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ABCES DU SEIN OU MASTITE INFECTIEUSE AIGUE SIGNES CLINIQUES: ? ? ? ? ? ? pondant ? sensation de tension douloureuse. malaise gnral et fivre modre.

augmentation globale du sein, indur et douloureux la palpation. rougeur du sein. parfois liquide jaune pais l'expression du mamelon. signe de Budin: le lait laisse des traces jaunes sur la compresse corres la prsence de pus. puis volution vers l'abcs en l'absence de traitement ce stade: fivre 39 ou 40C. douleur intense, pulsatile, insomniante. rythme localis, peau d'orange, accentuation de la circulation collatrale. masse indure, fluctuante. adnopathie satellite.

ETIOLOGIE: ? galactophorite au dbut de l'allaitement ou lors du sevrage.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? chographie: diffrencie la mastite de l abcs collect. prlvement bactriologique de l'coulement mamelonnaire. hmocultures si ncessaire.

TRAITEMENT: ? au stade inflammatoire: arrt de l allaitement, utilisation du tire-lait. Osmogel. antibiothrapie: Rovamycine ouPyostacine, 3g/jour pendant 10 jours. corticodes faibles doses: 20 mg/j. si abcs: incision et drainage.

ACCOUCHEMENT EXTRA-HOSPITALIER SIGNES CLINIQUES: ? score de Malinas : un score infrieur 5 laisse un dlai de 90 minutes: 2 seconde troisime < 3 heures 3 5 heures < 1 minute 1 minute > 5 minutes 3 5 minutes rcente > 1 heure

0 1 Parit premire Dbut des contractions Dure des contractions Intervalle contractions Perte des eaux non ?

> 5 heures > 1 minute < 3 minutes

dlai probable de l'accouchement d'aprs la dilatation: secondipare multipare 4 heures 3 heures 1 heure 30 2 heures 1 heure 30 minutes 1 heure 30 minutes quelques minutes

primipare dilatation: 5 cms dilatation: 7 cms dilatation: 9 cms

? ? ? ? ? ?

contractions rgulires avec augmentation de la frquence et de l'intensit. dilatation du col 10 cms, tte engage. envie de pousser. vrifier les bruits du c ur f taux. faire un toucher vaginal: si petite fontanelle au centre: eutocie. si petite fontanelle absente: dystocie. si l'accouchement a dj eu lieu: rechercher des signes d'hmorragie ou une HTA.

TRAITEMENT: ?

soins de la mre: mettre les gants. vider la vessie. poser une voie veineuse, oxygnothrapie au masque. installer le tensiomtre. rompre la poche des eaux si besoin avec le mors d'une pince Kocher lors d'une co ntraction. la patiente fera des pousses les plus longues possibles pendant les contractions en saisissant ses genoux et en flchissant la tte, en bloquant la glotte comme pour aller la selle. si procidence du cordon: ? mettre en dcubitus latral gauche et en Trendelenbourg puis refouler la tte et faire une tocolyse avec Salbumol: 1 2 mg/heure. la distension du prine faire une pisiotomie si craquelure de la peau ou pleur: ? en oblique, en bas et en dehors partir de la commissure postrieure pendan t une contraction, de 4 cms de longueur minimum. la sortie de la tte: opposer une ventuelle force expulsive. vrifier l'existence d'une circulaire du cordon et faire passer le cordon par dess us la tte de l'enfant ou sinon couper le cordon entre deux pinces. aprs rotation spontane de la tte, tirer la tte vers le bas en crochetant l'occipu t la zone mentonnire et dgager l'paule antrieure. la fin de l'expulsion se fait spontanment. craser le cordon avec 2 pinces de Kocher, et couper entre les 2 pinces puis le li gaturer. la dlivrance s'effectue 15 mn plus tard, le fond utrin se situe au dessus de l'omb ilic. ? risque d'hmorragie surveiller. vrifier le globe de scurit: ? masse pelvienne comme un melon. ? si tel n'est pas le cas, faire Syntocynon: 5 UI IV lente. vrifier l'intgrit du placenta. ? prise en charge du nouveau-n: nettoyer et panser le cordon sectionn. dsobstruction rhinopharynge. aspiration du liquide gastrique. valuer le score d'APGAR 3, 5 et 10 mn: 0 1 2 coloration ple cyanose rose ventilation nulle cri faible cri fort pouls < 80/mn 80-100/mn > 100/mn tonus hypotonie lgre flexion normale stimuli nulle grimace cris ? grave si Apgar < 8. rchauffer: schage, chauffage avec sche-cheveux, habillage ou linges. prendre la temprature rectale.

contrle glycmique + 30 mn: ? si hypoglycmie: donner G10% per os ou par la sonde gastrique (ne pas donn er du G30%). faire un examen gnral. si dtresse respiratoire ou circulatoire: ? voie veineuse: ? cathtrisme de la veine ombilicale. ? macromolcules: 15 20 ml/kg en 30 mn. ? oxygnothrapie. ? intubation. ? si chec: Dobutrex, 10 g/kg/mn la seringue lectrique. ? si chec: ? Adrnaline: 10 g/kg IV en 5 mn (diluer 1 ampoule de 250 g dans 9 ml de srum) ou 100 g dans la sonde d'intubation (diluer 1 ampoule de 250 g dans 4 ml de srum). ? Bicarbonates: 2 4 ml/kg IV en 10 mn aprs rinage de la tubulure. BARTHOLINITE AIGUE SIGNES CLINIQUES: ? chez une femme jeune en priode d'activit gnitale. ? douleur violente, lancinante, pulsatile, unilatrale, irradiant vers le pri ne et l'aine, gnant la marche et empchant tout rapport sexuel. ? masse vulvaire rouge et oedmatie, douloureuse dans la moiti postrieure de la grande lvre. ? puis abcs chaud de la partie postro-infrieure de la vulve avec douleurs pul satiles et fistulisation spontane avec coulement purulent. ? adnopathies satellites douloureuses. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? prlvement si coulement purulent.

