Solidarits et Cohsion Sociale

Direction de lAction
et de la Coordination Grontologique
Parc de Mazires
Rue Heurtault de Lamerville
B.P. 612
18016 BOURGES CEDEX
* * *
Tl 02.48.55.82.00 - Fax 02.48.55.82.01

Cocher la ou les case(s) correspondante(s)
1
re
Demande
Renouvell ement
DEMANDE D' ALLOCATION PERSONNALISE D' AUTONOMIE
( A.P.A. )
DOMICILE
EN TABLISSEMENT
DEMANDE D' AIDE SOCI ALE L' HBERGEMENT
TABLI SSEMENT
PLACEMENT FAMILIAL
DEMANDE D' AIDE SOCI ALE DOMI CILE
SERVI CES MNAGERS
REPAS EN LOGEMENTS-FOYER
N DOSSI ER
NOM :
PRNOM :
COMMUNE :
CANTON :
DEMANDE D' AI DE DOMI CILE OU EN TABLISSEMENT
D' UNE PERSONNE DE SOI XANTE ANS OU PLUS

LE CONJOINT AUTRE(S) PERSONNE(S)

LE DEMANDEUR OU LA PERSONNE VIVANT AU DOMICILE
VIVANT MARITALEMENT DU DEMANDEUR
( lien ventuel de parent prciser )
NOM
NOM DE JEUNE FILLE
Prnom
Date et lieu de naissance
Nationalit
( Franaise, ressortissant de l'Union Europenne, autre )
Date arrive en France (pour les trangers)
Situation de famille
( clibataire, mari(e), divorc(e), veuf(ve), vie maritale, PACS )
Rgime de retraite principal
( caisse auprs de laquelle vous avez cotis le plus longtemps )
N d'Assur(e) Social(e)
Profession du conjoint et adresse
de l'employeur (le cas chant)
Adresse actuelle du demandeur :

N de tlphone :
Prcisez s'il s'agit :
du domicile d'un tablissement d'hbergement pour personnes ges
personnes ges de - de 25 lits
d'un logements-foyer date d'entre :

d'un tablissement d'hbergement pour du domicile d'un membre de la famille
personnes ges de + de 25 lits
date d'entre : de l'accueil par un particulier titre onreux (loi du 10/07/1989)
date de dbut d'accueil :
Adresses Prcdentes : Lieu de rsidence actuelle
remplir, en mentionnant les dates d'arrive et de dpart: du conjoint si diffrente
de celui du demandeur
u Bnficiez-vous d'une mesure de protection juridique ?
sauvegarde de justice tutelle curatelle
Nom et adresse de la personne ou de l'association charge de la mesure :
u Coordonnes de la personne rfrente contacter pour le dossier, en cas d'urgence, ou pour une visite domicile :
[ Lien de parent ventuel prciser ]
Adresse : ................................................................................. N Tlphone : ........................................
.................................................................................
Cocher la ou les case(s) correspondante(s)
- si lintress est hberg en tablissement, en logements-foyer, quelle que soit lanciennet du sjour,
ou - sil rside au domicile actuel depuis moins de 3 mois.
A - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR
B - RSI DENCE
REVENUS DEMANDEUR CONJOINT
(indiquer le montant, l'organisme payeur et la priodicit de versement )

Retraite Principale

Retraite(s) complmentaire(s)
( prciser)

Pension(s) d'invalidit ou autre
( prciser)

Rente Accident du Travail

Rentes Viagres constitues pour se prmunir
contre la perte d'autonomie
Concours financiers apports par les enfants
pour la prise en charge de la dpendance

Salaires, bnfices dclars, revenus agricoles

Allocation adulte handicap

Allocation logement

Autre ( Assedic, R.M.I.,)
BIENS IMMOBI LIERS ( MAISONS, APPARTEMENTS, TERRAINS, TERRES AGRICOLES )

Le cas chant, Si le bien n'est pas lou,
Nature du bien, montant des revenus indiquer la valeur locative
adresse, superficie, Valeur du bien procurs par le bien figurant sur le dernier avis
rfrences cadastrales ( loyers, fermages ) de taxe foncire

