n un concepto de significacin y uso preferentemente tcnicos, si bien la peripecia histrica del mismo ha sufrido, como tantos otros conceptos

psiquitricos, modificaciones semnticas y no pocos cambios en lo que a su alcance y entidad clnica se refiere. Evolucin de la doctrina de las obsesiones. La problemtica de los cuadros obsesivos es tan antigua como el reconocimiento mdico de su existencia. La literatura sobre el tema es copiossima y apenas abarcable. Entre otros autores Wanda, Schneider, Hesnard y Poveda han realizado revisiones de conjunto o sntesis que facilitan una perspectiva histrico-doctrinal del mismo. El psiquiatra francs Esquirol (1772-1840) incluye las o. y los delirios (v.) entre las monomanas. En Francia tambin, Morel y otros clnicos intentan una primera delimitacin del fenmeno obsesivo: se habla de maladie de la doute (enfermedad de la duda) y se atribuye su origen a alguna anomala que afecta a la totalidad del mecanismo psquico; Magnan, Regis, Beard y Dupr relacionan el fenmeno con la constitucin de los enfermos. Fue el propio Regis quien dio un cierta giro a esta nocin, al reunir las o. y las fobias (v.) y relacionarlas con ciertos estados oscuramente emotivos, ofreciendo la primera definicin mdica de las mismas, como sndrome caracterizado por la aparicin involuntaria y ansiosa en la conciencia de sentimientos o pensamientos parsitos, que tienden a imponerse al yo. A la vez, desde el empirismo psicolgico, W. James (v.) defiende la teora emotiva que, junto a la del origen somtico de la ansiedad, va a dominar en la psiquiatra clnica de la segunda mitad del s. XIX, hasta que los estudios de P. Janet (v.) den a la cuestin un sesgo psicopatolgico preferente. En 1896, Donath introdujo el trmino anancasmo (del gr. ananke, fatalidad, obsesin) para designar los estados obsesivos y fbicos. El carcter neutro del vocablo ha favorecido su empleo para referirse a todos los fenmenos psquicos que tienen esa forma peculiar de dominar sin fundamento (Lpez Ibor). Para Janet la o. no es por regla general ms que el sndrome ms aparente de un estado psquico especial, designado con el nombre de psicastenia. Esta idea de la astenia o disminucin de energa global de los dinamis mos mentales, aun resultando equvoca para la Psicologa profunda (v.) e insuficiente para la psiquiatra de entonces, ha recuperado en parte su actualidad dentro de la moderna teora general de las neurosis (v.) y de los estados obsesivos. Despus de Janet la doctrina de las o. va a seguir dos direcciones del todo diferentes y aun contrapuestas, de acuerdo con las correspondientes interpretaciones de la angustia (v.) y la ansiedad. El constitucionalismo dominante durante el primer cuarto de siglo actual en la Antropologa (v.) y en la Medicina (v.), abon la idea de que la base o estado previo de los fenmenos obsesivos se encontraba en la constitucin y herencia de los sujetos: psiquiatras de la importancia de Bumke (v.), Lange y Schneider (v.) incluirn la obsesividad entre la variada morfologa de las personalidades psicopticas (v. PERSONALIDAD I). Entretanto, el Psicoanlisis (v.) y escuelas afines, al alzaprimar el valor de los acontecimientos, defendieron, desde el primer momento, la tesis del origen psicogentico de la angustia y de las neurosis en sus diferentes especies, incluidas las o. y las fobias. Pero hay un hecho que la psiquiatra clnica ya haba advertido y que, gracias a la fenomenologa (v.), ha servido para orientar decisivamente el problema de las o.; a saber: que tanto las o. como las fobias no son en exclusiva especies neurticas. El fenmeno ha sido recogido formando parte de numerosos trastornos psquicos de morfologa, curso y pronstico muy diversos, enmascarando incluso, a veces, la entidad clnica de los mismos. Las comunicaciones demostrativas de la ubicuidad del sndrome anancstico son numerosas. Fuera de los psicpatas obsesivos en quienes los citados Bumke, Lange y Schneider haban destacado las peculiaridades del fenmeno, estos mismos autores describieron o. en las psicosis afectivas (v.) y en la esquizofrenia (v.). En spaa, Alberca, Cabaleiro Goas, Rojas Ballesteros, Rojo Sierra y Poveda han descrito igualmente la obsesividad en trastornos psicticos de todo orden, en encefalopatas de origen orgnico, en la epilepsia y en personalidades psicopticas de caracteres distintos a los descritos por los anteriores; con la decisiva conclusin de que un porcentaje elevadsimo (superior al 90%) de los casos diagnosticados habitualmente como neurosis obsesivas no lo son. La doctrina de las obsesiones en la actualidad. El carcter de forzosa y fatal imposicin con que los pacientes registran el fenmeno, a pesar de su ndole subjetiva, fue siempre el punto de

