ACTIVIDAD 1 METODO CIENTIFICO

INTRODUCCION La tuberculosis (TB) es reconocida actualmente como un serio problema de salud, debido a su carcter de enfermedad transmisible y a la virulencia del grmen causal. De mayor frecuencia en pases en vas de desarrollo y an no derrotada sigue siendo considerada como la enfermedad pulmonar transmisible ms importante, por la Organizacin Mundial de la Salud. (1, 2, 3) La TB constituye una cuestin de importancia en muchos pases tcnicamente avanzados e incluso en algunos donde se considera como poco frecuente. En los ltimos aos ha tenido lugar en el mundo la reemergencia

de eventos epidemiolgicos, entre ellos el incremento de la TB pulmonar, la misma ha vuelto a surgir como un problema sanitario de primera magnitud tanto en los pases en vas de desarrollo como en los pases desarrollados. Varios factores en lo que se destacan los socioeconmicos, el abandono de los problemas de control sanitario, acontecimientos como el Sndrome de Inmuno-Deficiencia Adquirida, (SIDA), y la multiresistencia a los medicamentos agravan esta situacin. (4, 5, 6). Por eso la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) declara la reemergencia de la tuberculosis en los aos noventa. Esta realidad sumamente alarmante se remonta a la dcada de los ochenta con el advenimiento del SIDA y se reportan en el mundo mas de 10 millones de coinfecciones; surgen por esto preguntas como por ejemplo: Est la multidrogoresistencia ligada al SIDA? y finalmente se reporta la tuberculosis como una de las principales causas de muerte en los pacientes

con SIDA. La OMS exhorta a cada pas al control de la tuberculosis mediante la aplicacin de un conjunto de medidas para el tratamiento. (1, 2, 7) La situacin epidemiolgica de la tuberculosis en nuestro pas desde el inicio en 1962, ha transitado por varias etapas, a partir del Programa Nacional de control de la TB (PNCT). Al inicio se mostr una tendencia descendente, despus volvi en ascenso por la situacin socioeconmica de nuestro pas, especficamente en el ao 1993. En el ao 1999 se vuelve a revisar el PNCT, por la asociacin de infeccin de la TB al virus de inmunodeficiencia humana y la multidrogoresistencia, no teniendo esta ltima la preponderancia de la anterior. (8, 9, 10, 11)

MARCO TEORICO

1. QUE ES EL METODO CIENTFICO? Tenemos tres definiciones bsicas que nos explican el concepto de lo que es el mtodo cientfico y son: 1) El mtodo cientfico es el conjunto de procedimientos lgicos que sigue la investigacin para descubrir las relaciones internas y externas de

los procesos de la realidad natural y social. 2) Llamamos mtodo cientfico a la serie ordenada de procedimientos de que se hace uso en la investigacin cientfica para obtener la extensin de nuestros conocimientos. 3) Se entiende por mtodo cientfico al conjunto de procesos que el hombre debe emplear en la investigacin y demostracin de la verdad. EL METODO CIENTIFICO ES RACIONAL Es racional porque se funda en la razn, es decir, en la lgica, lo cual significa que parte de conceptos, juicios y razonamientos y vuelve a ellos; por lo tanto, el mtodo cientfico no puede tener su origen en las apariencias producidas por las sensaciones, por las creencias o preferencias personales. Tambin es racional porque las ideas producidas se combinan de acuerdo a ciertas reglas lgicas, con el propsito de producir nuevas ideas. EL METODO CIENTIFICO ES ANALTICO

El mtodo cientfico descompone todo lo que trata con sus elementos; trata de entender la situacin total en trminos de sus componentes; intenta descubrir los elementos que componen cada totalidad y las interrelaciones que explican

su integracin. Por tal razn, los problemas de la ciencia son parciales y as con sus soluciones, mas aun: los problemas son estrechos al comienzo, pero van amplindose a medida que la investigacin avanza. EL METODO CIENTIFICO ES CLARO Y PRECISO La claridad y la precisin del mtodo cientfico se consigue de las siguientes formas Los problemas se formulan de manera clara, para lo cual, hemos de distinguir son los problemas e, incluiremos en ellos los conceptos o categoras fundamentales. El mtodo cientfico inventa lenguajes artificiales utilizando smbolos y signos; a estos smbolos se les atribuye significados determinados por medio de reglas de designacin. EL METODO CIENTIFICO ES VERIFICABLE Todo conocimiento debe aprobar el examen de la experiencia, esto es, observacional y experimental. Por tal razn la ciencia fctica es emprica en el sentido de que la comprobacin de sus hiptesis involucra la experiencia; pero no es necesariamente experimental y, por eso, no es agotada por las ciencias de laboratorio. EL METODO CIENTIFICO ES EXPLICATIVO Intenta explicar los hechos en trminos de leyes, y las leyes en trminos de principios; ademas de responder al como son los cosas, responde tambien a los porques, porque suceden los hechos como suceden y no de otra manera. La explicacin cientfica se realiza siempre en trminos de leyes.

