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La sesin de masaje
J.-M. Lardry
La prctica del masaje requiere respetar reglas de aplicacin bien denidas con el n de proporcionar a esta tcnica todos los criterios de eciencia y de ecacia que el paciente tiene el derecho de exigir. La sesin de masaje debe efectuarse bajo unas condiciones ptimas de comodidad e higiene. Es importante tambin vigilar la buena postura del masajista y del paciente, con el n de permitir a la mano que da el masaje tener el acceso (tomas de contacto, presin, nivel de accin) y las posibilidades de desplazamiento (direccin, velocidad, ritmo, duracin) adaptadas lo mejor posible a las tcnicas aplicadas y al efecto buscado. La posicin inicial de la mano respecto al segmento corporal que se va a tratar y su sentido de desplazamiento servirn de base a la clasicacin funcional de las maniobras y permitir a los tcnicos en masaje establecer una base de referencia para la prctica del masaje, la cual requiere tambin una exploracin rigurosa de los diferentes planos tisulares implicados: piel, msculos, tendones, ligamentos, vsceras. El masaje puede requerir el aporte o el uso de adyuvantes destinados bien a facilitar la realizacin del masaje (desplazamiento de la mano sobre la piel), bien a reforzar la accin potencial de la mano. Por ltimo, la sesin de masaje debe efectuarse en el marco legislativo actualmente en vigor, que tiene, en teora, la doble tarea de vigilar, por una parte, la calidad de la formacin del masajista y, por otra parte, proteger al paciente mediante la preparacin de profesionales competentes.
2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Masaje; Masoterapia; Adyuvantes del masaje; Legislacin del masaje

Plan
Introduccin Etimologa. Deniciones El masajista La blusa Las manos Posicin del masajista-kinesiterapeuta Aspectos psicolgicos Trabajo de la mano Direccin (orientacin hacia un punto dado) Sentido (= orientacin en la cual se realiza un movimiento) Modalidades Tomas de contacto Presin Nivel de accin Velocidad Ritmo Duracin El paciente La sala de masaje La preparacin del paciente La colocacin del paciente 1 2 2 2 2 2 3 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6

Exploracin masoteraputica Observacin Palpacin Perl psicolgico Grandes principios de una sesin de masaje Adyuvantes del masaje Empleados durante la sesin Empleados antes o despus de una sesin Legislacin. Ejemplo del caso de Francia

8 8 9 11 11 11 12 12 13

Introduccin
El masaje es una prctica que realizan a diario millones de personas en el mundo. Cuando lo efecta un profesional, debe apoyarse en reglas de higiene, conocimientos anatmicos y fisiolgicos, comportamiento respetuoso hacia el paciente y destreza gestual. El masaje no consiste en una serie de prcticas estereotipadas: debe adaptarse permanentemente a las reacciones del paciente. Esta interaccin permite realizar masajes a medida. Sin embargo, para analizar mejor la sesin de masaje, es necesario describir los diferentes elementos que la componen. Esto debera permitir al masajista explicar

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mejor su labor y hacer ms explcitas las prcticas consideradas en ocasiones como mgicos o de imposicin de manos. Este texto recoge elementos propuestos en la literatura que sirven de referencia para describir la sesin de masaje; no describe las tcnicas de masaje.

MK y estar correctamente abotonada. Las mangas estn cortadas justo por encima del codo para permitir el posible uso de los antebrazos y de los codos durante los movimientos del masaje.

Las manos
Las manos del MK deben estar perfectamente limpias. Es imperativo lavarse las manos con agua y jabn [5, 6] antes de cualquier masaje y repetir la operacin antes de recibir a cada paciente (el 75% de las infecciones nosocomiales provienen de las manos [7]). Las uas deben estar cortas [8], sin pintar [6] y redondeadas con una lima para evitar cualquier riesgo de lesin cutnea en el paciente durante las maniobras de masaje. Por este mismo motivo, las manos y las muecas no deben llevar joyas como por ejemplo sortijas, alianzas, relojes o pulseras [6, 8]. Estos objetos pueden lesionar la piel del paciente y en ocasiones, por tanto, causar problemas de orden medicolegal [9]. La cara palmar de los dedos debe presentar una morfologa normal sin alteraciones dermatolgicas (callosidades o grietas, por ejemplo) Las manos del MK han de estar siempre suficientemente calientes, secas y suaves al contacto. La sensibilidad cutnea debe ser perfecta para sentir, en la palpacin, cualquier anomala que pueda presentar el paciente a nivel de los diferentes tejidos (cutneo, subcutneo, muscular, seo, etc.). En algunos casos, muy raros, la mano del MK est protegida con un guante (tratamiento de escaras o de quemaduras cutneas, por ejemplo) o un dedil (tratamiento de las afecciones del tejido cutneo o de las mucosas: boca, nariz, vagina, recto [10]). Es indiscutible que la mano del MK debe presentar ciertas caractersticas, pero la calidad de un masajista (y de un masaje) no depende slo de la morfologa de su mano. La resistencia y el aguante ante el cansancio fsico tambin son cualidades indispensables en un masajista, ya que la realizacin de maniobras repetidas varias veces al da en distintos pacientes, durante sesiones a veces largas (de 30-45 minutos) conlleva un desgaste muscular bastante considerable [11]. La prctica del masaje no requiere una fuerza herclea (al contrario de lo que piensan algunos) [11], sino ms bien una habilidad en el trabajo [12], un sentido kinestsico y una excelente coordinacin. El MK, si no lo es al inicio de su actividad profesional, debe convertirse en ambidiestro [12]. La actividad manual del masajista-kinesiterapeuta es de hecho una actividad del espritu por mediacin de las manos. Todo sucede como si las manos fuesen la conciencia misma del masajista. Encarnan la actividad de una inteligencia que conjuga la peticin del paciente y el deseo del terapeuta realzando el del paciente. [13]. En la mayora de los casos, cuando se consigue adoptar esta mentalidad, uno se convierte en un excelente masajista, a la vista de los buenos resultados que compensan los esfuerzos realizados.

