HEPATITIS VIRAL ACTUALIZACION

DR GODOFREDO TALAVERA CHAVEZ GASTROENTEROLOGO PEDIATRA LIMA 16 - 08 - 2013

HEPATITIS VIRAL
Es una infeccin sistmica La manifestacin dominante: Injuria heptica y disfuncin. 90%: Virus hepatotrpicos 10%: EVB, CMV, adenovirus, echovirus, coxsackie y otros. El espectro clnico: infeccin subclnica leve hasta una enfermedad fulminante. Pueden causar cronicidad. La hepatitis viral crnica puede estar asociado con estado de portador, cirrosis, HCC.

HEPATITIS VIRALES PERSPECTIVA HISTORICA

Infecciosa
A E
Transmisin entrica

Hepatitis viral Srica

NA NB
B D

Transmisin parenteral

F, G, ... ..Otros?

CARACTERISTICAS CLINICAS
PI Inicio HVA 15-50d agudo HVB 60-180d insidioso rash, artritis no comn artralgia, n/v si si HVC 30-150d insidioso HVD 21-90 agudo/ins HVE 14-63d agudo No comn comn n/v no no

Prodrom no Fiebre comn

rash, artritis ? no raro n/v si si no raro n/v si si

Ictericia raro/nios Otros n/v

Portador no H.cron. no

Mort

0.1-0.2%

0.5-2.0%
Malo

1-2%
moderado

2-20%
B/M

20%
Bueno

Pronost. Excelente

VIROLOGIA DE LOS AGENTES DE LA HEPATITIS HVA HVB HVC HVD HVE HVG Familia Tamao Forma
Picorna Hepadnav Flaviviri viridae iridae dae 27-32 Icosae dri 42 Esferica 52 Esfrica Viroide 35 Esfrica Caliciviri dae/alfa 32 Icosadri c Flaviviri dae ? ?

Si Envoltur No Genoma 7,5 k 3,2 kb RNA DNA Tipo cadena cadena Genoma unica doble

Si

Si(Ags)

No

Si

9,4 kb 1,7 kb 7,5 kb 9,4 kb

RNA cadena unica Ac-HVC RNA cadena unica RNA cadena unica RNA cadena unica

Ac

Ac-IgG, Ac-HBs IgM ac-HBe HVA Ac-HBc IgG e IgM

Ac-HVD Ac-HVE Ninguno IgG e IgM IgG e IgM identifica do

FORMAS DE TRANSMISION DE LAS

HEPATITIS VIRALES
Transmi sin

HVA HVB
Si rara Impro bable

HBC
Impro bable

HVD
No

HVE

HVG

Oral Percu tnea

Si, ? comn si

comn comn comn ?

Sexual No
Perina No tal

comn Si infrec
comn Si

No
rara

No
Si

?
?

DIAGNOSTICO DE HEPATITIS

Historia del paciente

Examen fsico Enzimas hepticas Pruebas serolgicas

HEPATITIS A
PICORNAVIRUS RNA, GENOMA DE 7500 NUCLEOTIDOS PERIODO DE INCUBACION: 15 A 50 DAS (28 das) LIQUIDOS INFECTADOS: HECES, SALIVA, SUERO. MODO DE TRANSMISION: ENTERAL TIENE SIETE GENOTIPOS

CONCENTRACION DE VIRUS DE HEPATITIS A EN VARIOS FLUIDOS CORPORALES

Heces Suero Saliva

Fluidos

Orina

100

102

104

106

108

1010

Dosis Infectante por ml

HEPATITIS VIRAL A: EPIDEMIOLOGIA

La HVA tiene distribucin mundial La prevalencia se relaciona con la edad, status socioeconmico. La incidencia no es confiable. El VHA se elimina por heces en titulo alto La tasa de ataque es del 70-90% Los brotes epidmicos cada 7-10 aos (Pas desarrollado). En pases subdesarrollados es endmico.