Habi t ati on pri nci pal e :
si le demandeur
est hberg en tablissement,
prcisez qui occupe l'habitation :
Aut res bi ens :
BI ENS MOBI LIERS : remplir la dclaration sur lhonneur ci-jointe, pour toute autre aide que lallo-
cation personnalise dautonomie.
ALLOCATI ONS PERUES AU JOUR DE LA DEMANDE
Percevez-vous :
u l'allocation compensatrice pour tierce-personne ? oui non
u la prestation spcifique dpendance ? oui non
u l'aide mnagre verse par votre caisse de retraite ? oui non

Caisse de retraite concerne : Nombre mensuel d'heures accord :

u la majoration pour aide constante d'une tierce-personne ? oui non
( servie par votre caisse de retraite principale )
u l'aide mnagre au titre de l'aide sociale dpartementale ? oui non
ATTENTI ON, l ' Al l ocati on d' Ai de Personnal i se l ' Aut onomi e
n' est cumul abl e avec aucune des ai des ci tes ci -dessus.

PIECES A JOI NDRE AU DOSSIER
Demande Autre
A.P.A. Demande

Photocopie du livret de famille ou de la carte nationale d'identit ou d'un passeport de la communaut
europenne ou un extrait d'acte de naissance. X X
S'il s'agit d'un demandeur de nationalit trangre, la photocopie de la carte de rsidence ou du titre
de sjour.

La photocopie du dernier avis d'imposition ou de non imposition l'impt sur le revenu.
Pour une demande dpose entre janvier et aot de l'anne n : fournir l'avis d'imposition X X
ou de non-imposition de l'anne n-2 : de septembre dcembre, celui de l'anne n-1.

La photocopie du dernier relev des taxes foncires sur les proprits bties et sur
les proprits non bties. X X

L'attestation annuelle de paiement de votre caisse de retraite principale. X

A l'appui de la dclaration des biens mobiliers, les justificatifs des intrts produits transmis
annuellement par les organismes bancaires. X