TRAITEMENT: ? ? ? antalgiques, anti-inflammatoires. antibiotiques efficaces si vue au tout dbut, avant la collection: quinolones ou cphalosporines + Flagyl. si chec du traitement mdical ou si rcidives ou si abcs chaud: incision et drainage avec ou sans marsupialisation chirurgie d exrse en premire intention ou froid aprs rcidive.

DOULEURS PELVIENNES SIGNES CLINIQUES: ? douleur: mdiane, unilatrale ou bilatrale. localise ou diffuse. irradiant ou non vers les lombes, le prine, le rectum. intermenstruelle, prmenstruelle, lie aux rgles. rechercher des signes d anmie aigu.

ETIOLOGIE: ? causes aigus et d'origine gyncologique: grossesse extra-utrine. menace d'avortement, fausse couche.

torsion de kyste ovarien. salpingite aigu. endomtrite aigu. ? causes subaigus ou rcidivantes d'origine gyncologique: dysmnorrhes primaires chez la jeune fille ou secondaires chez la femme. adhrences pelviennes: antcdents de chirurgie, de salpingite. endomtriose: ? dysmnorrhe secondaire, tardive, dyspareunie profonde, troubles urinaires e t rectaux. congestion veineuse: ? douleur diffuse la station debout ou la marche, dyspareunie et dysmnorrhe, pollakiurie, dysurie, rtroversion utrine douloureuse. malposition utrine (syndrome de Allen et Masters): ? aprs accouchement difficile. ? dyspareunie profonde immdiate et intense. ? hypermobilit du col utrin, parfois rtroversion et signes congestifs. kyste fonctionnel ovarien: en deuxime partie de cycle, tumfaction perue. endomtrite sur strilet. ncrobiose aseptique d un fibrome utrin. cervicite, vulvo-vaginite, atrophie mnopausique. syndrome intermenstruel: douleur au milieu du cycle. syndrome prmenstruel: ? douleur s'amliorant vers le deuxime ou le troisime jour des rgles mais pouva nt dbuter 1 ou 2 semaines avant. ? troubles digestifs, urinaires ou psychiques associs. chez la femme enceinte, penser aussi : ? clampsie, hmatome rtro-placentaire, hmatome sous capsulaire du foie, rupture de l utrus. ? causes d origine non gyncologique: lombalgie aigu irradiation abdominale. sigmodite diverticulaire aigu, appendicite aigu. infection urinaire, crise de colique nphrtique. colon irritable chez l'anxieux. somatisation anxieuse. drpanocytose, paludisme,.. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? aucun, temprature. chographie, coelioscopie, bta-HCG selon le contexte clinique. NFS, CRP, VS, ECBU, hmocultures si fivre.

TRAITEMENT: ? traitement tiologique.

DYSMENORRHEES SIGNES CLINIQUES: ? douleurs au moment des rgles, parfois trs handicapantes au point d'interro mpre toute activit pendant un ou deux jours. ? irradiation vers prine, abdomen et rgion lombaire. ? type de colique utrine. ? souvent accompagnes de nauses, diarrhes, vomissements, vertiges, lipothymie , nervosit et cphales. ETIOLOGIE:

? ? ?

? ? ?

endomtriose: dysmnorrhe secondaire (vers 30 ans) et tardive (2-3me jour). dyspareunie profonde. mnorragies. gros utrus douloureux au toucher vaginal. stnose du col utrin aprs conisation, curetage ou aspiration. malformations vaginales ou utrines: rtention du flux menstruel, c'est une dysmnorrhe primaire. dystrophie ovarienne polykystique: syndrome prmenstruel. dyspareunie en deuxime partie de cycle. ovaires douloureux et bossels l'examen. infection gnitale aigu ou chronique: salpingite. strilet. dysmnorrhe essentielle: primaire chez la jeune fille. insuffisance lutale. secondaire chez anxieuse: fonctionnelle.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? chographie, coelioscopie si suspicion d'organicit.

TRAITEMENT: ? dysmnorrhe primaire: antalgiques, myorelaxants. et/ou antispasmodiques: Viscralgine forte, Spasfon. et/ou anti-prostaglandines: ? Ponstyl: 3 6 glules par jour, commencer ventuellement 1 ou 2 jours avant l a date des rgles ou Antadys: 1 cp x 3/j. ? Naprosyne 500: 1 cp x 2/j, Brufen 400: 1 4 cps/j. si dsir de contraception: oestroprogestatif faiblement dos. ? dysmnorrhe organique: traitement tiologique. FIEVRE ET GROSSESSE SIGNES CLINIQUES: ? signes de gravit: fivre > 39C. contractions. dfense ou contracture abdominale. rupture de la poche des eaux. signes mnings.

ETIOLOGIE: ? ?

chercher en priorit: une infection urinaire ou pylonphrite. une listriose: y penser devant tout tat infectieux inexpliqu chez la femme enceinte. une toxoplasmose chez une femme non immunise. une hpatite avec dbut pseudo-grippal. une rubole chez une femme non immunise (risque f tal maximum entre 3 et 18 semaines une appendicite: souvent atypique par la localisation haute de la douleur, la dfense peu m

. ?

arque, l'hyperleucocytose peu significative. une infection amniotique au cours du 3me trimestre: ? rupture prmature des membranes. ? autres causes classiques comme chez une femme non gravide: une pneumopathie, sinusite, grippe. une cholcystite aigu. un paludisme. une bartholinite. une hmopathie maligne, une infection VIH. une phlbite. aucune cause dans 40% des cas. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? ? en l'absence de symptmes vocateurs: bandelettes urinaires, ECBU. NFS: hyperleucocytose (significative si > 12000/mm3). VS significative si > 60. srologie rubole, toxoplasmose si femme non immunise. hmocultures, prlvements vaginaux. orients si suspicion clinique.