2. OBJETIVO DEL METODO CIENTIFICO El mtodo cientfico busca alcanzar la verdad fctica mediante la adaptacin de las ideas a los hechos, para lo cual utiliza la observacin y

la experimentacin. El mtodo parte de los hechos intentando describirlos tales como son para llegar a formular los enunciados fcticos que se observan con ayuda de teoras se constituye en la materia prima para la elaboracin terica. 3.2 ESTRUCTURA DEL METODO CIENTIFICO Cuando se analiza un determinado fenmeno se procede sistemticamente, siguiendo una serie de etapas establecidas en sus pasos fundamentales. Esta secuencia constituye el denominado mtodo cientfico, o experimental que se estructura de: OBSERVACIN O EXPERIMENTACIN La observacin consiste en un examen critico y cuidadoso de los fenmenos, notando y analizando los diferentes factores y circunstancias que parecen influenciarlos. La experimentacin consiste en la observacin del fenmeno bajo condiciones preparadas de antemano y cuidadosamente controladas. Sin la

experimentacin la Ciencia Moderna nunca habra alcanzado los avances que han ocurrido. Los laboratorios son esenciales para el mtodo. ORGANIZACIN Se refiere al anlisis de los resultados cualitativos y cuantitativos obtenidos, compararlos entre ellos y con los resultados de observaciones anteriores, llegando a leyes que se expresan mediante formulas o en palabras.

HIPTESIS Y TEORIA En este paso se propone explicaciones tentativas o hiptesis, que deben ser probadas mediante experimentos. Si la experimentacin repetida no las contradice pasan a ser teoras. Las teoras mismas sirven como guas para nuevos experimentos y constantemente estn siendo sometidas a pruebas. En la teora, se aplica razonamientos lgicos y deductivos al modelo. VERIFICACIN Y PREDICCION

El resultado final es la prediccin de algunos fenmenos no observados todava o la verificacin de las relaciones entre varios procesos. El conocimiento que un fsico o investigador adquiere por medios tericos a su vez puede ser utilizado por otros cientficos para realizar nuevos experimentos para comprobar el modelo mismo, o para determinar sus limitaciones o fallas. El fsico terico entonces revisa y modifica su modelo de modo que este de acuerdo con la nueva informacin. En esta interrelacin entre la

experimentacin y la teora lo que permite a la ciencia progresar continuamente sobre una base slida. 3.3 IMPORTANCIA DE SU UTILIZACIN Como ya se analizado anteriormente este mtodo cientfico es de vital importancia para la ciencia en general, porque ha sido la responsable directa de todos los avances que se han producido en todos los campos cientficos y que por ende han influido sobre nuestra sociedad. Gracias a sus componentes estructurales y a lo que busca en si este mtodo a dado los pasos necesarios para que grupos de cientficos dedicados a

su materia vayan descubriendo y detectando fallas en teoras predecesoras a las suyas. 3.4 INVESTIGACION Es el proceso sistemtico organizado o dirigido que tiene como objeto fundamental la bsqueda de procedimientos vlidos y confiables sobre hechos y fenmenos del hombre y del universo. INVESTIGACIN POR EL PROPSITO Es aquella que establece la intencin de lo que se pretende realizar con los resultados de la investigacin. Se divide en bsica y aplicada. INVESTIGACIN BASICA Se caracteriza porque busca el conocimiento en si, en la determinacin de generalizaciones universales, realizando teoras cientficas, sistemticas, y coherentes que se refieren a una arrea del saber humano. Ejemplo: leyes de la electricidad, de la contabilidad. INVESTIGACIN APLICADA Es el trabajo cientfico que busca obtener conocimientos e informar sobre hechos o fenmenos para aplicarlos en el enriquecimiento de la ciencia y la solucin de los problemas humanos. Ejemplo: investigar los fenmenos que producen inflacin para resolver los aumentos salriales; investigar las causas por que lo desertan los estudiantes para aplicar soluciones. 4. DISCUSIN El mtodo cientfico nos da el camino para descubrir nuevas cosas en el mundo cientfico, por lo cual debemos tenerlo presente siempre cuando se va realizar

un informe de cualquier ndole, nunca debemos restarle importancia porque al hacerlo perderemos el rumbo hacia donde queremos llegar. Pero un cientfico y aun nosotros como estudiantes debemos ser cuidadosos en no confundir la teora con los hechos experimentales. Son demasiadas las ocasiones que en el pasado una teora incorrecta se ha aceptado como un hecho y esto ha retrasado el progreso de la ciencia. 5. CONCLUSIONES

1) El mtodo cientfico es un conjunto de pasos cientficos bien estructurados que nos ayudan a formular, afirmar o corregir una teora. 2) El mtodo cientfico no puede aceptar errores en su parte final, porque sigue pasos claros y sistemticos basados en experimentacin continua. 3) Rara vez se prueba que las teoras son correctas, la mayora de casos lo mas que puede hacerse es no encontrar experimentos que se opongan a al teora.

OBJETIVOS

Demostrar que el esquema del mtodo cientfico concuerda racionalmente con la estructura y composicin de un informe de laboratorio.

Conocer y dar una idea conceptual de lo que es el mtodo cientfico.

HIPOTESIS Con la investigacin bibliogrfica y la ayuda del docente del curso podremos conocer a fondo que es el mtodo cientfico y como podremos aplicarlos en el curso y en nuestra carrera profesional.

