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Taquicardias Supraventriculares

Enrique Indalcio Pachn Mateos Jos Carlos Pachn Mateos

INTRODUO
Consideraes Iniciais
Consideram-se supraventriculares as taquicardias cuja manuteno depende do territrio supraventricular (estruturas compreendidas acima do feixe de His). Na ausncia de feixes anmalos, estas taquicardias ativam os ventrculos pelo sistema de conduo, originando um QRS igual ao sinusal (normalmente estreito), exceto nos casos em que haja bloqueio de ramo preexistente ou aberrncia de conduo, condies nas quais apresentam o QRS largo. A anlise detalhada do ECG muito til para esclarecer o mecanismo da arritmia. O tratamento e o prognstico destas arritmias apresentam grandes diferenas, de acordo com o mecanismo de origem e o mecanismo de manuteno. fundamental uma anlise detalhada do eletrocardiograma, na qual devem-se obter basicamente as seguintes informaes: 1. Identificar a atividade atrial; 2. A relao entre o nmero de ondas P e de complexos QRS; 3. Os intervalos RP e PR; 4. Sempre que possvel, deve-se analisar a morfologia da onda P nas 12 derivaes. Eventualmente, a massagem do seio carotdeo ou a adenosina endovenosa podem ser teis para mudar a relao P/QRS (induo de BAV transitrio) e momentaneamente melhorar a visualizao da onda P , alm de muitas vezes reverter a taquicardia.
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Definio de Termos
Taquicardia: Ritmo cardaco com freqncia maior que 100bpm, em repouso. Supraventricular: Territrio compreendido acima do feixe de His. Taquicardia supraventricular: Taquicardia cuja manuteno depende do territrio supraventricular. R-P e PR: Nas taquicardias com relao R/P 1:1, estes intervalos de tempo so medidos em milissegundos (ms), respectivamente do incio da onda R at o incio da onda P , e do incio da onda P at o incio da onda R subseqente. Derivao esofgica: Derivao eletrocardiogrfica uni ou bipolar obtida com o plo explorador ligado a um eletrodo colocado no interior do esfago, geralmente na altura do trio esquerdo. Cete: Sigla de Cardioestimulao Transesofgica mtodo de estudo eletrofisiolgico simplificado feito atravs do esfago, muito til na avaliao das taquicardias supraventriculares. Termo criado pelo autor. Alternncia eltrica: Alternncia de amplitude do QRS numa taquicardia por reentrada AV , muito encontrada quando existe participao de um feixe anmalo. Feixe anmalo: Conexo muscular anormal entre trio e ventrculo fora do sistema de conduo. Taquicardia paroxstica: Taquicardia de incio e trmino sbitos. Taquicardia incessante: Taquicardia persistente que no responde s manobras de reverso ou que retorna espontaneamente logo aps a reverso.

Tipos de Taquicardias Supraventriculares


Do ponto de vista prtico, estas taquicardias podem ser divididas em taquicardias juncionais e taquicardias atriais. Nas primeiras, existe a participao direta do n AV ou de feixes anmalos localizados ao nvel da juno AV . Geralmente apresentam o intervalo PR menor que o RP (Tabela 3.2). Contrariamente, as taquicardias atriais no dependem da participao direta do n AV ou de feixes anmalos, sendo restritas s paredes atriais. A permeabilidade do n AV , entretanto, vai determinar a freqncia e a regularidade ventricular resultante. Nem sempre, porm comumente, nas taquicardias sinusal e atrial o intervalo RP maior que o PR. Os diversos tipos destas taquicardias esto resumidos na Tabela 3.1.

TAQUICARDIA

POR

REENTRADA NODAL

Esta a forma mais comum de taquicardia paroxstica supraventricular, ocorrendo em aproximadamente 60% dos casos de taquicardias regu Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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Tabela 3.1 Tipos de Taquicardias Supraventriculares

*Quando a relao AV 1:1. Quando existe comprometimento do n AV, as taquicardias sinusal, atrial e juncional podem mostrar relao AV >1. Normalmente, no flutter a relao AV 2:1 e na FA sempre maior que 1.

lares. Nestes pacientes existem pelo menos duas vias de conduo atrioventricular, uma lenta e uma rpida, ao nvel do n AV (dupla via nodal, Fig. 3.1). A primeira, conhecida como via alfa, tem conduo lenta e perodo refratrio curto. A segunda, conhecida como via beta, apresenta conduo rpida e perodo refratrio longo. O ritmo sinusal avana pelas
Tabela 3.2 Relao AV, Principais Caractersticas dos Intervalos RP e PR e Principais Mecanismos Mantenedores nas Taquicardias Supraventriculares Taquicardia Reentrada n.odal Reentrada AV Juncional Atrial/sinoatrial Sinusal Flutter atrial Fibrilao atrial Relao AV Intervalos RP e PR se AV 1:1 Mecanismo Mais Freqente Reentrada em dupla via nodal Reentrada atravs de feixe anmalo Automatismo Reentrada Automatismo Macrorreentrada Atrial Mltiplas reentradas atriais

1:1, raramente 2:1

RP<PR, tipicamente RP<70mS Obrigatoriamente 1:1 RP<PR, tipicamente RP70mS 1:1 RP<PR 1:1 Geralmente RP>PR 1:1 Geralmente RP>PR 2:1, raramente 1:1 Tipicamente AV > 1:1 f/V sempre > 1:1 f/V sempre > 1:1

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Fig. 3.1 Esquema do circuito de reentrada da taquicardia por reentrada nodal. A maior parte do trio direito e o ventrculo direito no participam da taquicardia. direita est representada a regio do n atrioventricular, em detalhe. 1: n atrioventricular; 2: ramo esquerdo do feixe de His; 3: ramo direito do feixe de His; 4: vlvula septal da valva tricspide; 5: ventrculo direito; 6: assoalho do trio direito; A: via lenta; B: via rpida. Na reentrada nodal tipo comum, a reentrada ocorre de B para A, e no tipo incomum, se faz no sentido inverso (de A para B).

duas vias; no entanto, a ativao do feixe de His ocorre tipicamente pela via beta em conseqncia de sua conduo rpida, caracterstica que, eventualmente, pode gerar PR curto, originando casos da sndrome de LownGanong-Levine (ver Cap. 2). A forma comum de taquicardia por reentrada nodal ocorre devido descida do estmulo pela via lenta e o retorno pela via rpida. A rotao no sentido inverso responsvel pela forma incomum, que muito rara.

Mecanismo de Incio da Taquicardia por Reentrada Nodal


A forma mais freqente de incio de uma taquicardia por reentrada nodal uma extra-sstole supraventricular (Fig. 3.2). Dependendo da precocidade, a extra-sstole bloqueada na via de maior perodo refratrio via rpida ou beta e conduzida pela via de refratariedade menor via lenta ou alfa. A conduo pela via lenta permite que o estmulo retorne aos trios atravs de conduo retrgrada pela via rpida. Uma vez nos trios, o estmulo pode retornar aos ventrculos novamente pela via lenta, iniciando e sustentando a taquicardia. Eventualmente, extra-sstoles juncionais, extra-sstoles ventriculares ou mesmo uma variao brusca de freqncia sinusal tambm podem induzir a taquicardia. Entretanto, pelo fato de as vias lenta e rpida estarem afastadas nas paredes atriais e uni Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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Fig. 3.2 Traado de Holter mostrando o incio de uma taquicardia supraventricular deflagrada por uma extra-sstole supraventricular (marcada com a seta). O estudo eletrofisiolgico realizado posteriormente confirmou o diagnstico de reentrada nodal.

das ao nvel do feixe de His, geralmente muito mais difcil a induo por extra-sstoles ventriculares.

