplo, el tipo de vnculo necesario para alentar al paciente a llevar a cabo un ejercicio conductual seguramente difiere en calidad (aunque no necesariamente en intensidad) de la clase de v~nculo que requiere que el cliente revele material ntimo al terapeuta. El t~p~ de vnculo necesario para una terapia estratgica tender a ser muy distinto del requerido para una terapia centrada en el cliente. En los ltimos aos, se han elaborado varios mtodos para evaluar la alianza teraputica (por ejemplo, Luborsky y otros, 1983; Gomes-Schwartz, 1978; Marmar y otros, 1986; Horvath y Greenberg, 1986; Allen y otros, 1984) que tienen razonables propiedades psicomtricas y una bue-

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LOS FACTORES TECNICOS

nu vlll.idl'Zprc.Iicriva. D. E. Orlinsky y R. l. Howard (1986), en su amplia res -Ha <k las investigaciones que exploran la relacin entre las variables del proceso de psicoterapia con sus resultados, estiman que hasta el 80 % de la investigacin basada en el valor predictivo de la alianza teraputica ha arrojado resultados significativamente positivos. Tambin sealan que la perspectiva (terapeuta, paciente o terceros) desde la que se evalan distintos aspectos de la relacin teraputica determina importantes diferencias. Resulta particularmente llamativa la constatacin de que, cuando se las evala desde la perspectiva del paciente, ciertas variables como la empaua del terapeuta se relacionan marcadamente con el resultado de la terapia, mientras que esa relacin aparece como mucho menor cuando son evaluadas desde la perspectiva del terapeuta o de un tercero. Por el contrario, la investigacin demuestra que otras variables, como la calidez del paciente y su dedicacin al proceso teraputico, y la afirmacin mutua o recproca entre paciente y terapeuta, son fuertemente predictivas del resultado aun cuando las evala una tercera parte. Estos datos' indican que mientras que la calidad de la interaccin ternputca y los aspectos de la conducta del paciente que inciden en el resultado aparecen visibles para terceros, es el paciente quien ve las cualidades importantes del terapeuta. Por consiguiente, el factor crucial para determinar si la terapia ser o no eficaz es la 'percepcin que tiene el paciente del significado de la conducta del terapeuta.

LA COMPETENCIA DEL TERAPEUTA

En contraste con la imposibilidad de demostrar que alguna forma de psicoterapia sea superior a otras, estn comenzando a aparecer resultados empricos que indican que ciertos psicoterapeutas son regularmente ms eficaces que otros (Ricks, 1974; Piper y otros, 1984). Luborsky y colaboradores (1986) reanalizaron los datos procedentes de cuatro importantes estudios de psicoterapia para evaluar el efecto de la variable correspondiente al terapeuta en el resultado de la terapia. Encontraron que en estos estudios la dimensin de los efectos del terapeuta eclipsaba cualquier diferencia debida a los efectos del tratamiento.

Aunque casi no se han realizado otras investigaciones para evaluar el rol de los efectos del terapeuta, los resultados de este trabajo concuerdan con las pruebas surgidas de investigaciones anteriores,que demuestran que la personalidad del terapeuta puede contribuir en gran medida al cambio, y que los terapeutas de los que se ha establecido que tienen una personalidad ms sana, tanto segn mediciones objetivas como por juicios de sus pares, obtienen mejores resultados teraputicos que el resto (Beutler, Crago y Arrizmendi, 1986). Estas piuebas pueden llevar a algunos a la conclusin de que si la personalidad es ms importante que la tcnica, la investigacin dirigida a desarrolla~ nuevas tcnicas, o a tratar de comprender los mecanismos a travs de los que opera la psicoterapia, es del todo intil. Hasta se podra llegar. a la conclusin an ms pesimista de que las personas que tienen las personalidades apropiadas presumiblemente pueden ser tan eficaces como cualquier psicoterapeuta profesional. Estas posturas reflejan el supuesto de que las tcnicas teraputicas y la persona que las aplica pueden tratarse como entidades independientes. Segn argumentan Butler y Strupp (1986), sin embargo, es ms vlido conceptuar las tcnicas teraputicas y la persona que las aplica como partes inseparables de una totalidad orgnica. , Un interesante estudio realizado por Luborsky y colaboradores (1985) es particularmente pertinente a este respecto. En este estudio se compararon la terapia cognitiva acompaada de prescripcin defrmacos, la terapia psicodinmica acompaada de prescripcin de frmacos y la prescripcin de frmacos sola como tratamientos para la drogadiccin. Aunque se encontr que los tres tratamientos eran igualmente eficaces, surgieron significativas diferencias respecto de la eficacia de los distintos . terapeutas. La variable ms significativa que distingua a los terapeutas que obtenan buenos resultados de los que no los obtenan era la capacidad para formar una buena' alianza teraputica con los pacientes. En esto, a su vez , incidan ciertas cualidades del terapeuta, . como la estabilidad . personal y el inters en ayudar. Estas constataciones indican la inseparabilidad de la tcnica utilizada, las cualidades personales. del terapeuta y la relacin teraputica .. Aunque la calidad de la alianza teraputica evaluada en el inicio de

