Seguro de Acidentes Pessoais

Allianz Acidentes Pessoais Grupo

Proposta de Seguro
Escritrio comercial Mediador Data de incio (00h00 do dia): Nmero empregado Durao: Anual, renovvel Nova Alterao Aplice Substitui a aplice: Temporrio, com termo s 24h00 do dia

Dados Gerais:
Tomador do Seguro Nome Morada Cdigo postal E-mail Data de nascimento/Constituio N filhos Profisso/Atividade Forma de Pagamento Fracionamento: nica Anual Semestral Trimestral Mensal Forma de cobrana: Agente DACB Documento identificao Estado civil/Forma social Nmero Localidade Concelho Sexo Telefone Telemvel Fax CAE NIF

Autorizao de Dbito em Conta Entidade Bancria Grupo Seguro N total de Pessoas do Grupo Vnculo das Pessoas a segurar com o Tomador N de Grupos caso existam vrios grupos de pessoas a considerar no contrato, os mesmos devem ser identificados em anexo e, para cada um deles, devem fornecer-se todas as informaes aqui recolhidas para o Grupo (ou, havendo mais do que um, para o Grupo 1). N total de Pessoas a segurar (caso no coincida com o N de Pessoas do Grupo, explique porqu em Observaes) IBAN

Atividades das Pessoas a segurar

Nomes e datas de nascimento em listagem anexa Beneficirios das Pessoas Seguras Herdeiros Legais de cada uma das Pessoas Seguras

No

Sim

Boletins de Adeso anexos

No

Sim

Herdeiros designados por cada Pessoa Segura (a designao dos beneficirios deve ser feita em Boletins de Adeso) Regime de Contribuio Contrato No Contributivo Contrato Contributivo O Tomador paga 100% dos prmios As Pessoas Seguras comparticipam em % do seu prmio (exige o preenchimento de Boletins de Adeso para cada pessoa a segurar)

mbito das Coberturas:

Cobertura dos riscos profissionais e extra profissionais (24 horas do dia) Cobertura dos riscos profissionais Riscos Especiais (com coberturas e capitais mnimos de acordo com legislao respetiva): Bombeiros (seguro obrigatrio) Desportista Amador (seguro obrigatrio) Animao Turstica (seguro obrigatrio) Embarcaes: Marca da embarcao Autarcas (seguro obrigatrio) Formando (seguro obrigatrio) Instalaes Desportivas (seguro obrigatrio) Matrcula Lotao Escolas Campos de Frias (seguro obrigatrio)

152 - 12/2013 (1/2)

Riscos Adicionais (no aplicvel aos Riscos Especiais): Desportos de risco Cataclismos da Natureza Terrorismo Utilizao de Motorizadas Guerra Passiva Utilizao da TNI na cobertura de Invalidez

Companhia de Seguros Allianz Portugal, S.A. . Rua Andrade Corvo, 32 . 1069 - 014 Lisboa . C. Social 39.545.400 . C.R.C. Lisboa 2 977 . P. Coletiva 500 069 514 Telefone +351 213 165 300 . Telefax +351 213 165 570 . e-mail: info@allianz.pt . Internet: www.allianz.pt

Allianz Acidentes Pessoais Grupo

Coberturas, Capitais e Franquias:
Coberturas Bases: Morte Invalidez Permanente ou Coberturas Facultativas (marque com um X as coberturas que pretende): Morte por Acidente de Circulao (adicional de 50% do capital de Morte) Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente de Circulao (adicional de 50% do capital de Invalidez Total ou Parcial): ou ou Invalidez Permanente de grau superior a 50% por Acidente de Circulao (adicional de 50% do Invalidez Permanente de grau superior a 50%) Invalidez Permanente Total (de 100%) por Acidente de Circulao (adicional de 50% do capital Invalidez Permanente Total) Escolha a Franquia: 30 60 90 120 300 600 Pessoas com 14 anos ou mais: Morte, Morte simultnea da Pessoa Segura e Cnjuge (adicional de 50% do capital de Morte) e Despesas de Funeral - at 5.000 , Invalidez Permanente de grau superior a 50%

Invalidez Permanente Parcial ou Total

Invalidez Permanente Total (100%)

Despesas de Tratamento e

Despesas com Operaes de Salvao, Busca e Transporte do Sinistrado (at 1.000) Indique o valor Indique o valor por dia Escolha a Franquia: por dia Escolha a Franquia: 3 dias 3 dias 7 dias 7 dias 14 dias 14 dias 30 dias 30 dias

