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Sintomatologa y signos clnicos La insuficiencia corticosuprarrenal por destruccin lenta de las glndulas suprarrenales tiene un comienzo insidioso, donde

la identidad de la enfermedad en las primeras fases es muy difcil, siendo fcil de diagnsticar en los casos avanzados. Se caracteriza por: Astenia o debilidad: aparece casi constantemente en la Enfermedad de Addison en el 99% de los casos. Al principio puede ser espordica y ms frecuente en momentos de estrs, pero a medida que la funcin suprarrenal se deteriora, el paciente est continuamente fatigado y necesita reposo en cama. Hiperpigmentacin cutnea y de mucosas: ocurre en el 98% de los casos. Normalmente aparece como un oscurecimiento difuso de color moreno, pardo o bronceado en ciertas regiones como los codos o los surcos de las manos, y en las zonas que estn normalmente pigmentadas como las aureolas mamarias. En las mucosas pueden aparecer placas de color negro azulado en el 82% de los casos. Algunos pacientes presentan eflides oscuras y a veces paradjicamente reas irregulares de vitligo (9% de los casos). Esta hiperpigmentacin persiste tras la exposicin solar. Se debe a la hiperproducin de ACTH, que contiene un pptido responsable de la produccin de melanina. El pptido se llama PROOPIOMELANOCORTINA (POMC) Prdida de peso o adelgazamiento: ocurre en el 97% de los casos, debido a la anorexia y alteracin de la funcin gastrointestinal. Alteracin de la funcin gastrointestinal: la anorexia, las nuseas y los vmitos aparecen en el 90% de los casos y a veces es la primera manifestacin de la enfermedad. En ocasiones (34% de los casos) puede aparecer un dolor abdominal impreciso, tan intenso que puede confundirse con un abdomen agudo. La diarrea ocurre en el 20% de los casos y el estreimiento en el 19%. Hipotensin arterial: descrita como menor de 110/70, ocurre en el 87% de los casos y se acenta la postura hasta ser menor de 80/50 o menos. El sncope puede ocurrir en el 16% de los casos. Trastornos perceptivos: existe refuerzo de las percepciones sensoriales gustativas, olfatorias y auditivas reversibles con el tratamiento. Tambin puede aparecer cambios en la personalidad como inquietud e irritabilidad excesiva. Prdida de vello: en la mujer puede haber prdida de vello axilar y pubiano por ausencia de andrgenos suprarrenales. hipertermia:la glandula del hipotalamo no controla la homeostasis del cuerpo por ausencia de secrecion de corticoides En algunos casos la enfermedad de Addison comienza con sntomas psiquitricos, pero esta presentacin no es tan frecuente como en los cuadros tiroideos y el sndrome de Cushing. En la mayora de los casos las alteraciones mentales suelen aparecer en forma de cambios de conducta y de personalidad.8 Por este motivo es fcil el diagnstico errneo de trastorno de la personalidad y trastorno somatomorfo de caractersticas hipocondracas. Los sntomas psicolgicos de aislamiento, apata, fatiga, trastorno del estado de nimo, afectacin de la memoria y pobreza global del pensamiento tambin suelen ser de inicio precoz, por lo que se puede confundir la enfermedad de Addison con una demencia o con una depresin. En la crisis suprarrenal aguda puede desarrollarse un sndrome cerebral con psicosis (alucinaciones) y delirium.8 [editar]Diagnstico Datos de laboratorio Hiponatremia: los niveles sricos bajos de sodio se debe a su prdida por la orina por dficit de aldosterona y al desplazamiento del sodio hacia el compartimento intracelular. Esta prdida de sodio extravascular reduce el volumen plasmtico y acenta la hipotensin. Hiperkalemia: aumento de los niveles sricos de potasio. Se debe a los efectos combinados del dficit de aldosterona, la reduccin del filtrado glomerular y la acidosis. Hipocortisolemia: los niveles de cortisol y aldosterona son bajos y no aumentan con la administracin de ACTH. Hipercalcemia: aumento de los niveles sricos de calcio. Ocurre en un 10-20% de los pacientes de causa desconocida. Cambios electrocardiogrficos: suelen ser inespecficos, aunque con lentificacin generalizada del trazado. Hemograma: puede haber anemia normoctica, linfocitosis relativa y eosinofilia moderada. Prueba de estimulacin de ACTH: prueba principal que confirma el diagnstico de insuficiencia suprarrenal, al evaluar la capacidad de las suprarrenales para producir esteroides, que suelen estar ausentes o disminuidos tanto en sangre como en orina tras la estimulacin de ACTH. Determinacin de la ACTH: en la insuficiencia suprarrenal primaria o Enfermedad de Addison, la ACTH y sus pptidos afines, estn elevados en plasma ante la prdida del mecanismo de retroalimentacin del eje hipotlamo-hipfisario-suprarrenal. hipertermia: la hormona del hipotalamo no controla la homeostasis [editar]Tratamiento HORMONAS CORTICOSUPRARRENALES La corteza suprarrenal secreta a partir del colesterol por induccion de la ACTH: 1) MINERALOCORTICOIDES (ALDOSTERONA) secretados por la zona GLOMERULOSA. Actuan sobre los electrolitos de los liquidos extracelulares (Na, K) 2) GLUCOCORTICOIDES (CORTISOL) secretados por las zonas FASCICULADA y RETICULAR. Elevan la concentracion de glucosa en sangre y tienen efectos en el metabolismo de lipidos y proteinas 3) ANDROGENOS secretados en pequeas cantidades por las zonas FASCICULADA y RETICULAR ALDOSTERONA CORTISOL ANDROGENOS El cortisol se combina con una GLOBULINA FIJADORA DE CORTISOL o TRANSCORTINA y en menor grado con la albumina. La aldosterona se combina de forma laxa con las proteinas plasmaticas (50% libre). Los esteroides suprarrenales se degradan en el higado y se conjugan para formas glucuronatos y sulfatos. EXCRECION: 25% por la bilis (a heces), 75% por orina.

FUNCION DE LOS MINERALOCORTICOIDES - ALDOSTERONA

La funcion mas importante de la aldosterona es el transporte de sodio y potasio a traves de las paredes de los tubulos renales. La aldosterona induce la reabsorcion de sodio y la secrecion simultanea de potasio por las celulas epiteliales tubulares en el tubulo colector, tubulo distal y conducto colector (conserva el sodio en el liquido extracelular y secreta potasio a la orina). Junto con la reabsorcion de sodio a nivel tubular, se reabsorbe, simultaneamente, y por mecanismos osmoticos, agua (el volumen de liquido extracelular aumenta en proporcion directa al sodio retenido). El aumento del volumen extracelular produce un aumento de la presion arterial. Se produce un aumento de la eliminacion renal de sodio y agua (DIURESIS DE PRESION). Cuando disminuye la secrecion de aldosterona, se pierden grandes cantidades de sal en la orina, se produce una deshidratacion celular interna (SHOCK CIRCULATORIO). HIPOPOTASEMIA la perdida excesiva de iones K desde el liquido extracelular hacia la orina, por influencia de aldosterona, disminuye su concentracion plasmatica (valor normal 4,5 mEq/l). Suele producirse una debilidad muscular, como consecuencia de la hiperpolarizacion de las membranas de las fibras musculares y nerviosas, que impide la trasnmision de los potenciales de accion. HIPERPOTASEMIA por falta de aldosterona. Puede aparecer una grave toxicidad cardiaca, incluyendo debilidad de la contraccion y arritmias. La aldosterona tambien induce secrecion tubular de iones H, igualmente intercambiados por sodio (disminuye la concentracion de H intracelular, lo que produce una ALCALOSIS METABOLICA LEVE).

MECANISMO CELULAR DE ACCION DE LA ALDOSTERONA 1) la aldosterona difunde hacia el interior de las celulas epiteliales tubulares 2) la aldosterona se une a una PROTEINA RECEPTORA citoplasmatica especifica 3) el complejo aldosterona-receptor difunde hacia el nucleo (para sintetizar ARNm relacionado con el proceso de transporte de sodio) 4) el ARNm difunde hacia el citoplasma para la sintesis de proteinas. Las proteinas formadas son una mezcla de : a) enzimas, b) receptores proteicos y c) transportadores de membrana para sodio, potasio e hidrogeno

REGULACION DE LA SECRECION DE ALDOSTERONA La aldosterona es secretada por la zona GLOMERULOSA. Hay cuatro factores que desempean papeles esenciales en la regulacion de la aldosterona: 1) concentracion de K en el liquido extracelular 2) sistema de renina-angiostensina 3) concentracion de Na en el espacio extracelular 4) ACTH

FUNCIONES DE LOS GLUCOCORTICOIDES ESTIMULACION DE LA GLUCONEOGENESIS 1) el cortisol aumenta la actividad de las enzimas para convertir aminoacidos en glucosa en los hepatocitos (activan la transcripcion de ADN en los nucleos de las celulas hepaticas), 2) el cortisol provoca movilizacion de aminoacidos desde los tejidos extrahepaticos. DISMINUCION DE LA UTILIZACION DE GLUCOSA POR LAS CELULAS los glucocorticoides deprimen la oxidacion de NADH (el NADH debe oxidarse para permitir una glucolisis rapida).

AUMENTO DE LA CONCENTRACION SANGUINEA DE GLUCOSA Y DIABETES SUPRARRENAL El aumento de la gluconeogenesis y la disminucion de la utilizacion de glucosa por las celulas aumenta la glucemia. Si el aumento de la glucemia es mayor aal 50% por encima de los valores normales, se produce una DIABETES SUPRARRENAL (la diabetes suprarrenal es moderadamente sensible y la diabetes pancreatica es muy sensible a a insulina).

EFECTOS DEL CORTISOL SOBRE EL METABOLISMO DE PROTEINAS a) disminuye la reserva proteica de casi todas las celulas del cuerpo, exceptuando las del higado, por una disminucion en la sintesis y un aumento del catabolismo de las proteinas celulares b) estimula el transporte de aminoacidos hacia las celulas hepaticas y el aumento de enzimas para el anabolismo proteico (las proteinas del plasma que se sintetizan en el higado y luego pasan a la sangre, aumentan al igual que las proteinas hepaticas) c) disminuye el transporte de aminoacidos hacia las celulas musculares y otras celulas extrahepaticas (disminuye la concentracion de aminoacidos y la sintesis de proteinas) Efectos del cortisol: 1) aumento de desaminacion de Aa por el higado 2) aumento de sintesis proteica en el higado 3) aumento de sintesis de proteinas plasmaticas 4) aumento de gluconeogenesis

EFECTOS DEL CORTISOL SOBRE EL METABOLISMO DE LAS GRASAS a) fomenta la movilizacion de acidos grasos desde el tejido adiposo, lo que incrementa la concentracion de acidos grasos libres en el plasma y eleva su utilizacion para obtener energia. Intensifica la oxidacion de AG en las celulas (sustituye la utilizacion de la glucosa para obtener energia por la de AG) b) en ausencia de insulina, el cortisol tiene un efecto cetogeno

FUNCION DEL CORTISOL EN EL ESTRES Cualquier tipo de estres fisico o neurogeno, produce un incremento de la secrecion de ACTH en la hipofisis anterior seguido por una secrecion de cortisol. Tipos de estres que aumentan la secrecion de cortisol: traumatismo, infeccion, frio o calor intensos, inyeccion de noradrenalina, intervenciones quirurgicas, limitacion forzada del movimiento, enfermedad que cause debilidad intensa.

EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS DEL CORTISOL La inflamacion consta de cinco etapas: 1) liberacion de sustancias quimicas que activan la inflamacion (HISTAMINA, BRADICINA) y que provienen de las celulas de los tejidos daados, 2) aumento del flujo sanguineo en el area inflamada (ERITEMA), 3) escape de los capilares a las areas daadas de plasma, seguido de coagulacion del liquido, causando EDEMA DE TIPO DURO, 4) infiltracion del area por leucocitos, 5) cicatrizacion del tejido por crecimiento de tejido fibroso Los efectos antiinflamatorios del cortisol: a) bloquea las etapas iniciales del proceso de inflamacion, b) si ya se ha iniciado, la resuelven rapidamente y aumentan la rapidez de la curacion

REGULACION DE LA SECRECION DE CORTISOL - ACTH Casi ningun estimulo posee un efecto directo sobre las celulas suprarrenales para controlar la secrecion de cortisol excepto la hormona ACTH. El FACTOR LIBERADOS DE CORTICOTROPINA (CRF) regula la secrecion de ACTH (es secretado por el hipotalamo a la eminencia media y a continuacion se transporta hacia la hipofisis anterior, en la cual induce la secrecion de ACTH). Los cuerpos celulares de las neuronas que secretan CRF se encuentran en el nucleo paraventricular del hipotalamo. El efecto principal de la ACTH sobre las celulas adrenocorticales consiste en activar a la ADENILCICLASA en la membrana celular. El AMPc (segundo mensajero) activa a las enzimas intracelulares que se encargan de la produccion de hormonas corticosuprarrenales.

EFECTO DEL ESTRES FISIOLOGICO DE LA SECRECION DE ACTH

Casi cualquier tipo de tension fisica o mental puede aumentar la secrecion de ACTH y glucocorticoides.

EFECTO INHIBIDOR DEL CORTISOL SOBRE EL HIPOTALAMO Y LA HIPOFISIS ANTERIOR El cortisol tiene un efecto directo de retroalimentacion negativa sobre: 1) el hipotalamo para disminuir la formacion de CRF 2) la hipofisis anterior para disminuir la formacion de ACTH Siempre que la concentracion de cortisol aumente en forma considerable, la retroalimentacion reduce la ACTH a su valor normal.

SECRECION DE LA HORMONA MELANOCITO ESTIMULANTE (MSH) Cuando la hipofisis anterior secreta ACTH, suele producirse la secrecion de otras hormonas como: MSH, BETALIPOTROPINA y BETAENDORFINA. La MSH hace que los MELANOCITOS, que se localizan en dermis y epidermis, formen el pigmento MELANINA y lo dispersen en las celulas de la epidermis. El lobulo intermedio de la hipofisis secreta una cantidad importante de MSH. Su secrecion esta controlada de forma independiente por el hipotalamo en respuesta al grado de luz al que se exponen los animales o a otros factores ambientales.

ANDROGENOS SUPRARRENALES La corteza suprarrenal las secreta durante la vida fetal. En condiciones fisiologicas los androgenos suprarrenales tienen efectos insignificantes. Parte del desarrollo inicial de los organos sexuales masculinos parece ser consecuencia de la secrecion de estos androgenos durante la infancia. Parte de los estrogenos suprarrenales son convertidos en testosterona en tejidos ajenos a la suprarrenal. Anatoma Anatmicamente las glndulas suprarrenales estn situadas en el retroperitoneo, en la cara anterosuperior de los riones y estn irrigadas por las arterias suprarrenales superior, media e inferior. Estn formadas por dos estructuras diferentes que son la mdula suprarrenal y la corteza suprarrenal, ambas inervadas por el sistema nervioso autnomo. Como su nombre sugiere, la mdula suprarrenal est situada dentro de la glndula, rodeada por la corteza suprarrenal que forma la superficie. [editar]Mdula suprarrenal La mdula suprarrenal est compuesta principalmente por clulas cromafines productoras de hormonas, siendo el principal rgano de conversin de tirosina en catecolaminas, epinefrina y norepinefrina, tambin conocidas como adrenalina y noradrenalina, respectivamente. Las clulas de la mdula suprarrenal derivan embriolgicamente de la cresta neural, como neuronas modificadas. Realmente estas clulas son clulas postganglionares del sistema nervioso simptico, que reciben la inervacin de clulas preganglionares. Como las sinapsis entre fibras pre y postganglionares ocurren en los ganglios nerviosos autonmicos, la mdula suprarrenal puede considerarse como un ganglio nervioso del sistema nervioso simptico. En respuesta a una situacin estresante como es el ejercicio fsico o un peligro inminente, las clulas de la mdula suprarrenal producen catecolaminas a la sangre en una relacin 70 a 30 de epinefrina y norepinefrina, respectivamente. La epinefrina produce efectos importantes como el aumento de la frecuencia cardaca, vasodilatacin, broncodilatacin y aumento del metabolismo, que son respuestas muy fugaces. [editar]Corteza suprarrenal La corteza suprarrenal o corteza adrenal est situada rodeando la circunferencia de la glndula suprarrenal. Su funcin es la de regular varios componentes del metabolismo con la produccin de mineralcorticoides y glucocorticoides que incluyen a la aldosterona y cortisol. La corteza suprarrenal tambin es un lugar secundario de sntesis de andrgenos. La corteza suprarrenal secreta hormonas esteroideas (de naturaleza lipdica), por lo que sus clulas presentan abundante REL (reticulo endoplasmtico liso) y mitocondrias. Se divide en tres capas diferentes de tejido basado en los tipos celulares y la funcin que realizan. Zona glomerular: Produccin de mineralocorticoides, sobre todo, aldosterona. Zona fascicular: Produccin de glucocorticoides, principalmente cortisol, cerca del 95%. Zona reticular: Produccin de andrgenos, incluyendo testosterona. [editar]Zona glomerular Las clulas de la zona glomerular de la corteza suprarrenal, secretan mineralocorticoides, como la aldosterona, la desoxicorticosterona y la vasopresina en respuesta a un aumento de los niveles de potasio o descenso del flujo de sangre en los riones. La aldosterona es liberada a la sangre formando parte del sistema renina-angiotensina, que regula la concentracin de electrolitos en la sangre, sobre todo de sodio y potasio, actuando en el tbulo contorneado distal de la nefrona de los riones: Aumentando la excrecin de potasio. Aumentando la reabsorcin de sodio La aldosterona en resumen ayuda a regular la presin osmtica del organismo.