O Eletrocardiograma na Reentrada Nodal


Em ritmo sinusal, o ECG normal. Pode, entretanto, apresentar uma tendncia a PR curto (devido conduo rpida pela via beta). Durante a taquicardia, o ECG na reentrada nodal do tipo comum bastante tpico e geralmente permite o diagnstico correto. Na maioria absoluta dos casos, a taquicardia se apresenta regular com QRS estreito (na ausncia de aberrncia de conduo ou bloqueio de ramo) estando a onda P e o QRS coincidentes ou muito prximos. No tem uma freqncia tpica, podendo apresentar entre 130 a 250bpm (comumente 170bpm). Eventualmente, no incio da taquicardia, podem ocorrer bloqueios de ramo funcionais (aberrncia de conduo) ou at bloqueio 2:1 no feixe de His, sem interrupo da arritmia, denotando que a mesma no depende do territrio ventricular (Fig. 3.4). Raramente apresenta alternncia eltrica do QRS. Morfologia da onda P. Como o trio e o ventrculo so ativados quase ao mesmo tempo a partir do n AV , a onda P durante a taquicardia (P), cai dentro ou no final do QRS, sendo raramente visvel. Normalmente, o final da onda P aparece como uma pequena onda r no QRS de V1 (simulando um bloqueio incompleto do ramo direito) ou s em D2, (Fig. 3.3). Quando visvel, a onda P surge aps o QRS, negativa nas derivaes do plano inferior. Normalmente, o intervalo R-P menor que 70 ms, na ausncia de antiarrtmicos. Diante de uma taquicardia supraventricular com QRS estreito, na qual no se consegue ver a onda P , deve-se considerar a reentrada nodal como primeira opo no diagnstico diferencial.
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Fig. 3.3 Eletrocardiograma da reverso de uma taquicardia por reentrada nodal para ritmo sinusal. As setas da esquerda mostram ondas r em V1 originadas pela onda P (pseudo-r) que desaparecem logo aps a reverso da taquicardia.

A forma incomum da reentrada nodal muito rara. O ECG bastante tpico. A onda P e o QRS esto separados, com relao 1:1, sendo o intervalo R-P > P-R. A morfologia da onda P bastante caracterstica, fortemente negativa nas derivaes D2, D3, aVF , V5 e V6.

Implicaes Clnicas
Na ausncia de cardiopatia subjacente, a reentrada nodal uma taquicardia benigna; no obstante, pode comprometer seriamente a qualidade de vida do paciente. Freqentemente as crises comeam na idade escolar, porm podem surgir em qualquer fase da vida. So mais freqentes, entretanto, na adolescncia e no adulto jovem. Pelo fato de ser originada em substrato de origem congnita, normalmente no desaparece espontaneamente. Pode, entretanto, apresentar longos perodos de acalmia. Freqentemente os pacientes aprendem a revert-las com manobras vagais. Entretanto, no raramente, a taquicardia se torna refratria a este tipo de reverso com o passar do tempo. As crises podem ser quase assintomticas e autolimitadas em alguns casos, porm em outros provocam palpitaes, tonturas, mal-estar, dor precordial, sncopes e at descompensao ventricular esquerda. Muitas vezes somente revertem sob tratamento em unidades de emergncia (Fig. 3.6).

Diagnstico
O diagnstico desta arritmia altamente apoiado pela clnica. Crises de palpitaes regulares, freqentemente sustentadas em paciente sem cardiopatia aparente, o dado mais tpico. O diagnstico geralmente f Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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Fig. 3.4 Traados simultneos mostrando AE (atividade eltrica do trio esquerdo) e derivaes D2 e V1 de superfcie. Estimulao eltrica do atrio (setas cinza) seguida da liberao de um extra-estmulo (seta preta). O extra-estmulo conduzido lentamente aos ventrculos (usando uma via lenta) e inicia uma taquicardia por reentrada nodal. A taquicardia sofre discreta acelerao, ocorrendo inicialmente BRD (R preto) e em seguida bloqueio 2:1 no His-Purkinje. Observa-se que a atividade atrial (A) ocorre simultaneamente atividade ventricular (R) at que surge o bloqueio, quando a relao AV passa a ser 2:1 e a freqncia da taquicardia se reduz pela metade.

cil quando o paciente tem um ECG da arritmia. Quando isto no possvel pode se registrar um episdio espontneo num exame de Holter ou atravs de Loop-Recorder; entretanto, como as crises no so previsveis, esta opo pouco prtica. Neste caso, para registrar e identificar a taquicardia, o exame que apresenta a melhor relao custo-benefcio a cardioestimulao transesofgica (Fig. 3.5), apresentando sensibilidade e especificidade de 82,6% e 100% respectivamente. A avaliao mais completa desta arritmia obtida pelo estudo eletrofisiolgico invasivo. Entretanto, nesta patologia, esta abordagem deve ser reservada para o momento de se realizar o tratamento definitivo com a ablao por RF .

Tratamento da Taquicardia por Reentrada Nodal


Tratamento da crise. A reentrada nodal uma das taquicardias que mais responde massagem dos seios carotdeos. O paciente deve estar calmo
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Fig. 3.5 Traado de Cete (cardioestimulao transesofgica) em paciente com queixas de taquicardias e sem registro prvio. Observar as grandes espculas de estimulao (*) seguidas da liberao de um extra-estmulo (**). Este extra-estmulo conduzido lentamente aos ventrculos (seta) atravs de uma via de conduo lenta, originando uma taquicardia por reentrada nodal sustentada, imediatamente reconhecida pelo paciente (correlao clnico-eletrocardiogrfica).

e em decbito dorsal. Caso no haja resposta, as alternativas farmacolgicas mais utilizadas so a adenosina (6mg) (Fig. 3.6) ou o verapamil (10mg) endovenosos (ver Cap. 12). A cardioestimulao transesofgica altamente eficaz na reverso das crises. A cardioverso torcica externa raramente utilizada, sendo reservada a casos incomuns com severo comprometimento hemodinmico. Tratamento de manuteno. Nos casos de corao normal, com episdios muito raros e bem tolerados, o paciente poder ser mantido sem medicao, sendo orientado a realizar manobras vagais ou procurar um servio de emergncia na vigncia de uma crise. Quando freqentes, as taquicardias devem ser prevenidas com o uso regular de antiarrtmicos. Pelo fato de ser arritmia dependente do n AV , quase todos os antiarrtmicos, com exceo do grupo I-B (mexiletine, difenilidantona e lidocana), podem proporcionar um bom controle. A preferncia inicial para os grupos II (betabloqueadores) e IV (bloqueadores de clcio). A quinidina, a disopiramida, o sotalol, a propafenona e a flecainamida tambm podem ser utilizados e geralmente apresentam bons resultados. A amiodarona freqentemente obtm excelente controle, porm, devido alta incidncia de efeitos colaterais e necessidade de uso ininterrupto e prolongado, no uma boa soluo. Tratamento definitivo. realizado atravs da ablao por radiofreqncia termocontrolada por sistema computadorizado (ver Cap. 13). Dependendo da experincia do servio, obtm-se cerca de 100% de sucesso na primeira tentativa, sem risco de bloqueio AV. A eliminao da via lenta a abordagem mais eficaz e segura. A ablao AV completa associada ao implante de marca-passo no mais indicada. Devido ao alto sucesso
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Fig. 3.6 Traado obtido de monitor em pronto-socorro. Observa-se taquicardia por reentrada nodal esquerda do ECG. Aps a infuso de adenosina, ocorre a reverso da taquicardia, seguida de uma pausa (P) e em seguida ritmo sinusal. A alterao da linha de base se deve movimentao do paciente devido ao desconforto gerado pela ao da adenosina.

da ablao por RF e ao baixo ndice de complicaes, a cirurgia a cu aberto ou o marca-passo antitaquicardia tambm no so mais indicados.