Subsdio Dirio por Incapacidade Temporria por Acidente Subsdio Dirio por Hospitalizao por Acidente Seguro de Escolas - Responsabilidade Civil dos Alunos

Seguro de Escolas - Responsabilidade Civil do Estabelecimento de Ensino

Antecedentes de Sade:
H Pessoas a Segurar portadoras de alguma deficincia ou que sofram de alguma enfermidade suscetvel de determinar acidentes ou de agravar as consequncias de um acidente ou demorar a cura das leses (Nomeadamente, reumatismo, paralisia, varizes, hrnias, diminuio das faculdades visuais ou auditivas, vertigens, diabetes, albuminria, sfilis, alcoolismo, toxicodependncia, epilepsia, ataques de alienao mental ou simples ataques nervosos, doena da coluna, doenas osteo-articulares crnicas (ex. Tendinites), doena dos rgos respiratrios e circulatrios, ou outras)? Em caso afirmativo, identifique abaixo ou em anexo as Pessoas e respectiva doena/deficincia de que sejam portadoras

No

Sim

H Pessoas a Segurar a quem tenha sido atribudo algum grau de desvalorizao por Invalidez Permanente? Em caso afirmativo, identifique abaixo ou em anexo as pessoas e indique as respetivas percentagens de desvalorizao

No

Sim

Pluralidade de Seguros:
Existem outros seguros de Acidentes Pessoais a garantir as Pessoas a Segurar? Em caso afirmativo, indique a(s) Seguradora(s) e o valor total dos capitais seguros por Morte e/ou por Invalidez (em Euros) No Sim

Observaes:

O Tomador do Seguro declara que: - Respondeu com exatido e verdade a todas as questes colocadas e no omitiram informaes relacionadas com a apreciao do risco a que respeita a presente Proposta/Adeso que sejam, ou devam ser. Do seu conhecimento, ainda que esta tenha sido preenchida por terceiros e por si apenas assinada; - Autoriza os mdicos ou qualquer entidade, que os tenha assistido, tratado ou examinado, a fornecer Allianz Portugal o acesso aos seus Dados Pessoais de Sade e a todas as informaes relacionadas com a sua Adeso/Proposta contratual ou com um eventual sinistro por si sofrido; - Tomou conhecimento e aceitou que as omisses ou declaraes falsas, inexatas ou incompletas que revelem na apreciao do risco, concedem Allianz Portugal o direito anulao ou resoluo do contrato. - Lhe foram dadas a conhecer todas as condies que regulam este Contrato de Seguro.
Tomador do Seguro Data

152 - 12/2013 (2/2)

Regime legal aplicvel aos Prmios (Decreto-Lei n 72/2008, de 16/Abril): A cobertura dos riscos depende do prvio pagamento do prmio. A falta de pagamento do prmio ou frao, na data devida, impede a prorrogao do contrato e implica a resoluo automtica nessa mesma data. A falta de pagamento de um prmio de montante varivel ou de um prmio adicional resultante de uma modificao do contrato fundada num agravamento superveniente do risco, tambm implica a sua resoluo automtica. O no pagamento, at data do vencimento, de um prmio adicional resultante de uma modificao contratual, determina a ineficcia da alterao, subsistindo o contrato com o mbito e nas condies que vigoravam antes da pretendida modificao, a menos que tal se revele impossvel, caso em que se considera resolvido na data do vencimento do prmio no pago. Tratamento dos Dados Pessoais Informatizados - Lei 67/98, de 26 de Outubro: Os dados recolhidos sero processados e armazenados informaticamente e destinam-se utilizao nas relaes contratuais com a Allianz Portugal e seus Subcontratados. O Proponente poder ter acesso informao que lhe diga respeito, solicitando a sua correco, aditamento ou eliminao, mediante contacto direto ou por escrito, junto da Allianz Portugal. A Allianz Portugal poder proceder recolha de dados pessoais complementares junto de Organismos Pblicos, empresas especializadas e outras unidades econmicas, tendo em vista a confirmao ou complemento dos elementos recolhidos, necessrios gesto da relao contratual. A consulta dos dados pessoais poder ser disponibilizada, sob regime de absoluta confidencialidade, a outras Empresas em relao de Grupo, desde que o fim seja compatvel com a finalidade da recolha dos mesmos.