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In terapia sirve para predecir el resultado, las alianzas teraputicas insatisfactorias no son irreversibles. Por ejemplo, Luborsky y sus colegas (1983) comprobaron que las seales positivas iniciales en la alianza teraputica tienen una considerable permanencia desde las primeras a las ltimas sesiones y son buenos factores de prediccin del resultado, pero las seales iniciales negativas de la alianza no siempre implican una prediccin negativa del resultado. Estos autores sugieren, por lo tanto, que las pruebas referentes a la presencia de seales positivas y negativas de In alianza teraputica son equiparables a las observaciones sobre las relaciones amorosas: "s" quiere decir "s", pero "no" significa "tal vez". Como la calidad de la alianza teraputica parece ser tan importante para el resultado de la terapia, es til tener alguna idea de los factores que pueden sustentar o mejorar las alianza teraputicas. Strupp (1980), (.~n xu profundo anlisis de los datos procedentes del Estudio Vanderbilt 1, . constat que una caracterstica fundamental de los casos de malos resultados era la tendencia de los terapeutas a responder con hostilidad al negativismo y la hostilidad del paciente.
S. A. Foreman y C. R. Marrnar (1985) estudiaron a seis pacientes de los que tras la segunda sesin de terapia psicodinmica de tiempo limitado se evalu que haban establecido malas alianzas teraputicas. De los seis, tres mostraron una mejora en la alianza y un buen resultado para cuando finaliz el tratamiento, mientras que los otros tres siguieron con malas alianzas durante toda la terapia y obtuvieron un resultado insatisfactorio. Las acciones de parte del terapeuta que ms contribuyeron a determinar la diferencia entre ambos grupos fueron: tratar las defensas del paciente; tratar los sentimientos de culpa y las expectativas de castigo en el paciente; tratar los sentimientos problemticos del paciente con respecto al terapeuta, y relacionados con las defensas del paciente. Si bien estos dos estudios son preliminares, ambos sealan algunos factores potencialmente responsables del mantenimiento de malas alianzas teraputicas, as como otros factores que pueden contribuir a mejorarlas, Dada la aparente trascendencia de la alianza para el proceso teraputico, parece importante que todo enfoque adecuado de la terapia profundice en este tema.

LAS IMPLICACIONES

f'ARA LA TERAPIA COGNITIVA

Los avances tanto tericos como empricos, en el campo de la psicoterapia apuntan cada vez ms al rol fundamental de l~ ~elaclon t~rapeutlea en el proceso de cambio, y los terapeutas cognt.tlvos c?mlenzan a prestar mayor atencin al papel que tiene en el tratarmento. SIn ~~bargo, falta una investigacin sistemtica tanto como un desarrollo teonco del tema. , Hay pocos estudios empricos dirigidos a exa~in~r la alianza .teraputica como posible factor de prediccin de .I~eficacia del tratanuento en la terapia cognitiva, y en la literatura cogmtlvo-conduc,tu~l se ha tendido a presentar la relacin paciente/terapeuta ~ los proc:~lmlentos especficos de terapia como componentes independientes, teoncamen~e separables, 'deltratamiento. J. B. Persons y D. D. Burns (1985), por ejemplo, sostienen que HA diferencia de lo que sucede en la mayora de las dems psicoterapias, el carcter o la calidad de la relacin paciente/terapeuta en la terapia cognitiva se ve como un factor importante pero no fundamental para el tratamiento ni para su resultad~ (Beck, ~uch y otros, .1979). Se parte de la hiptesis de que el ingrediente act~v? del tratar~lle~to .~,el mecanismo que da pie al cambio de estado de animo es la ,d~SmInUClOn de la creencia del paciente en sus pensamientos atomatl~os, y los esfuerzos del terapeuta, en consecuencia, se dirigen primordialmente a lograr ese objetivo. Una buena relacin teraputic.a se co~s.id~~a.necesaria pero no suficiente para la eficacia de la tera~~a cogrnuva (p. ~40:. Los autores llegana laconclusin de que la relacin y los factores tec~lcos tienen papeles aditivos e independientes en el proceso. de cambio. Como antes planteamos, sin embargo, tal vez sea posible sep~~ar empricamente los factores tcnicos y los concernientes a l~ r~laclo?, pero no tiene sentido separarlos en la teor~a. ~egn indica la ~Ibltografl.a reseada en este captulo, la alianza teraputica no es una entIda,~ esttica e inmutable, sino un aspecto fluctuante y dinmico de la relacin teraputica, en el que incide continuamente la percepcin por parte del
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paciente del significado de los actos del ter~~eu,~a., . " ' Al parecer, por lo tanto, toda intervenclOn. tcnica que. efectue el terapeuta inevitablemente repercutir en la alianza teraputica. Y a la