Capas de la glndula suprarrenal. [editar]Zona fascicular Capa predominante en la corteza suprarrenal, cuyas celulas se disponen en hileras separadas por tabiques y capilares.Sus clulas se llaman espongiocitos porque son voluminosas y contienen numerosos granulos claros dando a su superficie un aspecto de esponja. Estas clulas segregan glucocorticoides como el cortisol, o hidrocortisona, y la cortisona al ser estimuladas por la hormona adrenocorticotropica (ACTH). La ACTH es producida por la hipfisis en respuesta al factor hipotalmico estimulante de corticotropina (CRH). Estos tres rganos del sistema endocrino forman el eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal. El principal glucocorticoide producido por las glndulas suprarrenales es el cortisol, que cumple diferentes funciones en el metabolismo en mltiples clulas del organismo como: Aumenta la disponibilidad de energa y las concentraciones de glucosa en la sangre, mediante varios mecanismos: Estimula la protelisis, es decir romper protenas para la produccin de aminocidos. Estimula la liplisis, es decir romper triglicridos (grasa) para formar cidos grasos libres y glicerol. Estimula la gluconeognesis, o la produccin de glucosa a partir de nuevas fuentes como los aminocidos y el glicerol. Acta como antagonista de la insulina e inhiben su liberacin, lo que produce una disminucin de la captacin de glucosa por los tejidos. Tiene propiedades antiinflamatorias que estn relacionadas con sus efectos sobre la microcirculacin y la inhibicin de las citocinas pro-inflamatorias (IL-1 e IL-6), prostaglandinas y linfocinas. Por lo tanto, regulan las respuestas inmunitarias a travs del llamado eje inmunosuprarrenal. Tambin el cortisol tiene efectos importantes sobre la regulacin del agua corporal, retrasando la entrada de este lquido del espacio extracelular al intracelular. Por lo que favorece la eliminacin renal de agua. El cortisol inhibe la secrecin de la propiomelanocortina (precursor de ACTH), de la CRH y de la vasopresina. [editar]Zona reticular Es la ms interna y presenta clulas dispuestas en cordones entrecruzados o anastomosados que segregan esteroides sexuales como estrgenos y andrgenos. Las clulas de la zona reticular producen una fuente secundaria de andrgenos como testosterona, dihidrotestosterona (DHT), androstendiona y dehidroepiandrosterona (DHEA). Estas hormonas aumentan la masa muscular, estimulan el crecimiento celular, y ayudan al desarrollo de los caracteres sexuales; secundarios. [editar]Exploracin anatomofuncional de la corteza suprarrenal [editar]a) Funcin glucocorticoide Determinacin aislada de cortisol o ACTH: no til debido a que la secrecin es episdica (influyen cambios circadianos y el estrs). Cortisol en orina de 48-72 horas: indica la secrecin integrada da cortisol. Cortisolemia durante el da y su relacin con el ritmo circadiano: si se pierde relacin con el ritmo es na hipercortisolemia. Determinacin de enzimas como la 11-desoxicortisol o 17-hidroxiprogesterona en plasma: estas enzimas derivan el colesterol a las hormonas suprarrenales. Pruebas de estimulacin: valoran la hipofuncin glucocorticoide, ej. La administracin de ketoconazol, tetracosctido, metopirona medicin de anticuerpos para las enzimas suprarrenales. Pruebas de supresin: valoran la hiperfuncin glucocorticoide, ej. La prueba de Nugent y la administracin de dexametasona. [editar]b) Funcin mineralocorticoide Determinacin de aldosterona y A-II en plasma u orina: si ambas estn elevadas hay un heperaldosteronismo secundario y si la aldosterona esta elevada y la A-II disminuida hay un hiperaldosteronismo primario. Actividad de renina plasmtica: mide la actividad de la A-II Furosemida VIV: en personas sanas disminuye la volemia, aumenta la aldosterona y aumenta la A-II (angiotensina), si la A-II desciende hay un hiperaldosteronismo primario. [editar]c) Funcin andrognica suprarrenal Determinacin de sulfato de dehidropiandrosterona en sangre: valora la secrecin de andrgenos. Respuesta androstendiona y dehidroepiandrosterona al tetracosctido: valora la respuesta andrognica. [editar]d) Exploracin anatmica de las glndulas suprarrenales Se realiza mediante ecografa, TAC (tomografia axial computarizada), RMN (resonancia magnetica). La gammagrafa con colesterol marcado con yodo radioactivo da una imagen de la anatoma funcional de la corteza suprarrenal, ya que es captado selectivamente por ella. [editar]Sndromes De Hipofuncin (Insuficiencia Corticosuprarrenal) Son los sndromes producidos por una insuficiente actividad de las hormonas corticosuprarrenales sobre sus rganos diana. La hipofuncin suprarrenal puede ser: global, selectiva, mixta, aguda y crnica (enfermedad de Addison). [editar]Sndrome de insuficiencia suprarrenal global [editar]Etiopatogenia [editar]Insuficiencia suprarrenal primaria Se debe a una enfermedad intrnseca de las suprarrenales. Las causas ms frecuentes son la tuberculosis y la adrenalitas autoinmunitaria. La tuberculosis destruye la corteza y la mdula y provoca una deficiencia hormonal global. La adrenalitas autoinmunitaria afecta solamente a la corteza, sin que se produzca destruccin de la medula. Tambin son causas los hongos, CID, amiloidosis, cirugas, frmacos que inhiben las enzimas que sintetizan el cortisol (ketoconazol), SIDA y enfermedades congnitas. Se caracteriza porque hay un dficit de glucocorticoides y adems de mineralocorticoides, lo que hace la diferencia con la insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria, donde la deficiencia es slo de glucocorticoides, ya que los mineralocorticoides (aldosterona) se mantienen indemne gracias a su regulacin de feed-back corto por medio del sistema renina-angiotensina, la presin arterial, la concentracin de potasio, y en menor medida la estimulacin de ACTH. [editar]Insuficiencia suprarrenal terciaria Se debe a un trastorno hipotalmico en la produccin y secrecin de CRH. [editar]Resistencia familiar a los glucocorticoides Algn trastorno de un gen que sintetiza la protena receptora de los glucocorticoides. [editar]Fisiopatologa [editar]Insuficiencia suprarrenal primaria

Cuando se produce una destruccin lenta de las suprarrenales, a medida que la secrecin de cortisol y aldosterona va bajando se eleva de forma compensadora la ACTH (La hormona adrenocorticotropa o corticotropina), con lo que se mantiene la secrecin hormonal, aunque la reserva suprarrenal baja. El paciente puede hacer una vida normal pero cualquier estrs puede desencadenar una insuficiencia suprarrenal aguda. Cuando el 90% de la glndula se ha destruido se produce una insuficiencia suprarrenal global debido a que los mecanismos compensadores son incapaces de mantener unos niveles adecuados de esteroides. El exceso de ACTH, va a ser provocado por un exceso de POMC (precursora de la ACTH), esto estimula a los melanocitos y causa una hiperpigmentacin en reas expuestas como cara cuello y manos, roce o presin en las rodillas, codos, reas de sostn, cintura, labios y mucosa oral. La falta de cortisol provoca una disfuncin celular generalizada que se va a manifestar con cansancio y debilidad muscular, gastrointestinalmente se manifiesta como nuseas, vmitos, diarrea (deshidratacin), se causa una hipoglucemia por la disminucin de la gluconeognesis y el aumento a la sensibilidad de la insulina y finalmente una mala tolerancia al estrs. La falta de mineralocorticoides causa un aumento de las prdidas urinarias de sodio, una retencin renal de potasio,(hiponatremia e hiperpotasemia), que causa astenia y alteraciones neuromusculares, adems por la deplecin hidrosalina causa una hipotensin ortosttica que progresa a una hipotensin arterial, a su vez la retencin de hidrgeno va a causar una acidosis hiperclormica. La falta de andrgenos suprarrenales en la mujer va a disminuir la presencia de vello axilar y pubiano, con disminucin de la lbido; en el hombre va a disminuir la lbido y afecta a la funcin inmunolgica y a la calidad de vida. [editar]Insuficiencia suprarrenal secundaria o terciaria Se diferencian de la anterior en que no se produce hiperpigmentacin (debido a que las concentraciones de ACTH son indetectables), las alteraciones hidroelectrolticas son menores (ya que la aldosterona esta relativamente conservada por el sistema renina-angiotensina) y pueden aparecer otros datos de enfermedad hipofisiaria o hipotalmica. [editar]Insuficiencia suprarrenal aguda La ausencia repentina de cortisol y aldosterona provoca nuseas, vmitos, dolor abdominal, hiperpotasemia e hipoglucemia. Es mortal si no se trata inmediatamente. [editar]Sndrome de hipoaldosteronismo aislado [editar]Etiopatogenia [editar]Hipoaldosteronismo primario Se debe a un defecto intrnseco de la zona glomerular que impide la secrecin de aldosternona, aun en presencia de niveles altos de renina y angiotensina. [editar]Hipoaldosteronismo debido a falta de angiotensina Puede ser hiperrenimico que aparece en pacientes que usan IECA o ARA-II; y puede ser hiporrenimico por un defecto en el aparato yuxtaglomerular (Diabetes Mellitus + IRC). [editar]Pseudoaldosteronismo Se debe a resistencia de los rganos diana a los efectos de la aldosterona, que realmente se encuentra elevada en sangre, puede ser congnita (por mutacin del receptor). [editar]Fisiopatologa Las consecuencias de la falta de aldosterona ya se ha explicado anteriormente. [editar]Sndromes Mixtos De Hipofuncin E Hiperfuncin Suprarrenal El ms frecuente combina hipocortisonismo, hipoaldosteronismo e hiperandrogenismo. Aparece en la hiperplasia suprarrenal congnita, la incapacidad para producir cortisol provoca una elevacin de los niveles de ACTH e induce un crecimiento difuso de las suprarrenales y estimula en exceso la sntesis de andrgenos. [editar]Sndromes De Hiperfuncin Corticosuprarrenal [editar]Sndrome de hipercortisolismo Excesiva actividad de los glucocorticoides sobre las clulas del organismo (si es un problema crnico se denomina sndrome de Cushing). [editar]Etiopatogenia Primario: adenoma suprarrenal, CA suprarrenal, hiperplasia suprarrenal (no por ACTH) Secundario: microadenoma hipofisiario secretor de ACTH (Cushing) Terciario: hipersecrecin hipotalmica de CRH (tumoral o no) Secrecin ectpica de ACTH (CA bronquial) Secrecin ectpica de CRH (carcinoide) Yatrgeno: uso crnico de ACTH o cortisol [editar]Fisiopatologa El exceso crnico de corticoides produce una redistribucin de la grasa corporal y aumento del catabolismo proteico. La grasa tiende a acumularse en la cara, el cuello, el tronco y abdomen, las extremidades adelgazan, ya que pierden tejido adiposo, los msculos se atrofian debido al catabolismo proteico. Todo ello configura una obesidad de localizacin troncular o central. La cara adquiere un aspecto redondeado (en luna llena), el cuello se ve relativamente corto debido al acumulo de grasa y una fosa supraclavicular prominente. En los nios el estado catablico provoca una detencin del crecimiento, otras manifestaciones pueden ser: piel atrfica y dbil, mala cicatrizacin, estras purpuritas o vinosa, osteoporosis. Aparece intolerancia a la glucosa e hiperisulinismo que pueden desencadenar en una Diabetes Mellitus. En el sistema nervioso produce depresin, paranoia. Puede aparecer HTA que puede desencadenar en ICC. En los casos donde se ve elevada la ACTH se puede encontrar hiperpigmentacin y aumento de las secrecin de andrgenos, lo que se traduce en hirsutismo e irregularidades menstruales. [editar]Sndrome de hipermineralocorticismo [editar]Hiperaldosteronismo primario o sndrome de Conn [editar]Etiopatogenia Tumor adrenal secretor de aldosterona (c, carcinoma) Hiperplasia de la capa glomerulosa Hiperaldosteronismo primario familiar: sndrome de Sutherland, donde ocurre una sntesis ectpica de aldosterona en la capa fasciculada. [editar]Fisiopatologa El exceso de aldosterona produce un aumento de retencin de sodio en el rin, con expansin del volumen circulante e HTA de grado variable. El exceso de volemia causa inhibicin en la formacin de renina y activa la secrecin de diversos pptidos diurticos (fenmeno de escape), debido a este fenmeno rara vez se presenta edema. Otra consecuencia del exceso de

aldosterona es una hipopotasemia (por hiperkaliuria), sta puede modificarse en una alcalosis metablica y un aumento de la resistencia tubular a ADH (poliuria) y debilidad muscular. [editar]Hiperaldosteronismo secundario (hiperreninmico) [editar]Etiopatogenia Se da en todas aquellas situaciones en que aumenta la concentracin de renina en la sangre, lo que origina un aumento de la angiotensina II que estimula la produccin de aldosterona y eso se produce por: disminucin del volumen circulante o alteraciones renales. [editar]Fisiopatologa El hiperaldosteronismo produce una retencin renal de sodio y perdida de potasio. esto causa una expansin del volumen extracelular y plasmtico con formacin de edemas;cabe destacar que la TA es normal o baja. FISIOPATOLOGA Y CLNICA 1. Dficit de glucocorticoides. Sntomas fsicos. La no existencia de niveles mnimos de cortisol evita que se realice el feed-back hipfiso-hipotalmico, con lo que aumentar la produccin de CRH-ACTH. Por cada molcula de ACTH que se escinde de su precursor hipofisario, la pro-opiomelanocortina, se produce otra molcula de b-lipotropina, que contiene una secuencia melanocito estimulante (3,13), que junto a la ACTH, son responsables de la hiperpigmentacin de la piel y mucosas tan caractersticas de la enfermedad. Por otro lado, el dficit de cortisol disminuye la gluconeognesis, produciendo hipoglucemia, astenia y fatigabilidad muscular. Aparece adems hiporexia, con tendencia a la ingesta de productos salados y a la hipodipsia, nuseas sin vmitos, hipo, eructos y dolores abdominales, que en las crisis addisonianas pueden incluso remedar al abdomen agudo. Puede haber diarrea, pero tambin son frecuentes la hipomotilidad y el estreimiento. En general, la mayora de los sntomas del dficit glucocorticoideo son inespecficos y su aparicin es insidiosa (22,23). Sntomas psquicos. Estn descritos fatiga mental, irritabilidad, inquietud, insomnio, trastornos depresivos, e incluso a veces bipolares. 2. Dficit de mineralocorticoides. A medida que se va destruyendo la zona glomerular, los niveles de renina plasmtica y angiotensina II, aumentan con el fin de mantener una secrecin normal de aldosterona, hasta que finalmente el grado de destruccin es tal que produce un dficit en la secrecin de mineralocorticoides (6). Entonces, la prdida de sodio y agua por el hipoaldosteronismo reinante, crea una situacin de hipovolemia caracterizada por hipotensin arterial. La hipotensin ortosttica es ms marcada en la insuficiencia suprarrenal primaria que en la secundaria, y es el resultado de un descenso en la expresin de los receptores catecolamnicos vasculares (24). Tambin aparecen sncope (25), taquicardia, palpitaciones, vrtigo y avidez por la sal. En reposo el pulso es normal, pero mnimos esfuerzos o emociones desencadenan taquicardias desproporcionadas. El fallo cardaco es inusual (26). 3. Dficit de andrgenos. A la deplecin de andrgenos se debe la prdida del vello axilar y pubiano y la cada del cabello, la oligomenorrea y la inhibicin de la lbido en ambos sexos. 4. Otros sntomas. Son infrecuentes, pero estn descritos, la parapleja espstica, la parlisis simtrica ascendente, las calcificaciones del cartlago auricular (27,28) y el signo de Rogoff (dolor en el ngulo costovertebral) (1). El dficit de glucocorticoides conduce a prdida de peso, nauseas y anorexia que se pueden acompaar de dolor muscular y articular. En ausencia de cortisol desciende el gasto cardaco lo que provoca descenso del flujo renal y el filtrado glomerular, estimulndose la secrecin de hormona antidiurtica, por lo que estos pacientes son incapaces de excretar agua libre. El dficit de mineralcorticoides, que se presenta solo en la insuficiencia adrenal primaria, produce deshidratacin e hipovolemia que da lugar a tensin arterial baja, hipotensin postural y en ocasiones fallo renal prerrenal. Este dficit ocasiona adems hiponatremia, hiperkaliemia y hambre de sal. No existe una correlacin definida entre cualquier cambio en el ECG y el potasio srico la relacin depende de la sensibilidad individual del paciente y de la rapidez de instauracin de la hiperpotasemia. Los signos ECG pueden faltar si el inicio de la hiperpotasemia es lento como ocurre en la IRC incluso con niveles de potasio srico de 7 - 7.5 meq / L; por contra, la hiperpotasemia aguda puede producir cambios ECG con cifras mucho menores. Ondas T altas y picudas con una base estrecha o incluso ms exageradas, ondas T picudas tipo aguja, intervalo PR alargado, y un ligero ensanchamiento del QRS sugieren un potasio srico > 6 - 7 meq / L. Onda P aplanada => ausencia de ondas P y/o QRS marcadamente ensanchado sugieren un potasio srico > 7 - 8 meq / L. Fusin del QRS ancho y de la onda T sugiere un potasio srico > 8 - 9 meq / L. Ciertos cambios en el ECG pueden similar un IAM. Diversos grados de BAV y Taquiarritmias ventriculares. La progresin desde arritmias benignas a malignas puede ser rpida e

impredecible. Cualquier cambio en el ECG representa una emergencia y requiere un tratamiento agresivo. Metabolismo de Sodio y Agua La composicin y el volumen de los lquidos corporales permanece constante a pesar de grandes variaciones en los ingresos diarios de agua y solutos. Adems de los lquidos ingeridos por el estmulo de la sed, se deben tomar en cuenta aquellos proporcionados por los alimentos slidos, cuyo contenido acuoso es variable, pero que en una dieta normal del adulto es de alrededor de 1,100 mL, y el agua de oxidacin de los alimentos: 1 g de carbohidratos proporciona 0.55 ml de agua al metabolizarse, 1 g de protena proporciona 0.41 mL y 1 g de grasa libera 1.07 mL. Estas cantidades tan pequeas en condiciones normales, deben tomarse en cuenta en el balance hdrico cuando el rin no funciona adecuadamente. De las prdidas de agua, la insensible es la ms constante en condiciones de salud. Aumenta con la fiebre, con la temperatura ambiente y con la taquipnea, pues el aire exhalado est casi a saturacin con vapor de agua. Se ha encontrado que una persona sujeta a trabajo pesado y permaneciendo en un ambiente caliente puede perder hasta 200 mL por hora por perspiracin. Las prdidas por tubo digestivo son mnimas, pues aun cuando la cantidad de lquidos que se vierten a tubo digestivo es muy grande (8,200 mL aproximadamente), la reabsorcin es casi total, excepto en condiciones patolgicas como la diarrea o en aquellos enfermos en los que se instala succin gstrica o intestinal. Ordinariamente los riones excretan ms de la mitad del agua que se pierde. El volumen urinario El balance de agua, en mnimo depende de la cantidad de materiales de desecho que deben ser eliminados y de la capacidad condiciones de salud, de concentracin del rin. Alrededor del 90% de los recin nacidos sanos, orinan por lo menos una vez resulta de la suma de en las primeras 24 horas de la vida y el 99% de los nios han orinado a las 48 horas. El volumen los ingresos menos los urinario durante los primeros das de la vida en nios alimentados al pecho, aumenta rpidamente egresos por orina, despus de las 72 horas. Durante las primeras semanas de la vida, es comn que el nio orine 15 a 20 heces, piel y prdidas veces por da, vaciando totalmente la vejiga en cada miccin. Las prdidas por orina en nios mayores, insensibles. van de 200 a 800 mL por da, de acuerdo con la edad (Cuadro 2). La osmolalidad es uno de los aspectos del medio interno que se mantienen con variacin mnima, entre 286 y 292 mosmol/L, gracias al control de la sed, de la hormona antidiurtica (HAD) y de la funcin renal. La sed se regula principalmente por estmulos osmticos y es menor en los ancianos. Aparece cuando la osmolalidad excede 290 mosmol/kg; simultneamente se libera HAD para concentrar la orina al mximo y as conservar el balance hdrico durante la deprivacin de agua. Cuadro 2. Promedio de prdidas de lquidos en nios ORINA mL LACTANTES (2-10 kg) NIOS (10-40 kg) 200-500 500-800 HECES mL 25-40 40-100 PRDIDAS TOTAL INSENSIBLES mL 75-300 300-600 300-800 840-1500

FUENTE:Winters RW. The body fluids in pediatrics. Boston, Little, Brown Co. 1974, p. 124. Figura 3. Balance de sodio en un sujeto normal

Una dieta alta en sal provoca balance positivo de sodio con aumento de peso, cada vez menores a travs de los das por aumento progresivo de su excrecin renal hasta lograr el equilibrio entre lo que ingresa y egresa. Con la disminucin de la ingesta de sal ocurre lo contrario, con balance negativo transitorio de sodio. El Na+ es el catin determinante del volumen del lquido extracelular (LEC).El "volumen circulante arterial efectivo" (VAE) se refiere a esa porcin del LEC que perfunde adecuadamente los tejidos. En general, el VAE vara directamente con el volumen del LEC, ya que ambos aumentan con las cargas y disminuyen con las prdidas de Na+. Se puede concluir que el control del balance de sodio y del VAE son funciones ntimamente relacionadas.