GEOGRAPHIC DISTRIBUTION OF HEPATITIS A VIRUS INFECTION

HEPATITIS VIRAL A EPIDEMIOLOGIA

Hper endmica 5aos/90% Endemicidad alta 10aos/90% Adulto>/13%

Prevalencia
Adultos jov/90% Adultos>/ 70% Endemicidad moderada 15aos / 10% Endemicidad baja

Hipo endmica

Ac-HVA IgG Positivos en Poblacin de 1 a 39 aos

Edades aos 1-4 5-9 Estrato A-B Nt N+ %+ 40 60 12 17 30.0% 28.3% Estrato CD Nt N+ %+ 48 73 13 40 27.1% 54.85% Estrato AB CD Nt N+ 88 133 25 57 %+ 28.4% 42.9%

10-14 60
15-19 20-29 30-39 80 85 80

28
38 55 72 222

46.7%
47.55 64.7% 90.0% 54.8%

71
86 87 89

53 74.65%
71 74 87 82.6% 85.1% 97.8 % 74.4%

131 81
166 109 172 129

61.8%
65.7% 75.0%

169 159 94.1% 858 560 65.2%

Total 405

454 338

Vildosola y Col. Rev.Gastroent Peru 2000

HEPATITIS VIRAL A EPIDEMIOLOGIA

Seroprevalencia de HVA en el Per
Edad (aos) 5-9 >9 Kilpatric 1984 Vildosola 1999

85.7% 98%

42.9% 61.8%

HEPATITIS A CURSO CLINICO

SIEMPRE ES AGUDO. MENORES DE 2 AOS: El 85% ASINTOMATICO O SUBCLINICO DE 3 a 5 AOS: ASINTOMATICO EN 50% MAYORES DE 5 AOS: 20% ASINTOMATICO.

HEPATITIS A CURSO CLINICO

PRESENTACION CON ICTERICIA:
MENORES DE 6 AOS: 10% 6 A 14 AOS: 40-50% MAYORES DE 14 AOS: 70 - 80%

COMPLICACIONES:
HEPATITIS FULMINANTE: 0.15% SECUELAS CRONICAS: NINGUNA

Infeccin por virus de la Hepatitis A.

Curso serolgico tpico

Sntomas viremia

Ttulo

antiHAV total

ALT
Virucopria (RT-PCR) Virucopria

anti-HAV IgM

12 2 5 6 Meses post exp.

HEPATITIS A
DX. SEROLOGICO: IgM Hep A TRATAMIENTO: SINTOMATICO PREVENCION: INMUNOGLOBULINA 0.02 ml/Kg, 2 das a dos semanas posteriores a la exposicin VACUNA: Virus vivo atenuado, Inactivada con formaldehdo

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON HEPATITIS A EN EE UU 1990 - 2000

Sexual or Household Contact 14% Unknown 46%

International travel 5% Men who have sex with men 10% Injection drug use 6%

Other Contact 8% Contact of daycare child/employee 6%

Child/employee in day-care 2% Food- or waterborne outbreak 4%

Source: NNDSS/VHSP

VACUNA DE HEPATIIS A: Factores a tener en cuenta

Edad del individuo Condicin sanitaria (historia) Deteccin de anticuerpos especficos

(Anti Hepatitis A) inmunidad en casi 100% Dos dosis de 720U: 0 y 6 meses Alto costo y produccin dificultosa
Costo ------ Programas de inmunizacin ????

INMUNOPROFILAXIS PRE-EXPOSICION A HVA PARA VIAJEROS.

Edad < 2 aos Duracin exposicin (m) <3 3-5 Profilaxis recomendada Ig 0.02 ml/kg Ig 0.06 ml/kg

largo tiempo
> = 2 aos <3 3-5 largo tiempo

Ig 0.06 ml/kg
Vac. HVA o Ig 0.02ml/kg Vac. HVA o Ig 0.06 ml/kg Vac. HVA

INMUNOPROFILAXIS

POST-EXPOSICIN AL HVA
Tiempo desde exposicin <=2s Probable exposicin futura No Si Edad pac. aos todas >=2 Profilaxis recomendada Ig 0.02 ml/kg Ig 0.02 ml/kg y

