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Pulsioximetra y capnografa en urgencias y cuidados intensivos

Cline Pouzot-Nevoret, MSc, PhD Escuela Nacional Veterinaria de Lyon, Marcy-ltoile, Francia La Dra. Pouzot-Nevoret se licenci en la Escuela Nacional Veterinaria de Lyon en 2002. Tras pasar un ao en la Facultad de Saint-Hyacinthe en Quebec, regres a Lyon para realizar un internado. En 2004, se incorpor al equipo de Cuidados Intensivos, y en 2010 concluy el doctorado sobre imagen funcional de los pulmones en el sndrome de dicultad respiratoria aguda. Actualmente trabaja como profesora de Medicina de Urgencias y Cuidados Intensivos en la Universidad de Lyon. Su principal campo de inters es el tratamiento de las enfermedades respiratorias. Isabelle Goy-Thollot, MSc, PhD Escuela Nacional Veterinaria de Lyon, Marcy-ltoile, Francia La Dra. Goy-Thollot se licenci en la Facultad de Veterinaria de Maisons-Alfort en 1989. Despus de realizar el internado en Maisons-Alfort, se traslad a la Universidad de Lyon donde trabaj en el rea de la Medicina Interna. En 2002 fue nombrada Directora del Departamento de Cuidados Intensivos y de Medicina de Urgencias de la Universidad. Ha sido presidenta de la Sociedad Europea Veterinaria de Urgencias y Cuidados Intensivos. Su principal tema de inters es la funcin adrenal, especialmente en el shock sptico.

Introduccin
Los avances tecnolgicos en los ltimos 20 aos han hecho posible que actualmente se puedan monitorizar de forma rpida y continua los parmetros siolgicos de un animal. En estos avances se incluyen la pulsioximetra y la capnografa, que hoy en da, tienen un papel muy importante en cuidados intensivos.

Su uso permite evaluar y ajustar el suministro de oxgeno a los tejidos y mantener el pH sanguneo dentro de los valores compatibles con una correcta funcin tisular. En este artculo se exponen las ventajas y limitaciones de la pulsioximetra y de la capnografa en urgencias y cuidados intensivos para que el veterinario clnico pueda utilizar estas tcnicas en su labor diaria.

Puntos Clave
La pulsioximetra es una tcnica no invasiva que permite medir la saturacin de oxgeno de la hemoglobina, y con este dato se puede estimar la saturacin de oxgeno en la sangre arterial as como la presin parcial de oxgeno arterial. Es necesario conocer los diferentes factores involucrados en la pulsioximetra para poder interpretar correctamente los resultados. La capnografa aporta informacin en tiempo real sobre el estado respiratorio y cardiovascular del paciente y permite medir la presin parcial de CO2 de forma no invasiva. La capnografa permite detectar de forma temprana, anomalas en el paciente o en el equipo.

Principios La pulsioximetra es una tcnica no invasiva que permite realizar un seguimiento continuo de la variacin en la oxigenacin de la hemoglobina (Figura 1). Los pulsioxmetros se crearon en 1935 pero no se comercializaron hasta los aos 70 (1). Esta tcnica consiste bsicamente en un dispositivo ptico que mide la diferencia de la absorcin de un haz de luz entre la hemoglobina oxigenada (HbO2) y la hemoglobina desoxigenada (Hb).
La HbO2 absorbe ms luz en el rango infrarrojo (8501000 nm) que la Hb, la cual absorbe ms luz en la longitud de onda roja (600-750 nm) (1). El pulsioxmetro emite luz roja y luz infrarroja sobre la zona donde se mida (oreja, espacios interdigitales, lengua, etc.); el fotodetector recibe y transmite la seal a un monitor para que, tras el clculo de un algoritmo, se convierta en un valor numrico (2).

Pulsioximetra

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lIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIII

% de saturacin de oxgeno de la hemoglobina (SpO2)

La seal obtenida depende no solo de la saturacin de oxgeno de la hemoglobina sino tambin de la amplitud del pulso, que refleja la perfusin perifrica. Por lo tanto, la seal puede estar inuenciada por disfunciones respiratorias y cardiovasculares, siendo a veces difcil, en la prctica diaria, distinguir entre stas (4). Muchos pulsioxmetros utilizan la tcnica de pletismografa con la que se puede observar en la pantalla la amplitud del pulso (Figura 3) lo que ayuda a interpretar los valores.

