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Dveloppement Culturel Dossier de demande de subvention

Association : Collectivit : Au titre de l'anne Dispositif sollicit : Organisation d'un Festival Cration/Diffusion Artistiques Diffusion Musicale Education Artistique et Culturelle Oprateurs Culturels Enseignement Artistique et Pratique Montant sollicit :

Dpt du dossier (trois mois au moins avant le dbut du projet) accompagn d'un courrier de demande de subvention.
Par voie lectronique Le dossier complt, accompagn des pices joindre (page 9), doit tre transmis au Service du Dveloppement Culturel l'adresse suivante : culture@cg68.fr ou Par voie postale Le dossier complt, accompagn des pices joindre (page 9), doit tre retourn en un seul exemplaire l'adresse suivante : Monsieur le Prsident du Conseil Gnral du Haut-Rhin Service du Dveloppement Culturel Htel du Dpartement 100 Avenue d'Alsace B.P. 20351 68006 COLMAR Cedex Cadre rserv l'administration N Dossier : Service Instructeur : N Tiers

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DOSSIER ADMINISTRATIF
A COMPLETER POUR TOUTE 1re DEMANDE AU TITRE DE L'ANNEE OU A ACTUALISER EN CAS DE MODIFICATIONS
ex. changement d'adresse, modification des membres du Conseil d'Administration

Pour les collectivits publiques, ne compltez que les informations vous concernant.

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Renseignements sur le demandeur

IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE
Dnomination sociale officielle de l'tablissement sige (disposant de la personnalit juridique) : Sigle : Objet social : Date de dpt initial des statuts : Date de la dernire modification des statuts : Affiliation et obligations sociales : Code APE : N de SIREN/SIRET : N URSSAF : Licence d'entrepreneur de spectacles : N de licence :
Joignez

Catgorie :

les statuts signs de la structure s'il s'agit d'une premire demande ou si ceux-ci ont t modifis, ainsi que l'attestation d'inscription de la structure au Tribunal.

COORDONNEES DE LA STRUCTURE
Adresse postale du sige social :

Adresse o le courrier doit tre envoy (si diffrent du sige social) :

Tlphone : Courriel :

Fax :

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RESPONSABLES

Nom du Prsident :

Tlphone : Courriel : Adresse :

Fax :

Personne charge du dossier (si diffrente) :

Tlphone : Courriel : Adresse :

Fax :

VIE ASSOCIATIVE
Nombre de membres au Conseil d'Administration : Nombre d'adhrents ( la clture de l'exercice prcdent) : Date de la dernire Assemble Gnrale : L'association adhre-t-elle un rseau associatif ? Si oui lequel ? (UDBA, autres) : Non Oui au Bureau :

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PRESENCE DE LA STRUCTURE SUR LE TERRITOIRE

L'association a-t-elle plusieurs sites sur le territoire ? Si oui, lesquels ? (Prcisez les coordonnes) Non Oui

MOYENS HUMAINS DE L'ASSOCIATION

Nombre de personnes participant l'activit de la structure : Bnvoles : Salaris (quivalents temps plein) :

Personnel artistique (nombre, fonction, type de contrat) : Personnel administratif (nombre, fonction, type de contrat) : Personnel technique (nombre, fonction, type de contrat) : Bnficiez-vous du soutien financier de la Rgion, de l'Etat, pour l'un des emplois ? Si oui, prcisez :

Masse salariale globale : Masse salariale des 5 salaires bruts annuels les plus levs :

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MOYENS MATERIELS
Locaux : Non Oui Propritaire Locataire Mis disposition par : Convention Bail emphytotique

Si oui, l'association est-elle ?