Ingestin y balance de sodio El rin es el regulador ms importante del balance de Na+ y responde de modo caracterstico a cambios en el VAE. Cuando se produce un aumento en el volumen del LEC como ocurre despus de una carga de Na+, la excrecin de sal aumenta en un intento + de regresar el volumen a lo normal (Fig. 3). Por el contrario, en presencia de deplecin de volumen, como en la restriccin de Na , + durante ortostatismo, cirrosis heptica con ascitis, sndrome nefrtico o insuficiencia cardiaca, el rin retiene Na para restablecer el volumen circulatorio efectivo. Las variaciones en la ingestin diettica de Na+ se acompaan de cambios en el volumen circulante y al mismo tiempo en la excrecin de Na+. Esta excrecin de sal est determinada multifactorialmente, a saber: carga filtrada de Na+, actividad mineralocorticoide y cambios en la reabsorcin tubular proximal y distal (factores fsicos peritubulares, factores natriurticos hormonales, factor natriurtico auricular, factor inhibidor de NaK ATPasa); adems, se ha demostrado la participacin del sistema nervioso simptico y factores vasodilatadores (cininas y prostaglandinas). Regulacin del volumen extracelular La deplecin del volumen intravascular o la cada del gasto cardaco, se acompaan de descenso en el llenado vascular y por efecto de vasos comunicantes afecta el resto de los territorios del espacio extra-celular, que incluye el intersticio de los rganos, fundamentalmente el rin (Fig. 4). La cascada de eventos que se siguen a una prdida de volumen corporal pretende corregir en forma finalista la perfusin tisular, recuperar el equilibrio entre la distensibilidad vascular y el volumen de lquido circulante; el rin reduce su excrecin de sal y agua en un intento de reparar los lquidos perdidos. Figura 4. Respuesta del volumen extracelular a deplecin

La disminucin del volumen arterial efectivo, por diferentes causas, activa receptores arteriales y ventriculares que a travs de diferentes sistemas hormonales y neurognicos, aumentan la reabsorcin tubular renal de sodio y agua, con disminucin de su excrecin urinaria, para restituir el volumen.

Lo interesante es que el rin lo que recibe es una informacin siempre igual: la de un volumen circulante reducido (cada del gasto cardaco, deplecin de volumen o vasodilatacin). Su presin intersticial cae, baja la presin de perfusin y se estimulan sus mecanismos retenedores de sodio a lo largo del nefrn. En condiciones de expansin, de escape a aldosterona o de inmersin en agua hasta el cuello en sujetos sanos (Fig. 5), la expansin se acompaa de aumento del gasto cardaco y llenura del rbol circulatorio; la cascada de eventos se revierte, desciende la actividad simptica, la actividad del sistema renina-angiotensinaaldosterona, la HAD y aumenta el pptido auricular natriurtico. En estas condiciones el rin acusa la existencia de llenado del rbol circulatorio, su presin intersticial y de perfusin se incrementan y los mecanismos de transporte tubular de sodio se abaten con lo que aumenta la excrecin de sal y agua en un intento de corregir el exceso de volumen. Figura 5. Respuesta del volumen extracelular a expansin

Cuando aumenta el volumen arterial efectivo, se activan los receptores de volumen y por diversos mecanismos se produce disminucin de reabsorcin tubular de sodio y agua, con aumento de su excrecin urinaria, en un intento por corregir el exceso de volumen. Los sujetos normales se mantienen en un equilibrio que depende de un balance entre la ingestin y la excrecin de sodio. En ambas situaciones, son los mecanismos intrarrenales los encargados de corregir el dficit o el exceso de volumen a pesar de que el cuerpo redistribuye los lquidos hacia los espacios ms necesitados en un afn de evitar la hipotensin y el choque en

situaciones de deplecin, y de eliminar el exceso en condiciones de expansin. Los padecimientos que cursan con edema se alejan de estas reglas y los veremos en otro captulo. Regulacin de la osmolaridad plasmtica La Posm se mantiene constante gracias a la ingestin y excrecin de agua. El balance de agua se mantiene en equilibrio gracias a dos mecanismos fundamentales de regulacin cerebral que se integran en el hipotlamo anterior: la sed y la liberacin de HAD o vasopresina. Estos dos mecanismos, al mantener el contenido de agua corporal dentro de lmites estrechos, regulan la relacin entre solutos y agua, o sea la osmolaridad de los lquidos corporales (Fig. 6). Figura 6. Regulacin de la osmolaridad plasmtica

En este esquema se ejemplifica la respuesta a la hiper y a la hipotonicidad de los lquidos corporales con inhibicin y estimulacin de los osmorreceptores que reducen o incrementan la sed y la liberacin de hormona antidiurtica (HAD). La ingestin de agua est mediada por ajustes en el mecanismo de la sed y la excrecin, por una respuesta normal del sistema hipotlamohipofisiario que libera HAD y regula la respuesta renal a esta hormona a travs de mecanismos de concentracin y dilucin de la orina. Sin embargo, en casos de deshidratacin, es el agua bebida la que evita la hiperosmolaridad plasmtica. Por ejemplo, en los pacientes con diabetes inspida que cursan con ausencia de HAD pero un mecanismo de la sed intacto, mantienen la osmolaridad y la concentracin de Na+ srico dentro de lmites normales a pesar de diuresis de 10 o ms litros por da. Es por esto que pacientes con un mecanismo de la sed intacto y acceso al agua, dificilmente presentarn hipernatremia o hiperosmolaridad sintomtica. Por el contrario, una carga aguda de agua reduce la osmolaridad plasmtica, suprime la secrecin de HAD endgena y la sed; favorece la formacin de orina diluda y la excrecin de agua libre (acuaresis). El rin es capaz de excretar de 15 a 20 litros de orina en 24 horas. La reduccin en la capacidad renal de excretar orina despus de una gran ingestin de agua, slo ocurre en situaciones muy particulares, como los padecimientos que cursan con edema, en la insuficiencia renal avanzada o en el sndrome de secrecin inadecuada de HAD. Sujetos hipotensos o con deplecin de volumen, retienen toda el agua que se les ofrece a pesar de empeorar la hipotonicidad. En trminos teleolgicos, el organismo sacrifica la tonicidad para mantener el volumen plasmtico y la estabilidad hemodinmica que son funciones vitales. Este estmulo desencadenado por la contraccin del volumen circulante nace en los barorreceptores de las aurculas y los grandes vasos y viaja en las fibras nerviosas de los pares craneales IX y X al hipotlamo. Un estmulo hemodinmico intenso sobrepasa con mucho el estmulo osmtico. Y aunque la liberacin de HAD es ms sensible a los cambios de osmolaridad, la liberacin de HAD secundaria a estmulos de volumen sobrepasa con mucho el efecto mucho menos potente de la hipoosmolaridad (Fig. 7). Figura 7. Relacin entre AVP y cambios en osmolaridad y en volumen

La hormona antidiurtica, medida a travs de la actividad de vasopresina (AVP) en el plasma, se eleva ms rapidamente con pequeos cambios en la osmolaridad pero su incremento es mayor cuando hay deplecin importante de volumen. Otra gran variedad de estmulos que actan en los centros nerviosos superiores, tambin favorecen la liberacin de HAD. Estos secretagogos incluyen el dolor, estrs emocional (miedo), coito, ejercicio, nusea, hipoxia, hipoglucemia, hipotensin arterial y diversas drogas (morfina, barbitricos, nicotina, meperidina, histamina, agentes colinrgicos, ter y adrenalina a grandes dosis). Por el contrario, la ingestin de alcohol inhibe su secrecin. La osmolaridad del plasma se mantiene

Hormona antidiurtica (HAD) constante gracias al Es un nonapptido sintetizado como pro-hormona en las neuronas del hipotlamo; a travs de los equilibrio entre la axones neuronales llega a la hipfisis posterior donde se almacena para ser liberada con algn ingestin y la excrecin estmulo. Constituye una de las principales lneas de defensa que tiene el organismo para ahorrar agua de agua. en los momentos de necesidad o para deshacerse de ella cuando existe un exceso. Esto lo hace a travs de permitir o no que la orina que alcanza la porcin terminal del nefrn (tbulo distal y tbulo colector) sufra una reabsorcin final de agua si hay HAD, o que se elimine dicha orina en forma hipotnica si la hormona no ha sido liberada o no acta en los receptores tubulares renales. El funcionamiento renal permite su conversin, en unos cuantos minutos, de un rgano retenedor a un rgano excretor de agua. Al igual que la sed, su respuesta es ms sensible a estmulos osmticos. La HAD se deja de liberar cuando la osmolalidad del plasma se encuentra por debajo de 280 mosmol/L. Por cada 1% de aumento de osmolalidad srica, se produce un aumento aproximado de 1 pg/mL de HAD en plasma, lo que aumenta la osmolalidad urinaria 250 mosmol/kg. Otros estmulos como la hipovolemia, pueden producir liberacin de HAD en presencia de hipotonicidad, aunque se requiere la disminucin del 7% del volumen plasmtico. De los dos mecanismos principales de regulacin, el relacionado a osmolaridad y el determinado por cambios de volumen, aun cuando actan simultneamente, parece haber predominio del primero en condiciones de salud y del segundo en condiciones patolgicas. En situaciones en las cuales hay disminucin de la osmolaridad con hiponatremia, como en la enfermedad de Addison, en las "nefritis perdedoras de sal" o en la insuficiencia cardaca congestiva de larga duracin, habra deplecin de agua muy grave si la regulacin se hiciera nicamente basada en la osmolaridad, lo cual no sucede. El sitio de accin de la HAD es en los tbulos distales y en los tbulos colectores del rin. Estas porciones de la nefrona, impermeables al agua, se vuelven permeables a ella por accin de la HAD. Sed Las fuerzas que estimulan y suprimen la sed son asombrosamente idnticas a las que determinan la liberacin de HAD. As, tanto la hipertonicidad como la hipovolemia favorecen su aparicin. El efecto benfico de laingestin y retencin de agua es obvio ya que reestablece la osmolaridad y la volemia. Los osmorreceptores encargados de responder a la sed estn localizados en la parte anterior del hipotlamo, sobrepuestos pero al mismo tiempo separados de los que median la liberacin de HAD. Responden a cambios reales en la tonicidad como los inducidos por Na+ o manitol, pero no por urea que es un osmol no efectivo. El umbral de respuesta para la sed y la vasopresina es sensiblemente igual. La sed se despierta con cambios osmolares plasmticos dentro de los lmites normales. La hiperdipsia secundaria a hipovolemia est mediada por el sistema renina angiotensina y particularmente por la angiotensina II que es un agente dipsgeno muy potente que activa los receptores localizados abajo del frnix. Regulacin renal El primer paso en la formacin de la orina es la filtracin glomerular. Esta se realiza merced a la presin hidrosttica en los capilares glomerulares, la cual debe vencer la presin onctica de las protenas plasmticas, la presin de la cpsula de Bowman y la presin intratubular. La hormona En condiciones de salud se filtran por los glomrulos, alrededor de 100 litros por metro cuadrado en un antidiurtica es ms da, reabsorbindose en los tbulos el 99% de este volumen. Durante el paso del lquido filtrado por los sensible a cambios en tbulos proximales, se realiza la reabsorcin de agua llamada obligatoria ya Del total del lquido la osmolaridad pero que se lleva a por los tambin se regula por cabo independientemente del estado de hidratacin del sujeto, siendo el 66% filtrado cambios de volumen. del total filtrado. Esta primera reabsorcin se hace en forma isosmtica con el glomrulos, el 99% se en los Su sitio de accin es en plasma, es decir, se reabsorben en proporciones iguales agua y sodio, reabsorbe tbulos distales y adems de bicarbonato y cloro. Al final de la porcin gruesa de la rama tbulos en condiciones descendente del asa de Henle, se ha reabsorbido 80% del lquido filtrado que de salud. colectores. junto con los iones son extrados del intersticio por la sangre que perfunde los capilares corticales. En la porcin descendente delgada del asa de Henle contina reabsorbindose agua, pero aqu hay entrada de sodio del espacio intersticial hacia el lquido tubular, lo cual hace que el lquido intratubular aumente progresivamente su concentracin de solutos hasta alcanzar un mximo de 1200 mOsm/L al llegar a la papila renal. En este punto, el asa de Henle inicia su porcin ascendente, la cual tiene la particularidad de ser impermeable al agua; en forma activa, es extrado sodio del lquido tubular con lo cual la concentracin de solutos diminuye nuevamente hasta llegar a ser hipo-osmtico al inicio del tubo contorneado distal. A este proceso se le llama mecanismo de multiplicacin de contracorriente. La accin de este mecanismo depende de que haya una hipertonicidad adecuada en la mdula renal que est dada por la concentracin de sodio y urea. El mecanismo multiplicador de contracorriente tiene su substratum anatmico en la configuracin en horquilla de la rama ascendente y descendente del asa medular, la cual es capaz por s sola de lograr cambios en la osmolaridad que van de 300 a 1,200 mOsm/L. El otro proceso que complementa el sistema es el mecanismo intercambiador de contracorriente, el cual tiene su substratum anatmico en las vasa recta que acompaan a las asas de Henle. Es un mecanismo pasivo, que depende de la difusin de agua y sodio en ambas direcciones a travs de las paredes de dichos capilares. Permite el mantenimiento del gradiente de concentracin creado por el mecanismo multiplicador de contracorriente. Estos dos mecanismos hacen que el lquido que alcanza los tbulos distales sea hipotnico. A este nivel se realiza nuevamente reabsorcin de agua y sodio. Del 15% de la carga filtrada que llega al tbulo distal, se reduce a 5%. Mecanismos intrarrenales responsables de la retencin de sodio Durante deplecin de volumen, la reduccin en la filtracin glomerular se asocia con aumento en la reabsorcin La reabsorcin tubular de sodio en el tbulo proximal; la cantidad de lquido que deja el tubo proximal disminuye al llegar a la de sodio aumenta porcin gruesa de la rama ascendente del asa de Henle. En este lugar la reabsorcin de cloruro de cuando hay deplecin sodio (NaCl) se lleva a cabo por el cotransportador dos cloros/sodiopotasio (2Cl/NaK). El o los de volumen y disminuye mecanismos que participan en el aumento de la reabsorcin de sodio en esta porcin del asa, reducen cuando hay expansin drsticamente la llegada de este elemento a los sitios ms distales de la nefrona. Algunos de estos segmentos distales del nefrn, an cuando de baja capacidad de transporte, son capaces de reabsorber sodio en contra de gradientes muy grandes. Son en forma finalista los segmentos que determinan la excrecin de orina prcticamente libre de sodio que caracteriza a los estados de deplecin profunda del volumen circulante. La concentracin de sodio puede reducirse hasta 5 mEq/L o menos en presencia de deplecin de volumen o en los padecimientos que cursan con edema (Cirrosis descompensada y sndrome nefrtico). La reabsorcin disminuye durante expansin de volumen; esta respuesta parece estar mediada por una cada en la aldosterona, pero an ms por aumento en el pptido auricular natriurtico. Esta hormona favorece la produccin de guanilato ciclasa y por ende la produccin de GMP cclico; este compuesto reduce la reabsorcin de sodio al reducir el nmero de canales de sodio en la porcin apical de la membrana tubular.

Excrecin y reabsorcin renal de agua El hombre requiere de cierta cantidad de agua para excretar los materiales de desecho provenientes de la alimentacin y del metabolismo orgnico, ya que stos no pueden ser eliminados en forma semislida como otros animales lo hacen. En trminos de conservacin de agua, el lograr una mxima concentracin urinaria no es tan importante como lo es la orina isotnica. Un adulto promedio excreta alrededor de 600 mosmol/da. Con una orina diluda al mximo de 60 mosmol/ kg, se requeriran alrededor de 10 litros para excretar la carga de solutos (600/60=10), pero si la orina se excreta en forma isotnica (300 mosmol/kg), slo se requieren 2 litros (600/300=2) y si la orina se concentra al mximo, slo se requieren 500 mL (600/1200=0.5). Adems, el rin contribuye a mantener la osmolaridad plasmtica estable, al excretar y reabsorber agua sin solutos (agua libre). Esta funcin es mediada por la presencia de HAD. La Posm y el volumen intravascular efectivo controlan la secrecin de HAD y por medio de esta hormona la osmolaridad urinaria (Oosm). El aumento en la osmolaridad plasmtica o la deplecin del volumen extracelular incrementan la secrecin de HAD y la osmolaridad urinaria; la cada en la Posm o la expansin del volumen extracelular reducen la secrecin de la HAD y la osmolaridad de la orina. La depuracin osmolar (Dosm) es la porcin de la orina que se excreta en forma isotnica y La eliminacin o la depuracin de agua libre (DH2O) es el volumen de orina que puede ser excretado libre de solutos. reabsorcin de agua Para calcular la depuracin osmolar se utiliza la misma frmula que para cualquier otra depuracin: libre, constituye el UV/P, en donde U es la osmolaridad urinaria, V es el volumen urinario por minuto y P es la osmolaridad medio por el cual los plasmtica. La depuracin de agua libre se expresa como V-Dosm. riones regulan la La excrecin de agua puede variar sin que haya cambios substanciales en la Oosm, por ejemplo: una osmolaridad de los orina hipotnica slo indica la habilidad del rin para diluir la orina, pero no refleja su capacidad para lquidos corporales. excretar agua. Para estimar su capacidad de excretar agua libre se debe calcular lo que se define como "depuracin de agua libre" (DH20). Si la orina es hipoosmtica al plasma el volumen de orina (V), en ml/min o en L/da, se puede visualizar como si estuviera constituido por dos componentes: uno de ellos que contiene todos los solutos urinarios en una solucin isosmtica al plasma (depuracin de osmoles, Dosm) y la otra fraccin que contiene el agua libre de solutos (depuracin de agua libre, DH20). Ver figura 8. Figura 8. Relacin entre depuracin de osmoles (Dosm) y volumen urinario (V) durante acuaresis y antidiuresis La excrecin y la reabsorcin tubular de agua son mediadas por la hormona antidiurtica. Su efecto se manifiesta por la formacin de orina hipotnica o hipertnica, respectivamente.

