Seguro de Vida

Allianz Crdito Vida

Proposta de Seguro
Escritrio comercial Mediador Data de incio (00h00 do dia): Nmero empregado Durao: anos Aplice Substitui a aplice: Nova Alterao

Dados Gerais:
Tomador do Seguro Nome Morada Cdigo postal E-mail Data de nascimento/Constituio N filhos Profisso/Atividade Setor (ex. indstria txtil, construo, banca, etc.) Pessoa Segura (se diferente do Tomador do Seguro) Nome Morada Cdigo postal E-mail Data de nascimento N filhos Profisso Setor (ex. indstria txtil, construo, banca, etc.) Beneficirio O bom funcionamento das garantias contratuais depende de um preenchimento cuidado dos dados relativos aos beneficirios. Tenha em ateno que: - na ausncia de designao nominativa de beneficirios em caso de morte sero entendidos como tal os herdeiros legais para o capital seguro; - pretendendo designar beneficirios diferentes dos seus herdeiros legais, dever preencher total e corretamente a informao pedida, a eles referente, sob pena de ser impossvel Allianz contat-los a fim de regularizar as importncias devidas. Beneficirio Irrevogvel em caso de Morte e Invalidez Nome Morada Cdigo postal Localidade Herdeiros legais Concelho Beneficirio identificado abaixo NIF Cdigo Documento identificao Estado civil Nmero Localidade Concelho Sexo Telefone Telemvel Fax CAE NIF Cdigo Documento identificao Estado civil/Forma social Nmero Localidade Concelho Sexo Telefone Telemvel Fax CAE NIF

Em caso de Morte da Pessoa Segura (Beneficirio no eventual capital remanescente): Nome Morada Cdigo postal Data de nascimento Percentagem de Capital que cabe a este Beneficirio Localidade Documento identificao %

NIF Concelho Nmero Sexo

Em caso de Invalidez da Pessoa Segura (Beneficirio no eventual capital remanescente):

Caso pretenda indicar mais Beneficirios em caso de morte dever solicitar o anexo de "Descrio de Beneficirios". Autorizo que em caso de impossibilidade comprovada de contato durante um ano com o Tomador do Seguro ou com a Pessoa Segura o(s) Beneficirio(s) seja(m) informado(s) dessa situao? Forma de Pagamento Sim No

828 - 12/2013 (1/2)

Forma de cobrana (1 recibo): Fracionamento (obrigatrio DACB):

Agente Anual

DACB Semestral Trimestral Mensal

Companhia de Seguros Allianz Portugal, S.A. . Rua Andrade Corvo, 32 . 1069 - 014 Lisboa . C. Social 39.545.400 . C.R.C. Lisboa 2 977 . P. Coletiva 500 069 514 Telefone +351 213 165 300 . Telefax +351 213 165 570 . e-mail: info@allianz.pt . Internet: www.allianz.pt

Allianz Crdito Vida

Autorizao de Dbito em Conta Entidade Bancria IBAN

Coberturas e Capitais:
Coberturas Base: Coberturas Complementares: Morte/Invalidez Absoluta e Definitiva Invalidez Total e Permanente Capital contratado:

Questionrio de sade (para capitais at 50.000,00, responder s s perguntas marcadas com ):

Constituio Fsica Peso Hbitos Fuma mais de 20 cigarros por dia? No Sim Tem ou teve problemas de alcoolismo, farmacodependncia ou dependncia de drogas? No Sim Kg Altura m Tenso arterial mx./mn.

Pratica habitualmente desportos de perigosidade comprovada como, neve, gua, motorizados, alpinismo, boxe, artes marciais, tauromaquia, espeleologia, desportos areos, equitao, caa grossa ou desportos radicais? No Sim, detalhe:

Tem inteno de viajar profissionalmente nos prximos 12 meses a pases fora da Unio Europeia, Sua, Noruega, Japo, Austrlia ou Amrica do Norte?