MATERIALES

LIBROS CUADERNOS CIENTFICOS BIBLIOGRAFAS INTERNET ARTICULOS CIENTIFICOS

METODO Podemos definir el mtodo cientfico como el proceso que sigue la comunidad cientfica para dar respuesta a sus interrogantes, la secuencia de

procedimientos que usa para confirmar como regla o conocimiento lo que en

origen es una mera hiptesis. El mtodo cientfico est basado en los principios de reproducibilidad y falsabilidad y consta fundamentalmente de cinco pasos: 1. Observacin Anlisis sensorial sobre algo -una cosa, un hecho, un fenmeno,- que despierta curiosidad. Conviene que la observacin sea detenida, concisa y numerosa, no en vano es el punto de partida del mtodo y de ella depende en buena medida el xito del proceso. 2. Hiptesis Es la explicacin que se le da al hecho o fenmeno observado con anterioridad. Puede haber varias hiptesis para una misma cosa o acontecimiento y stas no han de ser tomadas nunca como verdaderas, sino que sern sometidas a experimentos posteriores para confirmar su veracidad. 3. Experimentacin Esta fase del mtodo cientfico consiste en probar -experimentar- para verificar la validez de las hiptesis planteadas o descartarlas, parcialmente o en su totalidad. 4. Teora Se hacen teoras de aquellas hiptesis con ms probabilidad de confirmarse como ciertas. 5. Ley Una hiptesis se convierte en ley cuando queda demostrada mediante la experimentacin.

RESULTADOS La tuberculosis (TB) es una enfermedad pulmonar bacteriana infecciosaque se propaga por el aire. Cuando los enfermos de tuberculosis pulmonar tosen, estornudan, hablan o esputan, liberan grmenes de TB al aire y basta con que una persona inhale una pequea cantidad de dichos grmenes para contraer la infeccin. En total, hoy en da una tercera parte de la poblacin mundial estinfectada por el bacilo de la TB, la bacteria causante de la tuberculosis. Sin embargo, la mayora de los infectados por TB nunca desarrollar la enfermedad ni transmitir la infeccin, debido a que su sistema inmunitario la mantiene bajo control. Aquellos sujetos de cuyo sistema contraer inmunitario est en debilitado especial tienen si ms

probabilidades

la tuberculosis,

tambin

estn infectadas por el VIH. La TB es una de las principales causas de muerte en personas seropositivas y, a su vez, el VIH es el principal factor responsable del aumento de la TB en frica desde 1990. La proporcin de personas en la poblacin general que enferman

de tuberculosis al ao se mantiene estable o disminuye a escala mundial, pero debido al crecimiento de la poblacin, el nmero absoluto de casos nuevos sigue aumentando. En 2005, el mayor nmero de casos nuevos se registr en el sudeste asitico, aunque la proporcin ms alta de casos nuevos y de muertes relacionadas con la TB se registr entre la poblacin africana. Alrededor de 1,6 millones de personas en el mundo murieron de tuberculosis ese ao.

Aunque

slo

hace

50

aos

que

se

dispone

de antibiticos contra

la tuberculosis, ya han aparecido formas nuevas de la enfermedad resistentes a los principales frmacos antituberculosos por todo el mundo. La tuberculosis farmacorresistente se debe a tratamientos incompletos o inconstantes, ya sea porque los mdicos prescriben tratamientos errneos o porque los pacientes no toman los medicamentos de forma regular y durante el perodo necesario. La tuberculosis multirresistente (MDR-TB) es una forma peligrosa de

la tuberculosis resistente al menos a la isoniazida y a la rifampicina, los dos frmacos antituberculosos de primera lnea ms potentes. A menudo la tuberculosis multirresistente puede curarse con tratamientos largos basados en frmacos de segunda lnea, pero stos son ms caros que los de primera lnea y tienen ms efectos secundarios. El control de la tuberculosis se complica an ms si la tasa de multirresistencia en una zona es alta. Esta amenaza es incluso ms grave debido a la aparicin de la tuberculosis extremadamente farmacorresistente (XDR-TB), en

especial en aquellos entornos donde se encuentran muchos pacientes tambin infectados por el VIH. Las cepas de la enfermedad resistentes a los antibiticosde primera y de segunda lnea son las causantes de la XDR-TB, lo que pone de manifiesto la necesidad urgente de fortalecer el control de la TB. En 2006, la OMS puso en marcha la Estrategia Alto a la Tuberculosis, un nuevo proyecto cuyo objetivo es haber detenido la evolucin de la tuberculosis en 2015 y haberla eliminado de la lista de problemas para la salud pblica en 2050. La Estrategia Alto a la Tuberculosis se basa en los seis elementos siguientes:

Ampliar y perfeccionar el proyecto de control de la TB promovido por la OMS en 1995 (denominado estrategia DOTS)

o o o o

Luchar contra la combinacin TB/VIH, MDR-TB y otros retos Contribuir al fortalecimiento del sistema sanitario Colaborar con todos los dispensadores de atencin sanitaria Potenciar la capacidad de accin de los enfermos de tuberculosis y de las comunidades

Fomentar y promover la investigacin.