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EN LA TERAPIA COGNITIVA

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inversa, toda intervencin de las que suelen llamarse "reforzadoras de la relacin" es, en realidad, una intervencin tcnica que moldea la percepcin que tiene el paciente del significado de los actos del terapeuta, por lo que suministra informacin relevante sobre sus creencias respecto de otras personas. Si podemos empezar a considerar las "intervenciones concernientes a la relacin" desde esta perspectiva, cognitiva, surgir la posibilidad de desarrollar una comprensin profunda de los factores que promueven o retardan el desarrollo de la alianza teraputica. ' Dado que el objeto explcito de la terapia cognitiva es comprender y modificar percepciones, ciertamente no hay ninguna razn, en teora, para que los terapeutas cognitivos eludan investigarla relacin entre las percepciones del paciente y I~ alianza teraputica. Pero a tal efecto es necesario comprender el modo caracterstico que tiene el paciente de interpretar los hechos, identificando tanto los patrones interpersonales y especficos con (uetiende a asociarse este estilo interpretativo como los hechos que tienen-lugar en la interaccin teraputica. Un ejemplo nteresanre de esta clase de planteamiento puede encontrarse en un artculo de A. Ryle (1979), que se refiere a los "dilemas, obstculos y trampas" que constituyen diferentes tipos de impasse en la psicoterapia. Ryle define las trampas como el resultado de relacionarse con los dems al estilo "o bien ... o .. .' y "si..., entonces ... ", Un ejemplo de la actitud de relacionarse con el terapeuta al estilo "o bien ... o ... " es el caso del paciente que parece plantearse la opcin de ser o bien indebidamente complaciente con los dems, o intempestivamente irascible y agresivo. Esta clase de dilema "o bien.i. o ... " puede surgir cuando un paciente al principio se muestra indebidamente complaciente hacia los dems, pero luego comienza asentrse agraviado e invadido, y como consecuencia se torna irritable y colrico. Esta reaccin le lleva a sentirse culpable y, en respuesta a este sentimiento de culpa, a volverse excesivamente complaciente. Como el paciente slo cuenta con las alternativas de ser indebidamente complaciente o intempestivamente irascible, no puede escapar del crculo vicioso, lo que crea entonces un obstculo para la terapia: el paciente no tiene la opcin de formar con el terapeuta la clase de relacin de roles que conducira al cambio. Este ejemplo mues-

Ira cmo los problemas que aparecen en la relacin teraputica pueden rxtar vinculados con las creencias fundamentales del paciente acerca de las relaciones interpersonales, y pone de relieve el vnculo integral entre la modificacin de dichas creencias y la resolucin del impasse en la relacin teraputica. Un enfoque semejante se encuentra en los trabajos de Horowitz (1979) Y Horowitz y Marmar (1985), que introducen el concepto de los modelos de (elacin de roles como un medio de analizar factores para determinar si se puede establecer una adecuada relacin teraputica. Segn Horowitz y Marmar (1985): "Cualquier paciente puede ser descrito en funcin de modelos variados de relacin de roles que l puede utilizar para organizar sus expectativas e intenciones a medida que surgen r n la psicoterapia" (p. 575). Ciertas clases de modelos de relacin de roles facilitan el desarrollo de la alianza teraputica; otros son problemIicos.

