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ART en structures de soins classiques en France

Introduction.
En France, comme dans d'autres pays dvelopps, de nombreuses personnes ne peuvent
accder certains soins, en particulier dentaires, auxquels elles pourraient prtendre. Le
facteur conomique, souvent voqu ne peut lui seul suffire expliquer cet tat de fait.
Interviennent galement la dsocialisation, les conditions de vie en institutions, mdicalises
ou pas (pour personnes ges ou handicapes) ou en prison, les particularits culturelles, la
ngligence Notre politique de sant privilgiant le curatif et non le prventif complique ce
manque d'accs aux soins d'un dficit d'information des patients et du personnel soignant en
matire de prvention. L'avulsion des dents caries reste bien souvent, pour tous ces patients,
le seul traitement accessible.
Cette situation, qui ne concerne chez nous qu'une petite partie de la population, s'tend dans
les pays en voie de dveloppement la majorit. Afin de proposer une alternative aux
extractions systmatiques, une technique de soins, l' Atraumatic Restorative Treatment (ART)
ou Traitement Restaurateur Atraumatique venant appuyer les campagnes de prvention a t
mise au point depuis quelques annes.
Promue par l'OMS, elle a prouv son efficacit, dans ces pays dfavoriss, sur des groupes de
patients bien prcis. L'objet de ce travail est d'valuer les bnfices que lon pourrait attendre
de lapplication dune telle technique en France, sur des populations cibles qui peuvent tre
trs variables.
1- La technique dART.
1-1-aspect curatif.
Les premires tudes relatives la technique remontent au dbut des annes 90, sur des
populations de Thalande et du Zimbabwe mais la technique a vu le jour en Tanzanie au
milieu des annes 80. Diverses amliorations lui ont t portes depuis. Elle ne requiert, ni
matriel lourd, ni lectricit et est donc parfaitement adapte ces pays (1,2).
LART est bas sur le nettoyage des cavits de caries minima laide exclu-sivement
dinstruments mains et leur obturation par un matriau adhrant aux tissus dentaires (ciment
verre ionomre: CVI) (1,2).
Les CVI se prsentent sous la forme dune poudre constitue de particules de verre
contenant de la silice, de lalumine et des fluorure de calcium et dun liquide qui peut tre soit
de lacide polyacrylique, soit de leau dsionise et dans ce cas, lacide polyacrylique est
incorpor dans la poudre.
Ils adhrent chimiquement la dentine, lmail au cment et aux mtaux non nobles, ils
librent du fluor in situ ce qui potentialise leur effet cariostatique. Ils sont biocompatibles
mais, dune duret insuffisante, ils susent vite et deviennent rugueux. Actuellement, si un
ciment du type Fuji I* semble convenir pour les dents antrieures, un du type Fuji IX* ou
ChemFil Superior*, plus rsistant lusure, semble tre prfrable pour les dents postrieures
(3). Des CVI chargs en rsine mis au point pour lART sont actuellement disponibles : Fuji
Plus* (4). Les faibles dimensions des cavits minimisent aussi limportance de lusure (2). Le
respect scrupuleux des recommandations du fabriquant quant la mise en uvre est
primordial dans tous les cas.
Le matriel ncessaire est constitu: de miroirs, de sondes exploratrices, de prcelles,
dexcavateurs doubles de petit et de moyen diamtres, de ciseaux mail hachette et houe, de
plaques de verre non dpolies et de spatules droites en plastique, de spatules bouche en
mtal, de bandes de matrice en plastique, de coins de bois. Les excavateurs et ciseaux mail
peuvent saffter laide dune pierre dArkansas. Une table en bambou ou en bois facilement
trans-portable munie dune ttire fait office de fauteuil dentaire (2).