No

Sim, detalhe:

Seguros Anteriores Tem seguros de Vida em que o cmulo total represente um capital seguro superior a 150.000,00? Teve ou tem algum seguro ou proposta de seguro de Vida ou Sade pendente, adiada, agravada ou recusada? No No Sim Sim, detalhe:

Estado de Sade Tem algum problema de sade? Est ou esteve a fazer algum tratamento mdico de durao superior a 7 dias nos ltimos 5 anos? Tem alguma limitao fsica ou invalidez? Sofre ou sofreu de alguma doena ou acidente que o tenha levado a interromper a sua atividade profissional por 15 dias ou mais dias consecutivos nos ltimos 3 anos? Sofreu ou est previsto submeter-se a alguma interveno cirrgica ou internamento hospitalar? Usa culos ou lentes de contato com mais de 8 dioptrias? Obteve resultado positivo em algum teste HIV(Sida)? Encontra-se atualmente de baixa? Padece ou padeceu de alguma das seguintes doenas (assinale com um X as respostas afirmativas): Aparelho respiratrio (Asma, tuberculose, pneumonia, bronquite, etc.) Aparelho genito-urinrio (Prstata, tero, mama, rins, bexiga, doenas sexuais, etc.) Doena de metabolismo ou do sangue (Diabetes, anemia, gota, tiroide, colesterol elevado, etc.) Doena ssea, articular ou da coluna vertebral (Hrnias discais, lombalgias, citica, traumatismos, etc.) Aparelho digestivo (Estmago, vescula biliar, fgado, pncreas, etc.) Aparelho circulatrio (Enfarte do miocrdio, angina de peito, arritmias, hipertenso, etc.) Detalhe em caso de resposta afirmativa Doena psiquitrica (Ansiedade, depresso, etc.) Sistema nervoso (Neuralgias, vertigens, epilepsia, etc.) Doenas relacionadas com tumores (Malignos ou benignos) Doena relacionada com os sentidos (Cegueira, surdez, etc.) Aparelho cardiovascular (Embolia, trombose, varizes, hemorragias, etc.) Doenas no referidas neste questionrio No No No No No No No No Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

O Tomador do Seguro, ao assinar esta proposta, garante ter declarado com exatido todas as circunstncias do seu conhecimento e relevantes para a apreciao do risco pela Allianz Portugal, independentemente de lhe serem questionadas no presente documento e declara nada ter omitido que possa induzir a Seguradora em erro na apreciao do risco proposto, ainda que esta tenha sido preenchida por terceiros e por si apenas assinada. Aceita que a Allianz Portugal, nos termos legais, invoque a anulao do contrato, em caso de incumprimento doloso, com possibilidade de reteno dos prmios pagos; ou que, em caso de incumprimento negligente, possa optar entre propor a consequente alterao do contrato e do respetivo prmio, ou fazer cessar o contrato, demonstrando que em caso nenhum cobre os riscos relacionados com o risco omitido ou declarado inexatamente. A Allianz Portugal apreciar a presente proposta, podendo aceit-la ou recus-la. A sua aceitao far-se- sempre de forma escrita, definindo garantias, seus limites e franquias. O Tomador do Seguro declara tambm que lhe foram dadas a conhecer todas as condies que regulam este Contrato de Seguro.
Tomador do Seguro Pessoa Segura

828 - 12/2013 (2/2)

Data

Tratamento dos Dados Pessoais Informatizados - Lei 67/98, de 26 de Outubro: Os dados recolhidos sero processados e armazenados informaticamente e destinam-se utilizao nas relaes contratuais com a Allianz Portugal e seus Subcontratados. O Proponente poder ter acesso informao que lhe diga respeito, solicitando a sua correo, aditamento ou eliminao, mediante contato direto ou por escrito, junto da Allianz Portugal. A Allianz Portugal poder proceder recolha de dados pessoais complementares junto de Organismos Pblicos, empresas especializadas e outras unidades econmicas, tendo em vista a confirmao ou complemento dos elementos recolhidos, necessrios gesto da relao contratual. A consulta dos dados pessoais poder ser disponibilizada, sob regime de absoluta confidencialidade, a outras Empresas em relao de Grupo, desde que o fim seja compatvel com a finalidade da recolha dos mesmos.