La depuracin osmolar (Dosm) es la orina que se excreta en forma isotnica y la depuracin de agua libre (DH2O), es el volumen de orina que puede ser excretado libre de solutos (ver explicacin en el texto). TcH2O equivalente a la reabsorcin de agua libre que se requiere para hacer la orina hipertnica con relacin al plasma. La formacin de agua libre ocurre por dos mecanismos: el primero, es la generacin de agua libre de solutos (hipotnica al plasma) por la reabsorcin de Na+ sin agua en los segmentos cortical y medular de la rama ascendente del asa de Henle; segundo, este fluido hipotnico se mantiene as al fluir por el tbulo distal y colector que en ausencia de HAD son impermeables al paso del agua. Se induce diuresis acuosa, sin relacin con cambios en la osmolaridad de los lquidos corporales, por medio de la posicin supina, por la respiracin con presin negativa, por la distensin mecnica de la aurcula izquierda y por la infusin de grandes volmenes de solucin salina isotnica o de albmina isoonctica. Al contrario de los estmulos anteriores, la antidiuresis sin cambios en la osmolaridad de los lquidos, se establece en la posicin erecta, con la respiracin con presin positiva, por hemorragia y por secuestro de sangre en las extremidades cuando se aplican torniquetes. Todos estos estmulos condicionan disminucin real o virtual del volumen extracelular. La reduccin del volumen circulatorio efectivo, debida a una deplecin verdadera de los lquidos corporales, ocurre en condiciones tales como: vmito, diarrea, empleo de diurticos, secuestro de lquido, cirrosis con ascitis, sndrome nefrtico e insuficiencia cardaca con cada del gasto cardaco. En estas condiciones la reduccin en la DH20 es secundaria a dos mecanismos: el primero, aumento en la secrecin y liberacin de HAD secundario a la deplecin de volumen; y el segundo, descenso en la filtracin glomerular e incremento en la reabsorcin proximal de Na+ y H2O. La llegada de Na+ al segmento diluidor renal (rama ascendente del asa de Henle) est substancialmente reducida y limita la formacin de agua libre de solutos (agua libre). Se denomina TcH2O a la reabsorcin de agua libre que se tiene que substraer para formar orinas hipertnicas, en casos de deshidratacin, con el fin de aumentar el

Reabsorcin tubular de agua y concentracin urinaria El rin tambin es capaz de formar orina hipertnica. En estas condiciones, se puede concebir el volumen urinario como constituido por dos componentes: uno isotnico que contiene todos los solutos y otro formado por la cantidad de agua libre de solutos que se tuvo que sustraer a esta orina para hacerla hipertnica; a este componente reabsorbido (reabsorcin de agua libre) se le denomina TcH20 y aumenta la Oosm hasta hacerla hipertnica al plasma; aritmticamente es igual a: V = Dosm + TcH20; TcH2 0 = DosmV. Expresado de otra manera esa fraccin de agua sustrada a una orina isotnica para hacerla hipertnica La deshidratacin por se le denomina reabsorcin final de agua o TcH2O (Fig. 8). diarrea es el Los factores que determinan la formacin de TcH20 son: la presencia y mantenimiento de un intersticio desequilibrio medular hipertnico y el equilibrio del lquido tubular con el intersticio medular. La hipertonicidad de la hidroelectroltico ms mdula la establece la reabsorcin de Na+ sin agua a expensas del cotransportador de Na+ K+2Cl- frecuente. localizado en la rama ascendente del asa de Henle, as como el reciclaje de urea (mecanismo de contracorriente). Al viajar el lquido proveniente del tbulo distal, a travs del tubo colector, rodeado de un intersticio y un epitelio altamente permeable al agua por efecto de la HAD, se incrementar progresivamente su osmolaridad a expensas de reabsorcin de agua (TcH20), que regresar al espacio intravascular por los vasos rectos para descender la Posm y aumentar el volumen intravascular efectivo. En forma finalista corregir el error que desencaden el servomecanismo que concentra la orina. El transporte ligado de Si la persona se encuentra en hidropenia, la HAD est elevada y al actuar sobre los tbulos distal y sodio y glucosa en el colector, los permeabiliza al agua permitiendo su difusin pasiva merced a la hipertonicidad de la intestino, en casos de mdula; el volumen urinario disminuye y se excreta orina concentrada. En caso de sobrehidratacin, diarrea, ha sido hay inhibicin de la HAD, los tbulos distal y colector son impermeables al agua y el ultrafiltrado no considerado el avance sufre modificaciones en su volumen siendo excretada la orina en forma hipotnica y abundante. El mdico ms importante organismo, por medio del rin, se defiende mejor cuando hay sobrehidratacin que cuando hay deshidratacin. del siglo. volumen efectivo. vascular DESHIDRATACIN El trmino deshidratacin se emplea para designar el estado clnico consecutivo a la prdida de agua y solutos. Podra hacerse la distincin entre deplecin de agua (prdidas predominantes de agua) y deshidratacin cuando las prdidas son tanto de agua como de solutos. Esto tiene un inters mayor que el puramente semntico, pues la patogenia para una y otra es distinta. En tanto que la deplecin de agua se observa en casos de diabetes inspida o en enfermos comatosos que no pueden ingerir agua por s mismos, la deshidratacin se observa en casos de diarrea grave y en aquellos con vmitos persistentes. Por la elevada incidencia de las diarreas en nios en nuestro medio, la deshidratacin por diarrea es la alteracin hidroelectroltica observada con mayor frecuencia. La prevencin y el tratamiento de la mayora de los casos de deshidratacin se hace por medio de la terapia de hidratacin oral. Bases cientficas de la terapia de hidratacin oral En la dcada de los 60's, se efectuaron varios estudios que llevaron al descubrimiento del transporte ligado de glucosa y sodio en el intestino delgado, que persista en casos de diarrea y se consider como el descubrimiento mdico ms importante del siglo. Estos conocimientos le dieron el respaldo cientfico a la terapia de hidratacin oral, la cual ha contribudo en Mxico a disminuir 75% las muertes por diarrea en nios (de 26,606 en 1983 a 6,748 en 1993). Frmula de la solucin para hidratacin oral La Organizacin Mundial de la Salud y el UNICEF recomiendan una frmula nica para hidratacin oral a base de agua, electrolitos y glucosa (como transportador), para prevenir y tratar la deshidratacin por diarrea de cualquier etiologa y a cualquier edad. Contiene, en g/L: cloruro de sodio 3.5, citrato trisdico dihidratado 2.9, cloruro de potasio 1.5 y glucosa 20.0. Al ser disuelta en un litro de agua proporciona, en mmol/L: sodio 90, cloro 80, potasio 20, citrato 10 y glucosa 111, con pH entre 7 y 8. La osmolalidad total de la solucin es de 311 mmol/L, semejante a la del plasma. La frmula se presenta concentrada en polvo y envasada en sobres para disolver en un litro de agua, con el nombre oficial en Mxico de "Vida Suero Oral". Est tambin disponible con diversos sabores que no modifican la composicin ni la osmolaridad de la frmula. HIPONATREMIA La concentracin srica de sodio menor de 130 mmol/L, es el desequilibrio electroltico ms frecuentemente observado en pacientes hospitalizados. Hiponatremia ficticia o pseudohiponatremia Se considera pseudohiponatremia cuando la osmolaridad del plasma es normal o elevada (Fig. 10). Estos casos se deben a la presencia de otras substancias osmticamente activas por lo que la medicin del sodio no refleja la osmolalidad del plasma. Tal es el caso de las paraproteinemias (mieloma mltiple), hiperlipidemias, hiperglucemia o administracin de manitol o glicina. En sujetos normales, un litro de suero contiene entre 92 y 94% de agua; el 6 a 8% restante est ocupado por lpidos y proteinas. Debido a que el sodio se encuentra diluido slo en la fase acuosa, el contenido de sodio en un litro de suero se puede definir como el producto resultante de la concentracin de sodio en el agua por el porciento de agua en cada litro de suero. Si la concentracin de Na+ es de 152 mEq en 1 L de suero, la concentracin de sodio ser igual a 152 x 0.94 = 143 mEq/L. La hipertrigliceridemia suficientemente intensa para producir suero lipmico o la hiperproteinemia que se observa en el mieloma mltiple o en las macroglobulinemias, reducen el porcentaje acuoso del plasma y aumentan los slidos a expensas de desplazar el Na+; sin embargo, la fraccin de agua que resta en el plasma tiene un contenido de sodio normal. Ejemplo: si la hiperlipidemia desplaza el 25% del agua de 1 ml de plasma, este contendr slo 0.75 ml de agua. La concentracin de Na+ en ese ml de suero ser igual a 108 mEq/L; si corregimos para el contenido real de agua, es 108/0.75 = 144 mEq/L. La concentracin real de sodio y la osmolaridad sern normales. La determinacin de sodio despus de ultracentrifugacin ha probado ser til para conocer su verdadera concentracin. La elevacin en plasma de substancias endgenas osmticamente activas como la glucosa (diabetes mellitus descontrolada) aumentan la osmolaridad que obliga a la salida de agua intracelular hacia el espacio extracelular, diluye los iones y produce hiponatremia. Esta hiponatremia es en parte ficticia ya que si la glucosa regresa a la clula despus de la administracin de insulina, la hiponatremia se corrige o se eleva a valores casi normales. Ejemplo: si la concentracin de sodio es 120 mEq/L, con una glucemia de 1,000 mg/dL y a esta se le resta el valor normal de la glucemia (100 mg/dl), la fuerza osmtica de estos 900 mg/dl se puede estimar al dividir: (900 mg/dl x 10)/180 = 50 mosmol/L o mmoL/L; 180 es el peso molecular de la glucosa. La glucosa al ser metabolizada regresa el agua hacia la clula y eleva la concentracin de aniones y cationes a partes iguales (25 mEq de aniones y 25 mEq de cationes), por lo tanto, el sodio ascender de 120 a 145 mEq/L. La caracterstica de esta forma de hipotonicidad es que cursa con hiperosmolaridad ya que la glucosa es un osmol activo.

Hiponatremia verdadera Hay que hacer notar que para que se desencadene hiponatremia deben coexistir dos condiciones: incapacidad del rin para excretar una carga de agua libre e ingestin acuosa elevada. En la mayora de los pacientes hiponatrmicos, este trastorno es inducido iatrognicamente por ingestin exagerada de agua en presencia de un defecto para excretar agua libre. Para haber Cuando el individuo no est en condiciones de limitar la cantidad de agua que ingiere (estados hiponatremia se comatosos), como en casos de alimentacin por gastroclisis con soluciones hipotnicas o con agua pura, requiere la o bien en el tratamiento demasiado entusiasta de la deshidratacin comn con soluciones desprovistas de asociacin de la electrolitos o muy hipotnicas, puede sobrepasarse la capacidad de dilucin renal y se desarrolla incapacidad del rin hiponatremia. La otra circunstancia a considerar es la incapacidad relativa o real del rin para diluir y para excretar una liberarse de una carga acuosa como sera el caso del recin nacido y del desnutrido grave. Otras carga de agua libre y condiciones que cursan con hiponatremia estn resumidas en la figura 10. la ingestin de agua La hiponatremia aguda se puede definir como una cada de sodio srico de 12 o ms mEq/L por da, de en exceso. duracin menor de 48 horas. Ha sido descrita en mujeres jovenes, por lo que se ha concluido que las mujeres en la edad reproductiva son menos tolerantes a la hiponatremia que los hombres. Manifestaciones clnicas Cuando la hiponatremia se desarrolla ms rpido de lo que el encfalo se adapta a este cambio, el edema cerebral resultante da lugar a un sndrome que se conoce como intoxicacin por agua. Las manifestaciones neurolgicas de este trastorno, descritas desde 1920, incluyen: cefalea, nusea, vmito, debilidad, incoordinacin, temblores, delirio y finalmente convulsiones y posturas de decerebracin. La tomografa computada del cerebro puede mostrar estrechamiento de los ventrculos lateral y tercero, que indica edema difuso del encfalo. En casos graves puede conducir a herniacin transtentorial de la masa cerebral, paro respiratorio y muerte. Las manifestaciones clnicas observadas en hiponatremia aguda, derivan fundamentalmente del libre paso de agua sin solutos del espacio extracelular al intracelular. El edema intracelular provoca disfuncin celular, sobre todo en el sistema nervioso central. Las manifestaciones histopatolgicas neuronales son: vacuolizacin del citoplasma con licuefaccin eventual de los ncleos y alteracin difusa de la capa de mielina. Los sntomas de hiponatremia crnica son mucho ms sutiles e inespecficos y tienden a presentarse con niveles de sodio srico mucho ms bajos. Se manifiesta por anorexia, nusea, vmitos, debilidad muscular y calambres. Los pacientes pueden volverse irritables y mostrar cambios en la personalidad, como indisciplina, confusin y hostilidad. Cuando la hiponatremia alcanza niveles muy bajos aparecen trastornos en la marcha, estupor y muy rara vez crisis convulsivas. No se ha descrito la aparicin de edema cerebral en la hiponatremia crnica; es ms, la tomografa computada no muestra evidencias de edema cerebral a pesar de hiponatremias an por abajo de 105 mEq/L. Sin embargo, los pacientes con hiponatremias de curso muy prolongado, son susceptibles a iatrogenias secundarias a la correccin muy rpida del trastorno. Evaluacin del paciente Los datos de laboratorio muestran disminucin de la osmolaridad srica y de la natremia, con reduccin de hemoglobina y de las protenas plasmticas por dilucin; los valores de hematocrito no cambian apreciablemente, lo que indica que una parte de la sobrecarga acuosa se distribuye en la masa eritrocitaria. La orina se diluye rpidamente y aumenta su volumen; tambin aumenta la excrecin de sodio y cloro por unidad de tiempo. Esta natriuresis depende probablemente de una disminucin en la secrecin de aldosterona causada por la expansin del volumen. El primer paso en la evaluacin de un paciente con hiponatremia es conocer si el rin est excretando agua libre en presencia de hipotonicidad srica; si la osmolalidad urinaria es mayor de 100 mosmol/L significa que la hiponatremia es debida a que el rin es incapaz de diluir la orina. Evaluado el manejo de agua, a continuacin se valora la cantidad de sodio total y el estado del volumen extracelular. Puede haber hiponatremia con sodio total normal, aumentado o disminudo. La historia clnica permite identificar fcilmente aquellos casos con sodio total aumentado cuando hay edema o ascitis. En estos casos hay expansin del volumen extracelular, con exceso de agua mayor que de sodio. Otros pacientes hiponatrmicos, sin edema, pueden tener expansin modesta del volumen extracelular por exceso de agua total (sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica) o deplecin del volumen extracelular por prdida de sodio mayor que de agua, ya sea por va renal o extrarrenal (Fig. 10). Hiponatremia asociada a exceso de sodio y agua con edema Los pacientes con edema secundario a insuficiencia cardaca, cirrosis heptica o sndrome nefrtico, se caracterizan por tener aumento desproporcionado del agua corporal total con respecto al exceso del sodio total. La patogenia de la incapacidad para diluir la orina se ha intentado explicar como secundaria a un descenso en el volumen intravascular efectivo, que reduce la filtracin glomerular, aumenta la reabsorcin tubular proximal, reduce la llegada de sodio a las porciones distales del nefrn y consecuentemente limita la dilucin urinaria. Recientemente se ha planteado la posibilidad que la HAD juegue un papel importante en la incapacidad para diluir la orina en estos pacientes (ver captulo de edema). Figura 10. Principales causas de hiponatremia, ficticia y verdadera, segn situacin del volumen extracelular (VEC) y el origen de las prdidas, en su caso.