DISCUSION Al analizar la distribucin de pacientes segn las caractersticas demogrficas correspondiente a edad y sexo, Tabla 1, se muestra que el grupo de edades con mayor frecuencia de casos fue el de 61 y mas aos. Prevaleci el sexo masculino sobre el sexo femenino. En la literatura nacional e internacional muestran tambin esta relacin encontrada por nosotros (7, 8, 9, 16, 24, 25), donde reportan que la mayora son pacientes mayores de 60 aos y del sexo masculino, esto sucede fundamentalmente por la prevalencia de hbitos txicos, y tambin que en edades avanzadas hay muchas enfermedades concomitantes que intervienen en el desarrollo de la enfermedad, lo que se refleja en el mayor nmero de casos en estas edades. En el hospital la frecuencia de ingreso por tuberculosis en las mujeres muestra una tendencia a disminuir con el aumento de la edad, pero si lo comparamos con las mismas edades vistas en los hombres no hay una diferencia significativa, en hombres mayores, se encuentra usualmente el hbito de fumar

y alcoholismo, elementos estos influyentes para el desarrollo de la enfermedad y a la existencia de otras enfermedades que inmunodeprimen al paciente. Esta misma situacin se da en otros pases (26, 27, 28) donde adems de los factores mencionados se unen factores sociales que incrementan la susceptibilidad de los ancianos a esta enfermedad. En pases subdesarrollados y pobres no existe proteccin al anciano, son golpeados por la miseria, falta de abrigo, de alimentacin, sin una buena asistencia medica, ni un control comunitario de las enfermedades, sobre todo infecciosas; y en los pases desarrollados por no tener una asistencia medica al alcance de toda la poblacin, por ser privada fundamentalmente y no interesarle la minora pobre que es la mas atacada por esta enfermedad (29, 30, 31). Los factores de riesgo en los pacientes ingresados por tuberculosis pulmonar, Tabla 2, fueron diversos pero fundamentalmente se pudo apreciar que los pacientes con enfermedades respiratorias crnicas fueron los ms afectados para contraer la enfermedad. Todo esto coincide con en estudios realizados a lo largo y ancho de nuestro pas, y tambin internacionalmente (9,11, 20, 31, 32, 33). Se recoge en la literatura que las personas con enfermedades previas del pulmn son mas susceptibles a enfrentar una serie de infecciones oportunistas, dentro de ellas la tuberculosis pulmonar (29, 31). Los diabticos, los ancianos y los pacientes inmunodeprimidos son un grupo de personas predispuestas a contraer muchas enfermedades infecciosas propias de su condicin inmunolgica y metablica.

En nuestro trabajo encontramos reflejados con igual frecuencia personas con internamiento prolongado en unidades de salud y contactos de tuberculosis anterior, aunque con bajo nmero de acuerdo al periodo analizado, es necesario insistir en plantearse la posibilidad de tuberculosis siempre que existan estos factores de riesgo, pues estas personas contribuyen en la cadena de transmisin epidemiolgica de la enfermedad. A medida que la tuberculosis va disminuyendo en una poblacin, se plantea la necesidad de enfocar mtodos de control a los grupos de riesgo, incluso a los pases que se estn acercando a la eliminacin de la tuberculosis, estos cuentan con sectores en los cuales la enfermedad puede llegar a adquirir proporciones epidmicas como los mencionados en nuestro trabajo (29, 33) En nuestro medio no existen muchos casos de tuberculosis pulmonar entre pacientes con factores de riesgo como la desnutricin, los casos sociales, exreclusos y el SIDA ya que el propio estado y las organizaciones sanitarias confeccionan programas para su control y asistencia; no siendo esto as en otros pases donde no existe un control adecuado para estas enfermedades (35, 36, 37). En pacientes desnutridos se deprime la inmunidad celular, y se ha visto en estudios realizados que la enfermedad es mas frecuente en los individuos de peso inferior a lo normal, auque no sean definitivamente desnutridos. Se obtendra una mayor erradicacin, con la identificacin en las diferentes reas de los factores de riesgo ms frecuentes, para concentrar y ayudar a su control, como existe en nuestro pas, auque siempre se ha de estar alertas para que no escapen casos, y conseguir la erradicacin de la tuberculosis. En ocasiones del propio paciente incide en esto y a veces del no cumplimiento de

lo establecido por el programa de control de la tuberculosis e incluso que su incidencia es tan baja en nuestro pas (tasa de 6,5 por 100 000 habitantes), que en ocasiones el mdico general no la toma en cuenta en su diagnstico. En la literatura internacional existe un factor de riesgo muy importante que coexiste con la tuberculosis, y es el VIH (25, 34, 36, 37). Encontramos trabajos hechos por el Dr. Saturnino Surez y col. que plantean la incidencia del VIH por encima de otros factores predisponentes como, la diabetes, el tabaquismo, el etilismo, los ancianos y los hbitos txicos. Por ejemplo, en pases como Mxico, 14% y USA, 3,8% ocupan un lugar importante en la coincidencia del SIDA y la Tuberculosis. La proporcin de enfermos con SIDA que se presentan con alguna forma de tuberculosis, es superior al 30% en algunas regiones de frica alcanzando 20% en Amrica Latina; y ya se esta produciendo un paulatino desplazamiento de la epidemia de SIDA desde las grandes ciudades a las reas rurales que es donde viven la mayora de la poblacin mundial y donde es ms difcil encontrar y tratar los casos de tuberculosis (21, 32). Aunque en nuestro trabajo la frecuencia de SIDA y TB fue baja existen autores cubanos que citan las caractersticas clnico