TRAITEMENT: ? ? antipyrtiques: paractamol, 2-3 g/j. traitement tiologique: si infection urinaire: CIG ou Rocphine IM ou IV aprs prlvements. si toxoplasmose: Rovamycine 3g/j jusqu' l'accouchement. si rubole < 17me semaine: avortement; si > 17me semaine: 10% de f topathie. si suspicion de listriose: amoxicilline 3 g/j per os pendant 15 jours. ? si on ne trouve pas la cause, donner (aprs l'ECBU et 3 hmocultures): amoxicilline: 3 g/j jusqu' la rception des rsultats (ce qui permet de traiter une ntuelle listriose). ou macrolides en cas d'allergie aux pnicillines. ? antibiotiques et grossesse: autoriss pendant toute la dure de la grossesse: ? pnicillines, cphalosporines, macrolides, pristinamycine, polypeptides. interdits tous les stades de la grossesse: ? ttracyclines, aminosides, quinolones, phnicols, sulfamides. interdits lors du premier trimestre: ? rifampicine, imidazols. autoriss pendant second trimestre uniquement: ? nitrofuranes. GROSSESSE EXTRA-UTERINE SIGNES CLINIQUES: ? douleurs pelviennes latralises, parfois associes une lipothymie, dbut brutal , irradiant vers l'paule gauche. ? mtrorragies spia, peu abondantes. ? retard de rgles. ? nauses, tension mammaire (signes de grossesse). ? au toucher vaginal: masse latro-utrine douloureuse (50%). douleur du cul de sac de Douglas. douleur la mobilisation de l'utrus. ? complications:

rupture: choc hmorragique avec cri du Douglas et dfense abdominale. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? torsion d'un kyste ovarien. fausse couche spontane. salpingite, rupture hmorragique du corps jaune.

ETIOLOGIE: ? ? ? ? ? salpingite. chirurgie tubaire. dispositif intra-utrin. pilule du lendemain, Clomid, micropilule progestative. interruption volontaire de grossesse.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? ? SpO, groupage, RAI. NFS, hmostase. bta-HCG: doublement du taux toutes les 48 heures. chographie si GEU non rompue.

TRAITEMENT: ? ? ? . ? voie veineuse: Plasmion, oxygnothrapie au masque. hospitalisation par un SMUR. coelioscopie: salpingectomie radicale ou salpingotomie conservatrice (injection de Mthotrexate) si rupture: macromolcules. pantalon anti-choc. culots globulaires si hmatocrite < 30%. laparotomie pour salpingectomie.

HEMORRAGIES GENITALES DE LA GROSSESSE SIGNES CLINIQUES: ? ? ? coulement de sang par le col utrin, visible au spculum. parfois douleurs pelviennes. ceux de toute hmorragie plus ou moins abondantes pouvant aboutir un tat de

choc. ? rechercher une contracture utrine, de la fivre, des signes de CIVD. ? ausculter les bruits du c ur du f tus. ? toute hmorragie du troisime trimestre est considre comme grave. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? ? hmaturie, hmorrodes, pathologie rectocolique, ulcration thermomtrique, . polype vaginal. ectropion, vaginite, traumatisme, cervicite. rarement cancer du col de l utrus (faire frottis).

ETIOLOGIE: ? premier trimestre: grossesse intra-utrine volutive.

fausse couche spontane: mtrorragies associes des douleurs pelviennes type de colique. grossesse extra-utrine (parfois associe une grossesse intra-utrine volutive). menace d'avortement. mle hydatiforme: ? utrus mou, trop gros. ? diagnostic positif l'chographie (image en flocons de neige dans l utrus et k ystes ovariens) et HCG trop leves. ? deuxime et troisime trimestre: avortement spontan ou accouchement prmatur. placenta praevia: ? utrus souple, indolore la palpation et spontanment. ? pas de souffrance f tale. ? pas de protinurie. ? hmorragie de sang rouge avec des caillots, le plus souvent modre. ? ne pas faire de toucher vaginal qui risque de provoquer une hmorragie mas sive. hmatome rtroplacentaire par dcollement prmatur du placenta ou suite un traumat dominal: ? dbut brutal. ? douleurs aigus hypogastriques, contractions utrines. ? utrus de bois . ? souffrance f tale. ? protinurie > 1 g/l. ? hmorragie extriorise, de sang noir, peu importante mais tat de choc ! ? HTA ou tension artrielle normale si choc. ? complications: CIVD, insuffisance rnale aigu, mort f tale. rupture utrine sur utrus cicatriciel (rare) ou suite un traumatisme abdominal ou ne dclration brutale: ? tableau de souffrance maternelle et f tale. ? douleur abdominale violente et brutale avec dfense abdominale. ? post partum: atonie utrine. plaie de la filire gnitale. dlivrance imparfaite: prsence de placenta. ? EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? ? ECG, scope, SpO, temprature. groupage, RAI, NFS, hmostase. bta-HCG: le taux doit doubler toutes les 48 heures pendant le premier mois. chographie pelvienne.

TRAITEMENT: ? ? ? ? ou IV.

voie veineuse, oxygnothrapie. macromolcules si signes de choc hypovolmique. pantalon anti-choc si hmorragie grave. pendant le premier trimestre: aspiration et curetage si signes de gravit. si menace d avortement et si activit cardiaque f tale prsente: repos et Spasfon per

si absence d activit cardiaque f tale: vacuation spontane si < 8 semaines, aspirat i > 8 semaines. ? au cours du 2me ou 3me trimestre: extraction du f tus par csarienne ou par voie basse si risque f tal. Salbumol si saignement minime, discuter accouchement. ? en post-partum: faire une rvision utrine.