1 certificat mdical tabli par le mdecin traitant l'aide de l'imprim ci-joint. X

1 relev d'identit bancaire ou postal. X

L'imprim relatif l'obligation alimentaire et aux donations. X

Les justificatifs des ressources du dernier trimestre. X

L'imprim relatif aux consquences d'admission l'aide sociale. X
1 copie du jugement de tutelle, curatelle, . X X
EN CAS DE REFUS DE LA DEMANDE D' ALLOCATI ON PERSONNALI SE D' AUTONOMI E,
JE SOUHAITE QUE MON DOSSIER SOIT TRANSMIS L'ORGANISME COMPTENT POUR ACCORDER
UNE PRISE EN CHARGE DE SERVICES OUI NON
Dispositions relatives la loi du 6 janvier 1978
Les informations recueillies font lobjet dun traitement informatique destin l'attribution des aides pour les dispositifs APA et aides sociales. Les
destinataires des donnes sont les administrations et organismes habilits connatre des dossiers d'allocation personnalise d'autonomie (
domicile ou en tablissement) ou d'aides sociales.
Conformment la loi informatique et liberts du 6 janvier 1978 modifie en 2004, vous bnficiez dun droit daccs et de rectification aux
informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au Correspondant Informatique et Liberts - Conseil gnral - 1,
Place Marcel Plaisant - CS N 30322 - 18023 Bourges CEDEX
Je soussign(e)agissant - en mon nom propre
(1)
- en ma qualit de reprsentant
(1)
certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements figurant ci-dessus et dclare avoir pris connaissance des dispositions de l'article L. 133-6 du Code de
l'Action Sociale et des Familles qui stipule que " le fait de percevoir frauduleusement ou de tenter de percevoir frauduleusement des prestations au titre de l'aide
sociale est puni des peines prvues par les articles 313-1, 313-7 et 313-8 du Code Pnal "
Fait : Le :
Signature :
(1)
rayer la mention inutile
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DOCUMENT A COMPLETER IMPERATIVEMENT POUR TOUTE DEMANDE DAIDE SOCIALE
CANTON : Commune :
A PERSONNE POUR LAQUELLE LAIDE EST DEMANDEE :
M. Mme Melle (1) [_____________________________________] Prnom : [_________________________]
Nom de jeune fille [_____________________________________________] Nombre denfants : [_________________]
Date de naissance : [_____________________]
(1) rayer les mentions inutiles
B ADRESSE DE LA PERSONNE :
[_______________________________________________________________________________________________]
[_______________________________________________________________________________________________]
Code postal : [________________] Commune : [_____________________________________________]
C AVANTAGES SOLLICITES :
[____________________________________________________________________________________]
A compter du : [____________________]
Je soussign(e), certifie sur lhonneur que, depuis ltablissement du dossier familial A ...., le ...
me concernant, aucune amlioration nest intervenue dans ma situation ni dans celle Signature
de ma famille. Dans le cas contraire, un nouveau dossier familial devra tre tabli.
D AVIS MOTIVE SUR LES AVANTAGES SOLLICITES ( C.C.A.S. ) :
Signature du Prsident de la Commission Administrative Le.
du Centre Communal dAction Social, Cachet
E ADMISSION DURGENCE : Date de ladmission Etablissement
Dcision du Maire Date de la notification
F DECISION DU PRSIDENT DU CONSEIL GNRAL :
Signature
A, le
G 2
me
examen : dcision
Signature
A, le
SOLIDARITES ET COHESION SOCIALE
Direction de lAction et de la Coordination Grontologique
Service des prestations Sociales et Accompagnement des Personnes Ages
Tl. 02.48.55.82.00 Fax : 02.48.55.82.01
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Exemplaire conserver par lintress(e)
CONSEQUENCES DE L'ADMISSION A L'AIDE SOCIALE
AUX PERSONNES AGEES (+ de 60 ans)