partida de su estudio. La definicin fenomenolgica de K. Schneider sigue siendo vlida: se habla de obsesin cuando no se puede rechazar un contenido de conciencia, aunque ste se considere como carente de sentido y se juzgue que predomina y persiste sin motivo alguno. Esta definicin comnmente aceptada contiene las siguientes notas: 1) Las o. son un sndrome o conjunto de signos que puede delimitarse dentro del contexto somtico de enfermedades diversas, como ocurre, p. ej., con la fiebre, el dolor y la taquicardia, que, no obstante su especifidad, no son exclusivos de determinada dolencia. 2) Lo primario de las o. es su extraeza y su falta de sentido, pero, sobre todo, el carcter imperativo o coercitivo con que se imponen a la conciencia. El enfermo se siente como sitiado por la o. Tal es la nota recogida en la vieja denominacin de neurosis incoercible (Kraepelin; v.), en la palabra inglesa compulsin y en el aludido neologismo anancasmo. El paciente dirige una y otra vez su esfuerzo razonante luchando contra los contenidos obsesivos, sin que semejante estructura dialctica concluya nunca de por s; a lo sumo, se suspende para volver a empezar. 3) La extraeza se refiere a la condicin parsita, sbita, de la o. respecto de la naturalidad discursiva del pensamiento normal. Lo propio del proceso ideativo es alcanzar determinada conclusin. En la o. no acontece as. Por eso el enfermo obsesivo muestra la paradoja de un exceso de raciocinio frente a una especie de escasez de ideas. Sin embargo, al contrario de lo que acontece con los contenidos delirantes (v. DELIRIOS), el obsesivo registra los suyos como algo que surge de l mismo, pero perturbndole siempre, no obstante la reconocida banalidad de muchos de los temas: son tonteras, afirman los pacientes, el estribillo de una cancin, una cifra, una serie de nmeros o de palabras, etc., que les impiden pensar, concentrarse en la lectura o actuar. 4) La falta de sentido, el dominar sin sentido comprensible, remite a la peculiaridad psicolgica del material obsesivo: las o. slo son posibles en cuanto referidas a elementos de la vida psquica susceptible de ser dirigida (Jaspers; v.). Se dan en el pensamiento, en los sentimientos dirigidos (V. AFECTIVIDAD y SENTIMIENTO) y en las pulsiones de ndole somtica o psquica (v. IMPULSOS). A los ejemplos citados cabe aadir: el de sentirse culpable por pensar o simplemente escuchar algo de suyo indiferente, el temor a ser dominado por tal o cual tendencia, la exigencia nunca satisfecha del orden o la realizacin de algo perfectamente, el miedo al contagio o a la suciedad y la serie interminable de temores a los espacios cerrados (claustrofobia) o abiertos (agorafobia), las alturas, la soledad, las masas, frente a tales o cuales especies animales, la muerte, la condenacin, etc. (v. FOBIAS Y FILIAS). Acaso deba exceptuarse de esta caracterstica la especie obsesiva de los escrpulos (v.) morales y religiosos. Los pacientes de este tipo se resisten, de ordinario, a reconocer la falta de sentido de sus temores o convicciones, y en la defensa de la moralidad de los mismos llegan a la idea, prcticamente irreductible por va del razonamiento, de encontrarse al borde de la situacin conocida como escrpulo del escrpulo. 5) La experiencia clnica permite aadir a las anteriores otras dos caractersticas. La primera, considerada por muchos autores como una especie o simple ejemplo del fenmeno, el impulso de repeticin, es admitida actualmente como algo genrico y fundamental en la etiopatogenia de cualquier clase de o. y fobia. La segunda, representada por alteraciones del estado de nimo estimadas como secundarias o expresivas del carcter perturbador de la obsesividad y que, igualmente, son consideradas hoy como factor de rango primario desencadenante del trastorno: son, sobre todo, la angustia y la ansiedad. En la estructura del sndrome anancstico intervienen fundamentalmente: a) alteraciones endgenas y, por consiguiente autnomas, del estado de nimo fundamental principalmente la angustia, la ansiedad y la inseguridad; b) mecanismos de defensa frente a las mismas de origen constitucional que, liberando el impulso de repeticin y, de acuerdo con correlativos trastornos de la vivencia del tiempo y del espacio, cristalizan partiendo de determinadas situaciones personales con las formas preferentemente obsesivas, fbicas o mixtas del mismo; y c) factores desencadenantes dependientes de la personalidad o de los ms variados trastornos psquicos. Lo que motiva los sufrimientos del enfermo y por lo que de ordinario llega a la clnica es slo una parte: el perfil que de la estructura resultante emerge en su conciencia. La mayor parte de la referida estructura queda fuera. Pero debe advertirse que el proceso extraconsciente es a la vez fisiodinmico (corporal) y psicodinmico (anmico). La obsesividad, lo mismo que las restantes especies hasta hoy consideradas como neurticas, se deriva invariablemente de anomalas del