Syntocynon: 10 UI/500 ml ou Mthergin: 1 ampoule IM. massages utrins. prvenir une immunisation Rhsus chez les femmes Rhsus ngatif. LISTERIOSE ET GROSSESSE SIGNES CLINIQUES: ? ? ? ? ? ? peu spcifiques. fivre isole. ou syndrome pseudo-grippal avec signes urinaires ou bronchiques. ou tableau de gastro-entrite. contractions utrines. complications: souffrance f tale avec risque d'accouchement prmatur. malformations f tales. mort in utero. ? y penser systmatiquement devant toute fivre inexplique ou tout syndrome gri ppal chez une femme enceinte surtout en dehors de toute pidmie. ETIOLOGIE: ? Listeria monocytogenes. ? transmission par le lait cru, les fromages ptes molles, les rillettes, le s pts, le saumon ou truite fum, le soja. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? hmocultures. ECBU. prlvements de l'endocol.

TRAITEMENT: ? antibiotiques au moindre doute, aprs hmocultures: amoxicilline: 3 g/j per os pendant 21 jours (voie IV pendant 48 72 heures).

LYMPHANGITE AIGUE DU SEIN SIGNES CLINIQUES: ? ? ? selle. ? ? sse. survient vers le 7-8me jour en post-partum. hyperthermie 39-49C avec frissons, d'installation brutale. placard rouge, chaud, sensible de forme triangulaire s'tendant vers l'ais adnopathies satellites axillaires sensibles. signe de Budin ngatif: le lait ne laisse pas de trace jaune sur la compre

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? engorgement. mastite infectieuse. abcs du sein.

ETIOLOGIE: ? favorise par les crevasses.

TRAITEMENT: ? ? ? ? ? ? entin: anti-inflammatoire: corticodes faibles doses 20 mg/j. antipyrtiques: Aspirine. Osmogel et/ou glace localement. dsinfection et schage du mamelon pour soigner ou viter les crevasses. pas d'arrt de l'allaitement. si absence d'amlioration rapide en 24-48 heures: Rovamycine 3 g/j ou Augm 2g/jour.

MEDICAMENTS AUTORISES ET GROSSESSE ? ? ? Analgsiques: Paractamol. Antispasmodiques: Phloroglucinol (Spasfon). Antibiotiques: Pnicillines. Cphalosporines de 1re et 2me gnration. Macrolides. Synergistines. Antituberculeux: Isoniazide, Ethambutol. Antifongiques: Nystatine per os. Amphotricine B per os. Miconazole per os. Antivomitifs: Pyridoxine (Bcilan). Mclozine (Agyrax). Mtopimazine (Vogalne). Cardiologie: Alpha-mthyldopa (Aldomet). btabloquants: Tnormine, Trandate, Trasicor. Digitaliques. Drivs nitrs. Dihydralazine (Npressol). Quinine. Furosmide (Lasilix) en cas d'urgence. Endocrinonogie: hormones thyrodiennes. corticodes. Gastro-entrologie: anti-mtiques: Vogalne, Primpran. Hydroxyde d'aluminium, Hydroxyde de magnsium, Phosphate d'aluminium. Mucilages, Lactulose. Nifuroxazide (Ercfuryl), Inttrix. Gyncologie: progestrone naturelle (Utrogestan), dihydrogestrone (Duphaston). Salbutamol (Salbumol, Ventoline), Terbutaline (Bricanyl), Duvadilan, Pr-Par. Hmatologie: Sels de fer, Acide folique, Vitamine B12. Hparine, Calciparine. Vitamine K. Maladies mtaboliques: Insuline. Vitamine D, Vitamine B1. Calcium, Potassium, Bicarbonate de sodium. Neurologie:

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Tgrtol. Phnobarbital, Acide Valproque. benzodiazpines. Ophtalmologie: Pilocarpine collyre, Glaucostat. Actazolamide (Diamox). Parasitologie: Chloroquine, Quinine. Tiliquinol, Tibroquinol (Inttrix). Pneumologie: Salbutamol, Bricanyl. Thophylline. Chromoglycate (Lomudal). Fnotrol: Brotec, Bronchodual. Hlicidine, codine, codthyline. Vaccins: antittanique. antipoliomylitique injectable. antigrippal. antirabique. antihpatite B. anticholrique.

MENACE D'ACCOUCHEMENT PREMATURE SIGNES CLINIQUES: ? ? ? ? avant la 37me semaine d'amnorrhe. contractions rgulires, douloureuses, frquentes (5-6/heure). au toucher vaginal: col court, bant, plus ou moins permable, tte fixe ou non. rupture de la poche des eaux.

ETIOLOGIE: ? utrus intolrant: utrus fibromateux, malformation utrine, col court, bance cervicale. antcdents de prmaturit. ge de la parturiente, moins de 18 ans ou plus de 35 ans. causes ovulaires: grossesse gmellaire ou multiple, malformations f tales, hydramnios. hmatome rtroplacentaire ou placenta praevia, dcollement placentaire. maladies infectieuses aigus: listriose, pylonphrite, hpatite, paludisme, grippe, infection urinaire. toxmie gravidique. travail pnible, milieu socioprofessionnel dfavoris. Syndrome de Sheehan (rare).

? ? ? ? ? ?