TAQUICARDIA

POR

REENTRADA ATRIOVENTRICULAR

Este o segundo tipo mais freqente de taquicardia supraventricular paroxstica em pacientes com corao aparentemente normal. Sem considerar o flutter e a fibrilao atrial, sua incidncia chega a 30%.O substrato essencial desta taquicardia o feixe anmalo. Trata-se de uma conexo muscular anormal entre trio e ventrculo, fora do sistema de conduo. Estes feixes existem no corao fetal, porm so naturalmente eliminados na sua maioria antes do nascimento (ver Cap. 2). Podem apresentar conduo bidirecional ou unidirecional AV ou VA. Na presena de conduo antergrada, geralmente visvel uma onda delta em ritmo sinusal (pr-excitao ventricular). As taquicardias por reentrada mediadas por estes feixes so caracterizadas por macro-reentrada ortodrmica, na qual o estmulo desce pelo sistema de conduo normal (QRS estreito) e sobe pelo feixe anmalo, ou por macro-reentrada antidrmica, na qual o estmulo circula em sentido inverso, descendo pelo feixe anmalo (QRS largo) e subindo pelo n AV. Neste captulo, sero abordados somente os que apresentam conduo unicamente ventriculoatrial, tambm chamados de feixes ocultos, pois no mostram nenhuma manifestao em ritmo sinusal. Existem dois tipos conforme, a velocidade de conduo: feixes rpidos e feixes lentos. Os primeiros so muito mais freqentes na proporo aproximada de 6:1. Nestes pacientes, a conduo antergrada (AV) se faz somente pelas vias normais, e a retrgrada (VA), pelo feixe anmalo (pode existir tambm conduo retrgrada por vias normais). A taquicardia ocorre porque o estmulo ativa os ventrculos pelas vias normais e volta aos trios pelo feixe anmalo. Caracteriza-se dessa forma uma
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macro-reentrada que envolve, em seqncia, os trios, o sistema normal de conduo, os ventrculos, o feixe anmalo e, novamente, os trios.

Taquicardia por Reentrada Atrioventricular por Feixe Rpido


Este o segundo tipo mais freqente de taquicardia supraventricular em portadores de corao aparentemente normal. Ocorre aproximadamente em 30% dos casos. Tipicamente tm incio sbito, originado por uma extra-sstole ventricular ou supraventricular (Fig. 3.7). Eventualmente podem ser iniciadas por um retardo na conduo AV ou por um bloqueio de ramo do mesmo lado do feixe anmalo.

Alternncia Eltrica do QRS


Trata-se de uma alternncia de amplitude entre complexos QRS observada pelo menos numa derivao (Fig. 3.8), facilmente vista no ECG. originada por ativao repetitiva e muito rpida do sistema de conduo normal. Como a freqncia da taquicardia por reentrada AV por feixe rpido comumente maior que a freqncia da reentrada nodal, a alternn-

Fig. 3.7 Traados mostrando o incio de taquicardias por reentrada atrioventricular utilizando um feixe anmalo rpido. Em ambos os traados, as taquicardias iniciam aps uma extra-sstole supraventricular*, mais visvel no traado superior. Neste caso, a taquicardia se mantm com QRS estreito (sem bloqueio de ramo) permitindo a visualizao da onda P retrgrada (setas). No traado B, a taquicardia se mantm, porm com morfologia de bloqueio completo de ramo esquerdo. A onda P neste caso de difcil visualizao, pois est oculta devido ao QRS alargado. Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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Fig. 3.8 Traado obtido durante taquicardia por reentrada atrioventricular onde ocorre o fenmeno de alternncia eltrica mais evidente na derivao V1 (complexos QRS maiores [*cinza escuro] alternando com complexos QRS menores [*cinza claro]). Obs.: As duas derivaes so simultneas.

cia eltrica muito tpica desta taquicardia, porm muito rara na reentrada nodal. Dessa forma, a presena de alternncia eltrica numa taquicardia com QRS estreito sugere que a reentrada AV por feixe anmalo rpido o mecanismo mais provvel.

O Eletrocardiograma na Reentrada Atrioventricular por Feixe Rpido


Vamos considerar somente os casos com feixes anmalos ocultos, ou seja, que apresentam conduo unicamente no sentido ventriculoatrial. No existindo conduo antergrada pelo feixe, durante o ritmo sinusal o ECG no mostra onda delta, sendo normal na ausncia de outras anormalidades. A taquicardia tipicamente regular, com QRS estreito (na ausncia de conduo aberrante ou bloqueios de ramo). A freqncia comumente maior do que na reentrada nodal (140 a 280bpm, mdia de 183bpm), razo pela qual comum a alternncia eltrica do QRS. A relao P/QRS obrigatoriamente 1:1. Caso haja um nico bloqueio AV ou VA, a taquicardia cessa imediatamente. O intervalo R-P, durante a taquicardia, reflete a conduo retrgrada pelo feixe, que rpida, ao passo que o intervalo P-R reflete a conduo antergrada pelo sistema de conduo, com retardo natural ao nvel do n AV. Dessa forma, o intervalo R-P menor que o P-R, porm, tipicamente maior que 70 ms. Contrariamente reentrada nodal, nesta taquicardia no necessrio retardo AV importante para ser iniciada. comumente observada aberrncia de conduo tran Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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sitria no incio do episdio devido ao aumento brusco de freqncia cardaca. Estas caractersticas permitem a diferenciao eletrocardiogrfica com a reentrada nodal. Morfologia da onda P da taquicardia. Durante a taquicardia, a onda P , freqentemente visvel no segmento ST, formada por ativao retrgrada dos trios, que se inicia na insero atrial do feixe anmalo. A anlise de sua polaridade de grande ajuda para sugerir a localizao desta estrutura. Normalmente negativa em D1 e positiva em V1 nos feixes mais freqentes, que so os localizados esquerda.

Implicaes Clnicas
Apesar de ser encontrada em qualquer idade a taquicardia por reentrada AV por feixe rpido mais freqente na infncia. Caracteristicamente, esta arritmia paroxstica, tendo incio e trmino sbitos. Nesta taquicardia, o fator limitante da freqncia o retardo fisiolgico do n AV. Neste caso, quando o n AV tem conduo rpida, a freqncia da taquicardia pode ser muito alta e causar importante comprometimento hemodinmico. A tolerncia clnica depende da freqncia durante a taquicardia, das condies miocrdicas e da presena de patologias associadas, tais como valvopatia ou coronariopatia. Os feixes anmalos ocultos podem desaparecer espontaneamente at os seis anos de idade em cerca de 25% dos casos. O surgimento de um bloqueio de ramo funcional ou orgnico do mesmo lado do feixe anmalo favorece o aparecimento e a manuteno desta taquicardia, que neste caso pode se tornar incessante.

Diagnstico
As consideraes diagnsticas so muito semelhantes s da reentrada nodal. A histria clnica bastante caracterstica. Crises de palpitaes regulares, freqentemente sustentadas em paciente sem cardiopatia aparente, o dado mais tpico. importante afastar a sndrome de pr-excitao ventricular, confirmando-se a ausncia de onda delta durante o ritmo sinusal, pois durante a taquicardia com QRS estreito isto no possvel. O diagnstico geralmente fcil quando o paciente tem um ECG da arritmia. Caso contrrio, pode se registrar um episdio espontneo num exame de Holter ou atravs de Loop-Recorder. Entretanto, como as crises no so previsveis e podem ser muito raras,esta opo pouco prtica. Neste caso, para registrar e identificar a taquicardia, o exame que apresenta a melhor relao custo-benefcio a cardioestimulao transesofgica, apresentando altssimas sensibilidade e especificidade3.
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A avaliao mais completa desta arritmia obtida pelo estudo eletrofisiolgico invasivo. A principal vantagem a localizao exata do feixe anmalo oculto. Entretanto, esta abordagem deve ser reservada para o momento de se realizar o tratamento definitivo com a ablao por RF .