Insuficiencia Renal. Otro grupo de pacientes que presentan exceso de sodio total e hiponatremia son aquellos que cursan con insuficiencia renal crnica terminal o en la fase oligrica de la insuficiencia renal aguda. Los pacientes con insuficiencia renal crnica tienen capacidad normal para diluir la orina; su limitacin es debida al descenso tan importante en la filtracin glomerular. En un enfermo con una filtracin glomerular de 5 ml/min (7 L/da), se estima que slo 20% del filtrado glomerular alcanza las porciones distales del nefrn y, por lo tanto, la cantidad mxima de agua libre que puede excretar es 1.4 L/da; cualquier lquido ingerido en exceso de esta cifra dar lugar a expansin y dilucin del espacio extracelular. CLNICA Las manifestaciones clnicas son neuromusculares y cardacas, siendo stas ltimas potencialmente fatales: 1- Sntomas neuromusculares: La debilidad es lo ms caracterstico, a predominio de miembros inferiores, raramente llegando a parlisis flccida ascendente; tambin se pueden observar parestesias y arreflexia osteotendinosa. 2- Arritmias cardacas: A medida que aumentan los valores de K + srico se van produciendo distintas alteraciones electrocardiogrficas pero, dado que el ritmo de progresin es imprevisible en cada paciente y hay variabilidad en cuanto a los niveles sricos que provocan los distintos cambios, hay que considerar que en cualquier momento pueden aparecer arritmias ventriculares. Todas las alteraciones se exacerban con la hiponatremia, hipocalcemia y acidosis. -K + entre 5.5-6.0 mEq/L: ondas T picudas (ms llamativas en precordiales)- K + entre 6.0-7.0 mEq/L: prolongacin del PR, menor voltaje de R, depresin del ST, prolongacin del QT y ensanchamiento del QRS -K + entre 7.0-7.5 mEq/L: aplanamiento de ondas T, prdida de ondas P (asistolia auricular) y mayor ensanchamiento del QRS -K + > 8.0 mEq/L: aparicin de onda bifsica que representa la fusin del QRS ensanchado con la onda T. ANUNCIA PARO VENTRICULAR INMINENTE. ESTUDIO DEL PACIENTE CON HIPERPOTASEMIA Se debe considerar: 1) Si la hiperpotasemia amenaza la vida. Realizar ECG y evaluar examen neurolgico. En caso que as fuera se proceder en forma inmediata al tratamiento. Las formas crnicas y las que tienen lugar en pacientes jvenes son mejor toleradas. La presencia de cambios en el ECG, el uso de b bloqueantes y la presencia de cuadros de lisis celular son elementos que nos deben alertar sobre rpidos cambios del K+. 2) Si la hipercalemia es real: Descartar causas de pseudo hipercalemia (hemograma). Evaluar estado del LEC y valor de glucemia. 3) Si el rin elimina correctamente el K+. Primeramente debemos conocer el estado cido-base y la funcin renal (urea, creatinina). Se espera que en casos de hiperpotasemia la excrecin diaria sea > 200 mEq/da (un adulto normal puede excretar hasta 450 mEq/da ante una sobrecarga de potasio). Esto depender de la concentracin de K+ urinario y del flujo urinario. Si el GTTK es

< 10 en un paciente con hiperpotasemia, se debera buscar si los niveles de aldosterona son anormalmente bajos o si bien es el TCC el que no responde a la aldosterona. Para ello, se debern tomar muestras para medicin de renina y aldosterona plasmtica o bien se puede hacer una prueba teraputica con 100 mg de fludrocortisona. Si en presencia de esta droga aumenta el GTTK, se aproximar al diagnstico de dficit de mineralocorticoides; en caso contrario, el defecto probablemente sea tubular. Otras causas de K+ bajo en orina en presencia de hiperpotasemia: - baja oferta distal de sodio: para una correcta eliminacin de K+ se requiere de la absorcin electrognica de sodio. Se puede probar con la administracin de diurtico del asa. - Alteraciones en el canal de sodio de la membrana luminal del TCD: se produce por diurticos ahorradores de potasio y por la Trimetoprima en altas dosis. - Aumento de la permeabilidad al cloro: uso de ciclosporina y Sndrome de Gordon (llamado shunt de cloro o pseudohipoaldosteronismo tipo II) 4) Ingresos de potasio. El gran aporte de potasio slo ser una causa a considerar en casos de pacientes con deterioro de la funcin renal. 5) Existencia de shift de K+: la necrosis tisular, la acidosis metablica hiperclormica, el antagosnismo b adrenrgico y el dficit de insulina debern ser tenidos en cuenta. En la cetoacidosis el aumento del K+ plasmtico se debe ms a la ausencia de insulina que al valor absoluto de pH. Los b bloqueantes disminuyen la liberacin de renina, con lo cual caen los valores de aldosterona; los a agonistas acentan la hipercalemia.6) Otras consideraciones: - Parlisis peridica hipercalimica: los sntomas se manifiestan ante algn evento que propicia la hiperpotasemia, siendo sta la causa por la cual permanecen abiertos los canales de sodio que presentan la mutacin gentica. Dependiendo del voltaje final, los sntomas irn desde una miotona hasta la parlisis total. El tratamiento consiste en evitar las situaciones que conducen a hiperpotasemia (por ej.: el ejercicio intenso); se ha demostrado empricamente mejora sintomtica con el uso de acetazolamida (no se conoce la causa). - Insuficiencia renal crnica: se comienza a observar elevacin en los niveles de K+ plasmtico cuando el VFG < 20 ml/minuto, el cual se hace ms marcado a medida que progresa el deterioro de la funcin renal. TRATAMIENTO El tratamiento de la hiperpotasemia depende de la causa subyacente y de la severidad de la misma. Siempre se debe intentar determinar los mecanismos fisiopatolgicos involucrados en su gnesis, para poder modificarlos y as corregir la hiperpotasemia. Por ejemplo, en la cetoacidosis diabtica, los mecanismos fisiopatolgicos involucrados en la hiperpotasemia son: dficit de insulina, hiperosmolaridad debida a la hiperglucemia y acidosis metablica, todos ellos responsables del shift de K+ del espacio extracelular al intracelular, aunque el K+ corporal total suele estar disminuido por la abundante excrecin renal de potasio secundaria a la diuresis osmtica. La administracin de Insulina y adecuada reposicin hidroelectroltica revertir estos trastornos, pero se deber tener particular cuidado con la hipocalemia que puede sobrevenir como consecuencia del tratamiento. Independientemente de la causa, el tratamiento de la hiperkalemia se basa en 3 objetivos: Tratamiento urgente: antagonizar efecto txico sobre el corazn (uso de calcio). Estimular la entrada del K + al espacio intracelular (uso de agonistas b2, insulina, glucosa y bicarbonato). Reduccin del K + corporal total (uso de diurticos, resinas de intercambio catinico y dilisis). HIPERPOTASEMIA LEVE (< 6.0 mEq/L): - Eliminacin de la causa: suspender el uso de diurticos ahorradores de K+ o el aporte endovenoso u oral, mejorar la acidosis o la deplecin de volumen, iniciar el reemplazo hormonal en casos de Addison (fludrocortisona inicialmente a dosis de 100mg, iniciando su accin en 2 hs. Y llegando al pico de accin en pocos das). - Utilizar agonistas 2 (Salbutamol) en nebulizaciones (considerar efectos simpticomimticos en cardipatas). - Con bajo potasio urinario se puede hacer una prueba con solucin fisiolgica y diurticos del asa para aumentar la oferta distal de sodio, generar mayor volumen urinario y as promover la excrecin de potasio. HIPERPOTASEMIA MODERADA (6.0-7.0 mEq/L): a lo anterior se agrega- Uso de solucin polarizante ( 500 ml Dx 10% con 10 U insulina cristalina) por va IV. La respuesta comienza entre los 30 - 60 (disminuyendo 1-2 mEq/L) y dura varias horas. Se puede volver a repetir en caso de ser necesario. - Uso de bicarbonato sdico: est descripto el uso de 1 ampolla al 7.5% (44.6

mEq) por va IV a pasar en 5; la dosis se puede repetir cada 10, sobre todo en pacientes con acidosis. Sin embargo, se debe tener mucho cuidado cuando comienza a corregir la acidosis (los pacientes pueden presentar convulsiones o tetania), pueden generarse sobrecargas de volumen y no debe ser usado en IRC. - Uso de resinas de intercambio catinico (ver ms adelante). HIPERPOTASEMIA SEVERA (> 7.0 mEq/L): Requiere tratamiento enrgico - Administracin de calcio: Contrarresta la toxicidad sobre las membranas neuromusculares, disminuyendo rpidamente los riesgos de arritmias severas. La dosis es de 10 ml de gluconato de calcio al 10% por va IV lenta (en 2- 5 o menor en caso de pacientes digitalizados). Si no hay respuesta a los 5 se puede aplicar una segunda dosis. EL EFECTO DURA CERCA DE 1 HORA, con lo cual hay que instalar otras terapias inmediatamente. NO INFUNDIR CALCIO POR LA MISMA VA QUE EL BICARBONATO PORQUE PRECIPITAN. LA INFUSIN DE ALTAS DOSIS DE CALCIO PUEDE SER TXICA EN PACIENTES DIGITALIZADOS - Uso de los mtodos antes descriptos: Nebulizaciones con agonistas b2, solucin polarizante de glucosa e insulina, Bicarbonato de Na. - Resinas de intercambio catinico: - Fijan el K+ y lo intercambian por otro catin (generalmente 1-2 mEq de Na+ por cada 1 mEq de K+) en el tubo digestivo, eliminando as el K+ del organismo - Debera utilizarse cuanto antes, pero con cuidado en pacientes que no toleran sobrecarga de Na+ - Inician su accin en 1-2 horas, durando 4-6 horas - Pueden administrarse por a- va oral (de eleccin): tiene efecto astringente, administrndose con un agente osmtico (sorbitol). La dosis inicial es de 15-30 mg de poliestirenosulfonato sdico mezclado con 50 -100 ml de sorbitol al 20%. Se puede repetir hasta 4-5 veces al da. Efecto adverso: nuseas y vmitos. b- va rectal (cuando no se tolera la va oral o existe leo): Se administran 50 gr de poliestirenosulfonato sdico mezclado con 200 ml de suero glucosado al 20% (nunca con sorbitol), siendo lo ideal retener el enema por 30-60 (catter rectal de baln) y pudiendo repetirse hasta 4 por da. Posteriormente hay que realizar enema de limpieza para eliminar la resina. Hemodilisis: elimina eficazmente el exceso de K+ pero se reserva para los pacientes en los cuales los mtodos tradicionales fracasan o no se pueden aplicar. Usualmente, luego de la dilisis se produce una hiperpotasemia rebote por movilizacin de las reservas intracelulares.TRATAMIENTO CRNICO - Los pacientes con VFG < 10 ml/min. deben seguir dieta con restriccin de K+(40-60 mEq/da) - Se pueden utilizar diurticos del asa - Las resinas de intercambio se pueden usar 2 o 3 veces al da, a dosis menores (5-10 gr) - El bicarbonato va oral puede ayudar en casos de acidosis metablica

L a vol e mi a pu ed e def in ir s e c omo e l v ol um en t ot a l d e s ang r e d e un in div id u o. L a s angr e hum an a nor m al s e h al l a c ons t it u id o b s ic am ent e por u na p or c i n l qu id a ll am ad a pl as ma qu e r epr es ent a el 55 % de l t ot al y ot r a p or c in c el ul a r c onst it ui da p or g lb u l os r oj os ( er it r oc it os ) qu e f or m an el 4 5% y en m en or m ed id a por pl aqu et as y gl bu l os b lan c os ( l eu c oc it os ) q ue r epr es en t an el 1 % y e l 0, 5% r es pec t iv am ent e. Es t os p or c ent aj es p ued e n v ar i ar d e u na p er s on a a ot r a s eg n l a ed ad , el s ex o y ot r os f act or es . El p lasm a c on s i st e en un a s olu c i n ac u os a d e c olor amar il l ent o qu e c ont i en e pr ot e n as, el ec t r lit os ( pr ed om in an t em ent e N a y C l) y mol c u l as or gni c as ( am in oc i dos, g luc os a, c i d os gr as os ) ent r e ot r os . La v ol em i a nor m al e n l os adu lt os r epr es ent a en p r om ed i o un 8% d el pes o c or p or a l t ot al, es o h ac e qu e e n un in di vid u o de 7 0 Kg de pes o, s u v o l em i a c or r e sp on d a a 5. 60 0 apr o xim ad am en t e, de los c u al e s 3. 0 00 m l. r epr es en t en al plas m a y 2. 6 00 m l. a los er it r o cit os . C omo v im os , el m ay or p or c ent aj e d e l a v ol em i a est r ep r es ent ad a p or agu a, el l o h ac e n ec es ar i o r evi s ar al gu n os c onc ep t os f u nd am ent al es a c er c a d el ag ua. AG U A C OR POR A L T O T A L:

El ag u a c or por al t ot al r epr es en t a en t r m in os m ed i os u n 6 0% d el pes o c or por al t ot al d e u n ind iv id u o, ell o hac e q ue en un a p er s on a de 7 0 Kg de pes o s u a gu a c or p or al t ot al c or r es p on d a a 4 2 l it r os, aun q u e est e por c ent aj e p ued e var iar s eg n le ed ad, el s e xo y el gr ado de ob es id ad del i nd iv idu o. El t ot a l d e l os l q ui d os c or p or al es es t d is t r ibu id o en dos gr an des c om par t im ent os: 1 - L. I. C. ( l qu ido int r ac elu l ar ) y 2 - L. E. C. ( l qu ido ext r ac e lu l ar ) q ue a s u v ez s e s ub div id e en int er s t ic ial, pl as m a y t r ans c e lu l ar . 7 C O M P A R T I M EN T O S : 1 - L . I . C. : 2/ 3 de l a gua cor por al t ot al ( 2 8 l it r os) 2 - L . E . C. : 1/ 3 del a gua cor pora l t ot al ( 1 4 l it r os) * I nt er st i ci a l ( 9 l it r os) * P la sm a ( 3 l i t ro s) * Tra ns ce l ul ar ( 2 l it r o s) IN G R E S O S Y E G R E S O S N OR M AL E S D E equ i va l ent es en c on d i c ion es d e est abi lid ad . c on dic i on es d e n or m a lid ad y d eb e i gu al ar s e par a ev it ar qu e au m ent e o dis m in uy a el s an gu ne o. AG U A: los i ngr es os y l os egr es os d e ag u a El i n gr es o de l q uid os en el or g an is mo es m uy c uid ad os ament e c on un as pr di d as an l og as d e vo l umen d e l q uid os c or p or a l es y p or end e de ben s er var i ab l e en los m ism os el v olum e n

IN G R E S O S D I AR I O S D E AG U A: los in gr es os d e ag u a v ar an de un a p er s on a a ot r o y en e l m i sm o in di vid u o d e u nos d as a ot r os , d ep en d i en d o d el c li ma, c ost um br es y el gr ad o de ej er c ic i o f s ic o qu e r eal i z a, per o en c ond ic i on es b as al es pod em os de cir qu e e l agu a pr ovi en e de : 1 - L q ui dos i ng er i d os ( f or m a l q ui d a + al im e nt o s s l i d os) 2. 10 0 m l/ d a. 2 - Ag ua de or i ge n m et ab li c o 200 ml / d a. I ngr es os t ot al es 2. 30 0 ml/ d a. E G R E S O S D I AR I O S D E AG U A: l os egr es os d e agu a deb e n ig u al ar a l os in gr es os , p ud iend o v ar iar de ac u er d o a la in gest a, c lim a y ac t iv id ad f s ic a , per o en pr omed i o r epr es ent an : O r i na 1. 40 0 ml/ d a. Sudor 100 ml / d a. H ece s 100 ml / d a. P r di da s i ns e ns i bl e s cut ne as 35 0 ml / d a. P r di d as i ns e nsi b l es pul mo na r es 35 0 ml / d a. E gr e so s t ot al es 2. 30 0 ml/ d a. Es t os val or es pu ed en v ar i ar por ej em pl o t r as u n ej er c ic io f s ic o v ig or os o, d on d e l as pr did as por s ud or pu ed en r epr es ent ar var i os lit r os, y t r as u na p at ol og a d i ar r eic a dond e las pr di d as por h ec es t amb i n s e inc r ement ar an. O SM O L A R I D AD D E L O S L Q U I D O S C OR POR A L E S : La os m ol ar id ad nor ma l de los l q ui d os c or p or a l es c or r es p on d e a 28 8 mOsm o l/ Kg de H 2O ( ent r e 2 85 a 29 5 m Os m ol / Kg d e H 2O) Alr ed ed or d el 80% d e l a os m ol ar id ad t ot a l del l q ui d o int er s t ic i al y pl as m a s e deb e a l a pr es en c i a d e los ion es N a + y C l- , mi en t r as q ue en el in t r ac el ul ar , c as i el 50 % de l a osm o l ar id ad s e d eb e a los ion es K+ y el r es t o s e dis t r ib uy e ent r e ot r as m uc h as s us t an c i as int r ac el ul ar es. C omo e l N a+ es el pr inc ip al in e xt r ac elu l ar es nec es ar io r ef er ir nos a l. PR I N C I P AL E S IN G R E S O S Y E G R E S O S D E N a + : al i gu al qu e e l agu a, e l i ngr es o y egr es o d el N a + pu ed e var i ar en or m em ent e, p er o en pr om ed i o p o dem os af ir m ar q ue: 1- I ngr es os di ar i os de N a+ : * Al im e nt os + l q ui dos 10 0 - 40 0 mm o l/ d a. Tot al 100 - 400 mm o l/ d a. 2- E gr e so s di ari os de N a+ : * O r i na 100 - 40 0 mm o l/ d a. * Sudor I nsi g nif i c ant e. * Mat er i a f e ca l I nsi g ni f i c ant e. Tot al 100 - 40 0 mm ol / d a. Com o pu ed e ap r ec iar s e, el pr inc i pa l r g an o enc ar g ad o d e l a r egu l ac i n d el N a+ es el r in, a t r av s de l a el im in ac i n por or in a, au nq u e t am bi n e xi st en pr di das ext r ar r en al es d e N a+ ( s u dor y m at er i a f ec al) q ue en c ond ic i on es b as al es s on in s ign if ic ant es, per o las pr did as por s ud or p ued en s er im p or t ant es t r as u n ej er c ic i o f s i c o int en s o y l a s p r d idas p or m at er i a f ec al pu ed en s er n ot or i a s en u n in di vid u o c on pat ol og a d iar r eic a. Los m ec anis m os d e r eg ul ac i n de l a v o l em ia r epr es ent an un c onj u nt o d e mec an is m os p ue st os en m ar c ha por e l or g an ism o p ar a m ant en er el v ol um en s an gu n eo d ent r o d e s us l m it es d e n or m ali d ad.

