FARMACOTERAPIA del DOLOR

CLASIFICACIN DOLOR
FISIOPATOLOGICA Nociceptivo y Neuroptico TIEMPO DURACIN Agudo y Crnico INTENSIDAD Leve, Moderado, Severo

FARMCOS DOLOR
AINEs (Salicilatos y No opioides) Analgsicos Opiceos (Morfina) Corticoides Anestsicos Locales y Generales Antidepresivos Triciclicos Anticonvulsivantes Co-adyuvantes: Relajantes musculares y BZD

FISIOPATOLOGIA DE LA INFLAMACIN

Prostaglandinas Tromboxanos Leucotrienos

INFLAMACION

Histamina

Leucocitos
Mastocitos

Radicales libres O2 O:2 H2O2 OH H2O

Prostaglandinas

Prostaglandinas y su actividad fisiolgica

Prostaglandina

Propiedades
Proteccin y reparacin de la mucosa GI Vasodilatadoras Diuresis y natriuresis agregacin plaquetaria

PGE2

Thromboxane A2

Protrombotico agregacin plaquetaria Vasocontriccin

Prostacyclin (PGI2)

liberacin de renina en el rin

ANALGSICOS-ANTIINFLAMATORIOS

NO ESTEROIDALES

Cascada del Ac. Araquidnico

Propiedades Generales
Grupo qumicamente heterogneo Comparten propiedades farmacolgicas (Efectos teratogenicos - RAMS) Comparten mecanismo de accin Actualmente existen:
Frmacos selectivos COX1- Aspirina Frmacos selectivos COX2 - coxibs

Acciones Farmacolgicas de los AINES

Analgsicos Antipirticos Antiinflamatorio

Prostaglandinas y su actividad fisiolgica

Prostaglandina Propiedades Proteccin y reparacin de la mucosa GI

PGE2

Vasodilatadoras Diuresis y natriuresis agregacin plaquetaria

Thromboxane Protrombotico agregacin plaquetaria A2

Vasocontriccin

Prostacyclin (PGI2)

liberacin de renina en el rin

Prevencin lceras Inducidas por AINES

Omeprazol y congneres
Evitar uso indiscriminado Utilizar los con menos efectos GI Utilizar frmacos con recubrimiento entrico Administrar con los alimentos

Prostaglandinas y su actividad fisiolgica

Prostaglandina Propiedades
Proteccin y reparacin de la mucosa GI Vasodilatadoras

PGE2

Diuresis y natriuresis
agregacin plaquetaria
Protrombotico agregacin plaquetaria Vasocontriccin

Thromboxane A2

Prostacyclin (PGI2)

liberacin de renina en el rin

Sistema Cardiovascular y Hematolgico

Aumenta tiempo de hemorragia (selectivos COX-1) Efecto Pro-trombtico (selectivos COX-2) Vasoconstrictores (inhiben Pgs) **Otros: dificulta trabajo parto

FARMCOS
Clasificacin y Propiedades

Clasificacin Qumica
Derivados de cidos - Saliclico: Acido Acetilsaliclico
Propinico: Ibuprofeno, Ketoprofeno, Naproxeno Actico: Diclofenaco, Ketorolaco Fenilantranilico: Ac. Mefenmico Enlico: Piroxicam, Meloxicam Nicotnico: Clonixinato de Lisina

Derivados Sulfonamidas (coxibs)

- Celecoxib - Etoricoxib

Clasificacin Farmacodinmica
Inhibidores No selectivos:
Preferenciales COX-1: AAS, Ibuprofeno, Ketoprofeno, Piroxicam, Ac. Mefenamico Preferenciales COX-2: Diclofenaco, Naproxeno, Meloxicam*, Nimesulida*.

Inhibidores Selectivos COX-2 (coxibs):

Etoricoxib y Celecoxib
* Especficos COX-2

Clasificacin segn el mecanismo de accin

Inhibidores No selectivos de la COX (AINEs convencionales, ibuprofeno, ac. Mefenmico, diclofenaco, piroxicam, ketorolaco ) Inhibidores preferenciales de la COX-2 (Nimesulida) Inhibidores selectivos de la COX-2 (celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, etoricoxib) Analgsicos Antipirticos con escasa accin antiinflamatoria. (paracetamol, metamizol)

Interacciones AINES
Anticoagulantes orales (sinergia) Antihipertensivos (disminuye su efecto) Etanol (sensibiliza mucosa gstrica) AINEs

Precaucin y Contraindicacin:
lcera gstrica No administrar AAS en nios menores de 12 aos (Sndrome Reye) Estados virales y de hipocoagulacin Embarazo (PGs) Hipertensos (PGs)

ANALGESICOS NO OPIOIDES

ACETOMINOFENO y METAMIZOL
Analgsico y Antipirtico Mecanismo de accin: Inhibe COX a nivel
central, agonista dbil opioide

Dolor Leve a Moderado

Potencia Analgsica

AINES dolor leve a moderado

1. 2. 3. 4. 5. 6. Ketorolaco (Syndol) Ketoprofeno (Profenid) Diclofenaco (Lertus) Naproxeno (Eurogesic) Ibuprofeno Paracetamol

ACETOMINOFENO
Analgsico de primera lnea (no por su potencia) Bajas RAMs como consecuencia de diferente mecanismo de accin No producen disminucin de la filtracin glomerular No teratogenicos ni mutagenicos Pertenece a un grupo diferente a los AINES No es VC No tiene efecto CV y protrombotico