Tratamento da Taquicardia por Reentrada AV por Feixe Rpido


Tratamento da crise. A reentrada AV por feixe rpido freqentemente reponde massagem dos seios carotdeos. O paciente deve estar calmo e em decbito dorsal. Na vigncia de hipotenso arterial significativa e ou de estresse emocional, esta manobra pouco eficaz. Caso no haja resposta, as alternativas farmacolgicas recomendadas so a adenosina (6mg), a procainamida (10mg/kg) ou a propafenona (1 a 2 mg/kg), (ver Cap. 12). O verapamil EV (10mg) e a cardioestimulao transesofgica tambm so altamente eficazes na reverso das crises, entretanto, recomendvel afastar previamente a presena de pr-excitao ventricular (Fig. 3.9). A cardioverso torcica externa raramente utilizada, sendo reservada a casos incomuns com severo comprometimento hemodinmico. Tratamento de manuteno. Assim como na reentrada nodal, nos casos de corao normal, com episdios muito raros e bem tolerados, o paciente poder ser mantido sem medicao, sendo orientado a realizar manobras vagais ou procurar um servio de emergncia na vigncia de uma crise. Quando freqentes, as taquicardias podem ser prevenidas com

Fig. 3.9 Reverso de episdio de taquicardia por reentrada AV atravs da Cete. Com apenas dois estmulos (EE) por meio de um eletrodo posicionado no esfago foi possvel interferir no circuito de reentrada, interrompendo a taquicardia e restabelecendo o ritmo sinusal. Observar que, aps a reverso, o QRS estreito e o PR normal, mostrando que no h pr-excitao antergrada, portanto o feixe anmalo oculto. possvel tambm observar a onda P no ST durante a TPSV, resultando num intervalo RP = 110ms (setas). Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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o uso regular de antiarrtmicos ou podem ser tratadas definitivamente pela ablao por radiofreqncia. A preveno farmacolgica se faz principalmente pela supresso dos fatores deflagradores (extra-sstoles ou simpaticotonia) obtida pelos antiarrtmicos. Todos os antiarrtmicos capazes de reduzir ou eliminar as extra-sstoles ventriculares ou supraventriculares ou com efeito betabloqueador podero ser utilizados. O bloqueio retrgrado do feixe anmalo por ao farmacolgica inconstante, depende de altas doses de medicao, eventualmente txicas, e no pode ser considerado objetivo do tratamento medicamentoso. As drogas dos grupos IA (quinidina, procainamida, disopiramida), IB (mexiletine), IC (propafenona, flecainamida), II (betabloqueadores) e III (amiodarona e sotalol) tmse mostrado teis. Assim como na reentrada nodal, a amiodarona freqentemente obtm excelente controle, porm, devido alta incidncia de efeitos colaterais e necessidade de uso ininterrupto e prolongado, no uma boa soluo. Tratamento definitivo. realizado atravs da ablao por radiofreqncia termocontrolada por computador (ver Cap. 13). Esta possibilidade deve sempre ser esclarecida ao paciente. Dependendo da experincia do servio, obtm-se cerca de 100% de sucesso na primeira tentativa. Somente a ablao do feixe ntero-septal tem risco de bloqueio AV. Todas as outras localizaes podem ser tratadas praticamente sem risco. Devido ao alto sucesso da ablao por RF e ao baixo ndice de complicaes, a cirurgia a cu aberto ou o marca-passo antitaquicardia tambm no so mais indicados.

Taquicardia por Reentrada AV por Feixe Lento


Contrariando a maioria, alguns raros feixes anmalos atrioventriculares ocultos apresentam conduo lenta. Esta caracterstica permite o surgimento de um tipo de taquicardia por reentrada AV muito peculiar conhecido como taquicardia de Coumel8,9, cujo principal aspecto o seu carter incessante. A presena de duas vias (feixe anmalo e sistema de conduo normal), de conduo lenta (n AV e feixe anmalo lento) e de bloqueio unidirecional (feixe anmalo oculto, ou seja, apresenta conduo unicamente retrgrada) preenche todas as condies necessrias reentrada. O resultado que esta taquicardia freqentemente comea de forma espontnea sem a necessidade de nenhuma extra-sstole.

O Eletrocardiograma na Reentrada AV por Feixe Lento


Nesta taquicardia, o estmulo desce pelo sistema de conduo normal originando um QRS estreito e sobe por um feixe anmalo lento, lo Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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calizado geralmente na regio pstero-septal. Tipicamente, esta taquicardia tem freqncia relativamente lenta, porque na descida o estmulo sofre o retardo do n AV e na subida o retardo do feixe anmalo. Estes dois pontos de retardo tambm facilitam o comeo espontneo da taquicardia, sem a necessidade de um batimento ectpico. Desta forma, a arritmia retorna espontaneamente, aps alguns batimentos sinusais, resultando numa arritmia incessante (Fig. 3.10). A onda P bem visualizada durante a taquicardia e tem morfologia muito tpica. A origem na regio do stio do seio coronrio causa uma onda P muito negativa nas derivaes inferiores (D2, D3, aVF) e com predomnio de negatividade no plano horizontal (V1 a V6). Contrariamente taquicardia por reentrada AV com feixe rpido, o intervalo RP maior que o PR, pois geralmente o retardo pelo feixe anmalo (intervalo RP) maior que pelo n AV (intervalo PR). A aberrncia de conduo no sistema His-Purkinje freqentemente encontrada no incio das taquicardias por reentrada AV com feixe rpido (Fig. 3.7-B) raramente observada devido freqncia mais baixa desta taquicardia.

Implicaes Clnicas da Taquicardia por Reentrada AV por Feixe Lento


Comumente estes pacientes tm sintomas de palpitaes muito freqentes desde a infncia ou adolescncia. A origem congnita do feixe anmalo mantm o substrato da arritmia presente por toda a vida. As cri-

Fig. 3.10 Traado de Holter mostrando uma taquicardia de Coumel. Neste caso, a taquicardia inicia aps uma extra-sstole supraventricular* e se mantm com baixa freqncia devido conduo retrgrada lenta pelo feixe. Observar no traado menor como a taquicardia reinicia com facilidade e reverte, apresentando carter incessante. A ESV que inicia a TPSV conduzida com aberrncia tipo BRD. Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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ses freqentemente so bem toleradas, porm o carter incessante da taquicardia provoca sua permanncia durante longos perodos, podendo conduzir ao aparecimento de dilatao e insuficincia cardacas (taquicardiomiopatia).

Tratamento da Taquicardia por Reentrada AV por Feixe Lento


Tratamento da crise. As crises raramente so mal toleradas. Podem ser tratadas com verapamil, propafenona, amiodarona ou procainamida endovenosas. As manobras vagais ou a adenosina EV podem revert-las. Entretanto, devido ao carter incessante, a arritmia comumente retorna aps alguns batimentos sinusais. Tratamento de manuteno. Por apresentar dois pontos de conduo lenta, a maioria dos antiarrtmicos atuam nesta arritmia favorecendo sua reverso ou mesmo sua permanncia. De um modo geral, os medicamentos que tm mostrado melhor resultado so os bloqueadores de clcio (principalmente o diltiazem), os betabloqueadores, o sotalol e a amiodarona. Caso haja insuficincia cardaca, intolerncia ou ineficcia medicamentosa, ou caso seja opo do paciente, o tratamento definitivo deve ser indicado sem demora. Tratamento definitivo. A ablao por cateter utilizando a radiofreqncia termocontrolada por computador o tratamento de eleio. A aplicao geralmente realizada no nvel da insero atrial do feixe anmalo. A cura obtida praticamente em todos os casos sem complicaes e sem leso do sistema de conduo AV normal (Fig. 3.11). Eventualmente, a radiofreqncia precisa ser aplicada dentro do seio coronrio. Com o sucesso da ablao por cateter, o marca-passo antitaquicardia e a cirurgia no so mais indicados nesta patologia.