POUR TOUTE AUTRE AIDE QUE
LALLOCATION PERSONNALISEE DAUTONOMIE
< Conformment l'article L 132.8 du code de laction sociale et des familles, des recours sont exercs par
le dpartement, ou par l'Etat si le bnficiaire de l'aide sociale n'a pas de domicile de secours, contre :
a ) - le bnficiaire revenu meilleure fortune : ce recours sexerce en cas damlioration de la situation du bnfi-
ciaire et, notamment, en cas daugmentation du patrimoine ( ex. hritage). La rcupration seffectue dans la li-
mite des prestations alloues et dans la limite du montant recueilli, sur apprciation de la commission dadmission
compte tenu du niveau damlioration des revenus ou du patrimoine.
b ) - la succession du bnficiaire : le recouvrement sur succession des sommes verses au titre de l'aide sociale (no-
tamment l'hbergement) s'exerce sans franchise sur l'actif net successoral. Toutefois, le recouvrement sur succes-
sion des sommes verses au titre de la prestation spcifique dpendance, de l'aide sociale domicile (services
mnagers, aide aux repas ) s'exerce sur la part de lactif net excdant 46 000 . Seules les dpenses suprieures
760 et pour la part excdant ce montant peuvent donner lieu rcupration.
c ) - le donataire : lorsque la donation est intervenue postrieurement la demande d'aide sociale ou dans les dix ans
qui ont prcd cette demande. Le recouvrement intervient sur les sommes ou les biens donns dans la limite
de la crance d'aide sociale.
d ) - le lgataire universel : rgles identiques celles du recours contre succession.
e ) - le lgataire particulier : le recouvrement intervient sur les sommes ou les biens lgus dans la limite de
la crance d'aide sociale.
< Conformment l'article L 132.9 du code de laction sociale et des familles, les immeubles appartenant aux
bnficiaires de l'aide sociale sont grevs d'une hypothque lgale en garantie des recours indiqus ci-dessus.
Toutefois, l'inscription de l'hypothque lgale est supprime pour les prestations ouvrant droit au seuil de
rcupration de 46 000 vises ci-dessus.
< Sans prjudice des paiements en restitution, quiconque aura frauduleusement bnfici ou tent de bnficier de
l'aide sociale, sera puni des peines prvues aux articles 313-1, 313-7 et 313-8 du code pnal.
( article L 133.6 du code de laction sociale et des familles )
< L'attribution de l'aide sociale l'hbergement pour les personnes ges est subordonne la mise en oeuvre
de l'obligation alimentaire dfinie par les articles 205 211 du Code Civil. Elle met en jeu galement la
contribution des poux aux charges du mariage mentionne l'article 214 dudit Code.
Je soussign dclare avoir pris connaissance des dispositions ci-dessus indiques et autorise le Prsident du Conseil
gnral solliciter auprs des administrations comptentes toute valuation de mon patrimoine notamment cadastral.
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Exemplaire retourner au : Service Prestations sociales et Accompagnement des Personnes Ages - Direction Action et Coordination Grontologiques
Solidarits et Cohsion Sociale - Conseil gnral - Parc de Mazire - Rue Heurtault de Lamerville - 18016 BOURGES Cedex
CONSEQUENCES DE L'ADMISSION A L'AIDE SOCIALE
AUX PERSONNES AGEES (+ de 60 ans)
POUR TOUTE AUTRE AIDE QUE
LALLOCATION PERSONNALISEE DAUTONOMIE
< Conformment l'article L 132.8 du code de laction sociale et des familles, des recours sont exercs par
le dpartement, ou par l'Etat si le bnficiaire de l'aide sociale n'a pas de domicile de secours, contre :
a ) - le bnficiaire revenu meilleure fortune : ce recours sexerce en cas damlioration de la situation du bnfi-
ciaire et, notamment, en cas daugmentation du patrimoine ( ex. hritage). La rcupration seffectue dans la li-
mite des prestations alloues et dans la limite du montant recueilli, sur apprciation de la commission dadmission