La mise en uvre (1,2):
Elle ncessite une siccit relative du champ opratoire qui est obtenue laide de rouleaux de
coton changs trs rgulirement. La plaque dentaire est limine avec une boulette de coton
et la cavit de carie sche de la mme faon. Labsence de chaleur dgage par une fraise et
llimination manuelle de la seule dentine carie rendent gnralement lanesthsie locale
inutile. Labsence de douleurs facilite aussi lacceptation du traitement (1,2). La cavit est
ouverte minima au ciseau mail et la dentine dminralise et infiltre est limine
lexcavateur. Dans tous les cas, la dentine carie proche de la pulpe est laisse pour viter
toute effraction, on compte alors sur les proprits reminralisantes des CVI. en revanche bien
cureter la jonction mail-dentine, o la persistance de dentine ramollie peut tre source de
rcidives. En cas deffraction pulpaire, lavulsion est invitable. Une fois nettoye, un fond de
cavit lhydroxyde de calcium (2) est dpos et la cavit est badigeonne avec une boulette
de coton imbibe de conditionneur de dentine (acide polyacrylique 10%) qui amliorera la
liaison chimique, gnralement, cest le liquide du CVI qui est utilis. On peut tendre
lapplication des zones non englobes dans la cavit mais susceptibles de se carier ;
lanalyse au pralable de locclusion est ncessaire. Au bout de 10 secondes, la cavit est
lave avec des boulettes de coton imbibes deau. On apprcie locclusion du patient ce
stade, afin de prvoir la forme de lobturation. Si la gencive marginale saigne, lhmorragie
est stoppe par compression avec une boulette de coton, la cavit est rince et le
conditionneur appliqu.
Enfin, la cavit est sche, si elle concerne deux faces ou plus, une bande de matrice est
dcoupe et un coin de bois mis en place. La matrice sera maintenue en place pendant la prise
du matriau par pression entre le pouce et lindex. le CVI est prpar puis port en lger excs
dans la cavit. Le matriau est press avec un doigt gant et vaselin pour ladapter
parfaitement dans le cas dune cavit occlusale, pendant environ 30 secondes puis les excs
sont limins et locclusion contrle. Un vernis ou de la vaseline est alors appliqu, il est
recommand au patient de ne pas manger pendant une bonne heure. Enfin, le patient est invit
se rincer la bouche.
La technique peut galement tre tendue au scellement des puits et sillons. La littrature
relative la dentisterie prventive abonde de publications dmontrant leffet bnfique dun
tel traitement. Son principe consiste isoler les bactries prsentes dans le fond des sillons ou
les caries dbutantes de leurs apports nutritifs venant de la cavit buccale. Les CVI
conviennent parfaitement ce type dobturation (adhrence et libration de fluor) mais sont
plus particulirement indiqus pour les sillons et puits profonds qui offrent une meilleure
rtention. Le protocole est identique au prcdent.
1-2- laspect prventif.
La reconstitution des dents caries nest pas une fin en soi, elle doit sinscrire dans un
ensemble dactions de promotion de la sant bucco-dentaire comprenant prvention et
ducation pour la sant. Les obturations et scellements doivent tre suivis dans le temps afin
de garantir leur efficacit. Sil est vrai que la prvention est laction la plus efficace pour le
maintien dune bonne sant dentaire, elle nest pas toujours suffisante, ce qui suppose que
prvention et soins doivent tre mens conjointement : une fois guris, les patients sont plus
rceptifs aux messages prventifs.
La prvention est base sur trois axes :
- limination de la plaque dentaire,
- conseils dhygine alimentaire,
- utilisation du fluor.
Llimination de la plaque dentaire diminue le risque carieux mais aussi parodontal, il faut
apprendre aux patients une bonne technique de brossage avec un matriel adapt et veiller
leur intrt. Si un brossage quotidien semble tre le seul objectif raliste, insister pour quil
intervienne avant le coucher et surtout aprs la dernire prise alimentaire. Les dents seront
ainsi exemptes de plaque plusieurs heures.