Manejo del Dolor

Escalera Analgsica del Dolor (OMS)

ESCALA ANALGSICA DE LA OMS

Escaln I Escaln II
Opioides dbiles +/Coanalgsicos +/- Escaln I

Escaln III Escaln IV

Opioides potentes +/coanalgsicos

Analgsicos no opioides +/Coanalgsicos

+/- Escaln I

Codena Tramadol AINES

Morfina Oxicodona Fentanilo Metadona Buprenorfina

Mtodos Invasivos +/coanalgsicos

FARMACOTERAPIA DOLOR (OMS)

Dolor Agudo

Leve

Moderado

Severo

FARMACOTERAPIA DOLOR (OMS)

Dolor Agudo

Leve
1. Acetominofeno o Metamizol

Moderado

Severo

2. AINE Bajas DOSIS 3. Acetominofeno o Metamizol o AINE Mxima DOSIS 4. Acetominofeno o Metamizol + AINE

FARMACOTERAPIA DOLOR (OMS)

Dolor Agudo

Leve
1. Acetominofeno o Metamizol

Moderado

Severo

2. AINE Bajas DOSIS 3. Acetominofeno o Metamizol o AINE Mxima DOSIS 4. Acetominofeno o Metamizol + AINE

1. AINE + OPIOIDE 2. NO OPIODE + OPIOIDE

FARMACOTERAPIA DOLOR (OMS)

Dolor Agudo

Leve
1. Acetominofeno o Metamizol

Moderado

Severo

2. AINE Bajas DOSIS 3. Acetominofeno o Metamizol o AINE Mxima DOSIS 4. Acetominofeno o Metamizol + AINE

OPIOIDE
Mxima Dosis

1. AINE + OPIOIDE 2. NO OPIOIDE + OPIOIDE

Cicloxigenasa (COX)
La COX es una enzima bifuncional Tambin conocida como H2-sintetasa Inicia el primer paso en la biotransformacion del Ac. Araquidonico en Prostraglandinas Exiten 3 formas distintas de enzima COX : COX-1, COX-2, COX-3

Cascada del Ac. Araquidnico

Ubicacin Anatmica COX

COX-1 (constitutiva)
Mucosa Gastrointestinal Rin Plaquetas

COX-2
(Inducida y Constitutiva) Mucosa Gastrointestinal Rin Ovarios

Rol de COX-1 y COX-2 en la Sntesis de Prostaglandinas

cido araquidnico

Actividad de Ciclooxigenas a PGG2

COX-1

COX-2
Inducible: Sitios con inflamacin

Constitutiva: Dispersa en todo el cuerpo:

Estmago Intestino Rin Plaquetas Homeosttica

Actividad de Ciclooxigenas a

PGG2
Actividad de Peroxidasa

Actividad de Peroxidasa

Constitutiva*: Cerebro Rin

PGH2
PGE2 PGF2a PGD2

PGH2

PGI2

TXA2

PGE2

PGF2a

PGD2

PGI2

TXA2

Cicloxigenasa (COX - 3)
Probablemente tenga efectos antinflamatorios Inhibicion de cox en el area pre optica del hipotalamo

COMPARACION COX-1 Y COX-2

COX-1 COX-2

Regulacin
Rango de expresin Genes

constitutiva
2-4 veces Cromosona 9

inducible
10-80 veces Cromosoma 1

RNAm Rol Pg
Inhibicin

2.8 Kb Principalmente fisiologicas

Efenctos Adversos

4.5 Kb Principalmente Inflamatorias

Efectos Terapeuticos

AINES
Analgesicos antinflamatorios no esteriodeos Uno de los grupos de frmacos de mayor uso en el mundo Inhiben la actividad de la cicloxigenasa

AINES
ACCIONES TERAPUTICAS (Bloqueo cox-2)
Analgsicos: Dolor leve a mediana intensidad No modifican el umbral del dolor No previenen el dolor causado po Pg exogenas Producen analgesia por prevenir la sntesis de Pg Antipirticos: Disminucin la temperatura elevada Por liberacion de Pg en el hipotalamo Antiinflamatorios: Debido a complejidad , mecanismo no esta totalmente aclarado

Bloqueo Prostaglandinas ( implicadas en inflamacin )

Antiagregantes plaquetarios: Bloqueo TXA2 en plaquetas

Clasificacin Farmacodinmica
Inhibidores No selectivos: AAS, Ibuprofeno, Ketoprofeno, Piroxicam. Inhibidores Preferenciales COX-2: Diclofenaco, Naproxeno, Meloxicam*, Nimesulida*, Ac. Mefenamico, Inhibidores especificos COX-2: coxibs. * Especficos COX-2

CLASIFICACIN SEGN INHIBICIN DE COX

1. 2. Selectiva COX-1 No selectiva COX-1 Aspirina dosis bajas Indometacina, Ibuprofeno, Piroxicam, Diclofenaco Nimesulida, Meloxicam. Celecoxib

3. 4.

Selectiva COX-2 Inhibidores Especficos COX-2

Rol Fisiolgico Prostaglandinas

Mucosa GI: Mucus, irrigacin sangunea Rin: irrigacin sangunea, excrecin sodio y
agua, estimula filtracin glomerular.

Sistema reproductor femenino: fertilidad

(ovulacin, rompimiento folculo, implantacin embrin), uterotnico Plaquetas (slo COX-1) expresa slo TxA2: agregante plaquetario y protrombtico Endotelio Vascular: vasodilatacin

MUCHAS GRACIAS