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N DOSSIER

Solidarits et Cohsion Sociale Direction de lAction et de la Coordination Grontologique Parc de Mazires Rue Heurtault de Lamerville B.P . 612 18016 BOURGES CEDEX ***
Tl 02.48.55.82.00 - Fax 02.48.55.82.01

NOM :

PRNOM :

COMMUNE : CANTON :

DEMANDE D'AIDE DOMICILE OU EN TABLISSEMENT

D'UNE PERSONNE DE SOIXANTE ANS OU PLUS

Cocher la ou les case(s) correspondante(s) 1 r e Demande Renouvellement

DEMANDE D'ALLOCATION PERSONNALISE D'AUTONOMIE ( A .P.A . )




DOMICILE EN TABLISSEMENT

DEMANDE D'AIDE SOCIALE L'HBERGEMENT TABLISSEMENT PLACEMENT FAMILIAL DEMANDE D'AIDE SOCIALE DOMICILE SERVICES MNAGERS REPAS EN LOGEMENTS -FOYER

A - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR


LE DEMANDEUR LE CONJOINT OU LA PERSONNE VIVANT MARITALEMENT AUTRE(S) PERSONNE(S) VIVANT AU DOMICILE DU DEMANDEUR
( lien ventuel de parent prciser )

NOM NOM DE JEUNE FILLE Prnom Date et lieu de naissance Nationalit


( Franaise, ressortissant de l'Union Europenne, autre )

Date arrive en France (pour les trangers) Situation de famille


( clibataire, mari(e), divorc(e), veuf(ve), vie maritale, PACS )

Rgime de retraite principal


( caisse auprs de laquelle vous avez cotis le plus longtemps )

N d'Assur(e) Social(e) Profession du conjoint et adresse de l'employeur (le cas chant)

B - RSIDENCE
Adresse actuelle du demandeur :

N de tlphone : Prcisez s'il s'agit : du domicile


d'un logements-foyer d'un tablissement d'hbergement pour personnes ges de + de 25 lits date d'entre : Adresses Prcdentes :
remplir, en mentionnant les dates d'arrive et de dpart: - si lintress est hberg en tablissement, en logements-foyer, quelle que soit lanciennet du sjour, ou - sil rside au domicile actuel depuis moins de 3 mois.

d'un tablissement d'hbergement pour personnes ges personnes ges de - de 25 lits date d'entre : du domicile d'un membre de la famille de l'accueil par un particulier titre onreux (loi du 10/07/1989) date de dbut d'accueil : Lieu de rsidence actuelle du conjoint si diffrente de celui du demandeur

u Bnficiez-vous d'une mesure de protection juridique ? sauvegarde de justice tutelle curatelle

Nom et adresse de la personne ou de l'association charge de la mesure : u Coordonnes de la personne rfrente contacter pour le dossier, en cas d'urgence, ou pour une visite domicile : [ Lien de parent ventuel prciser ] Adresse : ................................................................................. N Tlphone : ........................................ .................................................................................

Cocher la ou les case(s) correspondante(s)

REVENUS

DEMANDEUR CONJOINT (indiquer le montant, l'organisme payeur et la priodicit de versement )

Retraite Principale Retraite(s) complmentaire(s)


( prciser)

Pension(s) d'invalidit ( prciser)

ou autre

Rente Accident du Travail Rentes Viagres constitues pour se prmunir contre la perte d'autonomie Concours financiers apports par les enfants pour la prise en charge de la dpendance Salaires, bnfices dclars, revenus agricoles Allocation adulte handicap Allocation logement Autre ( Assedic, R.M.I.,)

BIENS MOBILIERS : remplir la dclaration sur lhonneur ci-jointe, pour toute autre aide que lallocation personnalise dautonomie. BIENS IMMOBILIERS ( MAISONS, APPARTEMENTS, TERRAINS, TERRES AGRICOLES )
Nature du bien, adresse, superficie, rfrences cadastrales Le cas chant, montant des revenus procurs par le bien ( loyers, fermages ) Si le bien n'est pas lou, indiquer la valeur locative figurant sur le dernier avis de taxe foncire

Valeur du bien

H abitation princ ipale :

si le demandeur est hberg en tablissement, prcisez qui occupe l'habitation :

Autres b iens :

ALLOCATIONS PERUES AU JOUR DE LA D EMAND E Percevez-vous : u l'allocation compensatrice pour tierce-personne ?


u la prestation spcifique dpendance ? u l'aide mnagre verse par votre caisse de retraite ?

oui oui oui

non non non

Caisse de retraite concerne :


u la majoration pour aide constante d'une tierce-personne ? ( servie par votre caisse de retraite principale ) u l'aide mnagre au titre de l'aide sociale dpartementale ?