Dr. Pouzot-Nevoret

La pulsioximetra mide el porcentaje de oxigenacin de la hemoglobina (SpO2), que es una aproximacin fiable de la saturacin arterial de oxgeno (SaO2) (3). Este valor se extrapola para calcular el valor de la presin parcial de oxgeno en la sangre arterial (PaO2) mediante la curva de disociacin de la hemoglobina (Figura 2). Sin embargo, hay que recordar que la concentracin de la 2,3 difosfoglicerato eritrocitaria, el pH sanguneo y la temperatura corporal inuyen en los valores de la PaO2 obtenidos a partir de la SaO2. Los valores normales de la SpO2 (y por tanto de la SaO2) estn entre el 96-98%, lo que en condiciones fisiolgicas normales se corresponde con un PaO2 de 80-100 mmHg (4).

Figura 1. Sonda de oximetra (1) en la lengua de un perro anestesiado y con respiracin asistida con un sensor lateral (2).

SpO2=100%
100

90
80 70 60 50 40 30 20 10 0 10 20 30 40 50

Hgb

Aplicacin prctica La pulsioximetra comenz utilizndose en animales sanos anestesiados y ahora forma parte del protocolo bsico de anestesia (4). Sin embargo su uso se est extendiendo y se emplea tambin para realizar el seguimiento de pacientes en urgencias con ventilacin mecnica para evaluar la oxigenacin o para la deteccin temprana de hipoxemia en animales en cuidados intensivos.
Hay tres tipos de sensores: de pinza, cilndrico y plano. En veterinaria, el ms usado por ser el ms prctico, es el de pinza (4) (Figura 4). El sensor se debe colocar en una parte del cuerpo fina y poco pigmentada. Por tanto, preferentemente se coloca en la lengua, espacios interdigitales, orejas, pliegue inguinal o axilar, prepucio o vulva (4). Para obtener un resultado lo ms preciso posible hay que seguir unos pasos (5): Elegir una zona de mnima pigmentacin, templada,  de piel na y sin pelo. Las mucosas son idneas. Si se elige piel, se debe rasurar y limpiar la zona con alcohol si fuera necesario. Proteger la sonda de la luz medioambiental.   Mantener al animal en un entorno tranquilo.  Ignorar siempre el primer valor del pulsioxmetro ya que se debe hacer un seguimiento continuo o tomar varias medidas.

Dr. Pouzot-Nevoret

60

70

80

90

100

PaO2 (mmHg)

(PaO2 <-> 5 x FiO2)

Figura 2. Curva de disociacin de la hemoglobina.

Figura 3. El pulsioxmetro muestra la seal pletismogrca (valo) y los valores numricos (crculo).

Dr. Pouzot-Nevoret

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I I I I I I I I I I I l I I I I I I I IP I I ulsio IIIIlIIIIIx I I ime I I I I I It I lr I I I Ia I I Iy I I I capnograf I I I l I I I I I I I I I I I I I I l I I I a I I I Ien I I I I I urgencias I I l I I I I I I I I I I I I I I l I I Iy I I I cuidados I I I I I I I I I I I I I I I I l I Iin I I It I I ensivos IIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIII

Dr. Goy Thollot

Figura 4. En medicina veterinaria, las sondas de pinzas son las ms usadas.

Dr. Goy Thollot

Figura 5. Un sensor capngrafo de ujo principal.

 Asegurarse de que la frecuencia cardaca dada por el pulsioxmetro se corresponde con los latidos del paciente.  Si los valores del monitor no se corresponden con los del examen clnico hay que contrastar los valores con una gasometra arterial y repetir las mediciones. Los valores ms ables se obtienen de una mucosa bien perfundida como la de la lengua, prepucio o vagina. Estas zonas son de fcil acceso si el animal est anestesiado, pero si el animal est consciente puede ser complicado, sobre todo si es agresivo o tiene dolor. En ese caso, se recomienda utilizar la zona axilar o inguinal retirando la sonda tras cada medicin para evitar hacer dao. Si los valores obtenidos varan mucho, si la frecuencia cardaca del monitor es diferente a la real o si la seal de pletismografa presenta menor amplitud, se debe cambiar de zona.

