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POLE AMENAGEMENT DU TERRITOIRE DIRECTION DE LHABITAT

FICHE TECHNIQUE DAIDE A LA RECHERCHE DE LOGEMENT ACCESSIBLE ET/OU ADAPTE


A FAIRE COMPLETER PAR UN INTERVENANT SOCIAL (VOTRE ASSISTANTE SOCIALE DE QUARTIER pour les coordonnes, prendre contact avec votre mairie-, LE CENTRE COMMUNAL DACTION SOCIALE OU LA MAISON DEPARTEMENTALE DES PERSONNES HANDICAPEES, LA FEDERATION DES MALADES ET HANDICAPES, LASSOCIATION DES PARALYSES DE FRANCE)

ETABLIE PAR (INTERVENANT SOCIAL, NOM ET PRENOM) : ORGANISME : ADRESSE : N DE TELEPHONE : COURRIEL : DATE DENVOI DE LA FICHE ET SIGNATURE :

FEVRIER 2012

La demande de logement doit tre faite paralllement auprs dun service enregistreur (pour plus dinformation www.areal-habitat.org, (le Conseil Gnral, Direction de lHabitat, peut tre saisi pour enregistrer la demande). Les bailleurs du dispositif sont les suivants : BATIGERE, CUS HABITAT, DOMIAL, FOYER MODERNE DE
SCHILTIGHEIM, HABITAT DE LILL, HABITATION MODERNE, IMMOBILIERE 3 F, NEOLIA, NOUVEAU LOGIS DE LEST, OBERNAI HABITAT, OPUS 67, la SEM de Schirmeck, la SIBAR. Le demandeur Nom Prnom : La personne en situation de handicap M. le demandeur Mme le demandeur Le fils du demandeur La fille du demandeur La mre du demandeur Le pre du demandeur Autre lien :

Adresse actuelle : (prciser le bailleur actuel) -si une demande de mutation auprs du bailleur actuel a t faite, le prciser- :

Date et Anne de naissance : Profession : Difficults rencontres :

Tl : Courriel : Composition familiale : * Nombre dadultes : * Nombre denfants et leur ge : Prciser les aides actuelles si vous les percevez : ACPT PCH APA autres :

Ressources mensuelles :

Le formulaire de demande de logement est jour auprs dun service enregistreur avec les justificatifs demands (lappui du dispositif HANDILOGIS ne pouvant se faire qu cette condition): oui non

Aides techniques utilises


Numro denregistrement unique : cannes, bquilles, dambulateur fauteuil roulant manuel Le logement recherch fauteuil roulant lectrique lve personne Secteur demand :

Amnagements ncessaires
accs transports en commun automatisation porte entre automatisation volets roulants baignoire + sige

Nombre de pices (non compris cuisine, salle de bains, wc) : 1 2 3 4 5 6

douche extraplate tage avec ascenseur fauteuil douche local de stockage matriel place de parking rserve rampe extrieure rez-de-chausse sous vier vid wc surlev capacit monter des marches impossible quelques marches

Prsence dune tierce personne domicile (aide domicile) OUI NON Quel est le montant maximum de loyer, charges comprises, dduction faite de lAPL si vous la percevez, que vous pouvez prendre en charge:

Cette fiche nest pas communique au bailleur ni aucun autre organisme. Seuls les lments relatifs aux amnagements ncessaires seront communiqus aux bailleurs afin de rechercher un logement le plus adapt possible. Les informations recueillies font lobjet dun traitement informatique destin la recherche de logements adapts ou adaptables au handicap. Les destinataires des donnes sont les bailleurs sociaux. Conformment la loi informatique et liberts du 6 janvier 1978, vous bnficiez dun droit daccs et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser Mme Michle GROSS, Direction de lHabitat.

Fiche retourner : Mme Michle GROSS Conseil Gnral du Bas-Rhin Ple Amnagement du Territoire Direction de lHabitat Place du Quartier Blanc 67964 Strasbourg Cedex 9 Tl.03.69.20.75.21 Fax 03.88.76.68.76 courriel : michele.gross@cg67.fr