Vac. HVA

>=2s

No Si

todas >= 2

No profilaxis Vac. HVA

HEPATITIS B
Conocida desde los tiempos de Hipcrates y en China 1000 A.C. 2da. Guerra Mundial: Transmisin serolgica. 1965: Se detect el Ag. en paciente Australiano Hepadnavirus tipo 1. 1970 Dane visualiza el virin Deteccin serolgica de Ag y Ac. Permite hacer un estadiaje clnico de la enfermedad

ENFOQUE GLOBAL
2000 MILLONES INFECTADOS 350 MILLONES DE PORTADORES CRONICOS 1 MILLON DE MUERTES POR AO 25% de portadores fallecen por cirrosis, hepatitis crnica hepatocarcinoma.

 En el mundo : 350 millones de portadores

HEPATITIS VIRAL B EPIDEMIOLOGIA

crnicos 75-100 millones fallecern por cirrosis o HCC En EE. UU.: 300,000 casos/ao 30-50% asintomticos, 18,000 - 30,000 hepatitis crnica. La incidencia de HVB en nios no es real porque el 90% son asintomticos. En < 5 aos la infeccin aguda por HVB representa el 1.3% mientras la infeccin crnica el 20-30%.

Prevalencia del Estado de Portador HBsAg

>8% 2-8% <2%

WHO Kao JH, Chen DS. Global control of hepatitis B virus infection. Lancet Infec Dis 2002;2:395-403.

HEPATITIS VIRAL B EPIDEMIOLOGIA

Niveles de endemicidad segn prevalencia de marcadores de HVB
Endemicidad HBsAg antiHBc Alta >8% >45% Intermedia 2-7% 15-45% Baja <2% <15%

Prevalencia de Hepatitis B Crnica en Sudamrica

Colombia 1.5-2.5
Ecuador 2.0 Venezuela 2.8 Surinam 2.3

Per 1.4-2.2 Bolivia 1.6

Brasil 8.0 (Cuenca del Amazonas) 1.0 (SE) 2.5 (E)

Chile 0.4-0.5 Argentina 0.8

Paraguay 0.9

Uruguay 0.9

Patrn Global de la infeccin Crnica de HBV

Endemicidad alta: 8 a 20% crnicos y 70 a 90%
pasada. Cuenca del amazonas, Trapecio Andino. 45% del total Riesgo de infeccin >60% Infeccin en nios es comn

Intermedia: (2 a 7%). 43% del total

Riesgo de infeccin 20%-60% Infeccin ocurre en todas las edades

Baja: (<2%). 12% del total

Riesgo de infeccin <20% Infecciones ocurren en adultos y grupos de Riesgo

En quines se debe investigar HBV?

POBLACIN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nacidos en reas endmicas Sexo hombre con hombre Drogadiccin IV Pacientes en dilisis VIH positivos Embarazadas Contacto familiar ntimo, sexual con HBV positivo Trabajadores sexuales HBsAg % 13 6 7 3-10 8-11 0.4-1.5 3-6 Todos % 70-85 35-80 60-80 20-80 89-90 30-60

Lok ASF, McMahon BJ: AASLD Practice Guideline, www.aasld.org.,Sept. 2003

Factores para HBV aguda.

Drogas IV

Homosexuales

Desconocidos

Multiples contactos sexuales

CDC

Contacto sexual con portadores Contacto con portadores Transfusin sangunea Ocupacional

Centers for Disease Control and Prevention: Hepatitis Surveillance Report No. 57. Atlanta, GA:DHHS; Sept. 2000:12.

Factores de riesgo Asociados con Hepatitis B, en Estados Unidos 1990-2000

Other* 15% Injection drug use 14% Sexual contact with hepatitis B patient 13%

Household contact of hepatitis B patient 2%

Men who have sex with men 6% Unknown 32% Blood transfusion 0% Medical Employee 1% Multiple sex partners Hemodialysis 0% 17%

*Other: Surgery, dental surgery, acupuncture, tattoo, other percutaneous injury

Source: NNDSS/VHSP

MANIFESTACIONES CLINICAS
Incubacin de 30 a 180 das Edad: Varia sintomatologa Fiebre, cansancio, nauseas, vmito Sntomas similares a la enfermedad del suero Coluria, Hipocolia Ictericia Hepato-Esplenomegalia