epidemiolgicas de esta asociacin y coinciden con nosotros tanto en frecuencia como en la dificultad para precisar su diagnstico (4, 5, 29). Los sntomas y signos de la tuberculosis son muy variados ya sean pulmonares como generales, Tabla 3, en nuestro estudio se destac fundamentalmente la neumona de evolucin trpida, la fiebre, tos, la expectoracin y la disnea. Existieron otros sntomas que tambin se vieron pero en menor grado, como fueron la hemoptisis, prdida de apetito, dolor torxico y articular. Dentro del cuadro clnico de la tuberculosis por ser una enfermedad oportunista y gran

simuladora existen una serie de sntomas y signos que se pudieran dividir entre generales y especficos pero tambin se puede presentar desde un cuadro clnico muy florido hasta casi asintomtico En la literatura se reporta como cuadro clnico fundamental los mismos encontrados por nosotros al realizar este trabajo, poniendo nfasis

fundamentalmente en la fiebre, tos expectoracin y hemoptisis (28, 30, 31). En la tuberculosis pulmonar se suelen combinar los sntomas sistmicos y respiratorios, los generales son los primeros en aparecer como expresin hiperrgica frente a las tuberculoproteinas, despus se aaden los sntomas impregno txicos. En algunas ocasiones uno de estos sntomas se anticipa o predomina claramente dentro del cuadro general. Hemos visto en la realizacin de este estudio, que la patologa como la neumona de evolucin trpida aport a nuestro hospital el nmero ms elevado de ingresos, lo cual no aparece as en la literatura, y esto es debido a que el paciente acude fundamentalmente por signos o sntomas por separado a su rea de salud. Ya en la atencin secundaria acuden por neumopatas inflamatorias tratadas que no han resuelto con tratamiento habitual es por eso que se hace nfasis en la bsqueda de esta patologa (38, 39). En nuestro pas el sistema nacional de salud pone al alcance de todos la asistencia medica y por tener una baja incidencia de tuberculosis el medico muchas veces no la tiene en cuenta al presentarse un caso con sntomas respiratorios y receta medicamentos inadecuados para esta enfermedad por lo que el paciente acuda al hospital con una neumona que evoluciona mal (8, 9, 10).

La literatura revisada plantea la fiebre como primera causa, y la disnea, hemoptisis, dolor torxico, cuadro de desnutricin entre los sntomas de los pacientes que acuden al ingreso, estos sntomas coinciden con los que vimos en nuestro trabajo aunque en diferente frecuencia, ellos los sealan por ser una de las patologas por la cual ingresan el mayor numero de pacientes al ao (30,31). Como no existe una erradicacin de la tuberculosis a nivel mundial y en especfico en nuestro pas y por la diversidad y variedad de presentacin siempre la estudiamos para evitar que se escapen casos y que evolucionen hacia la gravedad. Las lesiones radiolgicas ms frecuentes encontradas en pacientes ingresados por tuberculosis pulmonar en el hospital, Tabla 4, fueron las imgenes exudativas en vrtices, las lesiones neumnicas y las cavidades, en menor frecuencia se hallaron, la atelectasia, lesiones reticulonodulillares, derrame pleural, adenopatas y ensanchamiento mediastinal. Vemos reflejadas las mismas lesiones en estudios nacionales e internacionales (40, 41, 42, 43). En nuestro medio las lesiones exudativas en lbulos superiores son las imgenes que ms aparecen, aunque tambin se han visto lesiones cavitadas en vrtices y lesiones neumnicas y bronconeumnicas unilaterales y bilaterales. Se han hecho estudios recientes donde en uno de ellos de 147 casos se encontraron 56 con lesiones exudativas para un 52,3%, lesiones

bronconeumonicas bilaterales con 39 casos para un 36, 4% (41). Todos estos resultados se asemejan a los encontrados por nosotros en el estudio realizado.

Hemos utilizado este mtodo porque as esta establecido en el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, y porque nos orienta, mucho en el diagnstico, de esta enfermedad. Algunos autores de la literatura revisada califican los estudios radiolgicos como esenciales en el diagnostico de infecciones por micobacterias. Para los propsitos prcticos puede decirse que una radiografa normal descarta el diagnstico de la tuberculosis pulmonar con bastante seguridad. El problema es que la radiologa es un mtodo muy caro, menos accesible y mucho menos especfico que la bacteriologa, no obstante la seguimos utilizando con frecuencia porque nos ha ayudado mucho no solo en el diagnstico, sino tambin en el seguimiento del paciente y en su evolucin posterior a lo largo de los aos. El estado cubano pone gran empeo en esto, garantizando el examen a estos casos, y cuando vemos un paciente con algunas de las lesiones descritas pensamos siempre en investigar esta patologa. De particular importancia practica es la distincin de lesiones radiolgicas activas y residuales esto nos ayuda a no dar falsos positivos. Debemos insistir que la radiologa por ms sugerente que sea no da diagnstico de enfermedad, su conocimiento e interpretacin nos ayuda en el estudio de la enfermedad pero no remplaza otros exmenes ms especficos como se plantea en estudios hechos por autores nacionales e internacionales (9, 28, 30, 40) ya que las lesiones residuales, como una serie de sombras de otras etiologas pueden ser confundidas con tuberculosis activa. Se realiz un estudio donde se vio el comportamiento diagnstico en los siete aos analizados, Tabla 5, y en casi todos se obtuvo resultados que se