TRAITEMENT: ? ? ? ? ? n. repos allong en dcubitus latral gauche. si priode critique: hospitalisation. si menace modre: repos, Spasfon, surveillance du col. si menace importante: voie veineuse, hospitalisation. tocolytiques: Pr-Par perfusion: 2 ampoules de 50 mg dans 500 ml de G5%, 10-20 gouttes/m

? ? ?

ou Salbumol: 10 mg dans 500 ml de G5% 15-20 gouttes/mn. puis Salbumol 1 mg: 1 suppositoire toute les 4 6 heures. corticodes si au del de la 26me semaine d amnorrhe pour la maturation pulmonaire traitement de la cause.

MENO-METRORRAGIE SIGNES CLINIQUES: ? pertes de sang provenant de l'appareil gnital: dans l'intervalle d'un cycle menstruel: mtrorragies. la date des rgles mais de dure ou d abondance anormales: mnorragies.

ETIOLOGIE: ?

en priode pr-pubertaire: vulvite intense, infection vaginale. traumatisme du prine. corps tranger intravaginal. pubert prcoce. ? en priode pubertaire: elle est souvent fonctionnelle (75%). parfois troubles de l'hmostase. ? en priode d'activit gnitale: iatrognes: spottings dus une pilule faiblement dose, dispositif intra-utrin. traumatisme sexuel. vulvo-vaginite, ectropion surinfect, cancer du col, endomtriose du col, polype acc ouch par le col. fibrome, tumeurs ovariennes, adnomyose. mno-mtrorragies fonctionnelles (ovulation, prmenstruelles, post menstruelles, pri pause, dystrophie ovarienne). maladies hmatologiques. grossesse intra-utrine: dcollement trophoblastique, avortement spontan, mle hydat rme, placenta praevia, hmatome rtroplacentaire. grossesse extra-utrine. endomtrite, salpingite. endomtriose utrine. rupture de varice vulvaire. ? en post-mnopause: causes organiques: cancer endomtre, cancer vulve, vaginite atrophique, tumeurs ov ariennes. traitement hormonal. origine fonctionnelle. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? ? NFS, bilan de l'hmostase, bta-HCG quantitatif. chographie utrine et ovarienne. dosages hormonaux: inutiles. hystrographie et/ou hystroscopie, frottis dans un second temps.

TRAITEMENT: ? repos allong, glace sur le ventre. ? Exacyl buvable: 1 ampoule toute les 8 heures ou 1 ampoule IV lente. ? progestatif de synthse: pendant 10 jours du 16me au 25me jour simple ou dou ble dose. ? si hmorragie abondante: voie veineuse, oxygnothrapie au masque.

corriger l'hypovolmie avec des macromolcules. Prmarin: 1 ampoule de 20 mg IM (ou IV) rpter ventuellement puis Stdiril: 1 cp/ es jusqu arrt du saignement puis 1 cp/jour. ou norstrodes per os: Orgamtril, 4 8 cps/jour. ou Mthergin: 10-20 gouttes x 3/j. curetage hmostatique si chec. ? traitement tiologique. NECROBIOSE ASEPTIQUE SIGNES CLINIQUES: ? ? ? ? ? chez une femme enceinte le plus souvent. douleur exquise pelvienne ou abdominale parfois irritation pritonale. fivre 38,5C, pleur. utrus de taille suprieure l'ge thorique de la grossesse. parfois douleur exquise au toucher vaginal.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? autres douleurs abdominales aigus chez la femme enceinte : contractions utrines. hmatome rtroplacentaire. HELLP syndrome : douleur pigastrique ou hypochondre droit, vomissements, HTA. hmolyse, cytolyse hpatique, thrombopnie. hmatome sous scapulaire du foie, rupture spontane du foie. rupture utrine spontane. torsion d annexe. appendicite aigu. cholcystite aigu. occlusion intestinale. pancratite aigu. rupture spontane de la rate. rtention urinaire, pylonphrite aigu, lithiase urinaire.

? ?

ETIOLOGIE: ? ischmie d'un fibrome prexistant connu ou non.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? NFS, groupage, ECBU, hmocultures.

TRAITEMENT: ? ? ? glace sur le ventre. antispasmodiques, antalgiques. Clamoxyl: 3 g/j.

COMPLICATIONS POST-PARTUM ETIOLOGIE: ? ? infection urinaire, pylonphrite. endomtrite: mtrorragies au del de la 24me heure. fivre oscillante entre 37 et 38C, frissons, pleur, tachycardie, anorexie.

lochies ftides et purulentes. utrus douloureux la palpation, col ouvert. utrus trop gros: normalement entre la symphyse et l'ombilic au 6me jour, au niveau de la symphyse au 12me jour. ? phlbites: thrombophlbite surale avec risque d'embolie pulmonaire. thrombophlbite pelvienne: ? rtention d'urine au 10me jour. ? tableau infectieux svre. ? constipation voire tableau subocclusif. ? oedme vulvaire unilatral. ? cordon indur du cul de sac vaginal au toucher vaginal. ? engorgement des seins: seins durs, douloureux. ? crevasses du mamelon: rythme du mamelon puis rosions saignant au contact. douleurs la tte. ? lymphangite du sein. ? mastite infectieuse. ? abcs du sein. ? phase dpressive banale: post-partum blues. ? psychose puerprale dans le mois qui suit l accouchement: confusion, ides dlirantes concernant le nouveau-n, risque suicidaire, risque d inf icide. TRAITEMENT: ? si endomtrite: antibiothrapie aprs prlvements des lochies: Augmentin, 3 g/j. Mthergin: 15 gouttes x 3/jour pendant 5 jours. glace. si thrombophlbite pelvienne: hparinothrapie IV. si engorgement: Osmogel, tire-lait. si crevasses: dsinfection et schage des mamelons. pommade cicatrisante: Madecassol-Neutrogena tire-lait et utilisation d un bout de seins . sanisette. psychose puerprale: hospitalisation libre, le plus souvent en HDT. Loxapac: 2 4 ampoules IM ou Haldol, Tercian.

? ? ?

