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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CINCIAS DA SADE DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA CURSO ESPECIALIZAO EM ODONTOPEDIATRIA

ESTUDO SOBRE 0 MEDO E A ANSIEDADE NO TRATAMENTO ODONTOLGICO

MEIGUE RAKEL FIORI

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MONOGRAFIA APRESENTADA AO CURSO DE ESPECIALIZAO EM ODONTOPEDIATRIA DO DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA DA UFSC PARA OBTENO DO TTULO DE ESPECIALISTA EM ODONTOPEDIATRIA. ORIENTADORA: PROF Ms. JOECI DE OLIVEIRA

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FLORIANPOLIS

1999

LIFSC Biblioteca Sctorial CCS- 0

"0 medo deve ser aceito como uma vantagem biolgica na luta pela sobrevivncia. Ao sentir medo, o indivduo deve admiti-lo: fato, tenho medo. E agora? Sim. Tenho medo, porm, o que favo com ele o que determina se sou covarde. Mk posso impedir de sentir medo, mas posso evitar de ser covarde'. II6 menos perigo em caminhar para afrente do que em fugir. A fuga mais salutar a fuga para afrente - o medo transformado em coragem." (Montalvo)

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Na trajetria da realizao de um curso so muitas as pessoas que se envolvem conosco, compreendendo e apoiando para que tenhamos condies de obter sucesso no nosso empreendimento. Por isso, dedico este trabalho, especialmente aos meus pais.

AGRADECIMENTOS

Inmeras pessoas esperam oportunidades, mas s vencem aquelas que se dedicam a explorar possibilidades. Enquanto os primeiros esperam sentados o convite da ocasio para se sentarem no banquete da vida, os segundos, os que vencem deixam as comodidades, o conforto

e saem procura do progresso, do melhoramento, desafiando as contingncias. Pelo seu empenho

encontram pessoas que os apiam nas suas empreitadas. Por isso, estendo o melhores agradecimentos a todos, que vendo a minha vontade e esforo em melhor qualificar-me profissionalmente me acompanharam emprestando o apoio necessrio para alcanar o objetivo de concluir este curso. Sem desmerecer aos demais, agradeo:

- Aos meus pais, que me deram a vida e me ensinaram seu verdadeiro valor. - Ao Evandro pelas horas ausentes. - Aos meus professores, em especial professora Joeci de Oliveira, orientadora deste trabalho, pelo seu apoio. - Aos meus colegas de Especializao pela amizade e brincadeiras que com certeza vo deixar saudades.

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SUMRIO

RESUMO ABSTRACT
1 INTRODUO 2 REVISO DA LITERATURA 2.1 Conceitos 2.2 Etiologia 2.3 Diagnstico

06 07 08 12 12 15 21 25 27 35 36 37 38 44 46
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2.3. 1 Caractersticas
2.4 Tratamento 2.5 Preveno 2.6 Conseqncias 2.7 Prevalncia 3 DISCUSSO 4 CONCLUSES 5 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ANEXOS

RESUMO

0 presente trabalho tem como finalidade analisar os vrios aspectos e sensaes de medo e ansiedade sofridos pelos pacientes odontolgicos. Define-se medo como um estado de defesa contra algum perigo concreto, ao passo que a ansiedade foi conceituada como um estado de defesa contra algum perigo abstrato. Dentre os fatores etiolgicos mais marcantes, com relao ao medo e ansiedade, esto a dor, o desconhecido, experincias anteriores negativas, comentrios negativos feitos por outras pessoas e a ansiedade dos pais frente ao tratamento. 0 tratamento para minimizar o medo e a ansiedade esto fortemente associados necessidade de anlises psicoterdpicas. No tratamento podem ser usadas tcnicas de manejo como modelao, digamostre-faa', controle pela voz, reforo positivo, utilizar-se de mtodo investigativo atravs de escalas adequadas. Concluiu-se que a presena do medo e da ansiedade no tratamento dentrio um fato real, o qual pode ser prevenido, atravs da preparao dos prprios pais e por tcnicas que investiguem as causas e busquem minimizar esses sentimentos.