ELEMENTS FINANCIERS
La comptabilit de l'association est assure : En interne En externe - Par quel organisme ? Coordonnes de l'expert comptable : Coordonnes du Commissaire aux Comptes : Avez-vous dj bnfici d'une ou plusieurs aides du Conseil Gnral du Haut-Rhin ? Non Si oui, pour quelle(s) activit(s) et quelle hauteur (trois dernires annes) : Oui

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DOSSIER RELATIF AU PROJET

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DESCRIPTIF DU PROJET
Un document exposant les motivations et les informations concernant cette action peut tre joint en complment cette fiche.
Intitul de l'action : Date de l'action : Description : du au

Lieu(x) de ralisation/diffusion :

Joignez les documents suivants : -la programmation (mme provisoire) avec les lieux et dates d'accueil)

-la copie des accords fermes des lieux d'accueil (contrat, convention, ou dfaut courrier ou mail de la structure -les CV des artistes pressentis

Objectifs :

Type de public concern :

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Nombre approximatif de participants/spectateurs attendus : Personnes employes spcifiquement pour le projet : Personnel artistique (nombre, fonction, type de contrat) : Personnel administratif (nombre, fonction, type de contrat) : Personnel technique (nombre, fonction, type de contrat) : Personnel bnvole sur le prsent projet (nombre, fonction) :

Personne(s) ou moyens mis disposition : (nombre, fonction(s) et/ou moyens) :

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Quel est le rayonnement gographique attendu ?

Envisagez-vous des actions complmentaires (rsidences, ateliers, stages, rptitions publiques, actions de sensibilisation,..)?

Cette action bnficie-t-elle de collaboration(s) avec d'autres structures associatives et collectivits ?

D'autres partenariats sont-ils envisags (autres structures, collectivits, mcnat, club d'entreprises) ?

Mthode d'valuation prvue pour l'action :

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ATTESTATION SUR L'HONNEUR

A complter pour toute demande et quel que soit le montant de la subvention sollicite.
Je soussign(e), reprsentant(e) lgal(e) de l'association (1), -Certifie que l'association est rgulirement dclare ; -Certifie que l'association est en rgle au regard de l'ensemble des dclarations sociales et fiscales, ainsi que des cotisations et paiements y affrent ; -Certifie exactes les informations du prsent dossier, notamment la mention de l'ensemble des demandes de subventions introduites auprs d'autres financeurs publics, ainsi que l'approbation du budget par des instances statutaires ; -Demande une subvention de : -Prcise que l'aide, si elle est accorde, devra tre verse auprs de l'tablissement bancaire ou postal port sur le relev d'identit bancaire (RIB) ou postal joint (RIP). Fait, le Signature et cachet ,
(A apposer uniquement si vous adressez votre demande par voie postale).

Identification du rdacteur du formulaire (nom, prnom et qualit) :

(En cas de transmission de la demande par voie lectronique).

Informations importantes

-En cas de dcision favorable, l'organisme s'engage respecter scrupuleusement l'objet de sa demande dcrit ci-joint et fournir au -En cas d'cart excessif injustifi entre le budget prvisionnel de l'opration et le compte-rendu financier s'y rapportant, le Dpartement -Toute fausse dclaration est passible de peines et d'amendes prvues par les articles 441-6 et 441-7 du code pnal. -Conformment la loi "informatique et liberts" du 6 janvier 1978, vous bnficiez d'un droit d'accs et de rectification aux informations
qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, adressez-vous au service instructeur. pourrait tre amen rcuprer le trop-peru. Dpartement tout document permettant de vrifier la bonne utilisation de la subvention alloue.

Si le signataire n'est pas le reprsentant lgal de l'association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d'engager celle-ci.

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NOM DE L'ASSOCIATION :

Annexe 1 : COMPTE DE RESULTAT ET BUDGET PREVISIONNEL DE VOTRE ASSOCIATION Modle

utiliser dans le cas o l'association ne dispose pas de documents conformes au plan comptable gnral ou de documents prvisionnels.

CHARGES
Charges directes
Achats
Prestations de services Achats matires et fournitures Autres fournitures

REALISE 20

PREVISIONNEL 20

PRODUITS
Ressources directes
Ventes de produits finis, de marchandises, prestations de service Subventions d'exploitation

REALISE 20

PREVISIONNEL 20

Services extrieurs

Locations Entretien et rparation Location de sonorisation Assurances Documentation

Etat : prciser le(s) ministre(s) sollicit(s) Dpartement(s) : Rgion Alsace : Commune(s) : Groupements de communes : Fonds europens Emplois aids

Autres services extrieurs

Rmunrations intermdiaires et honoraires Publicit, publication Dplacements, missions Services bancaires, autres