RELATION SEXUELLE NON PROTEGEE CONTRACEPTION DU LENDEMAIN: ETIOLOGIE: ? ? grossesse non dsire (rapport non protg, oubli de 1 pilule). viol.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? dosage bta-HCG si absence de rgles les semaines suivantes.

TRAITEMENT:

si il n y a pas de moyen contraceptif en cours: prise d un contraceptif d urgence ds que possible et au plus tard dans les 72 heures qui suivent le rapport. pas de rapport sexuel non protg jusqu'aux rgles suivantes. ? en cas d oubli de pilule : si < 12 heures: ? prendre la pilule oublie ds que possible puis continuer prendre les compri ms restants l heure habituelle. si > 12 heures : ? prendre la pilule oublie ds que possible puis continuer prendre les compri ms restants l heure habituelle. ? prise d un contraceptif d urgence si un rapport sexuel a eu lieu dans les ci nq jours prcdant l oubli. ? prcautions contraceptives supplmentaires (prservatif) jusqu au premier compri m de la plaquette suivante. ? contraceptifs d urgence: Stdiril ou Ttragynon: 2 comprims dans l'immdiat puis 2 autres 12 heures plus tard Norlevo ou Vikela: 1 comprim renouveler 12 heures plus tard. ? effets secondaires: mastodynies, nauses, vomissements (donner des anti-mtiq ues). ? si vomissements dans les 2 heures qui suivent la prise du mdicament: repr endre 2 Stdiril ? si les vomissements persistent: donner 2 Stdiril par voie vaginale. ? complications: grossesse intra ou extra-utrine. ou Adpal, Trinordiol, Minidril: 4 comprims pris deux fois 12 heures d intervalle. ? plus rarement: Adpal, Trinordiol, Minidril: 4 comprims pris deux fois 12 heures d intervalle. dans les 5 jours qui suivent le rapport (ou jusqu 7 jours avant la date prvue des les): ? pose d'un strilet forte teneur en cuivre. ? prvoir une contraception ultrieure. ACCIDENT D EXPOSITION SEXUELLE: ETIOLOGIE: ? relation sexuelle avec siden. ? relation sexuelle avec sujet risque (prostitue, toxicomane) dont le statu t virologique n est pas dfini. ? viol. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? si partenaire connu, dfinir son statut srologique initiale: VIH en urgence , hpatite B, TPHA. ? si partenaire siden, valuer sa charge virale VIH. ? pour le patient, faire srologie: JO: VIH, hpatite B, srologie syphilis. J+21: Ag P24, VIH et ASAT, ALAT. J+30: VIH, srologie syphilis. J+90: VIH, hpatite B, srologie syphilis. ? prlvements cervico-vaginaux. TRAITEMENT: ? ? si sujet source VIH+: trithrapie. si sujet source perdu de vue: sujet risque (toxicomane, prostitue): trithrapie. dans les autres cas: trithrapie discuter au cas par cas, le plus souvent simple s urveillance srologique.

? ures).

prescription d une trithrapie l'hpital: elle doit se faire moins de 4 heures aprs l'accident (au plus tard dans les 72 he

il faut recueillir le consentement crit du patient, contresign par le mdecin presc ipteur en deux exemplaires. ordonnance: ? AZT (Retrovir 250): 1 glule toutes les 12 heures + 3TC (Epivir 150): 1 co mprim toutes les 12 heures + Crixivan 400: 2 glules toutes les 8 heures jeun (2 he ures aprs le repas ou 1 heure avant). ? ne pas associer au Crixivan: Prpulsid, Halcion, Xanax, Hypnovel, Rifadine , Rimactan, Nizoral, Ansatipine. ? pendant la dure du traitement: contraception par prservatif. ? si femme enceinte: contacter le mdecin rfrent. consultation spcialise ds que possible (< 4 jours). ? prescription de gammaglobulines spcifiques anti-hpatite B: doit se faire dans un dlai maximum de 48 heures. disponibles au centre de transfusion sanguine. si le sujet n'est pas vaccin ou non protg (anticorps HBs < 10) et si le patient es porteur de l'Ag HBs. SALPINGITE AIGUE SIGNES CLINIQUES: ? ? ? ? ? ? fivre 38-40C (50%). douleur pelvienne, irradiant vers les lombes (90%). parfois: mtrorragies, leucorrhes (50%), signes urinaires, tnesme, nauses. douleur la palpation de l'hypogastre, avec dfense abdominale (30%). douleur la dcompression de l'abdomen: signe de Blomberg. toucher vaginal: col douloureux la mobilisation et douleurs des culs de sac latraux et postrieur, arfois masse annexielle. ? au spculum: leucorrhes. ? mais il existe des formes frustres ou silencieuses (50%). ? complications: abcs du Douglas, pritonite. thrombophlbite pelvienne. septicmie. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? ? ? ? G.E.U. kyste ovarien. appendicite. endomtriose. infection urinaire. endomtrite aigu.