compte tenu du niveau damlioration des revenus ou du patrimoine.
b ) - la succession du bnficiaire : le recouvrement sur succession des sommes verses au titre de l'aide sociale (no-
tamment l'hbergement) s'exerce sans franchise sur l'actif net successoral. Toutefois, le recouvrement sur succes-
sion des sommes verses au titre de la prestation spcifique dpendance, de l'aide sociale domicile (services
mnagers, aide aux repas ) s'exerce sur la part de lactif net excdant 46 000 . Seules les dpenses suprieures
760 et pour la part excdant ce montant peuvent donner lieu rcupration.
c ) - le donataire : lorsque la donation est intervenue postrieurement la demande d'aide sociale ou dans les dix ans
qui ont prcd cette demande. Le recouvrement intervient sur les sommes ou les biens donns dans la limite
de la crance d'aide sociale.
d ) - le lgataire universel : rgles identiques celles du recours contre succession.
e ) - le lgataire particulier : le recouvrement intervient sur les sommes ou les biens lgus dans la limite de
la crance d'aide sociale.
< Conformment l'article L 132.9 du code de laction sociale et des familles, les immeubles appartenant aux
bnficiaires de l'aide sociale sont grevs d'une hypothque lgale en garantie des recours indiqus ci-dessus.
Toutefois, l'inscription de l'hypothque lgale est supprime pour les prestations ouvrant droit au seuil de
rcupration de 46 000 vises ci-dessus.
< Sans prjudice des paiements en restitution, quiconque aura frauduleusement bnfici ou tent de bnficier de
l'aide sociale, sera puni des peines prvues aux articles 313-1, 313-7 et 313-8 du code pnal.
( article L 133.6 du code de laction sociale et des familles )
< L'attribution de l'aide sociale l'hbergement pour les personnes ges est subordonne la mise en oeuvre
de l'obligation alimentaire dfinie par les articles 205 211 du Code Civil. Elle met en jeu galement la
contribution des poux aux charges du mariage mentionne l'article 214 dudit Code.
Je soussign dclare avoir pris connaissance des dispositions ci-dessus indiques et autorise le Prsident du Conseil
gnral solliciter auprs des administrations comptentes toute valuation de mon patrimoine notamment cadastral.
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Signature :
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DECLARATION RELATIVE AUX BIENS MOBILIERS
A COMPLETER POUR TOUTE DEMANDE D'AIDE SOCIALE
COMPTES
BIENS MOBILIERS
ORGANISME
REFERENCE DU
COMPTE DETENU
MONTANT
DEPOSE
1 - Compte bancaire
2 - Compte chque postal
3 - Livret dEpargne
populaire
4 - Livret dEpargne A
5 - Livret dEpargne B
6 - CODEVI
7 - Plan Epargne Logement
8 - Valeurs
9 - Titres
10 - Actions
11 - Bons du Trsor
12 - Obligations
13 - Contrat Assurance-Vie
14 - AUTRE
Je soussign(e) ....................................................................agissant - en mon nom propre
- en ma qualit de reprsentant
certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements figurant ci-dessus et dclare avoir pris connaissance de
dispositions de l'article L.133-6 du Code de l'Action Sociale et des Familles qui stipule que " le fait de percevoir
frauduleusement ou de tenter de percevoir frauduleusement des prestations au titre de l'aide sociale est puni des
peines prvues par les articles 313-1, 313-7 et 313-8 du Code Pnal "
Le : ......................................................................Signature : ................................................
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DIRECTION SOLIDARITES ET COHESION SOCIALE
DIRECTION ACTION ET COORDINATION GERONTOLOGIQUES
SERVICE PRESTATIONS SOCIALES
ET ACCOMPAGNEMENT DES PERSONNES AGEES
TEL. 02 48 55 44 42 FAX. 02 48 55 82 77