HEPATITIS B: SINTOMATOLOGIA
Asintomtico: 90% de los nios Sintomtico: Menores de 1 ao : < 5 % Entre 1 y 5 aos : 5 a 15 % Mayores de 5 aos: 30-50 %

Neonatos cronicidad: > 90%

Edad de Adquisicin de Hepatitis B y Cronicidad

Adultos (83%)

(4% ) Perinatal (24%) (4%) Nios (12%) (1-10 aos) (8%) Adolesc. (6%)

Adultos (59%)

Aguda

Crnica

Infeccin Aguda por VHB

Curso serolgico tpico
Sntomas HBeAg anti-HBe

Total anti-HBc( Ig G )

Titulo
HBsAg IgM anti-HBc anti-HBs

12 16 20 24 28 32 36

52

100

Semanas post exposicin

Progresin a infeccin crnica por VHB

Curso serolgico tpico
Aguda (6 meses) HBeAg HBsAg Total antiHBc( Ig G) crnica (aos) anti-HBe

IgM anti-HBc

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36

52

Aos

Semanas post exposicin

HEPATITIS B: Terminologa
Envoltura (HBsAg)

AgHBs

Antgeno de superficie

Protena de infectividad

AgHBe AgHBc antiHBs antiHBe

Antgeno e Antgeno Core Anticuerpo HBsAg Anticuerpo e

Protena de replicacin Protena de nucleocpside Resolucin de la infeccin Resolucin de replicacin

antiHBc
DNA Polimerasa Nucleocapside (HBcAg-HBeAg)

Anticuerpo Core
Material gentico

IgM: infeccin aguda IgG: contacto con virus

Replicacin viral

DNA

ALT/AST

Enzimas hepticas

Dao de clulas hepticas

DA-VA

Fase de infeccin del VHB

Anti-HBc

Fase de la infeccin
Periodo de incubacin tardo Hepatitis aguda Hepatitis aguda HbsAgnegativa

HBsAg

AntiHBs

IgG

IgM

HBeAg

AntiHBe

Portador HbsAg sano

Hepatitis B crnica replicativa Hepatitis crnica minimamente replicativa Infeccin HBV pasada reciente

+ + + + + -

++ +/++

+ + +++

Infeccin VHB pasada distante

Vacunacin reciente

- +/+ + + +++ +/- + +++ ++ +/- +/- -

+ + + -

TRANSMISIN DE LA HVB
Transmisin Perinatal Transmisin parenteral Transmisin sexual Transmisin horizontal

Hepatitis B
- Transmisin Perinatal Madre
HBsAg+ HBeAg+

RN Infectado
70 - 90%
Portador Crnico de VHB 85 - 90%
Ca Hepatocelular o Cirrosis 25%

HBsAg+ HBeAg-

<30%

Hepatitis grave

PROFILAXIS EN HEPATITIS VIRAL ESQUEMA DE VACUNACION CONTRA HVB CON VACUNA DNA RECOMBINANTE Proteccin Standard (m) ADULTOS (dosis 20mcg) NIOS (dosis 10 mcg) 0, 1, 6 0, 1, 2 0, 7, 21 0, 1, 6 Proteccin Rpida (m) 0, 1, 2 Proteccin Acelerada (d) 0, 7, 21

INMUNODEPR
(dosis 40mcg) Refuerzos

0, 1, 2, 6

---

---

---

12m

12m

VACUNA HEPATITIS B
POR TECNICA DE RECOMBINACION GENETICA DEL DNA: EXPRESION DEL Ag DE SUPERFICIE EN OTRAS CELULAS. EXISTE AMPLIA DISPONIBILIDAD DE VACUNA
TIENE GRAN EFICACIA: 3 DOSIS: 95-100% 2 DOSIS: 80-95% 1 DOSIS: 20-50%

Evaluacin de la vacunacin contra HVB ( Huanta 1994-97)

Portador crnico de HVB ( HBsAg +) Edad 3a 4a 1994 8.8% 10.1% 1997 0 0 Infeccin por HVB ( HVB core +) Edad 3a 4a 1994 24.4% 30.4% 1997 2.3% 4.7%

Cabezas y col.