vivenciar, y en su caso la complejidad del trastorno es mayor por la extremada profundidad del anclaje en la personalidad del paciente de los factores fisiodinmicos, hasta el punto de que no pocos investigadores siguen defendiendo la tesis de que lo obsesivo, en razn de su endogeneidad y resistencia (reconocida sin excepcin) a la psicoterapia, es ms afn a lo psictico (v. Psicosis) que a lo neurtico. Cuanta .y formas clnicas de las obsesiones. La mayora de las estadsticas publicadas en los trabajos de conjunto coinciden en estimar el sndrome obsesivo-fbico en una cuanta que representa el 7% aproximado de la totalidad de los enfermos que acuden a los consultorios psiquitricos. Esta proporcin disminuye sensiblemente entre los pacientes asistidos en los ambulatorios de la Seguridad Social: entre las 1.100 historias clnicas recogidas durante dos aos en un consultorio de este tipo, Poveda asla el sndrome en un 5% de las mismas. La disminucin se debe a que el nmero de enfermos no propiamente psiquitricos es relativamente mayor que en las clnicas privadas y en los centros hospitalarios. La morfologa del sndrome y la proporcin de las diferentes especies del mismo es, sin embargo, semejante. Los sentimientos de angustia y ansiedad son manifiestos en ms de la mitad de los enfermos obsesivos. La inseguridad es registrada en el 30%. La depresin en cerca del 8%. Formas mixtas de tales trastornos alcanzan un 20%. Slo el 7% experimentan sus o. con cierta neutralidad del estado de nimo. Estos resultados y el carcter oscilante y fsico del sndrome demuestran de manera incontestable la importancia patogentica de las alteraciones afectivas de naturaleza autnoma. Clnicamente las o. se clasifican atendiendo a su curso y a la presencia o no de enfermedades concomitantes, en las que el sndrome obsesivo aparece tan claramente definido que puede, en ocasiones, dificultar el diagnstico de la causa o dolencia principal. En el cuadro de pgina siguiente se ordena su clasificacin y porcentaje empricos, anotndose igualmente la evolucin de la dolencia en cada uno de los grupos y la sinonimia. Pronstico. El pronstico de las o. ha constituido de siempre uno de los problemas clnicos ms arduos. En general se mantena la reserva, decantndose del lado de la gravedad en las formas crnicas y caractergenas y tendiendo a la benignidad en los cuadros fbicos y en los episodios agudos. los progresos teraputicos han suavizado notablemente el pronstico, salvo los casos dependientes de la esquizofrenia, la psicosis maniaco-depresiva, la epilepsia y las enfermedades orgnicas del cerebro, en los que, lgicamente, estar en funcin de la enfermedad principal. Tratamiento. La filiacin neurtica atribuida tradicionalmente a las o. determin la preferencia del empleo de la psicoterapia (v.). A pesar de que desde Freud (v.) se viene reconociendo las dificultades y aun el fracaso de los mtodos psquicos, los terapeutas de inspiracin psicoanaltica siguen manteniendo esta orientacin con carcter casi exclusivo. Pero la evolucin de la doctrina en la forma anteriormente expuesta y la importancia que para la interpretacin actual de los estados obsesivos ha supuesto el considerable avance de la psicofarmacologa (v.) han acentuado las tendencias teraputicas en este sentido. Aun en los casos en que el fenmeno aparece formando parte de trastornos psicticos y orgnicos, las respuestas a los medicamentos ansiolticos y antidepresivos suelen ser satisfactorias, como lo son en la mayora de las formas aisladas y agudas de o. En estas ltimas y de modo particular en las crnicas es aconsejable la combinacin de los mtodos psquicos y los farmacolgicos.
J. M. POVEDA ARINO. BIBL.: R. ALBERCA, Ubicuidad del sndrome anancstico, Madrid 1957; O. BUMKE, Nuevo tratado de las enfermedades mentales, Barcelona 1946; S. FREUD, Obras completas, Madrid 1948; F. GEBSATTEL, Antropologa Mdica, Madrid 1966; D, El mundo de los compulsivos, en Existencia, Madrid 1967; S. HESNARD, Les phobies et la neurose phobique, Pars 1961; P. JANET, Les obsessions et la Psychesthenie, Pars 1919; K. JASPERS, Psicopatologa general, Buenos Aires 1957; J. LANGE, Psiquiatra, Barcelona 1944; J. J. LPEZ IBOR, Las neurosis como enfermedades del nimo, Madrid 1966; J. M. POVEDA, Problemas clnicos y psicopatolgicos de la neurosis obsesiva, en Actas luso-espaolas de Neurologa y Psiquiatra, Madrid 1972; K. SCHNEIDER, Problemas de patopsicologa y psiquiatra clnica, Madrid 1947; W. WANDA, Zur Geschichte und Kritik der sogen annten Zwangszstende, Archives Psychiatrien, 39 (1904). Propiedad del contenido: Ediciones Rialp S.A. Gran Enciclopedia Rialp, 1991. Propiedad de esta edicin digital: Canal Social. Montan Comunicacin S.L. Prohibida su copia y reproduccin total o parcial por cualquier medio