Etimologa. Deniciones
La etimologa de la palabra masaje presenta tres posibles orgenes [1]: rabe, donde el trmino mass, proveniente de la raz snscrita ms que da la palabra masiah en rabe, que significa manejar con suavidad, acariciar; griego, donde el trmino massien significa frotar y aEim significa amasar; hebreo, donde el trmino massesch significa palpar. Las palabras masajear y masajista aparecen por primera vez en los diccionarios no mdicos en 1779 [2]. En lengua francesa, el trmino masaje se define en 1812 por Mozin en el diccionario de Littr [3]: Accin de presionar con las manos distintas partes musculares del cuerpo y ejercer tracciones sobre las articulaciones con el fin de dar flexibilidad y estimular la vitalidad. La primera definicin oficial del masaje se ofrece en 1948 por el Conseil Suprieur de la Kinsithrapie: Cualquier maniobra manual o mecnica que moviliza de forma metdica los tejidos o segmentos del miembro con fines esttico, higinico, teraputico o deportivo (Proceso verbal del 10 de febrero de 1948. Definicin recogida en la carta del ministro de Sanidad del 22 de julio de 1949). La definicin actual del masaje se ofrece en el artculo 3 del decreto n. 96-879 del 8 de octubre de 1996 relativo a las prcticas profesionales y al ejercicio de la profesin de masajista-kinesiterapeuta [4] y se recoge en el Cdigo de la Sanidad Pblica, artculo R. 4321-3: Se entiende por masaje cualquier maniobra externa, realizada sobre los tejidos, con un fin teraputico o no, de forma manual o mediante la mediacin de otros aparatos distintos a los aparatos de electroterapia, con o sin la ayuda de productos, que conlleva una movilizacin o una estimulacin metdica, mecnica o refleja de estos tejidos.
.

El masajista
El masajista-kinesiterapeuta (MK) es miembro de una profesin tcnica sanitaria. Como tal, debe ser irreprochable desde el punto de vista de la limpieza e higiene general.

La blusa
El uso de blusa blanca (o de un conjunto chaquetapantaln) es a menudo obligatorio durante el ejercicio profesional en un centro hospitalario, de rehabilitacin o de tratamiento y en el ejercicio libre: por respeto hacia los pacientes; para respetar las reglas elementales de higiene; para protegerse: emisin de lquidos o posibles contactos con sangre, orina, pus o vmitos, por ejemplo; para mantener un cierto distanciamiento entre sanitario y paciente, en ocasiones necesario en la relacin ntima, fsica y psicolgica, que conlleva el masaje; por respeto hacia la profesin. Sin embargo, en ciertos casos el uso de la blusa no es obligatorio: rehabilitacin de los nios (miedo a la blusa blanca); rehabilitacin en algunos servicios especializados (por ejemplo, psiquiatra). La blusa debe estar siempre limpia, ser suficientemente amplia para no entorpecer los movimientos del

Posicin del masajista-kinesiterapeuta

El MK suele estar normalmente de pie (Fig. 1) para realizar la sesin de masaje, pero puede sentarse sobre la mesa de masaje (Fig. 2) o sobre un taburete (Fig. 3) segn el tipo de masaje o de maniobra elegido. De pie, es ms fcil realizar el masaje sobre la parte contraria al masajista, mientras que sentado es ms fcil hacerlo sobre el lado inmediatamente prximo [1] al MK. Si es necesario, el masajista puede adoptar varias posturas durante una misma sesin de masaje, en cuyo caso se debe procurar no romper la continuidad del masaje y mantener el contacto con la regin que se est tratando.
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Figura 1. Posicin del masajista-kinesiterapeuta de pie al lado de la mesa.

Figura 3. Posicin del masajista-kinesiterapeuta sentado sobre un taburete regulable.

Figura 2. Posicin del masajista-kinesiterapeuta semisentado sobre la mesa.

Figura 4. Posicin del masajista-kinesiterapeuta con un pie por delante del otro.

El MK debe buscar siempre una posicin tanto cmoda como estable, lo que implica una mxima eficacia de la terapia aplicada. La estabilidad del cuerpo debe adaptarse sin mucho esfuerzo a las diferentes posiciones de las manos sobre el paciente. El equilibrio del cuerpo condiciona la estabilidad del masajista. La percepcin de esta estabilidad conlleva una sensacin de tranquilidad, de alivio, de confianza en el tratamiento, estableciendo as una buena relacin teraputica. [9, 14, 15]. En las maniobras de fuerza, el masajista puede servirse del peso de su cuerpo. Para aumentar la presin, hay que aumentar la oblicuidad realizando dos adaptaciones que pueden ser complementarias: disminuir la altura de la mesa de masaje; y/o, a partir de la posicin estndar (Fig. 1), posicionar bien la parte superior del cuerpo por encima del paciente: C con un pie por delante del otro (Fig. 4); C echando los pies hacia atrs (Fig. 5); C mediante un apoyo manual (contraapoyo) sobre una zona ms alejada (Fig. 6).
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Aspectos psicolgicos
Es indispensable el equilibrio mental y moral del masajista para afrontar el tipo de relacin interhumana, fsica, de persona a persona. Como se trata de una prctica entre dos personas, el masaje suscita confidencias. La discrecin y la no implicacin afectiva son dos reglas que no deben transgredirse. Para Dolto, El paciente desea que lo toquen para salir del callejn sin salida donde le ha situado la enfermedad. Pero, al mismo tiempo, tiene miedo de las manos que le tocan. Debe conocerse y comprenderse bien esta ambigedad desde antes del primer contacto, cuya complejidad es tan particular. El tacto provoca desconfianza, ya que cualquier intrusin compromete la integridad corporal en el momento en que el paciente espera y teme a la vez la ayuda deseada. Qu va a hacerme usted? No me har dao? Aunque no se pronuncien, estas palabras se piensan [13]. No hay que olvidar tampoco que El masaje es una conversacin sin palabras [13].