ABSTRACT

The present work has as purpose to analyze the several aspects and fear sensations and anxiety suffered by the patient odontologic. It is defined fear as a defense state against some concrete danger, to the step that the anxiety was considered as a defense state against some abstract danger. In the factors etiologics more striking, with relationship to the fear and the anxiety, are the pain, the stranger, negative previous experiences, negative comments done by other people and the anxiety of the parents front to the treatment. The treatment to minimize the fear and the anxiety is strongly associated to the need of psychotherapic analyses. In the treatment handling techniques can be used as modelation, 'say-show-does ', control for the voice, positive reinforcement, to use of investigative method through appropriate scales. It was ended that the presence of the fear and of the anxiety in the dental treatment is a real fact, which can be forewarned, through the own parents' preparation and for techniques that investigate the causes and look for to minimize those feelings.

I IN TRODUO

Com base em TOLENDAL (1995) e KLATCHOIAN (1993) pode-se conceituar

'medo' como um estado de estressante expectativa diante de uma ameaa concreta. 0 medo
desperta no indivduo reaes ligadas ao sistema nervoso simptico, envolvendo mudanas bioqumicas que aumentam a secreo de adrenalina e o tensionamento muscular.

KLATCHOIAN (1993) diz que:

"A ansiedade e o medo odontolgicos podem ser caracterizados como reaes a objetos ou a procedimentos especificos dentro do consultrio odontolgico. (.) Podemos afirmar que as origens do medo odontolgico tm como causas mais freqentes: experincias passadas dolorosas e/ou traumticas; medo associados medos gerais da infncia; medo odontolgico manifestado pela me ou pela pessoa que cuida; medo generalizado de mdicos e hospitais."

Essa afirmao bastante coerente com o que se verifica no momento do tratamento,

quando o paciente sente ansiedade e medo do instrumental ou lembra episdios passados por outras
pessoas que lhe transmitiram o temor. A ansiedade pode ser conceituada como um estado de agitao emocional causada por uma situao incerta, mas que assimilada como perigosa. difusa, porque no se apia em nenhum elemento concreto. A pessoa ansiosa geralmente transpira em excesso, apresenta-se com variabilidade emocional e sente-se ameaada.

0 medo na opinio da maioria dos autores tem objeto definido, que pode ser enfrentado, analisado e atacado. 0 medo uma reao natural e normal, adquirida frente necessidade de se defender dos perigos.

A ansiedade, segundo os autores, no tem um objeto definido. 0 indivduo entregue a ela encontra-se sem apelao, em estado de desamparo que se expressa pela perda de direo e reaes inadequadas.

A ansiedade pode ser definida como um estado psquico durante o qual predominam os sentimentos ameaadores reais ou imaginrios. Como se constata, o medo e a ansiedade tm diferenas, apesar de serem freqentemente usados como sinnimos. Para melhor esclarecer, pode-se dizer que o medo concreto, fundamenta-se no real, enquanto a ansiedade difusa, pois no se relaciona com uma ameaa especifica (FIG. 1).

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IVIEDO

Relacionacb ccrnumotjeto

1\rao pcssui objeto

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FIGURA 1 - Medo e ansiedade.

As crianas muito novas so muito limitadas em termos de experincias vivenciadas nos perigos do mundo, seus medos so, via de regra, baseados em instintos, muito mais do que de conhecimento realstico do perigo. Isso faz com que o medo e a ansiedade se confundam e nem sempre possam ser separados. Isso s6 vai ocorrer com a racionalizao da ameaa, quando a criana se tornar mais madura. Os medos so classificados como objetivos causados por estmulos fisicos diretos. 0 paciente tem contato com o dentista e pode ter vivenciado uma experincia desagradvel. Os medos

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subjetivos so aqueles baseados em sensaes e atitudes que foram sugeridas ao paciente, sem que este tenha tido experincia pessoal prvia.

A origem do medo dental tem causas mais freqentes como experincias passadas, medo associado a medos gerais, mas o medo mais comum associado situao odontolgica so os medos da dor, da alta rotao e da anestesia.

Como a sade bucal to importante como outro qualquer aspecto da sade geral, a visita preventiva ao cirurgio dentista deve ser incentivada desde cedo para que os pacientes no s tenham dentes sadios, mas tambm para que vejam nesses profissionais algum que os compreenda e que os ajuda a prevenir e a curar doenas bucais, evitando a dor. Para que isso acontea, necessrio que o profissional esteja preparado, conhecendo as facetas que predispem
o medo e a ansiedade em seus pacientes.