ETIOLOGIE: ? spontane (contamination sexuelle), germes rencontrs: gonocoque, chlamydiae , mycoplasme. ? rtention placentaire en post-partum. ? pose d'un strilet, interruption volontaire de grossesse, curetage, hystrog raphie. ? appendicite, sigmodite par contigut. EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

? NFS: hyperleucocytose (45%), VS leve (70%), CRP. ? srologies (TPHA, VDRL, HIV, chlamydiae, mycoplasmes) et ECBU. ? prlvements vaginaux et utrins. ? hmocultures si fivre leve ou si frissons. ? chographie pour liminer les diagnostics diffrentiels (GEU, kyste ovarien) c ar d'intrt faible pour le diagnostic de salpingite au dbut. ? coelioscopie si diagnostic douteux, si forme svre. TRAITEMENT: ? ? ? ? ? repos physique et abstention sexuelle. glace sur le ventre. l'hospitalisation n'est pas ncessaire dans les formes simples. antispasmodiques, antalgiques, AINS ou corticodes. antibiotiques: Augmentin: 1 g x 3/j per os ou IV + Oflocet: 400 mg/j ou Doxycycline: 200 mg/j p endant 21 jours si allergie aux bta-lactamines: Pysotacine, 1 g x 2/j + quinolone 21 jours. puis adapts aux donnes de l'antibiogramme. si forme complique : Augmentin, 4 g/j + Oflocet, 400 mg/j +mtronidazole, 1 g/j. ? traitement du ou des partenaire(s), utilisation de prservatif. ? ablation d'un ventuel strilet et mise en culture. ? chirurgie si pritonite, pyosalpynx. TORSION OU RUPTURE DE KYSTE D OVAIRE SIGNES CLINIQUES: ? douleurs pelviennes brutales et intenses, unilatrales au dbut. ? nauses, vomissements. ? dfense hypogastrique, mtorisme. ? parfois perception d'une tumeur trs douloureuse au toucher vaginal. ? parfois tableau subaigu dans le cas de la rupture: collapsus voire choc hmorragique, scapulalgie. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? ? ? salpingite aigu. grossesse extra-utrine. appendicite aigu. kyste hmorragique du corps jaune. torsion d un fibrome utrin, ncrobiose aseptique.

ETIOLOGIE: ? kyste dermode ou kystes mobiles.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? chographie pelvienne. coelioscopie.

TRAITEMENT: ? ? ? ? voie veineuse. antalgiques IV. dtorsion pendant la coelioscopie en cas de torsion. sinon chirurgie d'urgence: annexectomie, hmostase en cas de rupture.

TOXEMIE GRAVIDIQUE SIGNES CLINIQUES: ? HTA franche > 16/10, prise en dcubitus latral, au repos (TA normale chez l a femme enceinte: < 14/9). ? dmes diffus, visibles au visage ou aux mains, prise de poids rapide. ? douleur abdominale pigastrique, nauses, vomissements. ? oligurie moins de 400 ml par 24h. ? somnolence, obnubilation, agitation, cphales, acouphnes, diplopie, amaurose transitoire. ? saignement vaginal suspect d'hmatome rtroplacentaire. ? hyperrflexie tendineuse. ? complications: clampsie: crise tonico-clonique gnralise avec risque de mort f tale. hmatome rtroplacentaire: contractions utrines et sang noir extrioris. encphalopathie hypertensive, hmorragie crbro-mninge. oedme pulmonaire, cyanose, apne. insuffisance rnale, anurie. hmolyse, CIVD. souffrance foetale aigu. mort in utero. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? HTA d'autre origine. encphalopathie d'autre origine. convulsions d'autre origine.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ECG, scope, SpO, Dynamap. ? protinurie massive > 3 g/24 h. ? uricmie: leve. ? bilan de l'hmostase (hmolyse), bilan hpatique (lvation des transaminases), NF S (thrombopnie), cratininmie (lvation), signes de CIVD. ? chographie foetale. TRAITEMENT: ? ? ?

hospitalisation. repos allong en dcubitus latral gauche, voie veineuse: G5%, oxygnothrapie. traitement antihypertenseur: Trandate: 1 mg/kg IV lente puis relais per os (2 cps/j) ou la seringue lectrique: 0,1 mg/kg/h.. ou Loxen: 2 4 mg/h. la seringue lectrique. ou Aldomet: 500 mg per os 3 fois par jour si HTA modre. ? si convulsion : Rivotril, 3 mg IVD puis perfusion continue la dose de 46 mg/24 h ? prvention des crises convulsives: Sulfate de Magnsium: 4 g en perfusion de 20 30 mn, rpter ventuellement une fo rises persistantes puis perfusion de 2 3 g/h pendant 24 heures. ? discuter l'extraction du f tus dans les formes svres ou si clampsie ou si hmat ome rtroplacentaire. VAGINITES VAGINITE A CANDIDA

SIGNES CLINIQUES: ? prurit vulvaire (60%), brlures vaginales (40%), leucorrhes (70%), brlures m ictionnelles. ? vulvite avec muqueuse inflammatoire, oedme des petites lvres. ? muqueuse vaginale rouge et prsence d'un enduit lait caill au spculum. ? parfois rcidivantes. ETIOLOGIE: ? ? ? ? ? prise d'antibiotiques, d'oestro-progestatifs, de corticodes. priode menstruelle. partenaires contaminants. autre localisation de candida (anus, ongle, bouche, peau). humidit et chaleur l't.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? prlvement vaginal. srologie VIH, TPHA, VDRL si sujet risque.

TRAITEMENT: ? ? ? ? Imidazols en ovule vaginal, en lait ou crme pour les lvres. traitement du partenaire: lait sur le gland. prservatifs pour les rapports sexuels. si rcidives: traitement local prolong (10 jours) ou traitement de quelques jours chaque mois.

VAGINITE A TRICHOMONAS SIGNES CLINIQUES: ? ? ? prurit vulvaire, dyspareunie, saignements post-cotaux, brlures urinaires. leucorrhes verdtres, spumeuses recrudescence post-menstruelle. col frambois, vulve oedmatie l'examen.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? prlvements.

TRAITEMENT: ? ? ? ? r. Fasigyne 500: 4 cps en une prise renouveler 8 jours plus tard. Imidazol en ovule pendant 15 jours. prservatifs pour les rapports sexuels. traitement du partenaire avec Fasigyne 500: 4 cps en une prise renouvele

VAGINITE A GONOCOQUES SIGNES CLINIQUES: ? ? ? leucorrhes jauntres, dysurie, urthrite. coulement purulent abondant et oedme vulvaire l'examen. notion d'urthrite chez le partenaire.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

prlvements. TPHA, VDRL.