Siguiendo la lnea de Ryle (1979), Horowitz y Marmar (1985) enumeran algunos dilemas que surgen recurrentemente como obstculos que se oponen al logro del modelo de relacin de roles apropiado. Tres ejemplos de esto son: 1) los pacientes que tienen temores respecto de su pro:' pa experiencia interior, pero perciben como una intrusin o una invasin a su privacidad cualquier intento del terapeuta de estructurar la comunicacin de esa experiencia; 2) los pacientes tan deprimidos o desmoralizados que su aportacin a la terapia es poco provechosa, pero que perciben todo intento del terapeuta de afrontar esta actitud como seal de que ste es indiferente o bien ingenuamente optimista respecto de su capacidad de cambiar, y 3) los pacientes que tienden al acting-out y se muestran ms " rebeldes cuando el terapeuta aborda este patrn de conducta, porque toman como crticas sus comentarios. Mientras que Ryle (1979) tiende a especificar cada alternativa del dilema desde el punto de vista del paciente, Horowitz y Marmar (1985) procuran especificar patrones habituales de la interaccin terapeuta/ paciente que pueden provocar una impasse en la terapia. Ambos enfoques son potencialmente tiles. Al parecer, sin embargo, una comprensin plena de los patrones de impasse tpicos en la nteraccin terapeuta/paciente implicara tanto la comprensin, de los patrones inter-

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personales como de los estilos interpretativos caractersticos que conducen a esos patrones. Los tipos especficos de patrones de impasse en la interaccin puci~nte/terapeuta que describen Horowitz y Marmar (1985) pueden considerarse .resultados de la interacdn entre tipos de interpretacin por parte del pacle~te y los requerimientos de la situacin psicoteraputica, o lo que L. N. RIce y L. S. Greenberg (1984) denominan el "mbito de tareas" especfico de la terapia. Un mbito de tareas que afronta las distorsion~s cognitiva~ del paciente interactuar de un modo especfico y predecible con pacientes que perciben a otras personas significativas com? crticas o descalificadoras. Por ejemplo, el mbito de tareas que l:()~Slste en ayudar a un paciente a experimentar afectos reprimidos puede l~teractuar, ~spec~ica y predeciblemente, con aquellos pacientes que p~:rclben.como l.nt~uslvas a otras personas significativas o que creen que sus proPIO~ sentImIentos e ideas son demasiado caticos y potencialmen~ le destructivos para las relaciones interpersonales. El nfasis de la terapia cognitiva en la comprensin de la fenomenolog(a actual del paciente es en cierto modo apropiada para dilucidar la ndole de esos dilemas teraputicos. Pero para seguir esta lnea de inves-: ligacin necesitamos comprender mejor cmo interactan los factores cognitivos e interpersonales. Qu relacin hay entre estilos caracterstiC(}S de interpretacin cogilitiva y patrones interpersonales redundantes que tienden a surgir tanto en la vida cotidiana como en la relacin teraputica? Cmo puede el terapeuta utilizar esta clase de conocimiento para facilitar el desarrollo de la alianza teraputica? Estos son los interroganles qu~ debera plantearse una perspectiva integrada cognitivo-interpersonal,. tnterrogantes que exploraremos en los captulos siguientes. AnalIzando los problemas de la relacin teraputica a travs de la interaccin entre estilo interpretativo tpico del paciente y la conducta del tera~euta, surge la posibilidad de desarrollar el concepto de la alanza ' teraputica (Safran, 1990a; 1990b; Safran, Crocker y otros, en prensa) al~riendo as la posibilidad de suministrar nuevas ideas para facilitar l\llanZ~ y resolver las impasses en la relacin teraputica que impiden el

EL ROL DEL TERAPEUTA EN LA INTERACCION TERAPEUTICA

Aunque en los materiales escritos de la terapia cognitiva se ha subrayado cada vez ms la importancia de los factores correspondientes a la relacin, se ha prestado poca atencin al papel de los sentimientos, los pensamientos y las reacciones del terapeuta. Hay una tendencia a dar por sentado que los terapeutas pondrn en prctica -ptimamentecualquier intervencin que sea apropiada sin que sus sentimientos interfieran en absoluto. Tal vez se presupone, como sugiere Wilson (1984), que los terapeutas aprenden a manejar teraputicarnente sus propios sentimientos y reacciones a travs de sus propias experiencias personales, o que la supervisin clnica les ensea a controlar/os. Dada la importancia de esta variable, sin embargo, resulta peligroso hacer tales suposiciones. Las tradiciones en las que los sentimientos del terapeuta se co~sideran fuentes importantes de informacin til para comprender al paciente, como algunos de los enfoques psicodinmicos e interpersonales, prestan suma atencin a esta variable. Strupp (1980) seal la dificultad de utilizar los sentimientos negativos de los terapeutas de modo que puedan contribuir a la interaccin teraputica en lugar de obstruirla. Tras cornparar el curso de la terapia en casos de pacientes de ingresos' elevados y pacientes de ingresos bajos en el Proyecto de Psicoterapia Vanderbilt, Strupp efectu las siguientes observaciones: por consiguiente, los principales impedimentos a la formacin de una bueria alianza teraputica son no slo las distorsiones caracterolgicas y las defensas inadaptadasdel paciente sino tambin -y con al menos igual 'lmportancia- las reacciones personales del terapeuta [... ]; tradicionalmente, estas reacciones se han considerado bajo el ttulo de contratransferencia. Se est haciendo cada vez ms evidente, sin embargo, que esta concepcin es demasiado estrecha. El hecho concreto es que ningn terapeuta ~n realidad, ningn ser humano-s- puede permanecer inmune a sus reacciones negativas (colricas) frente a la ira suprimida y reprimida que normalmente se encuentra en pacientes con trastornos entre moderados y graves. Tan pronto como uno entra en el mundo interior de este tipo de