asemejan a la literatura revisada (8, 44, 45, 46). Se comprob en todos los aos que la mejor va para llegar al diagnstico de la tuberculosis es la realizacin de esputos BAAR, mediante la recogida de muestra de la secreciones en la primera hora de la maana, mas de la mitad de los pacientes tuvieron un BAAR (+) a la toma de muestra. Tambin existieron otras tcnicas diagnsticas no menos importante, el BAAR en contenido gstrico que auque muchos autores plantean que no es una prueba muy precisa por la cantidad de Micobacterias gstricas que existen, a nosotros nos ha dado resultado, encontrando casos positivos por esta va. En cuanto a las biopsias fundamentalmente de ganglios y pleuras se diagnosticaron una minora de casos, la broncoscopia se realizaba cuando era difcil recoger la muestra o hacer el diagnstico con otros mtodos sobre todo en pacientes ancianos y en los que no realizaban una buena recogida de muestra. En estudios realizados en el 2002 por autores cubanos: Dra. Maria T. Llanes, Dra. Libertad Carrera Corzo, Dra. Luisa de Armas y col, (45, 46) tambin coinciden con nosotros en la importancia que tienen los esputos inclusive cuando estos son negativos, tambin pueden apoyarnos para el diagnstico con otras pruebas al efecto. Algunos autores plantean que el 98,5 % fue diagnosticado por esputo directo y el resto por biopsia de pleura y estudio de lquido pleural. Otros reportan con TB pulmonar BAAR (+): Blgica 49 %, Dinamarca 41 %, Finlandia 50 %, Francia 57 %, Portugal 66 %; mientras en algunos otros es: Alemania 36 %, Holanda 34 %, Reino Unido 36 %, Espaa 38 %. Cuba reporta una media de 69,5 %, y en nuestro trabajo en este periodo tuvimos un 57% (47, 48, 49).

Existen mltiples tcnicas diagnosticas para la tuberculosis pulmonar desde el punto de vista imagenolgico:

1- La Tomografa Computarizada 2- La Resonancia Magntica Nuclear Todas estas se utilizan para aclarar las lesiones de estructuras complejas pero que en nuestro caso no fue necesario utilizar. Hay otros mtodos diagnsticos ms novedosos descritos en la literatura (50, 51, 52, 53, 54, 55):

1- Mtodo de cultivo radiometrico (BACTEC) 2- Mtodos qumicos Ej.: adenosin diaminasa 3- Mtodos de deteccin de anticuerpos ej. Tcnica ELISA 4- Determinacin de anticuerpos bacterianos, 5- Mtodos de recombinacin de los cidos nucleicos 6- Nuevas tcnicas cutneas. Recientemente apareci una tcnica de ampliacin gentica llamada reaccin de la polimerasa en cadena (PCR), que sirve para acortar el tiempo de diagnstico en pocas horas, tambin estn los anticuerpos monoclonales combinados con mtodos bacteriolgicos lo que acorta notablemente el diagnstico. Estas pruebas son notorias y sofisticadas requieren de mucho costo por lo que todava no estn instaladas en toda la red de salud nacional, (policlnicos y hospitales), solo en centros especializados (IPK), independientemente de esto le seguimos dando gran valor a la recogida de muestra del esputo, lo que es apoyado por otros autores que realizan trabajos sobre este tema (8, 42, 47).

Por ser una prueba que solo requiere una buena recogida de muestra, un microscopio, y un personal calificado es la de eleccin hasta ahora. Las pruebas anteriormente mencionadas son fundamentalmente para los diagnsticos difciles desde el punto de vista clnico y radiolgico, por lo que cada vez que sospechamos en un paciente la tuberculosis se realizan los esputos que sean necesarios. Continuando con el anlisis de algunos factores que intervienen en el buen control de la tuberculosis, decidimos buscar en nuestro hospital el tiempo que mediaba entre el inicio de los sntomas y el ingreso de los pacientes (Tabla 6). Nuestros pacientes acuden en etapas tempranas de iniciado los sntomas, porque a medida que a pasado el tiempo hemos educado a la poblacin con respecto a las enfermedades que pueden ser trasmisibles, entre ellas la tuberculosis, ayudndonos con las organizaciones sociales, sanitarias, dando cumplimiento a todo lo estipulado por el sistema nacional de salud con respecto a esta enfermedad y promoviendo el cumplimiento del programa nacional de la tuberculosis, apoyndonos tambin en el medico de la familia, que es el que juega el papel ms importante dentro de este programa y ayudar as a que lleguen la minora de los casos al hospital (8, 9, 10, 11). En la literatura internacional revisada, los pacientes no acuden en los primeros das al medico sino despus de los 15 das y en ocasiones despus de los 30 das de iniciado los sntomas, estando esto en contraposicin con lo revisado en nuestro pas, que todos los autores concuerdan con lo analizado en este trabajo (17, 28, 30). Este problema se atribuye a que en pases Africanos, en el Salvador, Brasil, Argentina y Chile entre otros, no existe un buen apoyo por parte de sus

