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DEMANDE DE SUBVENTION DEPARTEMENTALE

POUR L'ANNEE 20..

premire demande
Direction Environnement et Cadre Vie
Service Environnement et Agriculture
100 Avenue d'Alsace BP 20351

renouvellement

(cocher la case qui convient)

68006 COLMAR Cdex

MONTANT DEMANDE
dont

....

Euros

....

Euros

pour du fonctionnement

....

Euros

pour de l'investissement

Organisme demandeur

nom :

adresse du sige social :


tlphone :

N CCP ou CC bancaire :

fax :

E-mail :

n siret :

.....

Date de cration et d'approbation des statuts actuels :

..

Le cas chant : lieu, date et n d'enregistrement au registre des associations :


....
Nature juridique (association dclare, reconnue d'utilit publique, socit, ) :
....
....
Pour les organismes soumis agrment administratif, rfrences compltes de dcision d'agrment
(administration, date, n, nature et objet de l'agrment ) :
...
...
Affiliation un ou plusieurs groupement(s) rgionaux ou nationaux :
...
...
But de l'organisme et activits :
...
...
...
...

Prsident :

Vice-prsident :

Secrtaire :

Trsorier :

Personne contacter dans le cadre de l'instruction de ce dossier :


Nom :

Coordonnes tlphoniques :

BUDGET DE L'EXERCICE EN COURS (anne du dpt de la demande)

RECETTES

(en Euros)

DEPENSES

(en Euros)

Recettes propres

Fonctionnement

Subventions

Investissement

Autres produits

Dtail des subventions accordes pour l'exercice en cours


Etat
Conseil(s) Rgional(aux)

( prciser )

Conseil Gnral du Haut-Rhin


Autre(s) Conseil(s) Gnral(aux)

( prciser )

Commune(s)

( prciser )

Autres organismes ( prciser)

( prciser )

BUDGET PREVISIONNEL DU PROCHAIN EXERCICE (au titre duquel la subvention est demande)
RECETTES

(en Euros)

DEPENSES

(en Euros)

Recettes propres

Fonctionnement

Subventions

Investissement

Autres produits

Autres Collectivits ayant t sollicites pour l'octroi d'une subvention


(rappel : la demande au Conseil Gnral du Haut-Rhin figure en page 1)
Etat
Conseil(s) Rgional(aux)

( prciser )

Autre(s) Conseil(s) Gnral(aux)

( prciser )

Commune(s)

( prciser )

Autres organismes

( prciser )

PREVISIONS D'AFFECTATION DE LA SUBVENTION

POUR LES DEMANDES D'AIDE FINANCIERE AU TITRE DE L'INVESTISSEMENT


(acquisition, construction, amnagement, quipement )
Description sommaire de l'opration envisage
( le cas chant, joindre plan masse et copie du permis de construire)

Montant total des travaux :

..

dont, montant des travaux raliser pour le prochain exercice :

(joindre devis correspondants)


.

Date de dcision d'approbation technique du projet et autorit qui l'a prise :


Plan de financement de l'opration, faisant ressortir en dtail toutes les sources de financement escomptes :
..
..
..
..
..
Prciser le propritaire de la construction ralise, acquise, amnage ou quipe :

LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES DEVANT ETRE OBLIGATOIREMENT JOINTES A LA PRESENTE


DEMANDE D'AIDE FINANCIERE AU DEPARTEMENT
Pour tous les dossiers :
Rapport moral ou Compte rendu de l'activit de l'anne en cours
Bilan et Compte d'Exploitation du dernier exercice clos (vis par le Trsorier ou le Prsident)
Budget prvisionnel pour le prochain exercice
Relev d'identit bancaire
Pour toutes les premires demandes, il convient d'y adjoindre :
Statuts (dats et signs) de l'organisme demandeur
Liste des membres du Conseil d'Administration ou du Comit
N.B. : tout changement statutaire de l'association/organisme doit tre signal au service instructeur,
avec transmission des nouveaux statuts
ATTESTATION
Je soussign(e), ........, Prsident, atteste par la prsente qu'aucun
Conseiller Gnral du Haut-Rhin n'a t, n'est ou ne sera rmunr directement ou indirectement sur le
budget de mon organisme.

Fait

, le
LE PRESIDENT
(signature)

Cadre rserv au service instructeur :


rception Dossier :
P.C. demandes :
A.R. le :
observations :

rception :