especialmente en animales pequeos como los gatos (4). Si la sonda se deja en el mismo sitio durante varios das (por ejemplo en animales con respiracin asistida), el calor resultante y la presin pueden causar necrosis tisular. La posicin de la sonda y los movimientos del animal pueden ser determinantes para los resultados y, como se ha mencionado con anterioridad, su uso en animales conscientes es difcil. b. Limitaciones tecnolgicas La cantidad de luz absorbida puede variar segn la luz externa y el color de la mucosa. Por lo tanto, los valores obtenidos no son muy ables si las mucosas son negras. Esta tcnica no es muy sensible para evaluar la PaO2 en pacientes con oxigenoterapia por la relacin que hay entre la PaO2 y la fraccin inspirada de oxgeno (FiO2): en animales sin alteraciones en el intercambio de gases, la PaO2 debera ser cinco veces mayor a la FiO2 (Figura 2), por lo que en un animal intubado con respiracin asistida al 100% de oxgeno, la PaO2 sera de 500 mmHg. Segn la curva de disociacin de la hemoglobina, mientras la PaO2 sea superior a 100 mmHg, la SaO2 ser del 100%, de forma que la SpO2 no detectar alteraciones en el intercambio de gases si el valor de PaO2 es de entre 100 y 500 mmHg. La SaO2 y la SpO2 nicamente se afectarn cuando la PaO2 sea inferior a 100 mmHg (6). Por lo tanto, para el seguimiento de animales con oxigenoterapia es importante la gasometra sangunea. Como se ha explicado anteriormente, la seal de oximetra depende de la perfusin tisular. Esta seal es por tanto de baja calidad y difcil de interpretar en animales hipovolmicos y/o hipotrmicos con una vasoconstriccin

Ventajas e indicaciones Con la gasometra en sangre arterial se obtiene un valor ms preciso de la oxigenacin de la sangre, pero con la pulsioximetra se realiza un seguimiento continuo (2). La pulsioximetra por ser fcil de usar, no requerir una formacin especializada, no suponer ningn riesgo para el animal, por su precio, facilidad de transporte y rapidez con la que se obtienen los datos, es una tcnica muy til en urgencias y cuidados intensivos (6). Limitaciones Para usar el pulsioxmetro correctamente es necesario conocer sus limitaciones.
a. Limitaciones del dispositivo El tamao y la forma de la sonda pueden causar problemas,

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perifrica signicativa. El suministro de oxgeno a los tejidos se calcula como el producto del contenido arterial de oxgeno (CaO2) y el gasto cardaco. El CaO2 depende de la concentracin de Hb, SaO2 y PaO2. Se calcula de la siguiente manera: CaO2 = ([Hb] x SaO2 x 1,34) + (0,003 x PaO2) La concentracin de hemoglobina juega un papel esencial en la concentracin arterial de oxgeno. Por lo tanto, en animales anmicos sin enfermedad pulmonar, la SpO2 ser normal y puede falsear la interpretacin ya que la concentracin arterial de oxgeno ser baja (debido a los niveles bajos de Hb) comprometiendo el suministro de oxgeno a los tejidos. Finalmente, los valores de la pulsioximetra sern errneos en el caso de anomalas en la calidad de la hemoglobina. Las sondas que normalmente se usan solo emiten dos longitudes de onda, siendo imposible diferenciar entre los diferentes tipos derivados de la hemoglobina (carboxihemoglobina, metahemoglobina, sulfahemoglobina y carboxihemoglobina) y la hemoglobina (6).

na parte del circuito. En el primer caso, el capnmetro es de ujo lateral; en el que se aspira una muestra de gas a travs de un tubo pequeo colocado lo ms cerca posible de las vas respiratorias del paciente (Figura 1). En el segundo caso, el capnmetro es de ujo principal, en el que el lector est integrado en el circuito respiratorio del paciente. Normalmente se encuentra entre el tubo endotraqueal y el circuito de anestesia o ventilador (8) (Figura 5).