gobiernos con respecto al control de esta enfermedad y tambin por el grado de pobreza, el hacinamiento, el hambre, las malas condiciones de vida, propias de pases subdesarrollados y en vas de desarrollo, donde la mayora de la poblacin que es la clase pobre no tiene acceso a una adecuada asistencia mdica y por lo tanto no hay un control de esta enfermedad. En pases desarrollados tambin vemos estos problemas ya que a pesar que existe un sistema de salud cientfico y tecnolgicamente superior, la clase pobre no tiene como llegar a ella por ser privada en su mayora; y en los dems hospitales y policlnicos o reas de salud, se prioricen otros problemas y no esta enfermedad y por tanto, no se realiza una buena pesquisa, control, y seguimiento de los casos y algo muy importante no cuentan con la vacunacin de la BCG en la totalidad de los nios al nacer, cosa que se cumple estrictamente en nuestro pas (29, 31, 32). En estos ltimos aos nuestro pas a contribuido con el control de esta enfermedad en cualquier lugar donde van nuestros mdicos a prestar ayuda, plasmando su experiencia y adaptndola al medio, para que cada da sean menos los casos y acudan en etapas tempranas al mdico cuando aparecen los sntomas respiratorios y generales. Esto permite que se haga un diagnstico temprano y que existan menos lesiones radiolgicas y clnicas, que la enfermedad no pase a la cronicidad, ni se hagan resistentes estos pacientes, y que las manifestaciones clnicas no sean tan graves y contribuya a una buena evolucin para llegar a una mejor curacin sin dejar secuelas. Por eso insistimos tanto en nuestras reas de salud y en los hospitales, de cumplimentar el programa nacional de salud como

esta establecido porque ah se describen todas las estrategias a seguir con respecto a la tuberculosis. Analizamos el inicio del tratamiento despus de ingresados los pacientes, Tabla 7, esto lo tomamos como parmetro porque en base a un buen tratamiento el paciente va a una rpida y total curacin, y vimos que en la mayora de los casos se le puso tratamiento entre los 7 das despus del ingreso. Crofton un mdico escoses plante que con una buena quimioterapia se poda curar todas las formas de tuberculosis pero a condicin de que se respetaran tres condiciones esenciales: el tratamiento deba ser temprano, asociado, prolongado y supervisado y esa ha sido la poltica seguida hasta ahora (15) En un estudio revisado recientemente se recoge el retardo en el inicio del tratamiento en espera de la confirmacin microbiolgica de la enfermedad, incluso reportan que el resultado de la sensibilidad a los antibiticos utilizados puede tardar hasta 40 das, por esto en muchos casos comenzamos el tratamiento basndonos en el cuadro clnico radiolgico para garantizar una evolucin satisfactoria de los pacientes (33). El tratamiento de la tuberculosis a pasado por muchas etapas desde tratamientos asociados, tratamientos prolongados, tratamientos supervisados, hasta el tratamiento actual donde la aplicacin sistemtica de la terapia multidroga directamente supervisada e indicada segn a recomendado la OMS para la cura de la tuberculosis basado en las altas tasas de curacin que se sitan en el 95%, su eficacia en la prevencin de nuevas infecciones,

prevencin de la multirresistencia y la efectividad en las intervenciones de salud (1,2). Por esto le damos importancia e insistimos con nuestros mdicos para la aplicacin de tratamiento lo antes posible as su correcta evolucin. En diversos pases del mundo el esquema de tratamiento se hace igual al nuestro, solo con algunas diferencias en cuanto a la forma que lo administran y tambin insisten en la rapidez con que se tiene que imponer y

la supervisin que debe tener sobre todo de los casos nuevos (56, 57). Nuestro trabajo a casi todos los pacientes le damos el tratamiento, entre los siete das de diagnosticado, por existir un control estricto de clnicos, una comunicacin activa con el epidemilogo y neumlogo del hospital. Esto trajo como consecuencia una buena evolucin de los casos. En la literatura se habla del mismo tratamiento nuestro solo con algunas variantes en cuanto a organizacin del programa, segn las estrategias planteadas por el sistema de salud de cada pas, pero siempre siguiendo esta lnea. Los pacientes en ocasiones toman tardamente el tratamiento, por los diagnsticos tardos, porque no existe un personal de salud que se encargue de cumplir con esto y por las malas condiciones de vida, a veces incluso no se toman los medicamentos por las reacciones adversas que producen. Discutimos el comportamiento de los fallecidos por tuberculosis pulmonar en el Hospital Joaqun Albarrn desde el 2000 hasta el 2006 (Tabla 8). Se tomaron notificaciones de tuberculosis, se analizaron los porcentajes de fallecidos con tuberculosis resultando ascendente en los aos 2003-2005. En esta tabla observamos, que el por ciento de fallecidos con tuberculosis fue bajo, aunque el incremento del numero de pacientes ingresados por Tuberculosis Pulmonar y en consecuencia un incremento del numero de

