Con el objetivo de brindar un mayor conocimiento de las complicaciones puerperales durante la estada hospitalaria, se realiz un estudio prospectivo, transversal

y analtico en el hospital docente ginecoobsttrico Justo Legn Padilla de Pinar del Ro, en el perodo de julio-1996 a junio-1997. Se seleccionaron en ese perodo 480 purperas (los 30 primeros partos y las 10 primeras cesreas de cada mes). El grupo estudio se conform por las purperas que presentaron complicaciones de cualquier ndole y el grupo control por las que egresaron sanas. Se analizaron las variables: nmero y tipo de complicacin puerperal, edad materna, edad gestacional, paridad anterior, enfermedades prenatales asociadas y dependientes del embarazo, uso de instrumentacin y uso de episiotoma en el parto, rotura de membranas ovulares de ms de 24 horas, lquido amnitico meconial, la causa-tcnica y la urgencia de la cesrea, el momento de aparicin de las complicaciones y la estada posnacimiento. Se concluye que las complicaciones puerperales ms frecuentes fueron las hemorrgicas (51,93 %) y las spticas (30,94 %); los factores de riesgo ms importantes de las hemorrgicas fueron: el lquido amnitico meconial, la episiotoma, la nuliparidad, la instrumentacin y la cesrea de urgencia y los ms importantes de las spticas fueron: la cesrea de urgencia, la episiotoma, la instrumentacin, el lquido amnitico meconial y las membranas rotas con ms de 24 horas. Las complicaciones hemorrgicas se observaron frecuentemente en las primeras 24 horas y las spticas entre los 2 y 4 das posteriores al nacimiento del nio. El puerperio es el perodo de ajuste posterior al parto, durante el cual los cambios anatmicos y funcionales retornan a su estado normal no gestacional.1,2 Durante esta etapa pueden ocurrir complicaciones que en ocasiones evolucionan hacia un desenlace fatal y cuando son numerosas constituyen un problema de salud que origina consecuencias negativas a la nacin y a la poblacin en general.3 El sangramiento puerperal grave originado fundamentalmente por atona uterina, laceraciones del canal del parto, retencin de fragmentos placentarios o membranas y hematomas de la episiorrafia, son causas frecuentes de morbimortalidad materna, lo que presupone el uso de grandes volmenes de infusiones parenterales (hemoderivados o no) y la asistencia intensiva por parte de todo un equipo de salud, con el objetivo primordial de prevenir y tratar los trastornos hemodinmicos resultantes.1 Dramticos han sido los esfuerzos para controlar otra complicacin frecuente constituida por la infeccin puerperal, la que desde hace ms de 200 aos y an hoy despus de la era antibitica, sigue siendo una morbilidad importante causante de mortalidad materna. Desde que Alexander Gordon observ la transmisin de la fiebre puerperal, hasta que Sommer Weis-50 aos despus, sentara las bases de su profilaxis y Pasteur aislara el germen causal, an hoy en nuestros das la infeccin originada a partir del aparato genital de la purpera, representa una de las entidades ms temidas a la cual tiene que enfrentarse el obstetra, a pesar del amplio arsenal de antibiticos disponibles para su tratamiento. Su forma ms comn: la endometritis , no significa una rareza an en las mejores maternidades del mundo.4,8 Las complicaciones poscesrea ocupan los primeros lugares entre las causas de muerte en muchos servicios obsttricos del mundo, incluidos los de nuestro pas, por lo que constituye un elemento de morbilidad que debe ser constantemente vigilado y

controlado. Su influencia en el nmero y gravedad de las infecciones puerperales, su relacin con la necesidad de histerectoma puerperal y otras complicaciones asociadas al posoperatorio, hacen de este proceder quirrgico un factor de riesgo importante que se debe tener en cuenta con fines preventivos. Uret plantea que la endometritis posparto contina siendo la complicacin infecciosa nosocomial ms comn que sigue al alumbramiento. Las afecciones mamarias, los fenmenos tromboemblicos, la toxemia puerperal, la descompensacin de enfermedades crnicas y los desequilibrios emocionales entre otros, son tambin trastornos que pueden afectar la evolucin de la purpera.