Lectura de un capnograma normal Para interpretar las anomalas en el resultado del capngrafo es importante saber cmo es un resultado normal. Un capnograma normal se puede separar en 4 fases (Figura 6):
Una fase de inspiracin  La fase 0 es la fase de inspiracin. Hay una bajada repentina en la curva cuando los gases sin CO2 empiezan a entrar en las vas respiratorias altas. El punto de referencia o base permanece en cero durante la inspiracin. Tres fases de espiracin  La fase I representa el comienzo de la espiracin y por tanto corresponde al gas contenido en el espacio muerto anatmico. Durante esta fase no debera aparecer medida del CO2.  La fase II representa la mezcla de gases entre los espacios muertos y los alvolos provocando un aumento rpido de la cantidad de CO2 espirado.  La fase III, o meseta alveolar, corresponde al vaciado de gases de los alvolos. La mxima concentracin conseguida al nal de la meseta, representada en la Figura 6 con un punto rojo, es la mxima concentracin de CO2 al final de la espiracin, o ETCO2, y reeja la concentracin de CO2 en los alvolos. Como el CO2 es un gas que se difunde fcilmente, este resultado representa una aproximacin able y no invasiva de la presin parcial del dixido de carbono arterial (PaCO2) en animales sanos. Los cambios en la forma del grco ofrecen una valiosa informacin que permiten diagnosticar de forma precoz alteraciones respiratorias y cardiovasculares, incluso antes de que el oxgeno y el CO2 empiecen a caer en el torrente sanguneo.

Principios La capnografa es la medicin y la representacin grca de la concentracin de dixido de carbono durante el ciclo respiratorio (6). Los resultados grficos ofrecen ms informacin que la medicin por s sola por lo que es preferible elegir un monitor que muestre grcamente la concentracin de CO2. La capnometra permite medir la presin parcial del dixido de carbono (CO2) presente en los gases inspirados y espirados (7). El valor ms utilizado es el de la concentracin de CO2 de la ltima fraccin de la espiracin, tambin conocido como End Tidal CO2 (ETCO2).
Actualmente hay varios mtodos para medir la presin parcial de CO2 que se pueden utilizar en urgencias y cuidados intensivos, tales como la espectrometra de masas, espectrofotometra de infrarrojos, espectrometra Raman y espectrometra fotoacstica. El mtodo ms usado es la espectrofometra de infrarojos. Esta tcnica se basa en el principio fsico segn el cual los gases que contienen molculas de ms de dos tomos individuales tienen una absorcin especca del espectro en la franja infrarroja, lo que representa su propio carnet de identidad (7). Tcnicamente, los dispositivos de capnografa tienen elementos de medida, bien en el aparato en s o en algu-

Capnografa

Interpretacin de capnogramas anormales El anlisis de la forma de la curva del capnograma y de

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I I I I I I I I I I I l I I I I I I I IP I I ulsio IIIIlIIIIIx I I ime I I I I I It I lr I I I Ia I I Iy I I I capnograf I I I l I I I I I I I I I I I I I I l I I I a I I I Ien I I I I I urgencias I I l0 I I I I I I I I I I I I I I l I I Iy I I I cuidados I I I I I I I I I I I I I I I I l I Iin I I It I I ensivos IIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIII
0

0 40
CO2 (mmHg)

I II

III

CO2 (mmHg)

Inspiracin

Espiracin

Tiempo (s)

Tiempo (s)

CO2 (mmHg)

Figura 6. Ejemplo de un capnograma normal en sus 4 fases. El punto rojo indica la ETCO2, la mxima concentracin de CO2 al nal de la espiracin.

Tiempo (s) CO2 (mmHg)

A
Tiempo (s)

Figura 7. Capngrafo plano. Las causas pueden ser intubacin esofgica, apnea, parada cardiorrespiratoria o fallo del equipo (sonda mal colocada o mal funcionamiento del aparato).
40
CO2 (mmHg)

Figura 10. Cada exponencial en la ETCO2. Las posibles causas son embolia pulmonar masiva, hipoperfusin pulmonar o parada cardiorrespiratoria. La tendencia general se muestra arriba y las curvas individuales abajo. As como la tendencia general del grco (arriba) y la forma de individual de las curvas (abajo).

I II

III

CO2 (mmHg)

0 0 I II III 0
Tiempo (s) Tiempo (s)

40

Figura 8. Capngrafo indicando reinspiracin de CO2 . La base no baja hasta I II III 0. En estos 0 0 casos, hay que revisar el circuito de anestesia 40 o de respiracin asistida porque puede ser un 0 problema tcnico.