D ic hos f ac t or es ac t an s im u lt n e am ent e y s on i mp os ib l es di vi d ir l os , aq u s e los s ep ar a n ic am e nt e par a s u m ej or es t ud i o y c ompr en s i n en : 1- C ON T R O L N ER VI O S O . 2- C ON T R O L R EN A L Y H OR M ON AL AS O C I AD O S . El volu m en d el L. E. C. y por c ons ig ui ent e e l v olu m en s ang u n eo est det er mi n ad o f un dam ent al me nt e p or el eq ui l ibr i o ent r e l a in g es t a y l e exc r ec in d e ag u a y s al es . Par a m an t en er l a vi da, un in di vid uo deb e exc r et ar a l ar g o p l az o un a c ant id ad de N a+ ex ac t amen t e ig ua l a l qu e i ng i er e. El gr u es o d e l a r eg u l ac i n r ad ic a en l os r i on es , qu e h an d e ad ap t ar s u ex cr ec i n de N a+ y H 2O, alt er an d o t an t o e l I FG ( nd ic e d e f ilt r ad o g lom er ul ar ) c om o la r eabs or c i n t ub ul ar , par a mant en er l a in gest a de los m ism os en c on d ic i on es de equ id ad. Los mec an is mos d e r egu l ac in d e l a v ol em i a p ued en c apt ar alt er ac i on es t ant o d el v ol um en c om o d e l a osm o l ar id ad pl as m t i c a. L a var i ac i n de l vo lu m en s ang u n eo es c apt ad o por r ec ept or es de pr es i n o d e v olu m en l l am ad os bar or r ec ep t or es o pr es or r ec e pt or es qu e s on r ec ept or es d e d ist en s in ub ic ad os en v as os s ang u n eos de a lt a y b aj a pr es i n , as t am bi n c om o en l as aur c u l as ; l as var iac i on e s de l a osm o l ar id ad s on c ap t ad as por os m or r ec ep t or es ub ic ad os en hi pot l am o. C ON T R O L N ER VI O S O D E L VO L U M EN S A N GU N EO : el m ed i o p or e l c ual e l s is t em a ner v ios o c on t r ol a e l v olu m en s an gu n e o es a t r av s d el s ist em a n er v i os o au t n omo ( SN A) y d e s t a l a m ay or par t e es t d ad o por el s is t em a n er v i os o s im pt ic o ( SN S) . L a in er v ac in de l as p eq u e as ar t er ias y d e l as ar t er io l as per m it e q ue l a est im ulac i n s im pt ic a au m ent e l a r es is t enc i a y di sm in uy a el f l uj o s an gu n e o a l os t ej id os . L a iner vac in d e gr an d es v as os , h ac e pos i bl e q u e l a est i mu l ac i n s im pt ic a dis m i n uy a el v olu m en de est os v as os y m od if i qu e el v olu m en de l s is t em a c ir c u lat or i o p er if r ic o. L os n er v ios s im pt ic os l lev an gr an c ant i d ad de f i br as vas o c onst r ict or as y un as p oc as f ibr as v as od i l at ad or as . L a s us t anc i a s eg r eg ad a en l as t er m in ac i on es de l os ner vios s im pt ic os vas oc ons t r ic t or es es la nor epin ef r i na, qu e ac t a s ob r e l os r ec ept or es alf a d el m s c u lo l is o v as c ul ar Los im p uls os s i mp t ic os s e t r as m it en a l a m d ul a s upr ar r ena l, s t a s egr eg a t ant o ep in ef r in a c om o nor epin ef r i na; la ep in ef r i n a c aus a a v ec es v as o di l at ac i n deb id o a q ue t ien e ef ec t os est i mu lad or es d e l os r ec ept or es bet a q ue c on f r ec uenc ia di l at an l os v as os en c i er t os t ej id os . Cu an do s e pr od uc en m od if ic ac i on es en l a i n g es t a d e l q ui d os y N a+ s e pr od uc en s im u lt n e am ent e m od if ic ac ion es d el v ol um en del L EC, d el v olu m en s ang u n eo y de l a pr es i n ar t er i al ; s on j us t amen t e est as alt er ac i on es de l a pr es i n ar t er ia l l os est mul os q ue s on c apt ad os por los r ec ep t or es d e pr es in qu e p or lt im o pr oduc en m od if ic ac i on es en la e xc r ec i n r en al de ag u a y N a+ par a eq ui l ib r ar as l a in g est a t ant o d e agu a c om o de N a+. RE C EP T OR E S D E V O L U M EN : s on r ec ep t or es q ue c en s an m od if i c ac i on es t ant o d el v olum en s an gu ne o c om o d e l a pr es i n ar t er i al. S e l os pu ed e d ivi dir en R EC EPT OR ES D E AL TA PR ESI N y R EC EPTO R ES DE B AJ A PR E SI N. P ar a qu e est os r ec ept or es s e an es t im u lad os, l as var iac i on es del v ol um en s an gu ne o deb en s er d el 10%, es p or el l o, qu e s e l os c ons id er a r ec ep t or es d e b aj a s en s ib i li d ad, p er o c u an do s on est imu l ad os, r es pond en en r g ic am ent e deb i d o a s u alt a pot en c i a. S I S T E M A D E C ON T R O L B AR OR R E C EP T OR AR T ER I AL : R EF LEJ O S BAR ORR EC E PTO R E S: es t e r ef lej o s e in ic ia p or r ec ept or es de dist ens in den om in ad os bar or r ec ept or es o pr es or r ec ep t or es, loc ali z a dos e n l as p ar ed es d e v ar ias de l as gr an d es ar t er i as s i s t m ic as. U n au m ent o d e l a pr es i n ar t er ia l dist i en d e a l os b ar or r ec ept or es q ue t r an sm it en s e al es a l int er i or del s i st em a n er v ios o c ent r al ( SNC) qu e env an s e al es d e r et r o ac c i n d e n uev o a l a c ir c ul ac in a t r av s de l SN A p ar a r ed uc ir la pr es i n ar t er i al hac i a el ni v el n or m al. AN AT O M A F I S I O L G I C A D E L O S B AR OR R E C EP T OR E S Y D E SU IN E R V AC I N : los b ar or r ec ep t or es s on t er m in ac ion es n er v ios as s it u ad as en las par ed es d e las ar t er ias . Se ub ic an en gr and es ar t er i as d e l t r ax y c u ell o en es p ec ia l en: 1- la p ar ed de l a c ar t id a in t er n a, in m ed i at am ent e p or en c i ma d e l a bif ur c ac in d e l a c ar t id a pr im it i va, un a z on a c o noc i da c om o SEN O C AR O T D EO; 2- la par ed del c ay ad o de la ar t er ia aor t a c on oc id o c om o BARO RR EC E P TO R E S AR T IC O S; t am bi n s e ub ic an en ot r as ar t er ias c omo la ar t er ia r en al af er en t e, en t r e ot r as. Las s e al es s e t r an sm it en d es d e el s en o c ar ot d eo a t r av s del n er v i o de H er i ng al n er vi o gl os of ar n ge o y d es d e al l al f as c c u lo s ol it ar i o d el b ulb o. L as s ea l es pr oc ed en t es de l c ay ad o ar t ic o s e t r a ns m it e n por m ed i o d e los ner vi os vag os a l a mis m a z o na d el b ulb o. L os bar or r ec ept or es r es pond en de f or m a ext r em ad am ent e r p id a a l as var i ac i on es de pr e si n , ad em s, r es p ond en ms a u na pr es i n q ue c am bi a r p id am ent e qu e a u na pr es i n es t ac ion ar i a. FU N C I N D E AM OR T I GU AC I N D E L S I S T E M A D E C ON T R O L D E L O S B AR ORR E C EP T OR E S : dad o qu e el s is t em a d e l os bar or r ec ept or es s e op on e t a nt o al au m ent o c om o a l a dis m in uc i n de l a pr es in ar t er ia l, s e l os d en om in an s ist em as am or t ig uad or es de pr es i n. E n r es umen un a f i nal id ad pr im ar i a de l s is t em a b ar or r ec ept or ar t er ial es r edu c ir l as var i ac i on es di ar i as de l a pr es in ar t er i al, act a n a c or t o pl az o, y a qu e t ien e poc a o n in gu n a im por t an c i a en la r eg ul ac in a l ar go pl az o d e la pr es i n ar t e r ia l y a qu e los b ar or r ec ept or es s e r eaj ust an en 1 2 d as a c ua lq ui er ni v el d e pr es i n a l q ue es t n e xp u est os . RE C E P T OR E S D E B AJ A PR E S I N : t ant o las au r c ul as c om o las ar t er ias p ul mon ar es t ien en r ec ept or es de di st ens i n en s us par ed es . Es t os r ec ept or es de baj a pr es i n d es em p e an un im p or t ant e pap e l p ar a m in im iz ar l as al t er ac i on es de l a pr es in ar t er ia l en r es pu es t a a l as v ar i ac i on es de v ol um en . L a

dist en s in d e l as aur c ul as t am b in c aus a d il at ac in r ef lej a de l as art er i ol as af er ent es d e los r i on es . Tam bi n s e t r ans m it en s e al es s imu lt an e as al hip ot l am o p ar a d is m inu ir l a s ecr ec i n d e A DH. L a dis m i nuc i n d e l a r es is t enc i a de la ar t er io l a af e r ent e h ac e q u e aum ent e la pr es i n c api l ar g l omer ul ar , c on aum ent o de la f i lt r ac i n d e l q ui d os a l os t b ul os r en al es. L a d is m i nuc i n d e la ADH dis m in uy e l a r eab s or c i n d e H 2O p or los t b ulos; l a c om b in ac i n d e es t os d os f ac t or es c aus a un a r p id a pr di d a d e l q ui d os por l a or in a qu e s ir ve c om o p od er os o m ed i o par a dev olv er h ac i a l a n or m al id ad e l v o lum en s an gu ne o. L a d is t ens i n au r ic u l ar des enc ad en a u n ef ec t o hor m on al s obr e l os r i on es ( l a lib er ac in d el pp t ido nat r iur t i c o aur ic u lar ) qu e c ont r ib uy en a n m as a l a r pid a p r d ida d e l q uid os por la or in a y a nor m al iz ar el v olu m en s an gu ne o. O SM OR R E C EP T OR E S : s on r ec ept or es qu e s e ha ll an ub ic ad os a niv e l d el h ip ot l am o y c ens an s obr e t odo v ar iac i on es d e l a os m ol ar id ad p l as m t ic a y en m en or medi d a v ar i ac ion es d el v ol um en s an g u ne o. Su s en s i bil id ad es m ay or y a qu e un a var iac i n d el 1 % d e l o os m ol ar id ad y a s on s uf ic i ent e s par a exc it ar los , p er o s u p ot enc ia es m en or qu e los r ec ept or es d e v ol m en es. Cu an do s u pr odu c e u n aum ent o de l a os m ol ar id ad plas mt ic a, l as c lu l as os m or r ec ept or as pi er d en agu a y s e des h idr at an y es t o es u n est mu l o par a la lib er ac i n de ADH y par a el es t m ul o d e l a s ed, l o qu e l l ev a a un a m ay or in gest a de l qu id os y u na d is m inu c i n en l a exc r ec i n r en al d e l qu idos . P or e l c ont r ar i o c ua nd o s e pr od uc e un a dis m i nuc i n en l a osm o l ar i d ad p l asm t ic a, las c lul as os m or r ec ept or as inc or por an agu a, aum ent an de t am a o y est o es un es t m ul o par a dis m in u ir l a s ec r ec i n de AD H y dis m i nu ir el es t m ul o d e l a s ed c on l a c ons ig ui ent e d is m inu c i n en l a in g est a d e l q ui d os y m ay or el im in ac in r en al de agu a. RE GU L AC I N R EN AL D E L O S LQ U I D O S Y E L E C T R L I T O S El m ant enim i en t o del v olu men y d e la os m ol ar i dad nor m al es d e los l q ui d os c or por al es dep en d e d e l equ i l ibr i o en t r e l a ent r ad a y s al i d a de l agu a ( s olvent e) y del s od i o ( pr i nc ip al s olut o d el l qu id o ext r ac e lu l ar ) . R e gul ac i n del equi li br i o del a gua En la s alu d el volu m en l q uid o n or m al d el p l as m a s e m ant i en e dent r o de lm it es r el at iv am en t e est r ec hos. Si s e pr odu c e d es h idr at ac i n o hem or r agi a, el v ol um en s e r edu c ir y el s hock s er ev id ent e. Si s e pr od uc e s ob r eh id r at ac i n , la ac c i n c ar di ac a p ue de es t ar dif ic u lt ad a y el l qu id o s e p er d er d e l o s v as os par a pr od uc ir ed ema de l os t ej i dos s u bc ut n e os o de l os p ul mon es . El equ i lib r io d e agu a en el c u er p o est c ont r o l ad o a t r av s d e l a r eg ul ac i n d el in gr es o y e xc r ec in c or p or a l. I ngr es os La r eg ul ac i n de l a ent r ad a de ag u a es t dad a pr i nc ip alm ent e por l os c am bi os en el v olu m en de ag u a c ons um id a c om o l q uid o, en pr om ed i o 1 a 2 l / d a ( p ued e v ar i ar d e m en os d e 1l a 2 0 l/ d a) . H abit ua lm en t e el in gr es o de agu a es pr om o vid o p or u na s en s ac i n de s ed, c omo s e h a v is t o ant er i or m ent e. E gr e so s La exc r ec i n d el agu a c or por al est r eg ul ad a pr inc ip al ment e por la var i ac in d el r it m o d el f l uj o ur i nar io ( v olu m en d e or ina) . U na c a da en la os mol a lid ad p l asm t ic a in dic a u n exc es o de agu a y pr od uc e u n v olu m en aum ent ad o d e or in a c on un a os m ol a l id ad m en or qu e l a d el pl as ma, r est abl ec iend o as la osm o l al id ad p las m t ic a h ac ia lo nor ma l. C u and o l a os m ol ali d ad p l asm t ic a est p or enc im a d e la n or m a l, el volu m en ur in ar i o c ae y s u os m ol a lid ad s e e l ev a p or enc im a de l a d el pl as m a. El f luj o ur in ar i o t amb i n est b aj o la inf lu enc i a d el Fi lt r ado G lomer ul ar ( FG) , la c on di c i n d el epi t el i o t ub ul ar r enal y las c onc ent r ac i on es pl as m t ic as d e es t er o id es su pr a r r en al es . Es t ud ios en c on ej os h an d em ost r ado el p ap el de l c ot r ans p or t ad or N a+ - di c ar bo xi l as a, pr es ent e en m em br an a ap i c al de t bu l o pr ox im al, en la r e abs or c in d e agu a ( 9) . Es t e c ot r an s p or t ad or f or ma p ar t e de l a f am il i a d e t r ans por t ad or es d e an i on es d ep en d i ent es d e N a+, y n or malm ent e r e ab s or b e los int er m ed i ar i os de l c ic l o d el c id o t r ic ar bo x l ic o. ( 8 ) La s ed es un a def ens a m ay or c ont r a la d ep l ec i n d e l q ui do y l a hi per t on ic id ad , l os r i on es t amb i n pu ed en est ar inv o luc r ad os en la r eg u l ac i n de l in gr es o de ag u a a t r avs d el s is t em a r en in aang i ot ens in a. . S e d eb e r ec or dar q ue al gu n os d e los c en t r os de l a s e d no es t n c on ec t ad os f u nc i on al y f s ic am ent e c on aq u el l os i nv ol uc r ad os en la lib er ac i n de ADH . Tant o la ADH c om o l a s ed es t n c ont r o l ad as por c ent r os loc a li z ad os en h ip ot l amo post er i or , y s o n est imu l ad os pr inc i pa lm en t e por d os s it u ac i on es f is i ol gi c as: los au ment os d e l a os mo l ar id a d y las dis m i nuc i on es de l v olu m en . Los aum ent os d e la os m ol ar id ad p las m t i c a s on p er c ibi d os por os m or r ec ept or es y s e da n por dep l ec i n d el ag u a c or por al t ot al o por d es c ens o de la c onc ent r ac in d el s od i o. Las di sm in uc i on es d el volu m en p las m t ic o s on per c ibi d as p or b ar or r ec ept or es ( r ec ep t or es de v olu m en ) l oc al iz ad os en z on as d e b aj a pr es i n ( aur c u l as y v en as p ul m on ar es) y en r egi on es d e al t a pr es in ( s en o c ar ot de o, c ay ad o a r t ic o y ar t er io l as af er ent es r en al es) d e la c ir c ul ac i n. U n a dis m i nuc i n d el volu m en plas m t ic o h ac e q ue di sm in uy a l a f r ec u enc i a d e d es c ar g a en est os r ec ep t or es, qu e a s u v ez pr ov oc a es t im u lac i n d e l a s ed y s e c r ec in d e AD H. En c ond ic i on es f is iol g ic as , l a s ed y la s ec r ec i n d e ADH est n b aj o c ont r ol de los os m or r ec ept or es, deb i d o a qu e est os s on m uy s ens ibl es a c amb i os d e l a os m ol ar idad. En c amb i o, l os c am b i os d el vo lu men