0 trabalho do profissional ser melhor sucedido se sustentado em uma relao de confiana e segurana entre o paciente e o cirurgio dentista, para que assim o profissional exera sua tarefa sem que o paciente oferea resistncia ao tratamento.

Para que isso seja alcanado necessrio que o profissional detenha algum conhecimento do desenvolvimento infantil, intelectual e especialmente o psicolgico, para conhecer as facetas que predispem ao medo e ansiedade.

0 aprofundamento deste tema 6, portanto, uma necessidade profissional. Aprofundar

o conhecimento sobre a relao paciente-profissional, que se estabelece durante o tratamento

odontolgico e as emoes, medos e ansiedades do paciente necessrio, tica e tecnicamente, para o exerccio da Odontopediatria, o que justifica este estudo.

2 REVISO DA LITERATURA

Este trabalho utilizou, entre outros, como teoria de base, os preceitos, conceitos e

definies de KLATCHOIAN (1993) e de TOLENDAL (1995), por entender que esses autores
abordam os vrios aspectos relacionados ao tema que se est desenvolvendo.

2.1 Conceito

H, ainda, os que enfatizam o impacto das desordens de pnico, agorafobia (medo

mrbido e angustiante de lugares pblicos) e desordem de ansiedade gerais (WEINER,

SHEEHAN, 1988; FILEWICH, 1988) que tm formao em ansiedade odontolgica.

AMORIM (1992) no seu estudo teve como finalidade analisar os vrios aspectos das sensaes de medo e ansiedade sofridas pelo paciente odontolgico, em busca de um melhor
posicionamento por parte do profissional. JERSILD apud AMORIM, (1992) afirmou ser o medo e a ansiedade determinados pela sensao de perigo. No medo, esse perigo concreto, real. Na ansiedade o perigo subjetivo, est na pessoa ansiosa. KANNER apud AMORIM, (1992) acredita

que a preveno do medo est na segurana que dever prover do mesmo objeto que ocasionou
a insegurana bsica. A origem do medo odontolgico, segundo KLATCHOIAN (1993) est centralizada nas experincias passadas, do paciente ou passada ao paciente; na precedncia dos medos vindos da infncia, atravs da me ou de pessoas que cuidaram da criana; e medo a mdicos e hospitais.

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Para KLATCHOIAN (1993) a ansiedade e medo so interdependentes, tendo a mesma raiz ontolgica. 0 medo tem objeto definido, que pode ser enfrentado, analisado, atacado, tolerado e, nesse sentido pode tomar auto-afirmao. Dessa forma, pode-se considerar as ansiedades como manifestas quando os sinais e sintomas so evidentes e larvadas quando as manifestaes no so facilmente reconhecveis e muitas vezes s o so aps explorao clinica minuciosa do caso individual. A ansiedade tambm pode aparecer na forma de comportamentos, de sistemas orgnicos, ou ambos, que podem ser denominados de converso, que podem ser agudos ou crnicos.

Para HORST, WIT,(1993) a ansiedade dental conceituada como medo do tratamento dental ou de certos aspectos do tratamento dental. Para medir a caracterstica da ansiedade dental so usadas escalas de avaliao, Pesquisa do Medo Dental de Kleinknecht (DF S), a mais frequente a Escala de Ansiedade Dental Corah (DAS) (ANEXO 5). 0 relacionamento dentista-paciente depende da perspectiva do paciente e da perspectiva do dentista. 0 relacionamento dentistapaciente pode tambm ser influenciado quando um paciente deficiente. Para GUEDES-PINTO (1995) o medo uma das causas que afastam as pessoas do consultrio odontolgico e pode ser classificado em objetivo e subjetivo. Objetivo o medo que o indivduo apresenta por j ter passado por experincias desagradveis com algum tratamento odontolgico no passado. J, o subjetivo aquele medo adquirido por ouvir relatos e estrias contadas por outrem, ou seja, o medo adquirido atravs da experincia de outra pessoa. HA, tambm, grande influncia exercida subliminarmente pelo folclore, que popularizou o tratamento odontolgico como sinal de sofrimento.

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Afirma ainda, que para vencer o medo necessrio que haja um trabalho em conjunto entre o paciente e o profissional, cuja orientao preventiva poder detectar qualquer problema, logo no seu inicio, evitando, com isso, o tratamento penoso, que seria dificil de se conseguir com o protelamento da visita ao cirurgio-dentista, por muito tempo.