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Figura 7.

Maniobras longitudinales de la mano izquierda.

Figura 5. Posicin del masajista-kinesiterapeuta de pie empleando el peso de su cuerpo separado de la mesa.

Figura 8.

Maniobras transversales de la mano derecha.

Figura 6.

Posicin de las manos con contraapoyo.

o bien, el eje longitudinal de la mano es perpendicular al eje longitudinal del segmento corporal que se va a tratar. Se trata entonces de una maniobra transversal (Fig. 8).

Para Archange, Cuando se toca a travs del masaje, estamos cerca del paciente, conocemos las propiedades palpables del cuerpo; la forma, la temperatura, el tono de los tejidos no escapan a unas manos expertas. Pero como el pianista que, a travs de su tacto, da sensibilidad a una obra, el masajista, con su contacto manual, va a sobrepasar la simple relacin fsica [16].

Sentido (= orientacin en la cual se realiza un movimiento)

A partir de las dos posiciones fundamentales, longitudinal o transversal, el desplazamiento de la mano sobre el segmento corporal puede ser de tres tipos: bien longitudinal, es decir, hacia la parte proximal (o craneal) o hacia la parte distal (o caudal) del segmento corporal; bien transversal, es decir, hacia la parte lateral o hacia la parte medial del segmento corporal; o bien rotatorio, en el sentido horario o antihorario. Se dispone as de tres tipos de desplazamiento para cada posicin fundamental: maniobras longitudinales (Fig. 9): C con desplazamiento longitudinal; C con desplazamiento transversal; C con desplazamiento rotatorio; maniobras transversales (Fig. 10): C con desplazamiento longitudinal; C con desplazamiento transversal; C con desplazamiento rotatorio. Esta descripcin, muy ortogonal, permite una denominacin bastante sencilla del tipo de maniobra realizada. Tambin permite redactar informes precisos de los masajes realizados.
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Trabajo de la mano
Con el fin de determinar bien el tipo de maniobra elegida y ofrecer una denominacin explcita a la prctica del masaje considerado, es necesario precisar el trabajo de la mano. A continuacin se muestra una lista de los distintos parmetros que permiten describir esta prctica.

Direccin (orientacin hacia un punto dado)

Es la posicin de la mano respecto a la zona que va a recibir el masaje. Globalmente, la mano puede adoptar dos tipos de posiciones llamadas posiciones fundamentales: el eje longitudinal de la mano es paralelo al eje longitudinal del segmento corporal que se va a tratar. Se trata entonces de una maniobra longitudinal (Fig. 7);

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a b c

Figura 9. Maniobras longitudinales con desplazamiento longitudinal (a), transversal (b) y rotatorio (c).

Figura 11. Tcnica de la mano pesada.

a b c

con el borde cubital del puo; con la cara dorsal de la primera falange; con la cara dorsal de las segundas falanges; con las interfalngicas proximales; con las interfalngicas distales; con el antebrazo (borde cubital o tercio superior del antebrazo); con el codo (regin olecraniana). Esta descripcin anatmica permite precisar la o las tcnicas dominantes empleadas en un informe escrito.

Presin
Es una nocin esencial que determina los efectos del masaje sobre los diferentes tejidos, pero es tambin la ms difcil de cuantificar. Hace referencia principalmente a la experiencia y a la capacidad del masajista para percibir y actuar frente a las reacciones de los tejidos en cuestin. La mayor parte del tiempo, la fuerza de presin depende de la posicin del antebrazo respecto a la mano. Esta posicin puede determinar el tipo de maniobra, su velocidad de ejecucin y su fuerza de presin: antebrazo perpendicular a la mano: preferible para las maniobras estticas, lentas, con fuerte presin; antebrazo tangente a la mano: preferible para las maniobras de deslizamiento, rpidas, con baja presin. Son dos fuerzas a menudo asociadas durante una misma sesin de masaje. La forma de aplicacin de la fuerza puede ser [9]: continua (presiones deslizantes); o discontinua (por ejemplo, percusiones, vibraciones).

Figura 10. Maniobras transversales con desplazamiento longitudinal (a), transversal (b) y rotatorio (c).

Modalidades
El masaje puede efectuarse: con las dos manos: las manos efectan el masaje al mismo tiempo (maniobras simultneas) o sucesivamente una tras otra (maniobras alternas); con una mano: en este caso, la otra mano permanece fija sobre el paciente o superpuesta sobre la mano que realiza el masaje. Algunos autores llaman a esta tcnica la mano pesada [17] (Fig. 11). Debe insistirse sobre la permanencia del contacto de las manos que el paciente siente mejor. Las manos trabajan de forma continua sobre el cuerpo sin abandonarlo jams. Al final de la sesin, el paciente tiene la impresin de haber recibido un solo movimiento ininterrumpido desde el principio [14].

Nivel de accin
Se distinguen arbitrariamente siete niveles a partir de tres planos: superficial: C nivel 1: piel (estimulacin de los receptores sensitivos, relajacin de los planos superficiales, decapado mecnico de las capas epidrmicas superficiales); C nivel 2: subcutneo (accin sobre los vasos sanguneos superficiales con estimulacin de la bomba perifrica si la fuerza se aplica con intermitencia); medio: C nivel 3: aponeurosis y msculos del plano superficial; C nivel 4: msculos del plano medio; profundo: C nivel 5: msculos del plano profundo;

Tomas de contacto
El contacto entre la mano del terapeuta y el cuerpo del paciente puede realizarse de distintas maneras: con toda la superficie palmar de la mano; con el borde radial de la mano; con el borde cubital de la mano; con la palma; con el taln de la mano; con la cara palmar de los dedos; con la cara dorsal de los dedos; con el pulpejo de los dedos; con la extremidad de los dedos; con la cara dorsal de las ltimas falanges (regin ungueal);
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C nivel 6: ligamentos, cpsula articular; C nivel 7: huesos, vsceras. Esta descripcin topogrfica es bastante sencilla de reproducir por otro masajista.