Nombre mensuel d'heures accord : oui oui non non

ATTENTION, l' Alloca tion d' Aide Personnalise l' Autonomie n'est cumu lable avec aucune des aides c ites ci- dessus. EN CA S DE REFUS DE LA DEMAND E D'ALLOCATION PERSONNALISE D 'AUTONO MIE , JE SOUHAITE QUE MON DOSSIER SOIT TRANSMIS L'ORGANISME COMPTENT POUR ACCORDER UNE PRISE EN CHARGE DE SERVICES OUI NON Demande A.P .A.
X

PIE CES A JOINDRE AU DOSSIER


Photocopie du livret de famille ou de la carte nationale d'identit ou d'un passeport de la communaut europenne ou un extrait d'acte de naissance. S'il s'agit d'un demandeur de nationalit trangre, la photocopie de la carte de rsidence ou du titre de sjour. La photocopie du dernier avis d'imposition ou de non imposition l'impt sur le revenu. Pour une demande dpose entre janvier et aot de l'anne n : fournir l'avis d'imposition ou de non-imposition de l'anne n-2 : de septembre dcembre, celui de l'anne n-1. La photocopie du dernier relev des taxes foncires sur les proprits bties et sur les proprits non bties. L'attestation annuelle de paiement de votre caisse de retraite principale. A l'appui de la dclaration des biens mobiliers, les justificatifs des intrts produits transmis annuellement par les organismes bancaires. 1 certificat mdical tabli par le mdecin traitant l'aide de l'imprim ci-joint. 1 relev d'identit bancaire ou postal. L'imprim relatif l'obligation alimentaire et aux donations. Les justificatifs des ressources du dernier trimestre. L'imprim relatif aux consquences d'admission l'aide sociale. 1 copie du jugement de tutelle, curatelle, . Dispositions relatives la loi du 6 janvier 1978

Autre Demande
X

X X

X X X X X X X X

Les informations recueillies font lobjet dun traitement informatique destin l'attribution des aides pour les dispositifs APA et aides sociales. Les destinataires des donnes sont les administrations et organismes habilits connatre des dossiers d'allocation personnalise d'autonomie ( domicile ou en tablissement) ou d'aides sociales. Conformment la loi informatique et liberts du 6 janvier 1978 modifie en 2004, vous bnficiez dun droit daccs et de rectification aux Place Marcel Plaisant - CS N 30322 - 18023 Bourges CEDEX

informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au Correspondant Informatique et Liberts - Conseil gnral - 1,
Conception & Impression : Imprimerie Cg18 NW-000430-1

Je soussign(e)agissant
(1)

- en mon nom propre (1) - en ma qu alit de reprsentant

certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements figurant ci-dessus et dclare avoir pris connaissance des dispositions de l'article L. 133-6 du Code de l'Action Sociale et des Familles qui stipule que " le fait de percevoir frauduleusement ou de tenter de percevoir frauduleusement des prestations au titre de l'aide sociale est puni des peines prvues par les articles 313-1, 313-7 et 313-8 du Code Pnal "

Fait : Signature :
(1)

Le :

rayer la mention inutile

DOSSIER MEDICAL

CONSEIL GNRAL DU CHER DIRECTION DES SOLIDARITS ET DE LA COHSION SOCIALE Parc de Mazires - rue Heurtault de Lamerville - B.P. 612 18016 BOURGES CEDEX ( : 02.48.55.82.00

Service mdical de l'Aide Sociale : ( Secrtariat : Poste 82 45

CERTIFICAT MDICAL ALLOCATION PERSONNALISE DAUTONOMIE

APA 18
Cher Confrre, Chre Consoeur, Dans le cadre de la loi N 2001-647 du 20 juillet 2001 relative la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes ges et l'allocation personnalise d'autonomie, je vous serais reconnaissant de bien vouloir complter ce certificat mdical et le remettre votre patient, sous pli confidentiel secret mdical, pour qu'il le joigne son dossier de demande. Ce certificat mdical me permettra de mieux apprcier l'tat de sant de la personne ge et son degr d'autonomie dans la vie quotidienne, confront avec le rsultat de l'valuation sur place de l'Equipe Mdico-Sociale. En vous remerciant, recevez, Cher Confrre, Chre Consoeur, l'expression de mes sentiments les meilleurs.

Le Mdecin de l'Equipe Mdico-Sociale,

tat civil N d'immatriculation Scurit Sociale NOM :


..