Figura 11. Cada brusca en la ETCO2 e irregularidad en la forma de la curva que pueden ser porque el paciente se ha desconectado del circuito, extubacin I II III de las 0 0 accidental, obstruccin parcial vas respiratorias o mal funcionamiento del 40 respirador. I II III 0 0
40

CO2 (mmHg)

CO2 (mmHg)

I II

III

0 40
Tiempo (s)

Tiempo (s)

Dr. Pouzot-Nevoret

Figura 9. Duracin prolongada de la fase II asociada a una alteracin en el gradiente de la fase III compatible con un broncoespasmo A(por ejemplo, asma felina).

Figura 12. La hendidura aparece cuando un bloqueo neuromuscular se resuelve. El hueco indica el regreso de la respiracin espontnea (A) en la meseta alveolar.

A
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A A

I II

III

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IIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIII

los valores de ETCO2 aportan informacin esencial respecto a la funcionalidad cardiorrespiratoria del paciente. Las alteraciones se pueden observar individualmente, en algunas de las fases, o en la tendencia general del grfico (8). En la mayora de los casos, los cambios afectan a la meseta alveolar (fase III), al valor de ETCO2 o a la fase de inspiracin (fase 0). Las representaciones grcas de las modicaciones ms comunes y sus interpretaciones vienen dadas en las Figuras 7-12. Hay ms ejemplos disponibles en www.capnography.com.

sano. Un aumento en el gradiente (a-ET)CO2 indica un aumento en el espacio alveolar muerto secundario a un circuito anestsico demasiado largo, hipoventilacin, enfermedad pulmonar obstructiva, reduccin del gasto cardiaco, tromboembolismo pulmonar o atelectasia pulmonar (8). La capnografa es de gran ayuda durante la reanimacin cardiopulmonar. La Reassessment Campaign on Veterinary Resuscitation (RECOVER) recalca la importancia de la capnografa para la deteccin precoz de las deciencias cardiovasculares, especialmente en animales anestesiados y bajo respiracin asistida (Figura 10) (10). La ETCO2 es un indicador muy til de la perfusin pulmonar y del gasto cardiaco en animales intubados o con respiracin asistida. Junto con los resultados del examen clnico, la capnografa puede ayudar a detectar con anticipacin una parada cardiorrespiratoria en estos pacientes (Figura 10) as como problemas en la intubacin esofgica (Figura 7). La capnografa es un indicador able y efectivo para la reanimacin cardiopulmonar y ofrece un valor pronstico. En pacientes con una ETCO2 alta (10), el xito en la reanimacin es ms probable. Por lo tanto, es muy recomendable utilizar la capnografa en la prctica diaria.

Ventajas La capnografa es un mtodo sencillo y no invasivo que permite estimar la PaCO2, evitando as la necesidad de tomar muestras seriadas de sangre para la medicin de gases. Es adems importante para el control de los animales anestesiados o bajo respiracin asistida en cuidados intensivos. La estimacin de la PaCO2 ofrece informacin de la produccin de CO2, de la perfusin pulmonar, ventilacin alveolar, movimientos respiratorios y eliminacin de CO2 por el respirador (9). Las situaciones de riesgo para el animal, como la obstruccin o desplazamiento del tubo endotraqueal, paro respiratorio o cardaco o la reinspiracin de CO2 en el circuito, se detectan con rapidez. En animales con respiracin asistida, el seguimiento de ETCO2 permite detectar alteraciones en los parmetros de la ventilacin, especialmente en la frecuencia respiratoria.
El gradiente (a-ET)CO2 entre la PaCO2 (medida en sangre) y la ETCO2 (medida por capnografa) permite una buena estimacin del espacio alveolar muerto (que se corresponde con los alvolos ventilados pero no perfundidos) (8,9). En condiciones fisiolgicas, la ETCO2 es unos 2-5 mmHg ms baja que la PaCO2. Este gradiente o diferencia es normal y se debe a la disparidad en la proporcin ventilacin/perfusin (V/Q) del pulmn

Conclusin
No cabe duda de que, hoy en da, la pulsioximetra y la capnografa son importantes para la monitorizacin en los animales de compaa. Una buena interpretacin de las indicaciones as como de las limitaciones de estas dos tcnicas permitir un control able de los pacientes y, por tanto, una menor morbilidad y mortalidad de los pacientes en cuidados intensivos.

Bibliografa
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