Velocidad
No debe confundirse con el ritmo: la velocidad determina el tiempo empleado para efectuar una maniobra entre su punto de partida y su punto final. Una maniobra rpida suele ser ms estimulante, mientras que una velocidad lenta suele ser ms sedativa. Entre ambas existe toda la composicin del masaje, como la diccin de un actor que modifica el contenido de su mensaje [1].

El MK debe estar solo con su paciente (respeto del reposo del paciente y del secreto profesional). El paciente debe sentirse seguro, en confianza. No debe haber nadie (secretaria, asistente, asociado, etc.) entrando o saliendo permanentemente de la sala de masaje. La sala de masaje debe limpiarse y desinfectarse con regularidad.

La preparacin del paciente

Para garantizar higiene al paciente, la mesa de masaje y los posibles accesorios (cojines, sacos de arena, etc.) estarn recubiertos por una sbana de masaje que debe cambiarse en cada sesin. Esta sbana tiene igualmente una funcin de proteccin de las tapiceras, escay o cuero; el sudor de los pacientes tiende a endurecer estos elementos y, a la larga, los vuelve incmodos. La sbana puede ser de tela (en cuyo caso ha de llevar el nombre del paciente por evidentes razones de higiene) o desechable. Debe evitarse el uso de sbanas de papel, poco cmodas y de difcil empleo, sobre todo durante los cambios de posicin (las sbanas de papel se pegan a la piel y se arrugan rpidamente). Se aconseja desinfectar regularmente las mesas de masaje [5]. Las zonas del cuerpo que se van a tratar han de estar desnudas y despejadas de cualquier obstculo circulatorio en el territorio vascular. No se debe realizar un enfriamiento cutneo global y al mismo tiempo debe respetarse el pudor del paciente cubriendo con una sbana todas las regiones no tratadas en el momento oportuno. La presencia de vello (sobre el tronco, los miembros inferiores por ejemplo) no es molesta para el masaje. Puede modificar sin embargo las sensaciones percibidas [18] . Para evitar cualquier irritacin cutnea, se pueden utilizar lubricantes (aceites o cremas de masaje, por ejemplo) [9].

Ritmo
El ritmo es el tiempo que separa dos maniobras consecutivas: cuando una mano finaliza un masaje y vuelve a comenzar tras un momento de latencia, se puede considerar que el ritmo es lento. Cuando, antes incluso del final de un gesto, la otra mano empieza a continuacin, se considera que el ritmo es rpido. Lentitud o rapidez pueden incluirse en un contexto relajante o tonificante. La accin del masaje puede variar no slo en funcin del ritmo de aplicacin de las maniobras, sino tambin en funcin de la profundidad de aplicacin: maniobras lentas y profundas: accin tranquilizante, relajacin muscular [9]. maniobras rpidas y superficiales: estimulantes a nivel cutneo y muscular.

Duracin
La duracin puede afectar a la duracin de una maniobra o un tipo de maniobra durante una sesin de masaje o tambin a la sesin completa. No existe una regla absoluta sobre esta materia. La duracin est ante todo en funcin del resultado deseado y de las reacciones del paciente.

La colocacin del paciente

El paciente
Se le debe ofrecer confianza tanto por el aspecto y la actitud del MK como por la atmsfera creada por el conjunto de las instalaciones del local profesional.

La sala de masaje
La sala de masaje debe ser lo suficientemente amplia, pero no demasiado, para mantener una cierta intimidad con el paciente. Esta sala debe incluir un lavabo para el lavado de las manos y una cabina para desvestirse. Ha de estar suficientemente caliente (20-25 C), insonorizada y alejada de miradas indiscretas (respeto del secreto profesional). Los colores dominantes de los locales deben ser agradables, no vivos. Deben evitarse las luces demasiados violentas, sobre todo en el techo (no hay que olvidar que los pacientes estn la mayor parte del tiempo tumbados); se aconseja usar lmparas halgenas o moduladores de intensidad luminosa. Esta sala debe permanecer tranquila. No hay que emplear msica ambiental demasiado fuerte, con demasiado ritmo o inadecuada. Deben elegirse msicas especficas para la relajacin o el descanso [8]. Algunos incluso proscriben cualquier tipo de msica para permitir una mejor comunicacin masajista-paciente [10]. El olor de los locales ha de ser agradable (cuidado con los olores a sudor). Con este fin, debe exigirse un circuito de aireacin eficaz.

La colocacin metdica del paciente en una posicin adecuada es una etapa esencial del masaje. El paciente descansa sobre una mesa de masaje accesible desde cualquier lado. El masajista debe poder desplazarse en cualquier momento alrededor de la mesa para acercarse a las zonas corporales que deba tratar. Excepto en la adaptacin de los casos patolgicos, la eleccin de la posicin debe satisfacer varios imperativos: obtener una relajacin muscular o equilibrar la tensin entre agonistas y antagonistas; colocar las articulaciones en posicin funcional para relajar los elementos periarticulares; estabilizar todos los segmentos corporales. El paciente no debe inmovilizarse jams por sus contracturas musculares. Siempre que sea posible, se debe escoger una posicin que permita ver la cara del paciente y observar sus reacciones [12]. Las posiciones fundamentales del masaje son las siguientes.

Decbito prono
Posicin aparentemente banal y cmoda, aunque difcil de adoptar en ocasiones a causa del problema de la colocacin de la cabeza y los brazos. Esta posicin a veces est contraindicada en las personas que presentan dolores vertebrales (sobre todo lumbares) o una insuficiencia respiratoria grave. Los miembros superiores se pueden colocar a lo largo del cuerpo (Fig. 12A) o con los brazos perpendiculares al
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Figura 13. Posicin del paciente en decbito supino. Miembros superiores cruzados sobre el pecho (A) o colocados a lo largo del cuerpo (B).