NOM DE JEUNE FILLE : DATE DE NAISSANCE :

.. ....

PRENOM :

ADRESSE :...
.

Taille :

Poids :

Diagnostic principal motivant la prsente demande : Origine :

Congnitale :

Acquise le :

Antcdents mdicaux, chirurgicaux, gynco-obsttricaux ayant des consquences sur l'tat actuel d'incapacit :.
..

Alcoolisme q Cooprant q

..

Toxicomanie q Opposant q

Tabagisme q

Attitude psychologique :

Dmissionnaire q

DESCRIPTION DES DEFICIENCES (compltez les rubriques concernant votre patient)

Dficiences intellectuelles et/ou troubles du psychisme et/ou difficults du comportement

(Troubles de la mmoire, de l'orientation temporo-spatiale, de l'humeur, de la vigilance, de la vie motionnelle et affective, du comportement...) : ..............
.. ..

Dficiences lies lpilepsie

...........

Type :
.

Frquence des crises :

....

Troubles de la personnalit associs : ... Dficiences de laudition ..

..

Troubles associs (acouphnes, vertiges...) : ......

Dficiences du langage et de la parole ..

Dysarthrie, dyslexie, aphasie, mutit, autre ... : ... En cas de mutit, une communication est-elle possible : .......

Si oui, de quel type :

Dficiences de la vision
Une amlioration est possible : q Mdicalement : q

(Joindre un certificat mdical ophtalmologique prcisant aprs correction l'acuit visuelle pour chaque oeil, de loin, de prs, ainsi qu'un champ visuel binoculaire)

Chirurgicalement : q

Impossible : q Envisage vers quelle date :


..

Autres troubles neuro-ophtalmologiques (aphakies, annexes de l'oeil...) :

.....

Dficiences de la fonction cardio-respiratoire


Signes fonctionnels :
.. ..

Signes de dcompensation cardiaque : Assistance respiratoire ventuelle : Greffe :

....

Date : [__]__]__]__]__]__]

Tolrance :

...

Dficiences de la fonction et de la sphre digestive


Troubles de la dglutition, type d'alimentation, troubles du transit, stomie, troubles hpatiques, troubles pancratiques... :
.....

.. ..

Dficiences de la fonction urinaire


Troubles de l'limination (rtention, incontinence diurne et/ou nocturne, sonde, protection) :
..

..

Dialyse : oui Greffe : oui

q q

non non

q q

Frquence hebdomadaire : Date : [__]__]__]__]__]__]

...

Tolrance :

Dficiences mtaboliques, enzymatiques


Type de diabte, obsit, nanisme, autres...:
.

..

Dficiences du systme immunitaire et hmatopotique


.....

Rpercussion sur l'tat gnral et psychique :

.....

Dficiences motrices et de l'appareil locomoteur


Prciser la localisation, le type de troubles, l'existence de troubles sensitifs associs :
.. .. .. ..

Prciser l'appareillage, l'aide technique, la tolrance :

..

.. ..

CONSQUENCES DES DFICIENCES Autonomie

Evaluer ce que fait la personne elle-mme et non sa capacit faire A : Fait seul, spontanment, totalement, habituellement, correctement B : Fait partiellement, non habituellement, non correctement C : Ne fait pas
LES VARIABLES AUTONOMIE

Cocher A, B ou C

Cohrence
Converser et/ou se comporter de faon logique et sense

Orientation
Se reprer dans le temps, les moments de la journe et les lieux

Toilette du haut et du bas du corps


Assurer son hygine corporelle (AA=A, CC=C, autres = B)

Toilette du haut Toilette du bas Habillage haut Habillage moyen Habillage bas

Habillage (haut, moyen, bas)


Shabiller, se dshabiller, se prsenter (AAA=A,CCC=C, autres = B)

Alimentation
Se servir et manger les aliments prpars (AA=A, CC=C, BC=C, CB=C, autres = B)

Se servir Manger Elimination Urinaire Elimination fcale

Elimination
Assurer lhygine de llimination urinaire et fcale (AA=A, CC=C, AC=C, BC=C, CB=C, autres = B)

Transferts
Se lever, se coucher, sasseoir

Dplacement lintrieur
Avec ou sans canne, dambulateur, fauteuil roulant

Dplacement lextrieur
A partir de la porte dentre sans moyen de transport

Communication distance
Utiliser les moyens de communication, tlphone, alarme, sonnette

Traitement actuel Mdicamenteux :


.. ......

Frquence des hospitalisations : Rducation fonctionnelle :

..

, le

Signature du mdecin (cachet):

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