Les conseils alimentaires orientent vers une alimentation quilibre riche en vitamine et fibres
et comportant le moins de sucres possible, notamment du sucre raffin trs cariogne. Il faut
en viter les absorptions rgulires dans la journe afin de permettre au pouvoir tampon
salivaire de stabiliser le pH. Une prise sucre suivie dun brossage efficace nest pas nfaste,
on peut galement recommander aux patients de consommer le sucre avant les repas mais
jamais aprs. Il ne faut pas se coucher aprs une prise sucre sans se brosser les dents, la
quantit de salive produite la nuit tant plus faible, son pouvoir tampon est minor et le risque
carieux augmente.
On sait depuis maintes annes que le fluor joue un rle important dans la prvention de la
carie dentaire par son action reminralisante, mme si celle-ci reste prciser(9). Il est donc
important de conseiller son utilisation par le biais des dentifrices, ventuellement des bains de
bouche fluors.
Les taux de survie des obturations de cavits carieuses et scellements de puits et sillons au
CVI dans le cadre de lART rapports par diffrentes tudes incitent un suivi rgulier. Il faut
aussi rvaluer le degr dhygine, lvolution du rgime alimentaire et lutilisation de fluor
sous ses diffrentes formes.
Les scellements sont vrifis tous les 3 mois, ils peuvent tre fracturs ou avoir disparu. Le
sillon est vrifi et sil est exempt de carie, il est rescell. Si une carie sest dveloppe sous
lancien CVI ou bien dans les sillons voisins, elle est obture comme dcrit ci-dessus.
Une obturation peut avoir disparu, stre fracture, use ou une carie peut stre dveloppe
autour.
Quand elle a disparu, elle est renouvele aprs vrification de lintgrit dentinaire et
nettoyage si besoin. Fracture, elle peut tre rpare aprs stre assur de labsence de
rcidive. Use, une nouvelle couche de CVI est applique par dessus mais si une nouvelle
carie sest dveloppe, les tissus atteints sont limins et lobturation renouvele.
2-Utilisation de lART en France.
La technique a t mise au point pour les pays en voie de dveloppement et lorsquon analyse
la littrature, deux observations principales ressortent.
* Dune part, toutes les tudes concernant lART ont t ralises sur des populations bien
particulires. Ce sont essentiellement :
1- des populations de villages (10,11) dans des pays o les mouvements dindividus sont
encore faibles. Les informations de prvention y sont dune diffusion relativement facile
et le suivi un an, trois ans des patients est facilit par leur sdentarit.
2- Des populations jeunes, scolaires (5,7,8). Chez ces enfants, les messages dducation
passent bien, les diffrentes tudes montrent que la technique, atraumatique et non
douloureuse, est bien accepte. La scolarisation rend le suivi des obturations et sealants
plus facile. Ainsi, ceux-ci peuvent tre rpars ou remplacs temps.
* Dautre part, les bons rsultats enregistrs par lART concernent essentiel-lement des
dents permanentes (les rsultats sur dents temporaires sont moyens) prsentant des cavits
carieuses unifaces. Les valuations dobturations de cavits plus dune face manquent : elles
sont peu pratiques en raison des trop faibles proprits mcaniques des ciments verre
ionomres utiliss dans les tudes. Enfin, la dure maximale des tudes actuelles disponibles
tant de trois ans, on manque de rsultats long terme : par exemple, si le CVI est comparable
lamalgame en terme de pourcentage de succs trois ans, en est-il de mme six ou huit
ans, dlai moyen de remplacement de lamalgame ?
Ds lors, quel bnfice peut-on attendre dune telle technique dans un pays dit dvelopp
comme la France ? Il peut sembler en effet difficile dextrapoler les rsultats de lART aux
populations vivant dans de trs mauvaises conditions dans les pays riches. Aucune tude dans
ce sens nest dailleurs publie ce jour. En effet, ces populations regroupent diffrentes
catgories dge, sont mobiles et certaines sont peu ou pas disposes des rvaluations
rgulires. Leurs besoins en soins, en actions dducation et de prvention sont pourtant
grands. Ainsi lutilisation de lART peut viser des objectifs trs diffrents en fonction des
catgories de patients auxquelles la technique sadresse.