Un cojn fino colocado bajo la nuca aumenta la comodidad del paciente y le permite seguir el desarrollo de la sesin (participacin activa a partir de un acto pasivo). Un cojn debajo de las rodillas relaja los msculos posteriores (isquiotibiales) Los miembros superiores se cruzan sobre el pecho (Fig. 13A) o se colocan a lo largo del cuerpo (Fig. 13B).

Decbito lateral
Figura 12. Posicin del paciente en decbito prono. Brazo a lo largo del cuerpo (A), brazo por fuera de la mesa (B), frente sobre el dorso de las manos (C).

cuerpo, con los antebrazos fuera de la mesa (Fig. 12B) o, tambin, plegados en la prolongacin del cuerpo. Se puede colocar la cabeza en posicin mejilla contra la mesa o con la frente sobre la cara dorsal de las manos (Fig. 12C) o sobre un cojn en forma de herradura llamado cojn de cara. Se coloca un cojn bajo los tobillos para relajar los isquiotibiales. Si fuese necesario, se puede colocar un cojn bajo el abdomen para revertir la lordosis de la columna vertebral lumbar.

Es una posicin intermedia que permite un buen acceso a las zonas laterales del cuerpo. Las regiones anterior y posterior son parcialmente accesibles. El mayor problema es la inestabilidad del cuerpo, que debe compensarse. Se coloca un cojn bajo la cabeza para mantenerla en posicin horizontal. De esta manera se evita la molestia respiratoria y las tensiones musculares provocadas por el mantenimiento de la inclinacin de la regin cervical. Los miembros inferiores deben garantizar la estabilidad de todo el cuerpo. El miembro inferior en contacto con la mesa est flexionado y el otro, en extensin. Puede colocarse al paciente sin (Fig. 14A) o con un apoyo torcico representado por un almohadn (Fig. 14B).

Posicin sentada
La posicin sentada se caracteriza por un tronco erguido, la suspensin ms o menos completa de los miembros superiores y el contacto con el suelo de los miembros inferiores. Puede ser una posicin con apoyo dorsal (respaldo) o sin l.

Decbito supino
Suele ser una postura habitual de reposo (sueo, siesta). Esta posicin impone, sin embargo, un cara a cara paciente-masajista que puede molestar a ambos [1].
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Figura 14. Posicin del paciente en decbito lateral. Sin (A) o con (B) apoyo torcico.

La cabeza reposa sobre un cojn suficientemente alto (para evitar una posicin del tronco demasiado flexionada y, por tanto, una tensin de los msculos posteriores), los brazos estn cruzados sobre un cojn y la frente descansa sobre el dorso de las manos (Fig. 15A). Tambin puede colocarse al paciente en posicin sentada con el codo apoyado sobre un cojn situado sobre la mesa de masaje (Fig. 15B). La altura del asiento debe permitir al paciente colocar sus pies pisando el suelo y mantener las rodillas y las caderas aproximadamente a 90 de flexin. Evidentemente, estas posiciones fundamentales pueden variar segn la morfologa del paciente, la enfermedad considerada e incluso el tipo de masaje elegido. Deben respetarse dos imperativos: la comodidad del paciente y el respeto de las posiciones antlgicas.

Figura 15. Posicin sentada del paciente. Brazos cruzados sobre un cojn, la frente descansa sobre el dorso de las manos (A). El codo descansa sobre un cojn colocado sobre la mesa de masaje (B).

Punto fundamental

La posicin del paciente durante una sesin de masaje no debe ser impuesta por el masajista, sino elegida de comn acuerdo entre el masajista y el paciente.

el uso en ocasiones de medios instrumentales (comps de espesor, cinta mtrica, estesimetro, sensormetro, diapasn, etc.) para medir los volmenes fsicos y sus variaciones. De esta forma, gracias a estos medios de investigacin, pueden obtenerse datos cualitativos y cuantitativos. Esta exploracin debe ser lo ms precisa posible, sin olvidar, en algunas circunstancias, la dificultad consistente en atribuir a uno u otro elemento la responsabilidad esencial de una disfuncin. En realidad, esta valoracin no se realiza de una sola vez, sino de forma continua y retrgrada con el paciente a lo largo de las distintas etapas del tratamiento [19].

Observacin
Piel
La piel se examina de tres maneras: bien directamente a plena luz, bien al trasluz, es decir, cuando el masajista se coloca a contraluz (Fig. 16) o tambin con la ayuda de una lmpara fluorescente (Fig. 17). Esta ltima modalidad permite demostrar los relieves de la zona corporal considerada [19]. La exploracin visual permite observar, por ejemplo:
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Exploracin masoteraputica
La exploracin del paciente previa a una sesin de masaje conlleva habitualmente: la observacin (exploracin visual); la palpacin; la movilizacin segmentaria;

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Figura 18. Prueba del grado de adherencia levantando el pliegue de la piel. Figura 16. Exploracin de la piel al trasluz.

sebceas. La piel puede estar seca, descamativa (disminucin de las secreciones), grasa, brillante (exceso de secreciones sebceas) [20]; las lesiones cutneas recientes o antiguas: heridas, cicatrices (traumticas o quirrgicas), escaras, excoriacin; la presencia de formaciones diversas: lunares, quistes, tumores benignos localizados. Estas estructuras pueden entorpecer la labor del masajista.

Tejido celular subcutneo

Es un tejido conjuntivo que permite principalmente el anclaje y el deslizamiento de la piel respecto a los tejidos subyacentes. La importancia de este tejido celular subcutneo es variable en funcin de las diferentes zonas corporales. A nivel de las palmas de las manos es espeso y adherente, mientras que a nivel del codo es fino y mvil. Un tejido celular subcutneo espeso ocultar los relieves seos y musculares. Por el contrario, estos relieves pueden estar exagerados en comparacin con la normalidad.