fallecidos nos muestra una ligera tendencia al aumento. Estos resultados alertan sobre la necesidad de elevar la exigencia en el control del programa de deteccin de la tuberculosis en la atencin primaria de salud. En publicaciones recientes del Dr. Gonzlez Ochoa y Susana Borroto en relacin a la mortalidad en Cuba plantean que en los primeros aos hubo un descenso en la prevalencia al igual que en muchos pases del mundo, volviendo a ascender posteriormente debido al equilibrio natural de los factores: agente, husped, ambiente, estilo de vida, conducta social y servicios de salud que determinan la ocurrencia y distribucin (59). En artculos revisados hacen referencia en comunidades mediterrneas donde la proporcin de fallecidos por tuberculosis fue de un 46,9% ms en hombres que en mujeres con un nmero de 566, por interaccin de VIH/SIDA con 442 y por otras enfermedades 198 defunciones para un 16,5%. Todo esto lo vemos presente en nuestro trabajo, donde el nmero de defunciones producidas se relacion con factores que contribuyeron a esto como: las enfermedades concomitantes y otras acompaantes. En este trabajo se obtuvo solamente 2 casos de fallecidos por esta patologa el resto fueron pacientes ancianos con factores predisponentes lo cual se refleja en reportes de artculos nacionales y otros realizados en pases desarrollados o en vas de desarrollo (59, 60, 61, 62). Tuvimos presentes otras causas con relacin a las defunciones como la llegada tarde del paciente al hospital, el estadio avanzado de la enfermedad en algunos casos y el diagnstico difcil en otros. Con el descubrimiento de las drogas antituberculosas se observo una declinacin de la mortalidad. En Europa y Amrica del Norte la disminucin fue

mayor de un 80% entre el 1900 y 1980. En los pases de desarrollo es un serio problema de salud, segn la OMS mueren 3 000 000 de personas de tuberculosis anualmente en el mundo y 95% en pases en vas de desarrollo (24, 62, 63). Las cifras sealan que en Cuba la mortalidad por TB es, desde hace muchos aos, un evento de la segunda mitad de la vida, tal como en los pases industrializados. Es evidente que el conteo de este evento inclina definitivamente ms al registro de las personas que mueren con tuberculosis", que las que mueren por "tuberculosis" (59). Este trabajo demuestra que el comportamiento de la tuberculosis pulmonar en el Hospital Joaqun Albarrn es muy similar al reportado en la literatura. La tuberculosis pulmonar se present con ms frecuencia en adultos mayores con enfermedad respiratoria crnica y diabetes. En ms de la mitad de los casos el diagnstico se hizo mediante Esputo BAAR +, y se constat la presencia de lesiones radiolgicas. La tendencia al incremento del nmero de casos que ingresaron anualmente en nuestro centro es un mensaje de alerta a reforzar la vigilancia sobre esta enfermedad para lograr la meta de declararnos pas libre de tuberculosis para el ao 2015.

CONCLUSIONES hombres mayores de 61 aos.

frecuente seguida de los ancianos y diabticos.

seguida de fiebre, expectoracin y disnea, y tos. -radiolgico y bacteriolgico: siendo el ms importante el estudio bacteriolgico.

sntomas y ms del 80% fueron tratados durante la primera semana.

intrahospitalario de pacientes tuberculosos

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Cotran R, Kumar V, Collins T. Patologa estructural y funcional. 6 ed. Madrid: Mc Graw-Hill-Interamericana, 2000:370-3. 2. OMS. Foco en tuberculosis. FDI World 1998;7:8-11. 3. Santana Garay J. Atlas de patologa del complejo bucal. La Habana: Cientfico-Tcnica; 1985:131-3. 4. Cecotti E. Clnica estomatolgica. SIDA, cncer y otras afecciones. Buenos Aires: Mdica Panamericana; 1994:178-9. 5. Claude Bennett J, Plum F. Tratado de medicina interna. 20 ed. Mxico: Mc Graw-Hill Interamericana, 1998;vol 3:1941-9. 6. Pardo Mindn FJ. Anatoma patolgica especial. Madrid: Ediciones Doyman, 1992:536. 7. Shanson DC. Microbiology in clinical Practice. 3 ed. Gran Bretaa: Plata Tree,1999:238. 8. Dye C, Garnett GP, Sleeman K. Prospects for worldwide tuberculosis control under WHO DOTS strategy. Lancet 1998;352:1986-91. 9. Kuaban C, Bercion R, Jifon G, Cunin P, Blackett KN. Acquired antituberculosis drug resistance in Yaounde, Cameroon. Int J Tuberc Lung Dis 2000 May(5):427-32. 10. OMS. Revelan que la tuberculosis se hizo resistente a medicamentos: Novedades Tuberculosis (Boletn en Lnea). Junio,1998. 11. OPS. La tuberculosis necesita ser enfrentada, evitemos que sea un mal incurable. Novedades Tuberculosis (Boletn en Lnea). Marzo, 2000.

12. Grange JM, Zumba A. Advances in the management of tuberculosis: Clinical trials and beyond. Curr Opin Pulm Med 2000 May 6(3):193-7. 13. Stover Kendall C. Tuberculosis: Un nitroimidazopireno contra la resistencia. Nature 2000:405:962-6. 14. Bulln Fernndez P, Machuac Portillo G. La atencin odontolgica en pacientes mdicamente comprometidos. Madrid: Laboratorios

Normon,1996:45-6.