On peut distinguer :
- les patients dont le suivi est possible,
- les patients que lon va perdre de vue, soit parce quils ne reviennent jamais consulter
en dehors de lurgence, soit parce quils sont appels se dplacer.
1- les patients dont le suivi est possible.
On peut y inclure les personnes handicapes places ou non dans des centres spcialiss, les
personnes ges grabataires vivant en maisons de retraites, chez elles ou hospitalises en long
sjour.
Chez ces patients, lART prsente lnorme avantage de pouvoir tre pratiqu sur place sans
matriel lourd. Les proprits cariostatiques des CVI aident la prvention de la maladie
carieuse mais il faut insister sur le rle primordial de la prvention chez ces patients : leur
alimentation comporte souvent beaucoup daliments mous, collants, riches en glucides, leurs
polymdications peut perturber leur quilibre buccal et la diminution de leurs capacits
motrices rend difficile voire impossible toute prophylaxie personnelle. Il est indispensable
dinformer, de former le personnel soignant et les aides domicile sur ces domaines de la
sant et de lhygine qui sont encore ngligs. La quasi-absence de douleurs lors de la
pratique de lART est un point positif pour ces personnes qui peuvent ragir ngativement la
moindre sensibilit.
Un autre groupe cible est constitu de certains enfants polycaris dont les parents peuvent tre
rceptifs nos informations sur la prvention de la maladie carieuse. On peut galement
inclure dans ce groupe les sujets haut risque carieux. Comme prcdemment, lART peut
rendre service en sinscrivant dans une stratgie dducation et de prvention.
La technique peut tre utilise pour stopper lvolution des caries dbutantes (sealants) et
cavitaires. Paralllement, une enqute alimentaire est mene et un rgime quilibr est
souvent conseill. Les techniques dhygine sont enseignes en insistant sur le rle du fluor,
des sances de fluoration peuvent tre programmes. On peut aussi utiliser des tests salivaires
ou bactriens, pour prciser le risque. Mener les actions prventives et curatives
simultanment est essentiel car les patients (et leurs parents) sont plus rceptifs aux messages
de prvention lorsquils sont guris de leur maladie. La quasi-absence de douleurs opratoires,
labsence dinstruments rotatifs mettent les jeunes patients, parfois traumatiss par des
expriences prcdentes, en confiance. Les obturations dART jouent le rle dobturations
transitoires librant du fluor et permettent la reminralisation des tissus jusqu matrise
complte du risque carieux. Sur les dents permanentes, elles sont alors remplaces par des
obturations dfinitives aux composites ou lamalgame alors quelles peuvent tre laisses en
ltat ou rpares si besoin sur les dents temporaires jusqu leur chute. La difficult majeure
pour ce groupe est de faire accepter le principe du suivi rgulier (une visite de contrle tous
les trois mois pour les sealants) sans lequel aucun rsultat durable nest possible. Ce moyen de
prise en charge de la maladie carieuse pourrait en outre sappliquer tous les patients, au
stade prophylactique du traitement.
Pour tous ces patients, il serait aussi intressant de mettre au point une fiche de suivi des
sealants et obturations permettant leur valuation moyen et long terme.
2- les patients que lon va perdre de vue.
Ils regroupent des rfugis, des personnes vivant en milieu carcral, des personnes totalement
dsocialises et dmunies, des patients ngligents, ainsi que les gens du voyage.