Palpacin
Figura 17. Exploracin de la piel con ayuda de una lmpara uorescente.

el grado de pilosidad de la zona considerada. La ausencia localizada de pilosidad puede ser signo de un trastorno vascular; el color de la piel: el estado del sistema vascular y la calidad de la hematosis influyen en la coloracin cutnea. Un aporte circulatorio deficiente se traduce por un aspecto plido, blanco o marmreo. La hipervascularizacin se caracteriza por una coloracin roja. Una piel violcea, ciantica, suele ser el reflejo de un retorno venoso deficiente; el volumen: como los tejidos cutneo y subcutneo son especialmente extensibles, permiten una infiltracin y/o un estancamiento de los diferentes compartimentos lquidos (edema, hematoma), lo que se traduce desde el punto de vista clnico en un aumento de volumen; el aspecto de la piel se califica entre fino y grueso en funcin de su localizacin y de la dilatacin de los poros. La piel puede ser tambin descamativa. El tejido celular subcutneo puede conferir a la piel aspectos particulares: piel de naranja, arrugas, estras, etc.; la secrecin de la piel, que est ligada a la importancia de la actividad de las glndulas sudorparas y
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Esta exploracin consiste en palpar o probar (se dice tambin interrogar) las diferentes capas tisulares accesibles del cuerpo humano. El contacto manual permite un intercambio de informaciones. Se suele utilizar el pulpejo de los dedos, donde se sita un gran nmero de receptores sensitivos que permiten recibir informaciones muy relevantes [9, 21].

Piel
La mayor parte del tiempo, la palpacin permite valorar a la vez los tejidos cutneo y subcutneo cuyas caractersticas se intentan conocer. El masajista debe prestar una especial atencin a las informaciones tctiles que percibe con el fin de poder valorarlas y compararlas. Las maniobras empleadas no deben ser agresivas para no provocar reacciones de defensa por parte del paciente. Se puede valorar: el grado de adherencia de la piel en relacin con los planos profundos. Se utilizan dos tcnicas: el desplazamiento tangencial de la piel (en diferentes direcciones) y el levantamiento del pliegue de la piel (Fig. 18). Ambas pruebas dan informacin sobre el grado de adherencia a los planos profundos y sobre la extensibilidad de la piel; el espesor de los tejidos cutneo y subcutneo, de ah la importancia del pliegue cutneo, que est constituido por un doble espesor de piel y tejido celular

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Figura 19.

Comps de engrosamiento del pliegue cutneo.

Figura 21. Termmetro cutneo.

la temperatura cutnea: se coloca el dorso de la mano (ms sensible al calor y al fro que la palma) sobre la zona que se va a tratar o se utiliza un termmetro cutneo (Fig. 21). Una hipotermia puede traducir una insuficiencia circulatoria y una hipertermia, una inflamacin o fiebre. Se debe observar, sin embargo, que existen diferencias naturales en funcin de las zonas del cuerpo humano: por ejemplo, la zona del hueco axilar es ms caliente que la planta del pie. Normalmente, la temperatura de la superficie cutnea es de unos 34 C de media; el trofismo cutneo: el pulso es el reflejo de la actividad cardaca a nivel de las arterias perifricas y traduce igualmente la funcin arterial; la secrecin de la piel: sudor (piel hmeda), secrecin sebcea (piel brillante, grasa); la sensibilidad cutnea: tacto, propiocepcin. Existen diferentes pruebas. Muestra zonas de anestesia, hipoestesia, hiperestesia o disestesia; los dolores espontneos o provocados; la calidad de las posibles cicatrices (adherencias, elasticidad, etc.).

Tejido celular subcutneo

Figura 20. Lneas de tensin de la piel y de pliegues caractersticos.

Se puede detectar as: el infiltrado celullgico; la alteracin adiposa.

subcutneo. Este pliegue depende de la importancia del tejido adiposo. Un pliegue de piel muy fino puede ser signo de desnutricin, un pliegue espeso puede ser signo de exceso de grasa [21]. La medida del espesor del pliegue de la piel puede realizarse con la ayuda de un comps de espesor del pliegue cutneo (Fig. 19); la elasticidad de la piel, valorada con la relajacin del pliegue cutneo. La relajacin rpida y sin pliegue residual demuestra una correcta elasticidad. Si tras la relajacin persiste un pliegue ms o menos importante, la elasticidad cutnea est alterada por un trastorno de hidratacin, un proceso de envejecimiento o un edema, por ejemplo. La profundidad de la dermis contiene una densa capa de fibras colgenas elsticas entrecruzadas. Los haces de fibras colgenas de la dermis estn organizadas casi siempre en filas paralelas. Estas fibras confieren a la piel su tono y son responsables de su fuerza y su resistencia. Las fibras colgenas son responsables de la existencia en la piel de lneas de tensin y de pliegues caractersticos (Fig. 20). Estas lneas de tensin (o de despegamiento o tambin lneas de Langer) suelen repartirse longitudinalmente en los miembros y de forma circunferencial en el cuello y tronco [22];

Aponeurosis
La fascia superficial representa un plano de deslizamiento que hace a la piel ms mvil sobre todo el cuerpo, excepto en zonas donde, precisamente, esta estructura no existe. En este caso, la piel es muy espesa y se adhiere con fuerza al tejido conjuntivo. Se trata principalmente de la palma de la mano, la planta del pie y la regin gltea [21].

Msculos
La palpacin de un msculo permite observar distintos aspectos: el volumen: atrofia, hipertrofia; la sensibilidad; el tono: hipotona, hipertona; la consistencia: induracin, fibrosis.

Tendones
La presin y, si es posible, el desplazamiento lateral del tendn permiten observar una posible zona dolorosa o una crepitacin que seala una zona inflamatoria, un ndulo, etc.
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C2 C3 C4 C6 C8 T2 T4 T6 T8 T10 T12 L2 L4 S1 S2 S3 S4 S5 L1 L2 L4 L5 L3

C3 C4 C5 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 S2 S3

C5 C7 T1 T3 T5 T7 T9 T1 C5 C6 T11 L1 L3 L5

C7 C8

S2 S1

S1

L4 L4 L5

Figura 22. Dermatomas y origen radicular de una zona dolorosa.