Mtodos
Se realiz un estudio prospectivo, transversal y analtico en el Hospital Docente Ginecoobsttrico Justo Legn Padilla de Pinar del Ro, en el perodo de julio 1996 a junio 1997. Se seleccionaron en ese perodo 480 purperas (los 30 primeros partos y las 10 primeras cesreas de cada mes). El grupo estudio se conform por las purperas que presentaron complicaciones de cualquier ndole y el grupo control por las que egresaron sanas. Los datos obtenidos se ordenaron en tablas simples y de contingencia, aplicndoseles diferentes pruebas estadsticas como: porcentaje, riesgo relativo (RR) con un nivel de significacin de 1 y Chi cuadrado con un nivel de significacin de a = 0,05, datos analizados segn paquete computadorizado MICROSTAT y MICROSOFT EXCEL-97.

Revista Cubana de Obstetricia y Ginecologa

versin On-line ISSN 1561-3062

Rev Cubana Obstet Ginecol v.28 n.1 Ciudad de la Habana ene.-abr. 2002
Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Ernesto Ch Guevara de la Serna. Hospital Docente Ginecoobsttrico Justo Legn Padilla

URL: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0138-600X2002000100007&script=sci_arttext

Patologa del puerperio. Infeccin puerperal. Hemorragias puerperales. El puerperio es una poca en la que pueden suceder diversas complicaciones derivadas de las condiciones en las que se encuentra el organismo femenino y muy especialmente el aparato genital. Estas complicaciones son ms frecuentes si el embarazo o el parto han sido problemticos. INFECCIN PUERPERAL Tambin conocida como fiebre puerperal, se define como la aparicin en el puerperio de una infeccin del aparato genital que se acompaa de morbilidad febril aparicin de una temperatura superior a 38, despus de 24 horas del parto, durante al menos dos veces, no separadas entre s ms de 24 horas Puede ir acompaada de taquicardia, sudoracin y oliguria. Los lugares ms frecuentes donde se produce la infeccin son: - el tero, dando endometritis puerperal - la herida de la episiotoma - la herida de la laparotoma (en cesreas). Factores de riesgo: predisponen a la infeccin puerperal, y se dividen en tres grupos: 1. Factores generales: todas aquellas afecciones que disminuyen las defensas orgnicas de las mujeres: anemia, diabetes, y otras enfermedades coincidentes con la gestacin. Tambin factores socioeconmicos, medios spticos, falta de cuidados prenatales, y relaciones sexuales durante el embarazo. 2. Factores en relacin con la patologa del parto: son muy importantes. La corioamnionitis propicia la infeccin materna ulterior. Los tactos repetidos, la rotura prematura de membranas, maniobras exploratorias, hemorragias durante el parto, parto prolongado, desgarros del canal del parto, hemorragias del alumbramiento y retencin de restos placentarios. 3. Factores en relacin con operaciones obsttricas: la cesrea es hoy da el principal factor clnico predisponente debido a su mayor frecuencia. Los riesgos aumentan si la intervencin se realiza de urgencia, adems estn los riesgos de la anestesia general. Otras intervenciones como el frceps (asociado a desgarros del canal genital), incrementan el riesgo de infeccin. Epidemiologa: La frecuencia de puerperios febriles vara del 1-8%. Gracias a los antibiticos, la mortalidad por infeccin puerperal es mnima y est condicionada por el estado previo del paciente y la precocidad del tratamiento. La infeccin puerperal, en el siglo XIX antes de Semmelweis, era tan frecuente que el riesgo de muerte superaba el 1%. En USA, en 1973, hubo 98 defunciones por sepsis. En La Paz, de un total de 47.093 partos, se declararon 592 casos de infeccin, con 218 pacientes en los que hubo sospecha de infeccin por anaerobios. Etiopatogenia: La infeccin puerperal se produce fundamentalmente por acceso de grmenes a travs de la vagina. La infeccin del endometrio (endometritis) es casi siempre la lesin inicial. Durante el parto