TAQUICARDIA ATRIAL
As taquicardias atriais so taquicardias supraventriculares com freqncia atrial geralmente de 150 a 200bpm. Caracterizam-se por apresentarem onda P precedendo o QRS, com morfologia diferente da onda P sinusal. Como nas demais taquicardias, os mecanismos envolvidos podem ser a reentrada (mais freqente), o automatismo ou a atividade deflagrada.

O Eletrocardiograma na Taquicardia Atrial


O eletrocardiograma da taquicardia atrial bastante caracterstico, porm exige a observao de alguns detalhes para fazer o diagnstico diferencial com as outras taquicardias supraventriculares. importante vi Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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Fig. 3.11 Caso de taquicardia de Coumel durante tratamento definitivo. Aps alguns segundos de aplicao de RF, ocorre reverso sbita para ritmo sinusal no momento em que se completa a destruio do feixe anmalo. Aps a reverso, reaparece o ritmo sinusal normal mostrando ausncia de qualquer leso na conduo AV.

sualizar a onda P e verificar qual a relao A:V, ou seja, quantas ondas P existem para cada QRS. A caracterstica principal a sua morfologia diferente da onda P sinusal. Quando a freqncia atrial muito elevada, podero ocorrer graus variveis de bloqueio AV , 2:1, 3:1 (Fig. 3.12) ou tipo Wenckebach, gerando muitas vezes taquicardias com freqncia ventricular irregular, semelhante fibrilao atrial. Manobras vagais podero acentuar estes bloqueios, permitindo uma visualizao mais clara da atividade atrial. Quando a relao A:V 1:1, a anlise dos intervalos RP e PR poder facilitar o diagnstico, sendo comumente o RP > PR, porm esta relao poder mudar caso o paciente apresente BAV do 1o grau (Fig. 3.12A). Ao contrrio do flutter atrial, comum observar-se uma linha isoeltrica entre as ondas P em todas as derivaes. A anlise da polaridade da onda P permite o mapeamento do provvel foco de origem, o que importante para determinar o tratamento P positiva ou bifsica em aVL sugere originar-se no trio direito, enquanto que P positiva em V1 sugere originar-se no trio esquerdo.

Implicaes Clnicas da Taquicardia Atrial


O sintoma da taquicardia atrial quase sempre palpitao. Se a freqncia muito elevada, ou se h uma cardiopatia subjacente que comprometa a funo ventricular, poder ocorrer distrbio hemodinmico e at sncope. A taquicardia atrial comum nas cardiopatias estruturais, como a isqumica, miocardiopatia dilatada, ps-operatrio de cirurgia cardaca, alteraes do potssio srico, intoxicao digitlica, doena pulmonar obstrutiva, etc. Clinicamente, alm da freqncia ventricular elevada pode-se visualizar pulso jugular regular em contraste com pulso pe Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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Fig. 3.12 Traados mostrando taquicardias atriais com diferentes graus de bloqueio AV. Em A, taquicardia atrial e bloqueio AV de primeiro grau. O intervalo RP torna-se menor que o PR e as ondas P ficam ocultas no final da onda T. Em B, a taquicardia atrial mais rpida conduzida aos ventrculos na razo 2:1, e em C, so necessrias trs ondas P para gerar cada QRS, mantendo a freqncia ventricular reduzida. As setas indicam as ondas P em cada exemplo.

rifrico irregular ou mais lento. Quando secundria a intoxicao digitlica, podero estar presentes arritmias ventriculares de complexidade varivel.

Tratamento da Taquicardia Atrial


O tratamento da taquicardia atrial deve ser iniciado retirando-se as possveis causas envolvidas, como correo hidroeletroltica, tratamento respiratrio, remoo de substncias txicas (intoxicao digitlica), tratamento de miocardite, etc. Caso se observe comprometimento hemodinmico devido a disfuno ventricular ou freqncia muito elevada, est indicada a cardioverso eltrica externa sincronizada, semelhante ao que ocorre com as demais taquicardias. O tratamento farmacolgico envolve o uso de drogas dos grupos II, IV, III, IA ou IC nas doses habituais (ver Cap. 12) tanto para o tratamento inicial como para o de manuteno. Os pacientes atendidos em unidades de pronto atendimento, quando bem compensados e tolerando a taquicardia, podero ser submetidos tentativa de reverso por estimulao esofgica, a qual auxilia no diagnstico (atravs da derivao esofgica) e permite a reverso em mais da metade dos casos, ou a transforma em outra arritmia, como a fibrilao atrial, de mais fcil controle farmacolgico. O tratamento definitivo obtido atravs da ablao por radiofreqncia. Aps o mapeamento do foco de origem, a aplicao da RF elimina as clulas envolvidas interrompendo definitivamente a taquicardia. Muitas
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vezes o foco extenso (como os que ocorrem nas miocardites e nas cicatrizes cirrgicas) e a eliminao da arritmia mais difcil, podendo requerer mais de uma interveno. Nos casos em que o paciente, apesar do tratamento clnico, desenvolve a taquicardiomiopatia (em decorrncia da freqncia ventricular permanentemente elevada) e no possvel eliminar os focos responsveis, poder ser indicada a ablao do n atrioventricular, concomitante com o implante de marca-passo cardaco definitivo. A anticoagulao pode ser necessria nos casos onde a arritmia persiste por longos perodos.

TAQUICARDIA SINUSAL
A taquicardia sinusal uma condio clnica caracterizada por aumento da freqncia sinusal, acima dos 100bpm, podendo ultrapassar os 200bpm. muito comum na infncia e na adolescncia, podendo ser fisiolgica em situaes de estresse fsico ou emocional, ou quando ocorre mesmo em repouso, como na febre, na hipotenso, na tireotoxicose, na anemia, na hipovolemia, na ICC, no infarto, na sndrome do pnico, etc. O diagnstico pode ser difcil quando no se encontram anormalidades estruturais ou alteraes eletrocardiogrficas. Muitas medicaes podem gerar taquicardia sinusal, como os hormnios tireoideanos, aminas simpaticomimticas, inibidores do apetite, lcool, cafena, nicotina e atropina. O incio da taquicardia pode ser gradual (por hiperautomatismo) ou sbito (reentrada sinoatrial). Em pessoas jovens, pode ocorrer tambm a sndrome da taquicardia ortosttica postural, caracterizada por taquicardia sinusal persistente em posio ortosttica sem hipotenso.

O Eletrocardiograma na Taquicardia Sinusal


O eletrocardiograma mostra uma taquicardia regular, com a onda P precedendo cada QRS e com morfologia idntica sinusal. Normalmente o intervalo PR mantido, porm, pode ocorrer aumento do PR e a onda P passa a se ocultar sob a onda T do batimento anterior. Nos pacientes com BAV do primeiro grau, a onda P pode coincidir com o QRS anterior, dificultando o diagnstico diferencial com a reentrada nodal ou reentrada AV. Manobras respiratrias e/ou vagais podem alterar transitoriamente a freqncia sinusal ou a conduo AV , permitindo o diagnstico correto. Durante o episdio, pode ser impossvel fazer o diagnstico diferencial entre a taquicardia sinusal e a reentrada sinoatrial. O incio sbito aps uma extra-sstole supraventricular e a manuteno da taquicardia de forma estvel com reverso tambm sbita demonstram o mecanismo de reentrada da taquicardia sinoatrial (Fig. 3.13), enquanto que o incio e trmino
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Fig. 3.13 Taquicardia sinoatrial. Observa-se o intervalo R-R regular, o QRS estreito e precedido de onda P com polaridade e morfologia idnticas ao ritmo sinusal (ver retngulo).

gradual com importantes variaes da freqncia durante o episdio e diante de manobras vagais caracterizam a taquicardia sinusal automtica.