A priori, esse tipo de orientao

ajuda bastante no combate ao medo e a ansiedade, desmitificando em grande parte o mito de que
o tratamento odontolgico algo sempre doloroso. GALE apud MOORE, BRODSGAARD (1995); STOUTHARD, HOOGSTRATEN

apud MOORE, BRODSGAARD (1995) dizem que lid alguns estudos descrevendo ansiedade odontolgica extrema (Odontofobia) como uma simples fobia funcionalmente dependente de outras
simples fobias. Mencionam, tambm, outros estudos que relacionam com fobia social, ou seja, medo de outras pessoas que no aquelas que fazem parte do circulo familiar Nenhum destes estudos, contudo, tm diferenciado ansiedade odontolgica pelo critrio psiquitrico aceito. Depreende-se pela leitura desses autores, que o critrio psiquitrico aceito para diferenciar ansiedade odontolgica a "desordem do comportamento" do paciente, onde somente a anlise ou terapia psiquitrica poder determinar se o medo e/ou a ansiedade referidos so identificados como Odontofobia ou so generalizados no paciente (WEINER, SHEEHAN apud MOORE, BRODSGAARD, 1995; FILE WICH apud MOORE, BRODSGAARD, 1995).

0 conceito de medo no tratamento odontolgico, segundo McNEIL, BERRYMAN apud MOORE, BRODSGAARD, (1995), est relacionado com uma fobia que funciona de forma
dependente de outras fobias adquiridas pela criana. GALE apud MOORE, BRODSGAARD,

(1995); STOUTHARD, HOOGSTRATEN apud

MOORE,

BRODSGAARD (1995)

acrescentaram que pode se tratar, tambm, de uma fobia social, significando que a presena de

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outras pessoas, que no do seu grupo familiar podem criar no indivduo uma expectativa de estranheza, ou seja, diante de estranhos movimentam-se os receios e, portanto o medo do desconhecido.

2.2 Etiologia

A administrao da anestesia local em pacientes medrosos pode resultar em reaes ansiosas, encontrando-se relatos de reaes alrgicas, que levam o profissional a escolher preparaes para a anestesia local menos efetivas em sesses de tratamento subseqentes, ou resultando no paciente submeter-se a consultas mdicas e tratamentos de altos custos e improdutivos. 0 medo da anestesia local pode resultar no uso inadequado da anestesia pelo profissional, o que pode dificultar mais o tratamento em pacientes medrosos (KLEINKNECHT et al., 1973; GLASSMAN, RAPPOPORT, 1988). Os autores comentam que a origem do medo odontolgico pode estar simplesmente no fato do paciente j ser um indivduo medroso em qualquer sentido.

KLEINKNECHT et al. (1973) usaram um questionrio para identificar o estimulo do medo e reaes associadas corn dentistica. 0 mais alto medo classificado foi dado para a viso da seringa e a sensao da injeo anestsica, depois, medo da viso, som e sensao da broca. A percentagem de mulheres medrosas foi maior que de homens, devido a expectativas de traumas da dentistica e trabalho dental doloroso. As razes comumente oferecidas para as reaes adversas eram, expectativas relativas dos outros (pais e amigos), ou trabalhos dentais dolorosos, alm de erros dos profissionais (escorreges de broca e recusa em usar anestsicos, por exemplo). Se o profissional estiver prevenido para observao dos componentes que mais assustam os pacientes,

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ele poder tomar medidas de precauo antes que haja algum tipo de gravidade do problema emergente.

Conforme KLINGBERG, BERGGREN (1992), problemas comportamentais dentais e sade dental foram investigados em 99 crianas, cujos pais haviam sido tratados na clinica de medo dental em Gothoburs. Essas investigaes revelaram uma relao entre medo dental em pais e crianas, e estas tem alta freqncia de falhas cancelamentos de consultas, concluindo que o medo dental familiar um indicativo importante no desenvolvimento do medo dental em crianas.

COSTA, MORAES (1994) estudando o medo odontolgico em estudantes, observaram que o "alto medo odontolgico" esta associado a cancelamentos, no comparecimentos ou adiamentos de consultas. Estmulos mais fortes produtores do medo so agulhas e motor odontolgico.