Rcemment Clermont-Ferrand, des rfugis kosovars ont pu tre pris en charge au moyen de
lART par du personnel du Centre de Soins Dentaires du CHU. Une consultation la maison
darrt de Clermont-Ferrand fonctionne quant elle depuis plusieurs annes, par le biais de
lunit de consultation et de soins ambulatoires(UCSA). Les examens bucco-dentaires y sont
systmatiques et obligatoires lentre et la sortie, ce qui pourrait permettre une certaine
valuation des besoins en soins et des traitements dans le temps. Cependant, la dure de
dtention nexcde gnralement pas une anne.
Lintrt de lART sur ces populations est surtout curatif. En effet, les messages dducation
et de prvention sont dune manire gnrale difficiles faire passer et les problmes de
communication, notamment avec les rfugis, augmentent encore la difficult. Il faut
cependant toujours en faire part aux patients. La quasi-impossibilit dassurer un suivi, mme
sur de courtes priodes, rend hasardeuse la ralisation de sealants. Par contre, les obturations
au verre ionomre restent souvent les seuls actes curatifs possibles chez ces patients dont la
couverture mdicale est frquemment prcaire. Labsence dvaluation long terme de la
technique ne doit pas occulter le fait que sans le recours lART, aucuns soins ne seraient
dispenss.
Les personnes dmunies et dsocialises, les gens du voyage et les patients ngligents peuvent
tre regroups dans une mme catgorie : ils ne viennent consulter quen urgence ce qui
noffre gnralement aucune alternative lextraction. Il pourrait tre intressant de profiter
de leur visite pour les informer, mme si cest souvent trs difficile, sur les moyens dhygine,
lintrt du fluor et de bonnes habitudes alimentaires, et paralllement, leur proposer une
alternative aux soins dentaires classiques quils redoutent, quils ne connaissent pas ou plus,
ou qui leur sont parfois inaccessibles. Ainsi souvrirait la possibilit de raliser chez eux des
soins qui ne lauraient jamais t, tout en sachant que tout suivi relve de lutopie. Plusieurs
problmes se posent : quel peut tre le cot de lART, comment le faire accepter, comment
rhabituer ces patients venir consulter rgulirement?
Il est galement difficile daller au devant des plus dmunis. La possibilit dune
collaboration avec les associations de rue et de quartiers et les dispensaires est explorer.
Conclusion.
Aujourdhui, les tudes publies sur lART montrent sa capacit enfin proposer aux
populations des pays en voie de dveloppement une alternative valable aux avulsions
dentaires. La technique est encore limite dans ses indications en raison des proprits des
matriaux quelle utilise, et dans son valuation long terme, mais ses faibles besoins en
matriel et donc son faible cot constituent des avantages dcisifs.
Dans les pays riches, une partie de la population est carte du systme classique des soins
dentaires pour des raisons culturelles, financires, de sant et se retrouve elle aussi
enferme dans la spirale de lurgence aboutissant lavulsion.
Nous venons dentrevoir ce que lon pourrait attendre de la pratique de lART sur ces
patients. Il faudrait :
- dans un premier temps, valuer les demandes relles en soins et en campagnes de
prvention auprs des services de griatrie, des associations de rue, des services mdicaux
pnitenciers, des dispensaires afin de dfinir des objectifs. Une sensibilisation des personnels
aux problmes de sant bucco-dentaire semble aussi indispensable.
- ensuite, concevoir une fiche individuelle de suivi permettant de dresser des
statistiques et dvaluer la technique court, moyen et long terme.
- enfin, rflchir aux modalits dapplication. Le secteur hospitalier, travers les
Centres de Soins Dentaires, semble tre bien adapt ce concept de soins. Restent dfinir
les personnels, les locaux, les moyens en matriel ncessaires. La formation des soignants
(tudiants, enseignants) est mettre en place, de mme que lorganisation gnrale des
consultations dans les diffrents lieux de soins.
Quoiquil en soit, lutilisation de lART ne doit absolument pas ouvrir la voie une
dentisterie deux vitesses mais devrait, terme, sintgrer totalement dans une politique de
sant axe principalement sur la prvention.
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