Articulaciones
Se debe observar la posible presencia de un edema, de dolores a la palpacin y de un aumento de la temperatura cutnea (posible inflamacin) [21]. La exploracin puede continuar (segn la zona considerada) con la palpacin de otros tejidos como los ligamentos, las cpsulas articulares, los vasos sanguneos (arterias, venas), los nervios, las estructuras seas y las vsceras (sobre todo, en el marco de un masaje abdominal). El conocimiento de los dermatomas permite al masajista detectar, en ocasiones, el origen radicular de un dolor o de una zona dolorosa (Fig. 22).

Perl psicolgico
Se debe saber si el paciente acepta el principio del masaje y recibir el masaje. La aceptacin de involucrarse en este tipo de cuidados es lo que se ha convenido en llamar un contrato implcito o explcito. El masajista justifica la orientacin teraputica y los medios considerados (el masaje). El paciente debe dar su consentimiento.

Grandes principios de una sesin de masaje

Lo importante no es la reconstruccin de un gesto, sino la realizacin de una accin eficaz, justa y vlida. [9]. La sesin del masaje debe basarse en una nocin de progresin. El masajista debe comenzar por unas maniobras superficiales (toma de contacto con el paciente) y a continuacin, segn del tipo de tejido, dirigirse hacia las capas profundas. El final de la sesin sigue una progresin inversa. Las diferentes maniobras que componen la sesin de masaje se realizan con armona y fluidez. La duracin de una sesin de masaje es muy variable en funcin de: la edad del paciente; la extensin de la zona que se va a tratar; la sensibilidad del paciente; su estado general; el tipo de maniobra empleado;
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la enfermedad considerada; la evolucin de la enfermedad. Se estima que la duracin mnima de una sesin de masaje es de 5 minutos [23]; la duracin media se sita generalmente entre 15-30 minutos [24] . Ms all de 40 minutos, el masaje puede ser improductivo y causar efectos negativos en vez de positivos [10]. Estas cifras tienen un carcter indicativo. La duracin del masaje depende tambin de la tolerancia del paciente a esta tcnica. Antes de cada sesin, el masajista tiene una entrevista con el paciente para informarse de las consecuencias de la sesin precedente, coloca y reconforta al paciente psicolgicamente y, en ocasiones, consulta al mdico responsable en caso de reaccin inhabitual, incluso aberrante. Durante la sesin de masaje y siempre que sea posible es necesario vigilar las reacciones del paciente: crispacin del rostro, reacciones de defensa, contracturas musculares, etc. Si el masajista realiza sesiones de masaje siguiendo un esquema siempre idntico, las sesiones se vuelven rpidamente aburridas, montonas tanto para el masajista como para el paciente. En este caso, el masajista suele terminar por descuidar las tcnicas de masaje considerndolas errneamente ineficaces. Cada sesin ha de ser diferente, adaptada al caso presente, y necesita una concentracin permanente por parte del masajista. Las manos no slo realizan el masaje, sino que tambin transmiten constantemente al masajista informaciones que debe utilizar con inteligencia. En estas condiciones, el masaje se convierte en un arte y se realiza con gusto. Tras una sesin de masaje, el paciente sigue bajo la influencia de muchas sensaciones diferentes. Necesita un perodo de transicin que puede durar varios minutos. Durante esta fase, no es indispensable la presencia del masajista, aunque s puede reconfortar al paciente ansioso. Justo despus del masaje se aconseja al paciente permanecer tumbado algunos minutos o sentado en el borde de la mesa, con las piernas colgando, respirando profundamente, antes de ponerse de pie [14] . Si el paciente se levanta demasiado rpido puede marearse o tener nuseas debido al fenmeno de hipotensin ortosttica. El masaje produce un aporte exgeno o endgeno de calor seguido de una prdida rpida, por lo que es conveniente asegurarse de que los pacientes estn bien cubiertos despus de una sesin de masaje [24]. Las precauciones y contraindicaciones principales pueden afectar a: las regiones que presentan una lesin inflamatoria o una enfermedad inflamatoria en fase de crisis [1, 9-11, 17, 24-27]; los callos seos [1, 11, 26]; los cartlagos de conjugacin [11, 26]; los estados infecciosos [1, 11, 17]; las lesiones cutneas (heridas, psoriasis, acn, etc.) [1]; las zonas que presentan lesiones cancerosas [1, 9, 10, 27]; las zonas ergenas (mamas, zonas sexuales) [1], salvo indicaciones muy precisas como por ejemplo, el tratamiento de cicatrices (traumticas, ciruga esttica, quemaduras); algunas alteraciones de la sensibilidad (hiperestesia, hipoestesia) [27]; los pacientes febriles; los pacientes que presentan un riesgo de tromboflebitis.

Adyuvantes del masaje

La palabra adyuvante proviene del latn adjuvare que significa ayuda. El masaje puede efectuarse con las manos secas, es decir, sin producto alguno, pero la mayor parte del

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Figura 23.

Crema para facilitar el deslizamiento cutneo.

Figura 25.

Ejemplos de varias opciones de aceites esenciales.

los ungentos; los linimentos; los blsamos; los aceites esenciales [31] (Fig. 25); algunas aguas minerales; los geles. Siempre que sea posible, se deben calentar los productos antes de aplicarlos sobre el paciente. Los aceites esenciales, por ejemplo, pueden templarse al bao Mara [8]. Hay ciertos productos que el masajista debe utilizar con precaucin. Pueden provocar reacciones alrgicas o fenmenos de intolerancia. Tampoco hay que olvidar que el propio masajista puede tolerar mal algunos productos [9].
Figura 24. Ejemplos de varias opciones de cremas.

Elementos externos que refuerzan la accin del masaje

Se distinguen: los rayos infrarrojos (efecto calrico); el hielo (criomasaje).

tiempo el masajista utiliza sustancias que permiten facilitar el deslizamiento de la mano sobre la piel del paciente (Fig. 23) o sustancias con accin teraputica. El uso de productos debe respetar ciertas reglas de higiene [28].