TRAITEMENT: ? ? Trobicine: 4 g IM puis Pyostacine ou quinolones pendant 10 jours. rapports protgs, traitement du partenaire.

VAGINITE A GARDNERELLA VAGINALIS SIGNES CLINIQUES: ? ? leucorrhes abondantes souvent malodorantes, prurit vulvaire. dpts gristres, homognes, adhrents la muqueuse l'examen.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? rri. prlvements, pH > 5, frottis, test la potasse positif: odeur de poisson pou

TRAITEMENT: ? ? Fasigyne 500: 4 cps en une prise ou Flagyl: 2 cps x 2/j pendant 7 jours. rapports protgs, traitement du partenaire.

VAGINITE A CHLAMYDIAE SIGNES CLINIQUES: ? vulvo-vaginite banale, urthrite subaigu, urthrite subaigu du partenaire.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? prlvements, ventuellement srologie.

TRAITEMENT: ? ? Vibramycine N: 1 cp x 2/j pendant 10 jours ou Erythromycine: 2 g/j. rapports protgs et traitement du partenaire.

VAGINITE A PYOGENES SIGNES CLINIQUES: ? ? irritation vulvaire, leucorrhe jauntre. exocervicite avec glaire mucopurulente et vaginite rythmateuse l'examen.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? prlvements.

TRAITEMENT: ? Amphocycline: 2 ovules/j pendant 15 jours ou Polygynax: 1 ovule/j pendan t 12 jours. ? rapports protgs. AUTRES VAGINITES ? ? vulvo-vaginite herptique: Cf. vulvo-vaginite corps tranger.

VIOL OU TENTATIVE DE VIOL VIOL CHEZ LA FEMME SIGNES CLINIQUES: ?

traumatismes non gnitaux (40%): contusions, morsures, ecchymoses, hmatomes. plaies, brlures, hmatomes importants, petites fractures. fractures, strangulation, contusions graves, plaie par arme blanche (1%). ? traumatismes gnitaux ou anaux: traumatisme mineur (97%). blessures (2%). plaies gnitales importantes (1%). rechercher une dchirure de l'hymen. appliquer du bleu de toluidine (aprs prlvements) pour mettre en vidence des petit dchirures au niveau de la fourchette postrieure. ? un examen normal est possible en cas de viol. ? valuer le retentissement psychologique. humiliation, angoisse, colre, douleurs buccales, vaginales ou anales. culpabilisation. au del de quelques semaines: instabilit, insomnie, cauchemars, phobies, perte de c onfiance, troubles sexuels. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? analyses des vtements souills par le laboratoire de la police. ? prlvements au niveau de la peau, du col (endocol, exocol), du vagin, sous la langue, le long des gencives et au niveau des plis anaux la recherche de sper matozodes (lames sches congeler). ? faire prciser si il y a dj eu toilette ou non. ? noter la date des dernires rgles et la date du dernier rapport sexuel cons enti. ? prlvements vaginaux la recherche de gonocoque et de chlamydiae. ? bta-HCG prvoir si n'est pas sous contraceptif. ? rechercher un accident d exposition sexuelle: chez la femme: ? JO: faire srologie HIV, Hpatite B, syphilis. ? J+21: srologie VIH, Ag P24, ASAT, ALAT, syphilis. ? J+30: srologie VIH. ? j+90: srologie VIH, Hpatite B, syphilis. chez le violeur: srologie VIH, hpatite B, hpatite C, syphilis. TRAITEMENT:

? certificat descriptif de type coups et blessures sans mentionner le diag nostic de viol, il doit tre prcis et complet et rempli dans les 24 premires heures. ? Vibramycine N: 1 comprim x 2/j pendant 8 jours. ? pilule du lendemain si n'est pas dj sous contraceptif. ? vaccination hpatite B, gammaglobulines spcifiques anti-hpatite B si vu dans les 48 premires heures. ? trithrapie discuter au plus vite: elle doit se faire moins de 4 heures aprs l'accident (au plus tard dans les 72 he ures). il faut recueillir le consentement crit du patient, contresign par le mdecin presc ipteur en deux exemplaires. ordonnance: ? AZT (Retrovir 250): 1 glule toutes les 12 heures + 3TC (Epivir 150): 1 co

mprim toutes les 12 heures + Crixivan 400: 2 glules toutes les 8 heures jeun (2 he ures aprs le repas ou 1 heure avant). ? ne pas associer au Crixivan: Prpulsid, Halcion, Xanax, Hypnovel, Rifadine , Rimactan, Nizoral, Ansatipine. ? pendant la dure du traitement: contraception par prservatif. ? si femme enceinte: contacter le mdecin rfrent. consultation spcialise ds que possible (< 4 jours). ? assistance psychologique. VIOL CHEZ L'HOMME SIGNES CLINIQUES: ? pntration anale dans 80-100% des cas. ? pntration orale dans 30-65% des cas. ? mme conduite tenir que chez la femme, on examinera avec attention le glan d, le mat, le frein, les bourses, l'anus. ? faire un toucher rectal et une anuscopie. ? un examen normal n'limine pas l'hypothse du viol. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? atite B analyse des vtements souills. prlvements au niveau de l'anus, de la bouche la recherche de spermatozodes. rechercher une accident d exposition sexuelle: srologies HIV, TPHA, VDRL, hp (Cf).

TRAITEMENT: ? ? ? certificat descriptif. Vibramycine N: 1 comprim x 2 par jour pendant 8 jours. vaccination hpatite B, gammaglobulines spcifiques anti-hpatite b si vu dans les 48 premires heures. ? trithrapie discuter au plus vite, dans les 72 heures (Cf). assistance psychologique.