Implicaes Clnicas da Taquicardia Sinusal


Os pacientes geralmente se queixam de palpitaes paroxsticas e/ou persistentes. Quando eventuais, podem ser conduzidas clinicamente, porm quando muito freqentes ou permanentes, podem levar taquicardiomiopatia. Episdios mais prolongados geralmente necessitam de interveno em unidades de emergncia, onde os pacientes so submetidos a infuso endovenosa de antiarrtmicos para tratamento da taquicardia sinusal ou reverso atravs de estimulao esofgica ou at cardioverso externa sincronizada, no caso da taquicardia sinoatrial. tambm causa de terapias inapropriadas em portadores de desfibriladores implantveis, cuja programao dever ser adaptada a estes pacientes.

Tratamento da Taquicardia Sinusal


No caso da taquicardia sinusal automtica, deve-se inicialmente identificar a causa e afastar o agente causador. Assim, o tratamento da ICC, da
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febre, da tireopatia e da hipovolemia corrige a taquicardia. A suspenso de medicamentos como os broncodilatadores, vasoconstritores nasais ou oftlmicos, drogas, inibidores do apetite, cafena, lcool e outros estimulantes tambm reduzem muito os sintomas. Na taquicardia sinusal inapropriada, necessrio o uso de drogas dos grupos II, IV ou at mesmo III nas doses habituais. Nos casos severos, pode ser necessria ablao parcial por radiofreqncia do n sinusal. Para a taquicardia sinoatrial, o esquema teraputico inicial semelhante, porm os melhores resultados so obtidos atravs da ablao por radiofreqncia termocontrolada. necessria uma tcnica diferenciada para realizar as aplicaes sem lesar o n sinusal (e provocar doena do n sinusal) nem o nervo frnico, que passa prximo regio (causando paralisia diafragmtica).

FLUTTER ATRIAL
Definio
O flutter atrial um tipo peculiar de taquicardia atrial. Caracteriza-se por freqncia atrial muito rpida, comumente 300bpm porm pode variar de 240 a 430bpm. Tipicamente, a freqncia ventricular igual ou prximo a 150bpm devido conduo AV 2:1. Entretanto, pode ser muito alta quando existe pr-excitao ventricular ou pode ser baixa e irregular quando existe bloqueio AV funcional, farmacolgico ou orgnico. Devido freqncia atrial muito alta, freqentemente o flutter atrial uma arritmia intermediria entre o ritmo sinusal e a fibrilao atrial.

Incidncia
Poucos estudos tm abordado a incidncia do flutter. Estima-se que a incidncia seja de 88 casos por 100.000 habitantes por ano, aumentando com a idade e variando de 5 a 587 por 100.000 habitantes, se consideramos a populao com menos de 50 e mais de 80 anos, respectivamente. 2,5 vezes mais freqente no sexo masculino. Estima-se que nos Estados Unidos ocorram em mdia 200.000 novos casos por ano.

Etiologia
O flutter atrial muito raro em crianas e adultos jovens. Em 70% dos casos est associado a cardiopatia, principalmente hipertensiva (30%) e coronariopatia (30%). trs vezes mais freqente na presena de insuficincia cardaca e duas vezes mais freqente na pneumopatia obstrutiva
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crnica. Em 30% dos casos, a arritmia ocorre sem nenhuma cardiopatia identificvel (lone atrial flutter). As condies que geralmente favorecem o aparecimento do flutter so as doenas degenerativas, a doena reumtica, o aumento de cmaras atriais e todas as patologias que favorecem o surgimento de fibrilao atrial, como a insuficincia cardaca, a pneumopatia obstrutiva crnica, a tireotoxicose, a doena do n sinusal, a pericardite, o ps-operatrio de cirurgia cardaca com ou sem atriotomia, comunicao interatrial, alcoolismo, etc. muito raro no ps-infarto do miocrdio e na intoxicao digitlica.

Mecanismo e Tipos de Flutter


A classificao do flutter atrial controversa na literatura. Isto porque algumas taquicardias atriais mais raras ainda tm mecanismo mal definido. Recentemente, a North American Society of Pacing and Electrophysiology fez uma reclassificao incluindo todos os tipos dentro da categoria das taquicardias atriais, que podem ser focais ou por macro-reentrada. A forma mais tpica de flutter (tipo I) ocorre por macro-reentrada no trio direito, porm formas mais raras podem ocorrer em outras partes ou ser de origem focal. A classificao de flutter em Tipo I e Tipo II (Fig. 3.14), apesar de antiga, continua ainda como uma das mais difundidas na literatura. Baseiase essencialmente na freqncia atrial e nos padres da reentrada. O tipo

Fig. 3.14 Esquema dos trios vistos pela juno AV. Flutter atrial tipo I na forma comum (A) e incomum (B). O movimento circular ocorre paralelo ao anel da valva tricspide. A zona de conduo lenta situa-se entre a valva tricspide e os stios da veia cava inferior e seio coronrio (istmo atrial direito). Na forma comum, que a mais freqente, o movimento circular tem sentido anti-horrio. A forma incomum se caracteriza por rotao no sentido horrio. Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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I tem freqncia atrial mais baixa (240 a 320bpm) e cumpre claramente os critrios eletrofisiolgicos de reentrada. J o tipo II tem freqncia mais alta (320 a 430bpm) e no apresenta propriedades definidas de reentrada com substrato estvel. Flutter tipo I ou tpico. A forma mais freqente do flutter atrial tipicamente uma taquicardia ocasionada por macro-reentrada no trio direito favorecida por barreiras anatmicas naturais. Apresenta uma zona crtica de conduo relativamente lenta, conhecida como istmo atrial direito, localizada entre o stio da veia cava inferior e o stio do seio coronrio de um lado e o anel da valva tricspide do outro,. O movimento circular ocorre no sentido anti-horrio, subindo pelo septo interatrial, descendo pela parede anterolateral do trio direito e passando pelo istmo esta a forma comum do flutter tipo I. Menos freqentemente, o mesmo circuito pode ser percorrido no sentido horrio, dando origem a uma variante de flutter tipo I conhecida como forma incomum. Apesar de o tratamento ser o mesmo, estas duas formas de flutter podem ser muito bem diferenciadas pelo ECG e so conhecidas por alguns autores como flutter istmo-dependente. Um fato curioso que est sendo estudado que pessoas que apresentam maior espessura do istmo atrial direito tm maior propenso a desenvolver flutter. Vrios outros tipos de flutter so originados por diferentes circuitos de reentrada e so considerados no-dependentes do istmo. Flutter tipo II ou atpico. Neste caso, a freqncia atrial mais rpida e o substrato no respeita claramente os preceitos da reentrada devido alta freqncia, a circuito muito pequeno ou a origem automtica.

Flutter Incisional
Muitas vezes o flutter pode ser relacionado a movimento circular de reentrada em torno de uma cicatriz atrial, geralmente decorrente de uma cirurgia cardaca. comum ps-correo de cardiopatias congnitas. Neste caso, no se enquadra nos critrios clssicos dos tipos I e II. Muitos autores preferem consider-lo de taquicardia atrial por macro-reentrada.