Movilizaciones pasivas
Asociada al masaje [32], la movilizacin puede hacer intervenir determinadas estructuras subcutneas (ligamento, msculo, tendn, etc.). El masajista mantiene su mano sobre la estructura a travs de la piel y la movilizacin de la articulacin desplaza la estructura bajo sus dedos fijos.

Empleados durante la sesin

Productos destinados a facilitar el deslizamiento entre la mano del masajista y la piel del paciente y garantizar un contacto suave y regular
Se distinguen: el talco neutro: presenta la ventaja de facilitar el deslizamiento, es inofensivo y barato. Algunos autores [29] recomiendan, tras el masaje con talco, realizar una friccin con un producto alcohlico para desobstruir los poros de la piel donde este fino polvo mineral haya penetrado; los aceites puros y neutros (oliva, almendras dulces, etc.); la vaselina; las cremas (Fig. 24); las leches corporales.

Contracciones musculares
Las contracciones musculares se asocian al masaje para controlar o estimular, por ejemplo, la contraccin o favorecer, por el contrario, la relajacin de un haz de fibras de un conjunto muscular [27].

Empleados antes o despus de una sesin

Los adyuvantes o tcnicas complementarias empleados antes o despus de una sesin son los siguientes: hidroterapia: baos, duchas; sauna; lodoterapia; electroterapia (corriente elctrica, ultrasonidos, infrarrojos); presoterapia; helioterapia; relajacin.
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Productos con accin teraputica [30]

Se distinguen: el talco aadido a sustancias farmacolgicas; las pomadas (antiinflamatorias, analgsicas, anticelulticas, descontracturantes, revulsivas, antiexudativas, etc.);

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El masajista debe demostrar que domina las tcnicas que realiza, aportando as al paciente una imagen segura del tratamiento que va a recibir y que le preocupa. El terapeuta se convierte entonces en la persona que asume al paciente, a su enfermedad y a su tratamiento [9].

Legislacin. Ejemplo del caso de Francia

En Francia, la prctica del masaje a ttulo profesional, est en la actualidad reservada slo a los masajistaskinesiterapeutas diplomados por el Estado. Este monopolio de la prctica del masaje es, de hecho, terico, ya que est mal delimitado por los textos oficiales relativos al ejercicio de esta profesin. Por ejemplo: el artculo R.4321-1 del Cdigo de la Salud Pblica define las prcticas profesionales de esta disciplina de la siguiente manera: La masokinesiterapia consiste en prcticas realizadas de forma manual o instrumental, fundamentalmente con fines rehabilitadores, que tienen como objetivo prevenir la alteracin de las capacidades funcionales, participar en su mantenimiento y cuando stas se alteran, restablecerlas o suplirlas. Estn adaptados a la evolucin de las ciencias y de las tcnicas; el artculo R. 4321-7 del Cdigo de la Salud Pblica precisa que, para la puesta en marcha de los tratamientos: El masajista-kinesiterapeuta est habilitado para realizar prcticas como los masajes, sobre todo el drenaje linftico manual. Estas referencias no hacen claramente alusin a un monopolio del masaje por los masajistaskinesiterapeutas. Por eso, resulta difcil para los representantes de la profesin y para los tribunales, al ser requeridos para defender el monopolio del masaje, hacer valer sus derechos. Con frecuencia, el masajista-kinesiterapeuta ofrece sobre todo la imagen del especialista del masaje teraputico. En realidad, el monopolio del masaje de los masajistas-kinesiterapeutas es una nocin muy relativa en la actualidad. Es fcil constatar que el masaje se utiliza ampliamente en muchos campos: sanidad (mdicos, mdicos de medicina fsica, personal de enfermera, auxiliares de clnica, masajistas de centros termales), esttica (esteticistas, empleados de laboratorios o de centros de esttica), bienestar (masajistas en centros de talasoterapia, hoteles de lujo, balnearios) o tambin en otros sectores (ostepatas, quiroprcticos). Hoy da, los masajistas kinesiterapeutas no pueden satisfacer la importante demanda de masajes no teraputicos proveniente del pblico, por una parte, por no estar formados, en sus estudios iniciales, ms que para las tcnicas del masaje teraputico y, por otro lado, porque no son lo suficientemente numerosos a escala nacional en el mbito del masaje no teraputico. De todas las tcnicas de masaje, hay que considerar tres aparte: el masaje cardaco: proceso de reanimacin destinado, en caso de parada cardaca, a restablecer de manera urgente una circulacin eficaz, indispensable sobre todo a nivel del cerebro y de las arterias coronarias. Se distinguen dos tipos de masaje cardaco: C el masaje externo (con trax ntegro) que provoca la eyeccin de sangre ventricular por compresin del corazn entre el esternn y la columna vertebral (mtodo de Kouwenhoven); C el masaje interno (con trax abierto) que conlleva, tras una toracotoma y apertura del pericardio, la
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compresin rtmica del corazn entre el pulgar y los dems dedos o entre las dos manos [33]; el masaje prosttico: si se sospecha una infeccin de la prstata, se realiza un masaje del rgano a travs del recto (tacto rectal), con el fin de obtener lquido prosttico a nivel del meato uretral con el que se puede realizar un estudio bacteriolgico y un cultivo. Se recomienda tambin el masaje de los msculos elevadores del ano por va intrarrectal en el tratamiento de las coccigodinias [9]; el masaje ginecolgico: mediante el tacto vaginal, para el estudio de las secreciones glandulares con fines analticos. El masaje cardaco externo es una prctica de primeros auxilios (utilizable, pues, por cualquiera); el masaje prosttico y el masaje ginecolgico (que debieran ser realizados por mdicos especialistas) han cado en el olvido tras la aparicin de tcnicas y exploraciones mdicas ms fiables.

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J.-M. Lardry (jmlardy@wanadoo.fr). Institut de formation en masso-kinsithrapie, 6B, chemin de Cromois, 21000 Dijon, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Lardry J.-M. La sance de massage. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-120-A-10, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin Caso clnico

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