pl as m t i c o af ect an a l a s ed y a la AD H en c ir c uns t anc i as ext r em as ( d es hi dr at ac in gr av e, hem or r agi a, et c) . H OR M ON A A N T I D I U R T I C A ( AD H ) Es t a hor mon a, t am bin c on oc ida c om o v as opr es i n a, t ien e ef ect os vasc ul ar es y s obr e l a por c i n f in al d el t bu lo c ont or ne ad o d is t al ( TCD) y el t b ul o c ol e ct or , en l os qu e m odif ic a l a per m eab il id ad d el ag ua, y el t r ans por t e d el s od i o. T am b i n act a s obr e las c l ul as c ont r c t il es d el m es ang i o ( d is m inu y e el c oef ic i en t e de per me ab il i d ad gl om er u lar ) y s obr e l os v as o s r ec t os, r eg ul an d o l a per me abi l i d ad m ed u l ar ; ad em s est imu l a la s nt es is d e pr os t ag l an di n as e inh ib e la s ec r ec i n de r en in a. A ni ve l d el t bu lo c ol ec t or t amb i n m odi f ic a la per m eabi lid ad par a l a ur ea. Los r ec ep t or es par a l a A DH s on de dos t ipos : V 1 s e en c uent r a en m sc ul o li s o de v as os r e ct os y en c lu l as de l m es ang i o y ac t a por med i o de l I n os it ol- 1, 4, 5- t r if os f at o ( I P 3 ) y d el C a + + int r ac el ul ar . V 2 s e u bic an en l a r eg i n b as al de l as c l u l as de l t bu l o c ol ec t or y es t n ac op l ad os a u na pr ot e na G, qu e ac t iv a a la Ad en il at o C ic l as a qu e pr oduc e AM Pc . s t e, a l u nir s e a l a pr ot e na q uin as a A ( PKA) s e obs er v en r at on es qu e ind uc e l a f os f or i l ac i n d e pr ot e n as d e m em br an a, ent r e el l as la AQ P 2 en s u s it i o Ser 2 5 6 , pr ov oc an d o la ins er c i n d e agr e gf or os a l a m embr an a l um in al por ex oc it os is , gen er and o un c am bi o en l a per me ab i li d ad d el agu a gr ac ias a l os c an al es pr ot e ic os ( ac uap or inas ) pr es en t es en l as ves c u las . Exis t en ot r os p as os inv ol uc r ad os en es t e pr oc es o an no r ec on oc i dos ( 1) . Se h a d em ost r ado, en r at on es , qu e el us o cr nic o d e un an t ag on is t a de l a Ald os t er on a in f luenc ia l a acc in de l a ADH en r ec ept or es t ip oV 2 l o qu e pr ov oc u na dis m in uc i n d e l a r eab s or c i n r en al de ag u a m ed i ad a p or la vas opr es i n a, dis m in uc i n d e la exp r es in de AQ P2 en el t bu l o c ol ec t or y u n aum ent o e l f luj o d e or i na l ib r e de s ol ut os, lo qu e s ug i er e q ue los m iner al oc or t ic oid es t i en en i nf lu en c ia s obr e los r ec ept or es V 2 ( 2) . Tam bi n s e h a v is t o qu e e l ay un o d a a l a hab i li d ad d e c on c ent r ar la or in a y, c om o r es u lt ad o , c aus a po li ur ia. Est e ef ec t o es med i ad o v a l a s upr es i n de expr es i n d e AQ P2 en e l c ond uc t o c ol ec t or . L a inc ap ac id ad p ar a c onc en t r ar la or i na en el ayu n o es r pi d am en t e r ever s i b l e c on l a r ea lim ent ac i n y es as oc i ad o c on un r et or n o d e e xpr es in d e AQ P2 a l os ni ve l es n or m a l es . ( 1 1) Ef ec t os d e l a ADH: Cu an d o el volu m en d e los l q ui d os c or p or a l es es t d ilu id o, la AD H es t aus ent e, ent onc es s e el im in a gr an c ant i d ad d e or i n a c on u n a d ens idad m uy b aj a ( po liu r i a) , m ient r as qu e el in gr es o de l qu id os es t aum ent ad o ( po lid ips ia) . Cua nd o la pr es i n os mt ic a s e el ev a, la s ec r ec in d e AD H es t au m ent ad a. D is t int os t r as t or n os pu ed en af ec t ar o s er af ect ad os p or la l ib er ac i n y acc in d e l a ADH: Es t mu l os t ens i on ant es ( dol or , deb id o a c ir u g a, qu em adu r as , t r au m at i sm o) - aum ent a l a s ec r ec i n de AD H. Es t e f ac t or d eb e c ons id er ar s e en la t er a pi a c on l q ui dos. Bar bit r ic os, d em er ol y m or f in a: est im ul an s u s ec r ec in . L a r educc i n d el f ilt r ado gl om er ular t a mb i n pu ed e dis m in uir l a e xcr ec i n ur in ar i a. Dr ogas c oli n r gic as y bet a- adr en r gic as , nic ot ina y pr ost ag l an d i n as: f uer t es es t im u lad or es d e s u s ec r ec i n. Alc oh o l - f u er t e i nh ibi d or d e s u excr ec i n . L a exc r ec i n ur in ar i a exc ed e a l ingr es o, pr odu c i en d o c ier t o gr ad o d e d es hi dr at ac in h ip er n at r m ic a Gluc oc or t ic o id es y f enit o n a: inh ib e s u s ecr ec i n . Gluc os a en la lu z d el t bu l o r en al ( d iab et es m ell it us) : l im it a l a c ap ac id ad de l a AD H par a c on s er v ar agu a. Diab et es i ns pi da nef r og n ic a: f al l a d e l os t bu l os c ol ec t or es r enal es p ar a r es p on d er a l a ADH R e gul ac i n del equi li br i o del s odi o D ebid o a qu e l a en t r ad a de s od i o n o es s i gn if ic at i v a en el hombr e, el equ i lib r o deb e al c anz ar s e pr oc ur and o qu e l a s a lid a d e s od i o ig u a l e a la en t r ada del m is m o. En c on dic i on es n or m a l es el r i n es el pr inc ip al r g an o q ue r eg ul a la e xc r ec i n d el s odi o, pr inc ip al m en t e por c am bi os en l a c an t idad e xc r et ad a por l a or i na. El aum ent o de l a exc r ec i n de l s od i o s e d en om in a nat r iur es is y la dis m in uc i n ant in at r i ur es is. La p r d ida de s od i o a t r avs de l a p ie l n o int er vien e en l a r egu l ac in; es s im p lem ent e u n s ub pr oduc t o d e l a r eg ul ac i n d e l a t em per at ur a d el c u er p o. Los m ec an is mos desc r ipt os m uest r an dos t i pos d e r egu l ac i n: un o pr ox im al, qu e es dond e s e pr od uc e l a m ay or pr op or c in d e l a r eabs or c in d el s odi o f ilt r ad o ( ba l an c e gl om r u l ot ub ul ar ) , y ot r o f in o, qu e s e pr od uc e en el n ef r n d is t al y es t s uj et o a r eg ul a c in hor m on al. La r egu l ac in de l a e xc r ec i n d el s od i o v a a dep end er d e la in t er ac c i n de m ec ani s m os f s ic os, hor m on al es y ner vi os os c on r ec ep t or es de s odi o y de v olu m en int r ar r en al es y ext r ar r en al es .

Ca mbi os en el V ol um en de Fi lt r ac i n Gl om er ul ar ( V FG) Cu an d o c am bi a l a in g est a de s od i o, s e pr oduc en c am bi os c om pens at or ios d el VFG q ue pu ed en af ec t ar l a exc r ec i n r en al d el s odi o. El r egu l ad or m s i mp or t ant e de l VF G es e l Fl uj o Pl asm t ic o R en al ( FPR) , y t amb i n pu ed e v er s e af ec t ad o por l a pr es i n n et a d e f ilt r ac in. Los c am b i os en l a ing es t a d e s od i o pu ed en c am b i ar el F PR y la pr es i n n et a de f ilt r ac in, d e es t a m an er a s e m od if ic ar el V FG. El pap e l d e l os c am b i os del VF G n o es m uy im por t ant e en l a r eg ul ac in d e l a exc r ec i n del s od i o en c ond ic i on es f is i ol g ic as , d eb id o a l a ex is t enc i a d e m ec anis m os qu e m ant ien en l a ll eg ad a d e un a f r acc in c ons t ant e de l t ot al f ilt r ad o de s odi o al c om i enz o d el c ond u c t o c ol ec t or , d ic hos m ec ani s m os s on l a au t or r egu l ac i n de la v el oc i d ad d el f ilt r ad o g lom er ul ar , el equ i lib r i o gl om er u lot ub ul ar y la dep end en c i a d el f ilt r ado par a l a r eab s or c i n de l s od i o en el as a d e H en l e y en el t bu lo dist al ( r eab s or c i n dep end i ent e de l a c ar ga) . F AC T OR E S H UM OR AL E S A N T I N AT RI U R T I C O S A L D O ST E R ON A La A ld ost er on a es l a pr inc ip al h or m on a ant in at r iur t ic a d el or g an is m o, q ue act a pr ov oc an d o un a r eab s or c i n d e s od i o en la por c i n f in al d el TC D y en la por c i n c or t ic al d el t bu l o c ol ec t or . T am b i n est imu l a la s ecr ec i n de pot as i o y de pr ot on es en el c ond uc t o c ol ec t or . E st m ul o s p ar a l a s ecr eci n de Al do st er o na : ( * es t m u l os m s imp or t ant es ) Au m ent o d e Ang iot en s i na ll* Au m ent o d e la p ot as em i a* Dis m in uc in d el FN A Au m ent o d e la AC TH Dis m in uc in d e l a n at r em i a Mec a ni sm o d e a cc i n : al s er un a hor m on a li p o s olub l e, at r avi es a la mem br an a c e lu l ar y s e u na a u na pr ot e n a r ec ep t or a en el c it os o l; est e c om pl ej o at r av i es a l a m em br an a n uc le ar y s e u ne a u na pr o t e na a ni ve l d e l os cr om os om as p ar a in du c ir l a s nt es is de RN Am, el c u al m i gr a al c it opl as m a d on d e s e pr od uc e l a s nt es i s d e u na Pr ot e n a ind uc id a p or l a A ld os t er on a ( AI P) . Es t a pr ot e n a au m ent a l a per m eabi l id ad de l a mem br an a l um in al p ar a el s od i o ( abr iend o c an al es o g en er and o l a pr odu cc in de nu ev os c an a l es ) , pen et r and o pas iv am ent e a l a c lu l a, es t im ul an do est e a la b om b a de s od i o pot as i o AT Pas a en l a m em br an a bas ol at er al. Ot r os m ec an i sm os in v olu cr ar an un a est i mu lac i n d ir ect a de l a b om b a de s od i o pot as io ATP as a o l a pr odu c c i n d e en z im as mit oc on dr i al es q ue au m en t an l a pr odu c c in d e AT P. Es t e ef ec t o de l a A ld os t er on a n o es inm ed i at o, s i no q ue t ar da u n t iemp o en pr odu c ir s e ( 1 h or a, ef ect o r et ar d ad o) . R ec i ent es es t u di os han i d ent if ic ad o la pr ot e n a G K- R as 2 y l a k in as a de s er in a- t r eon i na ( s gk ) c om o l os pr im er os pr od uc t os del g en ind uc id o por ald os t er on a qu e r eg ul an el t r ans p or t e d e N a+. Se es p er a q ue j u nt as , c on ot r as pr ot e n as r egu l ad or as , est i m ulen l a act i vi d ad de l os c an al es d e Sod i o ep it e li a l es y la N a - K AT P as a dur an t e l a f as e t em pr an a de l a ac c i n d e la A ld ost er on a ( 2- 3 hs p os t adm in is t r ac in) .

ANGIOTENSINA La renina es una enzima proteoltica que se sintetiza, almacena y excreta en las clulas granulares del aparato yuxtaglomerular. Su secrecin est regulada por: 1. Disminucin dela presin de perfusin: detectada por la arteriola aferente (barorreceptor de alta presin). 2. Estimulacin de los nervios simpticos renales 3. Cambios en el volumen o composicin del lquido que llega a la mcula densa: la llegada de una concentracin de ClNa a la mcula densa estimula la produccin de renina por la misma. El angiotensingeno es un pptido sintetizado en el hgado, este es hidrolizado por la renina para producir angiotensina I, que posteriormente se degrada para producir un octapptido denominado angiotensina II por una enzima de conversin (ECA) que se encuentra en el endotelio vascular (pulmonar y renal principalmente). La angiotensina disminuye la excrecin del sodio por medio de diferentes acciones:

1. Estimulacin de la produccin de Aldosterona a nivel dela corteza suprarrenal. 2. Vasoconstriccin de la AEF. 3. Estimulacin de la secrecin de ADH y de la sed 4. Aumento de la reabsorcin de ClNa por el tbulo proximal y de agua por el tbulo distal. Adems de la Angiotensina II sistmica, el tbulo proximal cuenta con un sistema renina angiotensina propio que regula la reabsorcin de sodio, la angiotensina II intraluminal puede alcanzar concentraciones 100 veces ms altas que en el plasma y su actividad es independiente de la angiotensina sistmica circulante; a su vez se pudo comprobar que los nervios simpticos renales juegan un rol en la modulacin en la produccin intraluminal de angiotensina II a nivel del tbulo proximal.

Tambin se ha acumulado evidencia sobre las funciones del receptor de Angiotensina AT2 en los ltimos aos y finalmente se vio que es responsable de vasodilatacin y natriuresis, lo que es totalmente opuesto a las funciones del receptor de AT1.

NERVIOS SIMPTICOS RENALES Las fibras simpticas inervan las arteriolas aferentes y eferentes, clulas del glomrulo y del tbulo proximal. Este sistema se activa por accin de los barorreceptores de alta y de baja presin, provocando: 1. Vasoconstriccin de las arteriolas aferentes y eferentes 2. Estimula la secrecin de renina 3. Estimula directamente la reabsorcin de ClNa en el tbulo proximal. 4. Modulan el efecto de Angiotensina II intraluminal generada en tbulo proximal El aumento de la actividad simptica renal disminuye la excrecin renal de ClNa, en respuesta de adaptacin para reestablecer la volemia. FACTORES HUMORALES N ATRIURTICOS HORMON AS NATRIURTICAS CARDIACAS Son de naturaleza peptdica y se sintetizan y secretan por los cardiomiocitos en respuesta al aumento de la volemia. Son miembros de una familia, an en crecimiento, denominados Pptidos Natriurticos. Ellas son:

Pptido natriurtico atrial (ANP), Pptido natriurtico de larga actividad, Pptido vasodilatador, Pptido kaliurtico, Pptido natriurtico cerebral (BNP), Adems de estos pptidos de origen cardiaco existen otros estructuralmente relacionados con la familia ANP/BNP, ellos son: CNP (pptido natriurtico tipo C) que no posee efectos natriurticos. Urodilatina: es idntica al ANP, salvo por poseer 4 Aa ms en su extremo Nt. Es sintetizada por las clulas del tbulo distal de la nefrona y secretada a su luz en la orina. Acta a nivel local y tiene idnticas acciones a las del ANP a nivel renal. DNP (dendroaspis natriuretic peptide): es un miembro de la familia recientemente descrito, est presente en el plasma humano y en miocardio auricular, y su concentracin se aumenta en pacientes con ICC. Poseen algunas o todas estas acciones en los mamferos: A nivel vascular: Relajan o disminuyen la vasoconstriccin del msculo liso, tanto las de origen hormonal como las debidas al sistema nervioso. Aumentan la permeabilidad capilar, y por lo tanto provocan el paso de fluido intravascular al espacio intersticial en respuesta al aumento de presin hidrosttica de la sangre en los capilares. Son edematgenos. A nivel renal: Aumento de la natriuresis, diuresis y de la filtracin glomerular (hiperfiltracin). Inhiben la secrecin de Renina por las clulas yuxtaglomerulares, adems de antagonizar todos los efectos conocidos que posee la Angiotensina II. Inhiben los efectos de la ADH Antagoniza los efectos de la angiotensina II Aumenta el flujo sanguneo medular (reduce la hipertonicidad de la misma) Contribuye al escape del sodio al disminuir la respuesta de retroalimentacin tubuloglomerular.

A nivel de la glndula suprarrenal: Inhiben la sntesis

de

Aldosterona

en

la

zona

glomerulosa.

En cuanto al modo de accin de los pptidos natriurticos activos cardiacos (hormonas ANP y BNP), stos se unen a receptores NPR-A que provocan el aumento de cGMP intracitoplasmtico en las clulas efectoras como 2 mensajero, que media todos sus efectos. En un estudio americano se encontr que la unin de ANF a su receptor requiere la presencia de cloruro y ocurre de manera dependiente de la concentracin de cloruro. Los receptores ANF cloruro-dependientes pueden funcionar como un mecanismo de feedback que regula la accin del ANF y de la excrecin de sodio renal. ADRENOMEDULINA La adrenomedulina (ADM) es un nuevo pptido vasoactivo aislado originalmente a partir de feocromocitoma humano este pptido pertenece a la superfamilia de CGRP Fisiolgicamente, la adrenomedulina tiene un potente y prolongado efecto vasodilatador. Adems, posee efectos diurtico y natriurtico, que estn mediados por un aumento del filtrado glomerular y disminucin de la reabsorcin tubular de sodio a nivel distal La distribucin tisular y expresin gnica de este factor es ubicua, y est especialmente presente en el sistema cardiovascular, rin, pulmn y glndula suprarrenal. Asimismo, la ADM se encuentra en plasma a concentraciones en el rango picomolar, y sus niveles plasmticos se hallan aumentados en diversas enfermedades tales como la hipertensin arterial, la insuficiencia cardaca o la insuficiencia renal. Todo ello sugiere que la ADM juega un papel en la regulacin de la presin arterial y del equilibrio hidroelectroltico. ADM est ampliamente distribuida en tejidos, incluyendo la mdula y crtex suprarrenal, rin, pulmn, corazn, hipfisis anterior, tlamo e hipotlamo. A nivel renal se ha demostrado la presencia de ADM en glomrulo, tbulo distal cortical y tbulo colector medular. Adems, la ADM se sintetiza y secreta por clulas endoteliales, fibra muscular lisa vascular, cardiomiocitos, fibroblastos, macrfagos y clulas mesangiales, entre otras estirpes celulares. Estudios en animales y en el hombre indican que la circulacin pulmonar es el lugar de aclaramiento de ADM. La ADM se detecta en plasma y en orina humana y los niveles urinarios de este pptido son seis veces superiores a los niveles plasmticos OTROS : PGE2, Oxido Ntrico, Endotelina, factor neuronal reflejo. INTEGRACIN DE LOS MECANISMOS REGULADORES: Como hemos visto, el volumen de LEC determina el volumen plasmtico, y el principal determinante del LEC es el Cloruro de Sodio. Tambien se vio que el volumen de agua determina la osmolalidad de los lquidos corporales. Entonces tenemos que la regulacin de la excrecin tanto de Cloruro de Sodio como de Agua va a mantener la volemia dentro de lmites normales. Esta regulacin se lleva a cabo a nivel renal, fundamentalmente, por medio de la interaccin entre los mecanismos hormonales y nerviosos descriptos. Lo que vamos a hacer es integrarlos para ver cmo actan especficamente en la regulacin de la volemia.