es habitual la invasin microbiana del canal genital, adems la proximidad del ano favorece la contaminacin. Sin embargo, la infeccin no es muy frecuente porque numerosos factores estimulan las reacciones locales de defensa: - exudacin de la herida placentaria - barrera leucocitaria que se forma en el endometrio - resistencia tisular Existen tres formas de infeccin: a) La forma epidmica: se debe a estafilococos o estreptococos beta-hemolticos provenientes de una fuente exgena. Es una forma rara en la actualidad. La causa debe buscarse en el entorno, lo primero es investigar la cadena epidemiolgica, tomando muestras en la garganta, nariz o heridas del personal que atiende los partos. b) La forma espordica: se debe a grmenes de la flora saprofita del aparato genital femenino que pueden volverse patgenos durante el puerperio. La infeccin suele ser polimicrobiana y pueden ser: - Aerobios Grampositivos: estafilococo o estreptococo beta-hemolticos. - Aerobios Gramnegativos: E. coli, Proteus, Pseudomonas. - Anaerobios Grampositivos: Bacteroides. - Anaerobios Gramnegativos. Tambin se han encontrado micoplasmas en endometritis y pueden producir fiebre crnica. c) Autocontaminacin de la paciente: que la propia enferma aporte grmenes al canal genital desde un foco infeccin extragenital. Propagacin de la infeccin: La endometritis puede propagarse hacia otros territorios. a) Va canalicular: puede hacerse: 1.- Por contigidad: los grmenes progresan por el conducto. 2.- Continuidad: la infeccin se propaga en el mismo sentido pero infectndose la superficie epitelial clula a clula. Normalmente, desde el tero, la infeccin se extiende desde los ostia tubricos a las trompas salpingitis puerperal, que si supura y se acumula el pus origina un absceso tubrico (o tubo-ovrico si llega al ovario). Pueden llegar a producirse peritonitis, aunque suelen limitarse a pelviperitonitis, se termina formando un absceso pelviano por acmulo de pus en el saco de Douglas. b) Va linftica: la diseminacin linftica genera el cuadro conocido como parametritis o pelvicelulitis: es una infeccin del parametrio y tejido conectivo que rodea al tero, especialmente entre las hojas del ligamento ancho. Si no se resuelve puede formarse un empastamiento difuso y una ulterior fibrosis (tumor leoso).

c) Va venosa: desde la infeccin del tero pueden llegar a obstruirse venas cercanas por cogulos infectados. Posiblemente se trata de un mecanismo de defensa para impedir la diseminacin de la infeccin al corazn. - Va venosa ovrica: por el lado izquierdo drena en la vena renal y por el derecho en la vena cava. Se producen tromboflebitis pelvianas y a veces un cuadro de tromboflebitis ovrica. - Va vena uterina (menos frecuente): se afectan vasos hipogstricos e ilacos. La propagacin hacia miembros inferiores determina tromboflebitis femoral. Si saltan mbolos a la circulacin general anidan (orden de frecuencia): en pulmn, vlvulas cardiacas y rin.

SNDROMES ENDOCRINOS PUERPERALES Y PSICOSIS PUERPERAL Obesidad Cuadro raro debido a disfuncin hormonal durante la lactancia. Lo normal es la recuperacin en unos meses. Sndrome de Sheehan Hipopitituarismo por necrosis isqumica del lbulo anterior de la hipfisis que aparece en algunos casos en los que existe importante hemorragia durante o despus del parto. Se caracteriza por agalactia y amenorrea, tambin atrofia mamaria y de los caracteres sexuales secundarios (disminucin del vello pbico y axilar, alopecia), anorexia, astenia, apata, cefalea y trastornos psquicos (depresin), intolerancia al fro, mixedema e hipotensin arterial. Se debe a dficit hormonal por hipopituitarismo. Tratamiento: correccin sustitutiva del dficit hormonal. Psicosis puerperal Un 10-15% experimentan episodio de depresin despus del parto (entre 2 semanas y 3 meses posparto): crisis de llanto o estados de tristeza o preocupacin. Desaparece espontneamente y no suele requerir ningn tratamiento. La psicosis puerperal abarca un grupo de enfermedades psiquitricas caracterizadas por delirios, alucinaciones, y percepcin alterada de la realidad; suelen ser de tipo afectivo: psicosis maniacodepresiva. Suelen aparecer de forma brusca entre los das 3-14 del puerperio. Etiologa: - Cuadro de depresin: alteracin hormonal. - Psicosis: posible predisposicin familiar.

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