Inmunoprofilaxis en Hepatitis B
Tipo de Exposicin Inmunoprofilaxis

Perinatal
Sexual/infeccin aguda Sexual/infeccin crnica Contacto domstico/ infeccin crnica Contacto domstico/infeccin aguda con exposicin a sangre Lactante/infeccin aguda en la persona que esta a cargo del nio Exposicin percutnea accidental

HBIG + vacuna
HBIG + vacuna vacuna vacuna HBIG + vacuna HBIG + vacuna HBIG + vacuna

Hepatitis C
Vrus C RNA
Distribuicin Universal

Parenteral: sangre y derivados

riesgo

por sangre: 0,1% por receptor

(EUA)

HEPATITIS C
FLAVIVIRUS RNA. Caracterizado en 1989. GENOMA DE 9500 PERIODO DE INC: 40 A 60 DIAS LIQUIDOS INFECTADOS: SANGRE, DERIVADOS Y ORGANOS. MODO DE TRANSMISION: PARENTERAL, SEXUAL?

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A TRASMISION DE HCV

Transfusion o transplante Uso de drogas EV Hemodialisis (aos de tratamiento)

Accidental en cirugias
Trabajadoras Sexuales Multiples parejas sexuales Nacidos de madres portadoras HCV

Hepatitis C
- Transmisin Sexual: no es comun (excepto c/ promiscuidad) Contagio de persona a persona no bien definido Perinatal: Vertical 5% Leche materna: no demostrado Infeccin : ms frecuente en adultos

Prevalence of HCV Infection Among Blood Donors

Hepatitis C Virus Infection

Typical Serologic Course
anti-HCV Symptoms

Titre

ALT

Normal 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4

Months

Years

Time after Exposure

Hepatitis C
- Diagnstico Deteccin de Ac anti-VHC - IgG Screening por ensayo imunoenzimtico - EIA RIBA ( Recombinant Immunoblot Assay) HIV 95% de sensibilidad y especificidad Deteccin de RNA de VHC - PCR Costoso, uso limitado Falsos + y - : manejo no apropiado contaminacin de muestras

Formas evolutivas de Hepatitis para los vrus C

Hepatitis Aguda
50 a 80%

Resolucin

Hepatitis Crnica - Elevain de ALT > 6 meses

20%

Hepatitis Crnica Activa y Cirrosis (anti-HCV presente)

~ 15%

Carcinoma Hepatocelular (HCC)

Prevencin de Hepatitis C
Screening de Sangre, Organos y Tejidos de donadores
Modificar conducta de pacientes de Alto Riesgo

Precaucin con manejo de Sangre y Fluidos

Hepatitis D
Vrus defectuoso: necesita HBV para su replicacin La infeccin slo ocurre en el px HBsAg (+) Presentacin aguda: Coinfeccin: se infecta al mismo tiempo por HBV y HDV; Sobreinfeccin : es portador crnico de HBsAg y se infecta con el virus HDV,

Hepatitis D
Estas dos formas son diferentes en pronstico y en eventos serolgicos Pronstico: peor cuando tiene HBV Puede llevar a: Hepatitis fulminante Hepatitis crnica activa Cirrosis

Hepatitis D
- Clnica -

Perodo de incubacin: coinfeccin 45 - 160 das , sobreinfeccin 4 - 8 semanas Inicio agudo Transmisin parenteral,(vertical poco comn) Portador si Cronicidad si Mortalidad 30% (en pacientes
crnicos)

Hepatitis D - Prevention

HBV-HDV Coinfection
Pre o postexposicin prevenir infeccin HBV. profilaxis para

HBV-HDV Superinfecin
Educacin para reducir el riesgode contagio de pacientes con infecion cronica de HBV.