O Eletrocardiograma do Flutter
O flutter apresenta caractersticas eletrocardiogrficas peculiares alta freqncia atrial e linha de base ondulada em dente de serra (Fig. 3.15). Estas ondas so conhecidas como ondas F, bastante regulares no tipo I. Tipicamente no apresentam linha isoeltrica entre elas. A freqncia e o ritmo ventricular depende da permeabilidade AV , podendo surgir diferentes padres:
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Fig. 3.15 Esquema de um registro de flutter na derivao D3, ilustrando que a linha de base no eletrocardiograma do flutter tipo I tem grande semelhana com dentes de serra, tipicamente caracterizada pelas ondas F, que apresentam subida rpida e descida lenta sem evidncia de linha isoeltrica entre elas.

1. Comumente ocorre uma relao AV 2:1 fixa com freqncia atrial de 300 e ventricular de 150bpm bastante regular; 2. A relao AV pode ser varivel, resultando num ritmo ventricular irregular geralmente com freqncia menor que 150bpm; 3. Pode ser 1:1 quando coexiste pr-excitao ou, finalmente; 4. Pode existir bloqueio AV total originando uma bradicardia com ritmo de escape regular. A anlise da atividade atrial permite classific-lo em Tipo I ou tpico (forma comum e incomum) e Tipo II ou atpico. O Tipo I se caracteriza por atividade atrial entre 240 e 320bpm, regular, bem definida, originando uma linha de base ondulada (dente de serra), com ondas bifsicas e sem linha isoeltrica, porm com predomnio de polaridade negativa em D2, D3, aVF e positiva em V1 (forma comum) (Fig. 3.16) ou predomnio de polaridade positiva em D2, D3 e aVF e negativa em V1 (forma incomum). O Tipo II se caracteriza por uma freqncia atrial mais rpida (320 a 430bpm) e uma polaridade das ondas F varivel de um caso para outro, dependendo do local de origem. Alguns casos apresentam uma freqncia atrial muito alta e morfologia varivel das ondas F , de um batimento para outro, confundindo-se com uma fibrilao atrial grosseira. Em alguns pacientes pode ser observada a transformao do Tipo II em Tipo I. Neste caso, o mais provvel que existam as duas arritmias no mesmo caso, uma induzindo a outra, assim como acontece com a estimulao atrial progressiva durante o estudo eletrofisiolgico.

Fisiopatologia e Quadro Clnico


O flutter uma taquicardia atrial que interfere na fisiologia cardaca comprometendo o ritmo e a funo de transporte atrial. Quando prolon Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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Fig. 3.16 Flutter atrial do tipo comum. As ondas F so tipicamente negativas em D2,3,F e positivas em V1 (setas). Neste caso, a conduo AV est ocorrendo razo 4:1, resultando em uma frequncia ventricular reduzida, permitindo fcil visualizao das ondas F (derivaes simultneas).

gado, promove a remodelao eltrica que reduz a durao do potencial de ao e a refratariedade das clulas atriais, reduzindo a contratilidade e predispondo ao surgimento de fibrilao. Adicionalmente, ocorre tambm aumento da secreo do peptdeo atrial natriurtico, com aumento do fluxo urinrio. Estes fenmenos favorecem a estase sangnea e a formao de trombos. Dessa forma, no flutter com mais de 48h de durao, deve-se fazer tratamento anticoagulante, semelhante ao utilizado no tratamento da fibrilao atrial, principalmente nos casos com cardiopatia associada. Alm das alteraes no ritmo atrial, ocorre a interferncia no ritmo ventricular, essencialmente determinada pela permeabilidade da juno AV . O resultado pode ser uma freqncia alta ou baixa, regular ou irregular. O quadro clnico vai depender da regularidade do ritmo resultante, da freqncia ventricular e do grau de comprometimento miocrdico subjacente. A combinao de uma freqncia ventricular elevada com cardiomiopatia grave, alm de ocasionar sintomatologia importante poder implicar em risco de complicaes fatais. A taquicardia e a irregularidade provocam palpitaes e desconforto precordial. Quando existe pr-excitao, poder ocorrer conduo AV 1:1 e conseqente comprometimento hemodinmico grave com tonturas, sncopes e, eventualmente, edema agudo de pulmo. Alm disso, pode ocorrer angina. Quando a arritmia se mantm por tempo prolongado, pode ocorrer insuficincia cardaca e, em
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casos crnicos, pode surgir a taquicardiomiopatia, uma cardiomiopatia dilatada, at certo ponto reversvel, ocasionada pela freqncia ventricular permanentemente elevada.

Mortalidade e Morbidade
1. O prognstico depende da condio clnica subjacente e da freqncia ventricular resultante. Qualquer taquicardia atrial incessante pode causar taquicardiomiopatia e insuficincia cardaca. O controle da freqncia ventricular fundamental. 2. Trombose no trio esquerdo tem sido descrita em 0 a 21% dos casos. O tromboembolismo a complicao mais temida. 3. A maioria dos clnicos recomenda que no flutter com mais de 48h se faa terapia anticoagulante com varfarina antes da converso para ritmo sinusal ou se faa estudo com ecocardiograma transesofgico para afastar trombos intracavitrios antes da cardioverso. 4. Freqentemente o flutter menos tolerado que a fibrilao atrial devido maior dificuldade no controle da freqncia ventricular, principalmente esforos. 5. Pode ocasionar angina, hipotenso ou ICC, devido freqncia ventricular rpida na presena de cardiopatia.

Tratamento
As linhas gerais do tratamento do flutter so semelhantes s da fibrilao atrial e incluem: 1. Controle da freqncia ventricular; 2. Reverso dos episdios sustentados; 3. Preveno e reduo da freqncia e durao dos episdios recorrentes; 4. Preveno do tromboembolismo; 5. Reduo dos efeitos colaterais da terapia; 6. Cura da arritmia. Tratamento da Crise Tratamento No-farmacolgico 1. Se existir instabilidade hemodinmica, o tratamento indicado a cardioverso eltrica torcica externa imediata. Geralmente esta reverte com menos energia que a fibrilao atrial. Recomenda-se, entretanto, aplicar sempre pelo menos 100J se o desfibrilador
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2. 3. 4.

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monofsico e 50J para o modelo bifsico. O ndice de sucesso de 95%. Se a arritmia estiver sendo bem tolerada, pode-se tentar outras alternativas; Da mesma forma que em outras taquicardias supraventriculares, o paciente deve sempre receber medicao ansioltica antes do tratamento especfico; Se o flutter tiver mais de 48h, dever-se- iniciar esquema de anticoagulao ou realizar ecocardiograma transesofgico para afastar a presena de trombos, semelhante ao que se faz na fibrilao atrial; Manobras vagais ou adenosina EV raramente revertem o flutter, porm podem reduzir a conduo AV , permitindo melhorar a visualizao das ondas F e comprovando que no se trata de uma reentrada AV (Fig. 3.15); Overdrive atravs de via esofgica (cardioestimulao transesofgica) ou atravs de acesso endocrdico eficaz em 60% a 80% dos casos (ver Cap. 10) ou induz fibrilao atrial que, no raramente, reverte de forma espontnea para ritmo sinusal; Muitos marca-passos modernos apresentam opes de overdrive comandado pelo mdico. Se o paciente com flutter portador de um marca-passo deste tipo, pode-se realizar a reverso com grande facilidade e grande possibilidade de sucesso (Fig. 3.17).