Impts et taxes Charges de personnel

Rmunration des personnels Charges sociales Autres charges de personnel

Autres recettes attendues

Cotisations, dons, legs Mcnat

Autres charges de gestion courante Dotation aux amortissements

Rsultat d'exploitation
Charges financires Charges exceptionnelles

Reprises sur amortissements Produits financiers Produits exceptionnels

TOTAL DES CHARGES

TOTAL DES PRODUITS

Contributions volontaires
Emploi des contributions
Secours en nature Mise disposition de biens et prestations Personnel bnvole

Contributions volontaires en nature

Bnvolats (valorisation) Prestations en nature Dons en nature

TOTAL (1)
RESULTAT NET
(signe ngatif si perte)
(1)

TOTAL (1)

Le montant total des charges doit tre gal au montant total des produits

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NOM DE L'ASSOCIATION : INTITULE DU PROJET :

Annexe 2 : BILAN TTC DE VOTRE ACTION

Modle utiliser dans le cas o l'association ne dispose pas de documents conformes au plan comptable gnral.
Charges spcifiques l'action Achats Prestations de services Matires et fournitures Services extrieurs Location matriel Assurances Autres (prcisez) Autres services extrieurs Honoraires du personnel administratif Honoraires du personnel artistique Honoraires du personnel technique Publicit, communication Frais de dplacement Frais d'hbergement Frais de restauration Missions (rception,)

CHARGES

MONTANT EN EUROS

1- Ressources propres (prcisez)

PRODUITS

MONTANT EN EUROS

2 - Subventions demandes : Etat : prcisez le(s) ministres sollicit(s) Dpartement(s) : Rgion Alsace :

Groupements de communes (prcisez) :

Commune(s) (prcisez) : Charges de personnel (permanent)

Salaires et charges personnel administratif Salaires et charges personnel artistique Salaires et charges personnel technique

Emplois aids Autres recettes attendues (prcisez) (cotisations, dons, legs) : Mcnat Ressources indirectes affectes

Frais gnraux

Cot total du projet (a)

Secours en nature Mise disposition gratuite de biens et prestations Personnel bnvole

Total des recettes (a)

Bnvolat Prestations en nature Dons en nature

Emplois des contributions volontaires en nature (b) TOTAL (a + b)

Contributions volontaires en nature (b) TOTAL (a + b)

, l'association a obtenu une subvention Au regard d'un budget prvisionnel de dpartementale de (Ne pas indiquer les centimes d'euros)
Certifi sincre et exact Signature du Prsident Date Signature du Trsorie

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NOM DE L'ASSOCIATION : INTITULE DU PROJET :

Annexe 3 : BUDGET PREVISIONNEL TTC DE VOTRE ACTION

Modle utiliser dans le cas o l'association ne dispose pas de documents conformes au plan comptable gnral.
Charges spcifiques l'action Achats Prestations de services Matires et fournitures Services extrieurs Location matriel Assurances Autres (prcisez) Autres services extrieurs Honoraires du personnel administratif Honoraires du personnel artistique Honoraires du personnel technique Publicit, communication Frais de dplacement Frais d'hbergement Frais de restauration Missions (rception,)

CHARGES

MONTANT EN EUROS

1- Ressources propres (prcisez)

PRODUITS

MONTANT EN EUROS

2 - Subventions demandes : Etat : prcisez le(s) ministres sollicit(s) Dpartement(s) : Rgion Alsace :

Groupements de communes (prcisez) :

Commune(s) (prcisez) : Charges de personnel (permanent)

Salaires et charges personnel administratif Salaires et charges personnel artistique Salaires et charges personnel technique

Emplois aids Autres recettes attendues (prcisez) (cotisations, dons, legs) : Mcnat Ressources indirectes affectes

Frais gnraux

Cot total du projet (a)

Secours en nature Mise disposition gratuite de biens et prestations Personnel bnvole

Total des recettes (a)

Bnvolat Prestations en nature Dons en nature

Emplois des contributions volontaires en nature (b) TOTAL (a + b)

Contributions volontaires en nature (b) TOTAL (a + b)

Au regard d'un budget prvisionnel de , l'association a solicit une subvention (Ne pas indiquer les centimes d'euros) dpartementale de
Certifi sincre et exact Signature du Prsident Date Signature du Trsorier

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