DEMANDE D'AUTORISATION DE PRELEVEMENT



Je soussign(e)

demande lautorisation de dduire des ressources de


les frais de mutuelle

lassurance responsabilit civile

les frais de gestion de tutelle / curatelle

les taxes et impts

Le montant rsiduel des frais mdicaux, aprs remboursement de la scurit sociale,
la mutuelle et des fonds sociaux de la scurit sociale




Remarques :

- les demandes dautorisation de prlvement doivent tre accompagnes de
justificatifs ;
- lautorisation de prlvement vous sera notifie avec la dcision dadmission
laide sociale.


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DCLARATION SUR LHONNEUR
Je soussign(e) .......................................................................................... n(e) le ....................................................
demeurant ............................................................................................................................................................
ATTESTE QUE :
q Je dispose des revenus mensuels suivants : (1)
Nature des revenus Organismes payeurs Montants
Priodicit prciser
si elle nest pas mensuelle
Salaires
Pension(s) dinvalidit ou
autre
( prciser)
Retraite principale
Retraite(s) complmentaire(s)
( prciser)
Allocation adulte handicap
Revenus mobiliers (intrts
de livrets et capitaux)
( dtailler)
Revenus immobiliers (loyers,
fermages, rentes viagres)
( dtailler)
Allocation logement
Prestations familiales
ASSEDIC
RMI
AUTRE
(1) Pour un couple, les ressources des deux conjoints doivent figurer
SOLIDARITS ET COHSION SOCIALE
Direction de laction
et de la coordination grontologique
Service des Prestations Sociales
et Accompagnement des Personnes Ages
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q Je ne dispose d'aucun revenu :
q Je possde un ou des comptes et des biens mobiliers
dans cette ventualit, remplir l'imprim ci-joint, et fournir les justificatifs (photocopie des relevs de compte)
q Je ne possde ni compte ni pargne
q Je suis propritaire de biens immobiliers sis :
Commune Dpartement
d'une valeur approximative de
Commune Dpartement
d'une valeur approximative de
q Je ne suis pas propritaire
q J'ai consenti date Valeur des biens
* une vente
* une donation
* un partage
par acte du intervenu l'tude de Matre
(dans cette ventualit, joindre photocopie de l'acte dans sa totalit)
q Je n'ai consenti aucune vente, donation, partage
q Je suis titulaire d'un contrat d'assurance vie
(dans cette hypothse, joindre photocopie de l'acte dans sa totalit)
Je certifie sur l'honneur l'exactitude de tous les renseignements figurant sur la prsente dclaration et
reconnais avoir pris connaissance des sanctions encourues en cas de dclaration inexacte ou incomplte
(1)
Je m'engage tenir inform le service d'aide sociale gnrale :
* de toute modification relative ma situation financire et aux informations dclares ci-dessus
* de toute vente, donation, partage qui serait consenti pendant la priode d'admission l'aide sociale
A le
Signature (du demandeur ou du tuteur)
(1) Article L 135.1 du code de l'Action Sociale et des Familles :
Le fait de percevoir frauduleusement ou de tenter de percevoir frauduleusement des prestations au titre de
laide sociale est puni des peines prvues par les articles 313-1, 313-7 et 313-8 du code pnal.
q Cocher la case correspondante
Adresser toute correspondance :
Solidarits et Cohsion Sociale
Parc de Mazires
Rue Heurtault de Lamerville
BP 612
18016 BOURGES Cedex
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RENSEIGNEMENTS FOURNIR POUR TOUTE DEMANDE
D'AIDE SOCIALE L'HBERGEMENT
MEMBRE(S) DE LA FAMILLE TENU(S) L'OBLIGATION ALIMENTAIRE
Articles 205 et 206 du Code Civil : ascendants et descendants, gendres, belle-filles.
( joindre copie du livret de famille )
ABSENCE D'OBLIG ALIMENTAIRE
( cocher la case correspondante )
MEMBRES TENUS L'OBLIGATION ALIMENTAIRE
PETITS ENFANTS MAJEURS
Date Date
NOM - Prnom Adresse d'envoi de
de l'O.A. Rappel
ENFANTS MAJEURS
1
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Enfant
NOM :
Prnom :
Adresse :

Date d'envoi de l'enqute par

la mairie :
Le cas chant, date de rappel :
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Enfant
NOM :
Prnom :
Adresse :

Date d'envoi de l'enqute par

la mairie :
Le cas chant, date de rappel :
3
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Enfant
NOM :
Prnom :
Adresse :

Date d'envoi de l'enqute par

la mairie :
Le cas chant, date de rappel :
4
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Enfant
NOM :
Prnom :
Adresse :

Date d'envoi de l'enqute par

la mairie :
Le cas chant, date de rappel :
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RENSEIGNEMENTS COMPLMENTAIRES FOURNIR IMPRATIVEMENT
POUR TOUTE AUTRE DEMANDE
QUE L'ALLOCATION DPARTEMENTALE PERSONNALISE D'AUTONOMIE
Valeur des biens Date de l'acte
Avez-vous consenti : - une vente oui non
- une donation oui non
- un partage oui non
Dans l'affirmative, joindre la copie intgrale de l'acte notari.
CHARGES MENSUELLES : ( complter titre indicatif )
Loyer :
Charges relatives l'habitation :
( prciser )
Autres charges :
( prciser )
Je certifie sur l'honneur l'exactitude de tous les renseignements figurant sur la prsente dclaration et recon-
nais avoir pris connaissance des sanctions encourues en cas de dclaration inexacte ou incomplte.
Je m'engage tenir inform le service d'aide sociale gnrale :
- de toute modification relative aux informations dclares dans le cadre de cette demande.
- de toute vente, donation, partage qui serait consenti pendant la priode d'admission l'aide sociale.
Le Signature :
Le maire soussign certifie que les renseignements fournis pour lensemble du dossier ont fait lobjet dune
vrification par le centre communal daction sociale. Il atteste qu sa connaissance, le demandeur ne possde aucune
autre source de revenu.
Le
Signature et cachet
( cocher la ou les case(s) correspondante(s) )
DONATIONS, VENTES, PARTAGES