Tratamento Farmacolgico O flutter uma arritmia geralmente mais difcil de responder medicao do que a fibrilao atrial. Diversos tipos de drogas podem ser utilizados para reverso endovenosa: 1. Flecainamida eficaz somente em 10% dos casos; 2. Dofetilide eficaz em 70% a 80% dos pacientes; 3. Ibutilide reverte em mdia 63% dos casos; 4. Dose nica oral de propafenona (450-600mg) ou flecainamida (200-300mg) tem-se mostrado til na reverso da fibrilao atrial. Estima-se que sejam igualmente teis na reverso do flutter atrial; 5. A amiodarona endovenosa tambm eficaz na reverso do flutter, alm de proporcionar melhor controle da freqncia ventricular; 6. Digital raramente reverte o flutter. Pode, entretanto, reduzir a freqncia ventricular, melhorar a hemodinmica e favorecer a reverso; 7. Verapamil endovenoso reduz a conduo AV e proporciona a reverso de 25% a 50% dos casos. Raramente ocorre flutter no infarto agudo do miocrdio, porm, neste contexto, o verapamil tem melhor resultado, revertendo at 87% dos casos;
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Fig. 3.17 Portador de marca-passo bicameral apresentando episdio de flutter atrial. Durante a avaliao, o marca-passo foi temporariamente programado para liberar um trem de pulsos no AD, revertendo a taquicardia. Durante o processo, o marca-passo mantm estimulao ventricular de segurana, retornando ao modo atrioventricular aps a reverso.

8. A procainamida, a quinidina e a disopiramida podem ser utilizadas, porm, alm de pouco eficazes na reverso do flutter, podem ter efeito deletrio, favorecendo a conduo AV 1:1. Isto ocorre porque reduzem a freqncia atrial do flutter ao mesmo tempo em que melhoram a conduo nodal AV por efeito vagoltico. Dessa forma, deve-se utiliz-las em associao com drogas depressoras da conduo nodal, tais como os betabloqueadores e os bloqueadores de clcio. Preveno das Crises 1. Aps o trmino do episdio inicial e o tratamento da doena ou condio subjacente, o paciente poder no necessitar de nenhum outro tratamento alm de evitar o fator precipitante (cafena, lcool, simpaticomimticos, descompensao cardaca, hipertireoidismo, etc.). 2. O uso de antiarrtmicos no flutter atrial semelhante quele na fibrilao atrial (ver Cap. 4). Entretanto, diante da necessidade de um tratamento farmacolgico permanente com os respectivos riscos de efeitos colaterais, inclusive de pr-arritmia, impretervel considerar a ablao por radiofreqncia, tendo em vista a alta taxa de cura e o baixssimo ndice de complicaes obtidos nesta arritmia. 3. De forma geral, os antiarrtmicos no tratamento do flutter/fibrilao atrial so eficazes durante seis a 12 meses. Algumas regras gerais devem ser consideradas na escolha do antiarrtmico: 1. Os antiarrtmicos das classes IC e III podem ser utilizados com bons resultados nos portadores de corao aparentemente normal; 2. Na hipertrofia ventricular sem isquemia ou distrbio de conduo, o sotalol geralmente mostra bons resultados.
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3. Na cardiopatia isqumica, o sotalol ou amiodarona so boas opes, devendo-se evitar as drogas da classe IC. 4. Quando existe importante disfuno diastlica, a amiodarona e o dofetilide podem ser utilizados, porm a classe IC deve ser evitada. 5. Eventualmente, quando o intervalo QT normal e no h suspeita de sndrome do QT longo, pode-se obter bons resultados com a associao de pequenas doses de amiodarona e sotalol nos casos de difcil controle. Tratamento Definitivo Na dcada de 1980, o tratamento definitivo de muitos casos de flutter foi realizado isolando-se a arritmia ao territrio atrial, atravs da induo de um bloqueio AV definitivo e da colocao de um marca-passo ventricular. O bloqueio era obtido atravs de cirurgia, por meio de fulgurao da juno AV e, mais recentemente, por meio da ablao por radiofreqncia da juno AV . Atualmente, esta forma de tratamento est praticamente proscrita no flutter. O tratamento de escolha passou a ser a eliminao somente do circuito de reentrada, atravs da ablao por radiofreqncia, mantendo-se intacta a conduo AV. Todos os esforos devem ser feitos neste sentido. Os benefcios so bvios, pois se elimina a arritmia evitando-se o bloqueio AV e o marca-passo definitivo, permitindo-se ao paciente uma vida normal sem a necessidade de utilizar indefinidamente os antiarrtmicos. Ablao por Radiofreqncia no Flutter Atrial o tratamento de escolha. Deve ser considerado nas seguintes condies: 1. Nos casos de difcil controle; 2. Quando as recidivas so relativamente freqentes; 3. Quando o tratamento farmacolgico indispensvel ou prolongado; 4. Caso seja opo do paciente. Pode ser realizado em qualquer fase, em ritmo sinusal ou durante a arritmia, inclusive durante um evento agudo, tomando-se as precaues habituais na preveno de tromboembolismo. Todos os tipos de flutter podem ser tratados com a ablao por radiofreqncia (ver tratamento do flutter no captulo de ablao) porm, aqueles dependentes do istmo apresentam o maior ndice de sucesso (at 90% de cura na primeira sesso). O flutter tipo II e o incisional devem ser muito bem estudados para definir
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uma estratgia de ablao (Fig. 3.18), tendo em vista que nestes o ponto crtico para a aplicao de radiofreqncia varia de um caso para outro. Implante de Marca-passo no Flutter Atrial Foi muito utilizado quando o tratamento definitivo era a induo de bloqueio AV e implante de marca-passo. Entretanto, devido ao grande sucesso obtido com a ablao por radiofreqncia, praticamente no mais se utiliza com este objetivo. Todavia, est indicado nos casos de flutter associado a bloqueio AV de alto grau ou bloqueio AV total. Mesmo nestes casos, dever-se-ia realizar a ablao por radiofreqncia e curar o flutter independente do bloqueio AV e do implante de marca-passo. Os benefcios quanto reduo do tromboembolismo, reduo da evoluo para fibrilao atrial e controle da freqncia cardaca aos esforos so bastante conhecidos. Marca-passos atriais ou atrioventriculares com algoritmos automticos antitaquicardia ou sistemas inteligentes para a preveno por overpace tambm no tm sido empregados devido novamente grande possibilidade de cura com a ablao por radiofreqncia. Preveno das Complicaes Tromboembolismo Contrariamente fibrilao atrial, no flutter o apndice atrial esquerdo apresenta contratilidade mais definida. Entretanto, estes pacientes tm risco maior de tromboembolismo do que a populao geral. Alm disto, freqentemente coexistem flutter e fibrilao atrial no mesmo paciente. Alguns estudos de pacientes no-anticoagulados tm demonstrado trombos no apndice atrial esquerdo em 10% a 15% dos casos. Contraste espontneo (alto risco de tromboembolismo) no apndice atrial esquerdo foi ob-

Fig. 3.18 Traado mostrando o momento de aplicao de radiofreqncia em portador de flutter atrial atpico. Aps alguns segundos de aplicao, ocorre lentificao da taquicardia, seguida da reverso para ritmo sinusal. Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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servado em 6% a 43% dos pacientes. Eventos tromboemblicos ps-cardioverso (at o 10o dia) ocorrem em at 7,3% dos casos sem anticoagulao. A anticoagulao recomendada por pelo menos uma semana pscardioverso ou ps-ablao de flutter com durao maior que dois dias. De acordo com estas observaes, a maioria dos clnicos utiliza no flutter os mesmos cuidados e esquemas de anticoagulao da fibrilao atrial. As seguintes caractersticas esto relacionadas com maior risco de tromboembolismo no portadores de flutter: Sexo masculino; Hipertenso arterial; Cardiopatia estrutural; Disfuno de ventrculo esquerdo; Diabetes; Acidente isqumico pregresso. Cardiomiopatia Dilatada O flutter atrial pode tanto ser causa (taquicardiomiopatia) como conseqncia de cardiomiopatia dilatada. Num portador de cardiomiopatia dilatada com flutter persistente de longa data e alta freqncia ventricular, comumente se obtm importante reverso do comprometimento miocrdico aps o tratamento do flutter.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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