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persona a travs de una relacin teraputica, se encuentra frente a la ineludible necesidad de lidiar con sus propia reaccin ante la tendencia del paciente a asociar sus dificultades con el terapeuta a travs de la transfe- ' rencia. En el Proyecto Vanderbilt, los terapeutas -incluso los muy experimentados y los que haban realizado un anlisis personaltendan a respondera esos pacientes con una hostilidad que a menudo se manifestaba como frialdad, distanciamiento y otras formas de rechazo. De ms est decir que para el paciente esas respuestas eran profecas autorrealizativas y llevaban a una disolucin de la relacin teraputica, a 'la terminacin prematura de la terapia y a un resultado insatisfactorio. En nuestro estudio, no encontramos ni un solo caso en el que la hostilidad y el negativismo de un paciente difcil fueran abordados de forma satisfactoria o resueltos. Hay que.reconocer que esto podra deberse a ciertas peculiaridades de la muestra de terapeutas que tomamos y a la brevedad de la terapia; no obstante, otra posibilidad ms factible es que las respuestas negativas de los terapeutas a los pacientes difciles sean mucho ms comunes y mucho ms tenaces de lo que suele reconocerse (pg. 953).

Captulo 4 UN MODELO TEORICO PARA LA INTEGRACION

EL PROCESO COGNITIVO y EL PROCESO INTERPERSONAL

~ Aunque Strupp efectu estas observaciones en el contexto de la terapia psicodinmica, no hay ninguna razn para suponer que los terapeutas cognitivos sean ms inmunes a las reacciones y sentimientos contrateraputicos que sus colegas psicoanalistas. Ya sea que la terapia se centre o no en la relacin teraputica, parece indispensable tener una perspectiva terica integrada que 1) explique el papel que cumplen los sentimientos y las reacciones del terapeuta en el sistema interpersonal creado por el terapeuta y .el paciente y 2) formule con claridad prescripciones tcnicas para usar los sentimientos y reacciones del terapeuta al serviciode la terapia, en lugar de permitir que se conviertan en obstculos para la terapia. La incorporacin de esta perspectiva a un marco terico integrador nos permitira analizar la alianza teraputica como una funcin de transaccin continuada tanto en el nivel cognitivo como en el interpersonal. Este marco para la comprensin de los procesos de terapia debe formularse en el contexto de una perspectiva an ms amplia: la comprensin de la relacin entre los procesos cognitivos e interpersonales en el desarrollo humano y en el funcionamiento cotidiano. "

Desde fines de la dcada de 1960, la mayor atencin prestada al rol de la cognicin en la etiologa y el tratamiento de trastornos emocionales hu promovido una prodigiosa labor de investigacin, que. s~ refleja e~ una abundante literatura sobre los procesos cognitivos. Esta literatura, SI bien es testimonio de la popularidad del modelo cognitivo entre los investigadores en psicopatologa, tambin ha provocado algunas controversias (Segal y Shaw, 1986a; 1986b). , Un debate que se ha intensificado en los ltimos aos se refiere a la importancia relativa de los'procesoscognitivo e interpersonal en la etiologa y el tratamiento de trastornos emocionales-Gran parte de esta controversia ha girado en torno del modelo cognitivo de la depresin y tiene implicaciones de amplio alcance. Una de las crticas que con ms insistcncia se ha efectuado a los modelos cognitivos de la depresin es que los terapeutas cognitivos no prestan suficiente atencin a las dificultades ambientales con que se enfrentan las personas deprimidas, y por eso no comprenden la razn por la cual sus esfuerzos por controlar los factores de estrs suelen ser improductivos (Coyne Y Gotlib, 1983; 1986; Krantz, 1(85). Estos autores tambin se refieren a la literatura sobre los' factores sociales en la depresin, en la que se sugiere que hay una relacin entre l(lS aspectos interpersonales y el mantenimiento del trastorno o la eventual recuperacin del paciente (Brown y Harris, 1978; Weissman y Paykcl, 1974). La investigacin ha demostrado, por ejemplo, que la falta de