Para ello vamos a tomar las 2 situaciones fundamentales en que se requiere regulacin del volumen: expansin del LEC y contraccin del LEC. Y ms adelante, cuando hablemos un poco de las patologas, vamos a ver que stas dos situaciones se repiten en cada una de ellas, pero con caractersticas propias. Entonces, veamos qu sucede en caso de expansin del LEC, por ejemplo en una situacin fisiolgica como el embarazo o por el simple hecho de aumentar el consumo de sal. Para ello vamos a tomar la figura N 1 El aumento del LEC va a darse junto con una disminucin de la Osmolaridad Plasmtica. Ambos van a estimular a los diferentes receptores que intervienen en la regulacin de la volemia de la siguiente manera: v Los Barorreceptores de Baja Presin (presentes en aurcula izquierda y vasos pulmonares) van a responder de 2 formas: liberando FNA a la circulacin y disminuyendo la actividad simptica renal. El FNA produce entonces vasodilatacin de arteriola aferente y vasoconstriccin de arteriola eferente con el consiguiente aumento del filtrado glomerular, y al aumentar steaumenta la filtracin de Sodio. Al mismo tiempo, la disminucin de la actividad simptica renal inhibe la secrecin de Renina y por lo tanto de Angiotensina II y de Aldosterona dando como resultado la disminucin de la reabsorcin de Sodio tanto en Tbulo Proximal como en Tbulo Colector. El FNA tambien va a inhibir la secrecin de Renina y de Aldosterona, aumentado el efecto final que es el aumento de la excrecin renal de Sodio. v Los Barorreceptores de Alta Presin (ubicados en seno carotdeo, cayado artico y arteriolas aferentes renales) tambien intervienen disminuyendo la actividad simptica renal, con los efectos antes vistos, pero se diferencian en que responden fundamentalmente a los cambios de presin, en cambio lo de Baja Presin responden ms que nada a la volemia. v Los Osmorreceptores (ubicados en Hipotlamo) detectan fundamentalmente los cambios de osmolaridad y ste es el principal factor de regulacin de la secrecin de ADH. En ste caso la ADH va a disminuir por lo que a nivel de las clulas del Tubo Colector va a haber menos cantidad de Acuaporinas en el borde apical hacindolo impermeable al agua. Entonces aumenta la excrecin de Agua (diuresis) junto con la de Sodio( natriuresis). La ADH va a estar inhibida por la presencia del FNA, por la disminucin de la actividad simptica renal y por la disminucin de la Angiotensina II. La permeabilidad a la urea, regulada por la ADH, tambien va a estar disminuida, aumentando as su excrecin por orina. El resultado ser una orina diluida hiposmtica (diuresis acuosa) con una osmolalidad de tan slo 50 mOsm/kg H2O. v La Tensin Arterial aumentada estimula la secrecin a nivel local de dos hormonas : una es la Urodilatina que vimos es similar a el FNA, y otra es la Adrenomedulina. Ambas van a aumentar la excrecin renal tanto de Sodio como de Agua. La hipertensin tambien va a disminuir la actividad simptica renal, con las consecuencias ya mencionadas. As que vemos que sus efectores van a ser tanto locales como sistmicos. v Y por ltimo, el Centro de la Sed ubicado en Hipotlamo va a ser inhibido por lo que no va a haber sensacin de sed, y por lo tanto va a disminuir la ingesta de Agua. Esto es, entonces, lo que sucede cuando hay expansin del LEC: aumenta la filtracin de Sodio, disminuye su reabsorcin y tenemos diuresis y natriuresis como resultado final de la regulacin renal. La evolucin en el tiempo de sta respuesta depende de la magnitud de la expansin, por lo tanto, en caso de pequeos volmenes la euvolemia se restablece en 24 hs, pero ante grandes volmenes puede llevarle das. Ahora bien, lo que sucede cuando hay contraccin de LEC, o sea disminucin del volumen con aumento de la osmolaridad plasmtica, es bsicamente lo contrario de lo que hemos visto en la expansin del mismo. Observando la figura N 2 vemos el efecto sobre el Centro de la Sed, que en ste caso al ser estimulado va a aumentar la ingesta de Agua. Vemos el efecto sobre los Barorreceptores: elFNA va a disminuir y lo contrario va a pasar con la Actividad Simptica Renal , por lo que va a haber disminucin de la excrecin de Sodio a nivel tubular renal. Los Osmorreceptores van a estimular la ADH provocando disminucin de la excrecin de Agua y de Urea, y como resultado la orina estar concentrada (antidiuresis) con una osmolalidad de hasta 1200 mOsm/kg H2O. Y la Hipotensin arterial va a hacer que disminuya la diuresis y natriuresis a nivel renal. Lo que podemos agregar ac es que la Angiotensina II va a producir tambien aumento de la tensin arterial por medio de la unin a su receptor AT1, el cual tiene efectos antinatriurticos y de vasoconstriccin, muy diferente del receptor AT2 que vimos produce vasodilatacin y natriuresis. Ac tambien la evolucin en el tiempo va a depender de la cantidad de volumen contrado, pero otro factor es la ingesta de Sodio: el aumento del consumo de Cloruro de Sodio restablece la euvolemia con mayor rapidez.

APLICACIN CLNICA Se ha descrito un sndrome donde la secrecin de la Hormona Antidiurtica o Vasopresina es inadecuada con respecto a la osmolalidad plasmtica y a la volemia del individuo. Por eso su nombre: SNDROME DE SECRECIN IN ADECUADA DE ADH. Se va a caracterizar por -disminucin del Na+ plasmtico, -aumento del Na+ urinario excrecin de orina concentrada, -aumento del ANF, -aumento del K+ plasmtico, -normo o hipervolemia, y -sntomas que van a depender de la velocidad de cada del Na+ plasmtico: si es gradual puede estar asintomtico o con sntomas gastrointestinales leves, y si es brusca y severa presentar sntomas de edema cerebral e inclusive pude llegar al coma. Las causas son variadas y entre las ms importantes tenemos: enfermedades del SNC, frmacos que estimulan la secrecin de ADH, enfermedades pulmonares y neoplasias. Este sndrome debe diferenciarse de otro llamado SNDROME PERDEDOR DE SAL DE ORIGEN CEREBR AL, donde la presentacin clnica del paciente es muy similar pero la alteracin estara principalmente a nivel del ANF conjuntamente con otros factores an no conocidos. Podemos ver en la figura la comparacin entre ambos sndromes y que la diferencia fundamental es la

presencia de volemia disminuida. Las causas van a ser ms que nada de origen neurolgico: infecciones, traumatismos, hemorragias y tumores a ste nivel. SPSC SIADH Sodio Plasmtico Disminuido Disminuido Osmolalidad Disminuida Disminuida Plasmtica Sodio Urinario Aumentado Aumentado Osmolalidad Urinaria FNA ADH Potasio Plasmtico Volemia Peso Corporal Hematocrito Aumentada Aumentado Aumentada Aumentado Disminuida Disminuido Aumentado Aumentada Aumentado Aumentada Aumentado Normal oAumentada Normal o Aumentado Normal o Disminuido

Los sndromes mencionados cursan con elevacin de ADH pero tambin hay situaciones donde sta hormona se secreta en menor cantidad o es normal pero no puede cumplir su funcin. As tenemos una entidad llamada DI ABETES INSPIDA que se divide en 2: NEFRGENA (por falta de respuesta de los conductos colectores a una secrecin de ADH normal) y NEURGENA (por insuficiente liberacin de la hormona). Ambas van a presentarse con -poliuria y -polidipsia, ya que el rin pierde su capacidad para concentrar la orina y se activan los mecanismos ya mencionados, y por lo tanto presentan -hipostenuria (disminucin de la osmolalidad urinaria). Podemos ver en el cuadro la diferencia entre los sndromes donde la ADH es insuficiente y donde la ADH es excesiva y para recalcar estn: la osmolalidad urinaria, la osmolalidad plasmtica, y el sodio plasmtico SIADH

Diabetes inspida

ADH insuficiente Poliuria ( > 30 ml/kg/d) Deshidratacin Convulsiones

ADH excesiva Confusin Letargia Convulsiones Coma Osmolaridad Urinaria > 200 - 300 mOsm/kg Sodio urinario > 30 mEq/l Supresin de Aldosterona Sodio Plasmtico < 130 mEq/l Osmolaridad Plasmtica < 280 mOsm/kg

Osmolaridad Urinaria < 300 mOsm/kg Densidad Urinaria 1010 Hipernatremia Hipercalcemia Osmolaridad Plasmtica > 300 mOsm/kg

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Pasemos ahora al Sistema Renina Angiotensina Aldosterona y aqu tenemos que los trastornos de la corteza suprarrenal pueden modificar la concentracin de Aldosterona y alterar la regulacin renal de Na+ y de la volemia. La secrecin de sta hormona puede estar aumentada (HIPERALDOSTERONISMO) o disminuida (HIPOALDOSTERONISMO). En el HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO, como se observa en la figura, el paciente va a presentar -hipertensin arterial, -sntomas de Hipopotasemia (debilidad muscular, astenia, parlisis, calambres), -poliuria y -polidipsia entre otros sntomas, ya que hay disminucin de la excrecin renal de Na+, -aumento de la eliminacin de K+, -Renina plasmtica baja, y en consecuencia aumento del volumen del LEC. Todo lo contrario va a suceder en el HIPOALDOSTERONISMO por lo que no me voy a detener en sta patologa. HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO Hipernatremia Asintomtica Hipertensin Arterial Hipopotasemia (menor a 3 mEq/L) Hiperpotasuria (mayor a 30 mEq/24 hs) Actividad de Renina plasmtica BAJA Aldosterona urinaria en 24 hs ALTA (mayor a 14 ug/24 hs) TAC positiva: Adenoma Solitario 70 % de casos TAC negativa: Hiperplasia Nodular HIPERALDOSTERONISMO SECUNDARIO Hipertensin Arterial Hipopotasemia Actividad de Renina plasmtica ALTA Hiperpotasuria Causas: -Enfermedades con edema: por ej. el Sndrome Nefrtico -Enf. con Hipertensin Arterial Renina-Dependiente por ej Estenosis de Art. Renal -Sndrome de Bartter y Sndrome de Liddle

De las patologas que aumentan el volumen de LEC, vale la pena mencionar una de las ms importantes tanto por su frecuencia como por su gravedad, que es la INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA. Se define como la falla del corazn como bomba donde los dos ventrculos estn afectados produciendo un aumento de la presin venosa pulmonar y sistmica con volumen minuto disminuido. Con la disfuncin ventricular se ponen en juego mecanismos de adaptacin. Esos mecanismos son bsicamente dos: El remodelado ventricular, al cual no me voy a referir. La activacin neurohormonal: que surge de la relacin entre dos sistemas: sistemas que son vasoconstrictores, retenedores de sodio y agua y que favorecen el desarrollo de hipertrofia por un lado, opuestos a sistemas que son vasodilatadores, diurticos y natriurticos, e hipotrficos por el otro. A mayor predominio de los sistemas vasoconstrictores peor evolucin de los pacientes, peor el cuadro clnico y mayor la mortalidad. De los Sistemas vasoconstrictores: el primer sistema vasoconstrictor que se activa es el sistema nervioso simptico, el segundo es el sistema renina angiotensina Aldosterona. Otra hormona que est activada es la ADH que genera vasoconstriccin y retencin de agua. Entre losSistemas vasodilatadores el FNA es el antagonista ms potente y genera vasodilatacin. Estos mecanismos son bsicamente adaptativos y por lo tanto permiten que un paciente que tiene deterioro de la capacidad de dilatacin o contraccin ventricular, mantenga un volumen sistlico adecuado, al menos en condiciones de reposo. Sin embargo estos mecanismos, persistiendo a lo largo del tiempo, de ser adaptativos pasan a ser mecanismos mal adaptativos. Se transforman entonces en mecanismos que son deletreos para el corazn mientras favorecen la progresin sintomtica. En la figura podemos observar los criterios clnicos para diagnstico de Insuficiencia Cardaca, y vemos que los ms importantes son los sntomas de congestin pulmonar y sistmica.

CRITERIOS DE INSUFICIENCIA CARDACA Mayores Menores (*) Disnea paroxstica nocturna Edema de los miembros inferiores Ingurgitacin yugular Tos nocturna Estertores Disnea de esfuerzo Cardiomegalia Hepatomegalia Edema agudo de pulmn Derrame pleural Galope por tercer ruido Capacidad vital 1/3 de la prevista Reflujo hepato-yugular Taquicardia > 120 lat/min Prdida de > 4,5 kg de peso con el tratamiento (*) Slo vlidos si se excluyen otras causas Como ejemplo de patologa que disminuye el volumen del LEC tenemos al SHOCK HIPOVOLMICO. Este es un sndrome entendido como un FALLO AGUDO Y GENERALIZADO DE LA PERFUSIN por una DISMINUCIN AGUDA E INTENSA DEL CONTENIDO INTRAVASCULAR. y de esto se derivan dos grandes trastornos: primero: no llega suficiente oxgeno a los tejidos, habr HIPOXIA CELULAR; segundo: por este y otros mecanismos, habr ALTERACIONES EN EL FUNCIONAMIENTO METABLICO DE LAS CLULAS. Sus causas ms frecuentes son *la hemorragia en sus diversas formas, *la deshidratacin intensa y la *prdida de plasma. Se divide en 4 fases, que vemos en la figura, de las cuales la que ms nos interesa es la FASE 1, ya que en ella estn en juego todos los mecanismos de compensacin de la volemia.
FAS E I

FASES DEL SHOCK HIPOVOLMICO COMPENSADA

RESPUESTA BARORRECEPTORA RESPUESTA DEL APARATO YUXTAGLOMERULAR RESPUESTA DE LOS OSMORRECEPTORES RESPUESTA CARDACA FAS E II ALTERACIN DE MICROCIRCULACIN (VASODILATACIN PARALTICA) HIPOXIA ALTERACIONES METABLICAS ACIDOSIS/HIPERVENTILACIN FAS E III LESIN Y NECROSIS CID - HEMORRAGIAS FAS E IV LESIN DE RGANOS SHOCK MIXTO IRREVERSIBLE

IRREVERSIBLE

Cuando se pierde volumen y se instaura la hipovolemia lo primero que ocurre es un discreto descenso de la tensin arterial. Por ello, se produce de inmediato UNA RESPUESTA VASOCONSTRICTORA PERIFRICA, que tiene como objetivo centralizar la volemia disponible en los rganos internos vitales (cerebro, clulas del miocardio y rin principalmente). Esta respuesta ocurre a cuatro niveles: g Respuesta de los Barorreceptores: Su estmulo provoca una respuesta neurovegetativa tanto del centro vasomotor del tronco cerebral, como de los osmorreceptores hipotalmicoscon liberacin de noradrenalina y adrenalina, con lo que se consigue centralizar la circulacin. Se produce aumento de la frecuencia cardiaca y de la fuerza contrctil en un intento de compensar el gasto cardiaco deteriorado por la prdida de volemia. Respuesta de los Receptores Yuxtaglomerulares: La prdida de volumen de perfusin del aparato yuxtaglomerular estimula el SRAA. La Angiotensina II tiene efectos VASCULARES ya que es vasoconstrictor y el hipertensor arterial ms fuerte conocido, y

efectos METABLICOS: aumenta la secrecin y liberacin de Catecolaminas, y de Aldosterona,todo ello en un intento de incrementar la volemia perdida. Respuesta de los Osmorreceptores: Aumentan la sntesis y liberacin de ADH que produce efectos VASCULARES sobre los receptores V1 produciendo vasoconstriccin esplcnica y perifrica; y efectos METABLICOS cuando acta sobre los receptores V2 del tbulo renal, como la reabsorcin tubular de agua, todo lo cual es un intento de compensar la hipovolemia. Respuesta Cardaca: El corazn responde aumentando la frecuencia cardaca para paliar los efectos de la prdida de volemia (se dispone de menor volumen, pero si ste volumen circula ms veces por minuto, se logra compensar el problema, al menos en parte). De los efectos de la suma de hipovolemia ms los mecanismos compensadores se derivan dos grandes consecuencias: una es la CLNICA CARACTERSTICA del Shock Hipovolmico; la otra consecuencia es una importante alteracin de la entrada de lquidos a los capilares y de la perfusin tisular. El resto de las fases las podemos observar en la filmina pero ya escapan de los lmites de sta clase. Esto quiso ser una pequea revisin de cmo intervienen los mecanismos reguladores de la volemia en diversas patologas, de modo que se tenga presente la importancia de stos en la clnica diaria. Fig. 1

Fig. 2

Corazn
Cuadro clnico

Los sntomas y signos que aparecen con la hiperkalemia se limitan a debilidad muscular y a trastornos en la conduccin elctrica del corazn. Un aumento en la concentracin de K+ plasmtico reduce el cociente (K+) intracelular/(K+)extracelular y este reduce el potencial de reposo de la membrana. Si el potencial de reposo cae por abajo del potencial de umbral, la clula es incapaz de repolarizarse despus de un potencial de accin lo que trae como consecuencia debilidad o parlisis. Estos sntomas, habitualmente no aparecen hasta que la concentracin de K+ excede los 8 mEq/L; sin embargo, los enfermos con parlisis peridica, pueden iniciar su sintomatologa cuando el K+ srico oscila alrededor de 5.5 mEq/L. Los trastornos en la conduccin cardaca, pueden llegar a fibrilacin ventricular y paro; en consecuencia, el registro electrocardiogrfico permanente o intermitente, es crtico en el manejo de este trastorno. La alteracin de la onda T se hace obvia cuando el K+ srico excede los 6 mEq/L. El complejo QRS se ensancha cuando la concentracin srica alcanza 7-8 mEq/L y la onda P tiende a desaparecer. El cambio final es una onda sinusoidal, debido a que el ensanchamiento del QRS se une a la onda T; lo que sigue a este trazo, es fibrilacin ventricular y paro. La toxicidad cardaca de la hiperkalemia se puede acentuar con la presencia o coincidencia de: hipocalcemia, hiponatremia, acidosis o elevacin rpida de la concentracin de K+ srico.

Tratamiento???
Tratamiento El tratamiento debe estar dirigido primero a corregir la hiperkalemia y despus su origen. Recordar que hay que mantener un registro electrocardiogrfico y del K+ srico, de esta manera el tratamiento evita la aparicin de otras complicaciones. El cuadro 6 resume los tres tipos de teraputicas dirigidas a disminuir y normalizar los niveles de K+. El Ca++ habitualmente se utiliza en pacientes con hiperkalemia muy grave y su efecto es rpido. Se pueden utilizar mpulas de gluconato de calcio, de 10 mL, al 10%, que se pueden repetir en 5 minutos si el efecto no es suficiente. La mezcla de glucosa e insulina, moviliza el K+ a la clula en un periodo de 30 a 60 minutos. Igualmente el empleo de NaHCO3 en ampolletas de 44 mEq, infundidas lentamente en 5 minutos, modifican el pH y movilizan el K+ hacia el interior de las clulas. Igual que la insulina, los receptores beta 2 adrenrgicos favorecen la entrada de K+ a las clulas al activar la Na+-K+ ATPasa. Una consecuencia de este efecto es que la liberacin de epinefrina durante situaciones de estrs pueden producir un descenso transitorio en los niveles sricos de K+. Hay menos informacin sobre el empleo de beta 2 agonistas en el tratamiento de la hiperkalemia; resultados preliminares con albuterol (10 a 20 mg en nebulizador y 0.5 mg endovenosos) muestran descenso de la concentracin de K+ srico de 0.5 a 1.5 mEq/L en 30 minutos. Cuadro 6. Tratamiento de la hiperkalemia Antagonistas del K a nivel membranal Calcio Na+ hipertnico Medios que faciliten la entrada de K+ a la clula Glucosa e insulina NaHCO3 Solucin salina hipertnica Remocin de K+ corporal Diurticos
+

Resinas de intercambio catinico Dilisis peritoneal o hemodilisis

Ninguna de las medidas descritas son capaces de eliminar el potaiso corporal; para esto, se deben utilizar resinas de intercambio catinico de sulfato sdico de poliestireno que se pueden aplicar como enemas o por va oral. Para pacientes con insuficiencia renal crnica terminal muy avanzada, habr que emplear la dilisis peritoneal o la hemodilisis. Ambos mtodos se emplean tambin en pacientes con insuficiencia renal aguda hipercatablicos, en los que la destruccin celular facilita la salida de K+ al lquido extracelular en grandes cantidades. En estos casos, es preferible el empleo de hemodilisis, ya que la velocidad de extraccin del K+ es mucho mayor que con la dilisis peritoneal. Sin embargo, todos estos mtodos son lentos y en presencia de hiperkalemia aguda, que ponga en peligro la vida con graves sntomas clnicos y electrocardiogrficos, deben emplearse en primer lugar los mtodos rpidos descritos antes.