Hepatitis E Virus

HEPATITIS E
CAUSA PRINCIPAL DE HEPATITIS VIRICA AGUDA EN EL MUNDO. AISLADO EN 1990 SE PRESENTA EN BROTES EPIDEMICOS. ENFERMEDAD DE TRANSMISION FECAL ORAL. SU TASA DE MORTALIDAD EN ADULTOS ES 1 A 2%

HEPATITIS VIRAL E EPIDEMIOLOGIA

El VHE se localiza en reas tropicales o subtropicales de pases subdesarrollados, en adultos jvenes y epidmicamente. Las ondas epidmicas se producen como infecciones subclnica en individuos no inmunes o de baja inmunidad repetidamente. Hay evidencia de contagio va zoonosis. En el Per se encontr alta prevalencia de HVE en trabajadores de servicios sanitarios.

Hepatitis Viral E Epidemiologa

Mas frecuentemente asociado a contaminacin fecal del agua Mnima transmisin de persona a persona USA: Los casos en personas que viajan a zonas endmicas de HEV

Geographic Distribution of Hepatitis E

Outbreaks or Confirmed Infection in >25% of Sporadic Non-ABC Hepatitis

HEPATITIS E
PERIODO DE INCUBACION: 3 A 9 SEMANAS. LA SINTOMATOLOGIA NO DIFIERE. EN NIOS GENERALMENTE ES ASINTOMATICA EN EMBARAZADAS EL 21% PUEDEN HACER HEPATITIS FULMINANTE..

Hepatitis Virus E Infeccin

Curso Serolgico Tpico
Sntomas

ALT IgG anti-HEV

Titulo

IgM anti-HEV Virus en heces

10 11

12 13

Semanas despus de exposicin

HEPATITIS E
EN 11 A 25% DE LOS HABITANTES PAISES EN DESARROLLO TIENEN MARCADORES POSITIVOS AL VIRUS. SEVERIDAD AUMENTA CON LA EDAD NO SE HA DEMOSTRADO INMUNIDAD DE POR VIDA. EL DIAGNOSTICO ES CLINICO Y POR DETECCION DE IgM VHE DETECCION DE ARN VIRAL.

HEPATITIS E
EL TRATAMIENTO ES SINTOMATICO LOS ANTIVIRALES NO HAN DEMOSTRADO EFECTO NO EXISTE VACUNA, PERO SE ENCUENTRA EN ETAPAS FINALES DE PRODUCCION LA UNICA CURA ES LA PREVENCION.

TRATAMIENTO DE HEPATITIS VIRAL AGUDA (I)

MEDIDAS DE SOPORTE
REPOSO En casos leves a moderados, reposo relativo Reposo absoluto en severamente sintomticos y Bilirrubina en aumento, el TP excede de 3 o si es >de 40 aos DIETA Normal, con el mayor aporte calrico por la maana MEDICAMENTOS Evitar narcticos, analgsicos y tranquilizantes. Para nauseas y/o vomitos, metoclopramida Evitar bebidas alcoholicas EVITAR CIRUGIA ELECTIVA

TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS VIRAL AGUDA (II)

HOSPITALIZACION Habitualmente no requiere Se recomienda en los siguientes casos: - Cuando hay anorexia y vmitos persistentes - Cambios en el estado mental - Empeoramiento de test bioqumicos - Desarrollo de signos de hipertensin portal como ascitis

TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS VIRAL AGUDA (III)

AISLAMIENTO Absoluto no se justifica En hepatitis A y E: Habitacin separada con bao propio, platos y cubiertos propios o descartables, hervir la ropa y usar leja, desinfectar pisos de la habitacin En hepatitis B y C : medidas para evitar contagio con sangre o fluidos corporales

Drogas disponibles
Antivirales (grupos) Interferones Aprobados Convencional IFN-Peg alfa 2a IFN-Peg alfa 2b Anlogos Nuclesidos (L-nuclesidos) (Ciclopentanos) Lamivudine Telbivudine Entecavir Clevudine Emtricitabine* En curso

Anlogos Nucletidos (Fosfonatos acclicos)

*aprobados para VIH

Adefovir

Tenofovir*

Sanchez Tapias J. Gastroenterol Hepatol 2008

DA-VA

MUCHAS GRACIAS