Participaram deste estudo trs grupos de indivduos, formados por estudantes de 2 grau na faixa etria de 15 a 20 anos. 480 estudantes do sexo masculino de uma Escola Militar (Campinas SP) 120 mulheres e 143 homens, alunos de uma Escola Particular (Piracicaba SP) e 233 mulheres e 69 homens, alunos de uma Escola Pblica (Piracicaba SP). Foi respondido um questionrio no qual observou-se que a maior porcentagem de indivduos de alto medo pertence a Escola Pblica (13,6%) e a menor pertence A. Escola Militar (1,87%). A natureza dos objetos causadores de medo foi praticamente idntica para os trs grupos: medo de agulhas e brocas.

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GUEDES-PINTO (1995) observou que a situao de medo odontolgico pode ter sido originada nas estrias populares. Isto pode ter se transformado no que se pode chamar em mito da relao paciente/dentista, ou sei a, na acepo de que paciente 'indefeso' diante do profissional que o 'submete' A broca, injeo anestsica, ao alicate, na retirada de um dente, por exemplo.

KLINGBERG, BERGGREN (1995) descobriram que o medo odontolgico infantil foi relacionado com idade, medos generalizados e medo odontolgico materno. Na idade infantil, a criana 6, basicamente, dependente do adulto mais prximo, a me, por exemplo, que nem sempre a prepara, ou no sabe prepar-la para o tratamento odontolgico. Isso pode significar que, na presena do cirurgio-dentista a criana sinta-se ameaada por medos e ansiedades nem sempre explicveis. Os medos generalizados representam a prpria fragilidade da criana, suas inseguranas e temores prprios de quem se v frente ao desconhecido, portanto, pode no ser medo "do dentista" mas de qualquer outra pessoa que se aproxime dela, que vai tocar nela, que vai mant-la, por um determinado perodo, em situao esttica para um tratamento.

Segundo o autor, a questo do medo odontolgico materno pode ser justificado que esteja determinado na criana atravs do comportamento da me que no esconde o seu prprio medo e a sua ansiedade ao realizar a sua consulta, transmitindo essa carga emocional A criana.

Nos estudos de HOLST apud KLINGBERG et al. (1995), em crianas suecas, a origem do medo e da ansiedade tem relao com o que GUEDES-PINTO (1995) chamou de folclore, ou seja, o mito da dor que se popularizou, durante o tratamento odontolgico. H, tambm a possibilidade de relacionar o medo infantil com os medos relatados por pessoas da famlia. Neste estudo de HOLST apud KLINGBERG (1995), que relatou o comportamento clinico, relacionado com idade, experincias negativas de tratamento odontolgico, ansiedade ao

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encontrar estranhos e medo odontolgico na famlia. 0 autor estudou a relao entre o medo dentrio infantil e os efeitos clnicos e a importncia de alguns fatores etiolgicos relacionados ao desenvolvimento do medo dentrio em crianas, em 3.204 crianas suecas urbanas, nas idades de 4 a 6 e 9 a 11 anos. Informaes acerca do medo dentrio infantil, medo generalizado, medo paterno, o emprego dos pais e lingua nativa foi obtido atravs de questionrio. Os resultados mostraram que o medo dentrio foi associado com faltas as consultas e caries. Um modelo de anlise de regresso por passos, mostrou que medos generalizados, medo dental materno e idade foram importantes fatores no desenvolvimento do medo dentrio em crianas.

Conforme DE JONGH, HORST (1995a), estudos demonstraram que pessoas altamente ansiosas eram mais provveis de relatar opinies de um negativo e irreal contedo do que aquelas com baixa ou moderada ansiedade dentria. 0 presente estudo mostra que foi explorado a relao entre a ansiedade dentria e opinies relatadas no tratamento dentrio numa amostra de estudantes holandeses. Nesse estudo, analisou 210 estudantes, sendo 75 homens e 135 mulheres, cursando psicologia da Universidade de Amsterd. Os resultados claramente indicaram que ansiedade dentria esta associada tendncias de experincias negativas ou opinies ameaadoras.

MILGROM et al. (1995) apresentou um estudo que explorou a Teoria de Rachman sobre aquisio do medo dental. Foram entrevistadas crianas de baixa renda na faixa de 5 a 11 anos, bem como suas mes ou tutoras. 0 medo de dentista da criana foi medido usando a subescala dental do Programa de Pesquisa do Medo das Crianas (DS). Encontraram trs grupos de preocupao: procedimentos altamente invasivos, como injeo e o uso da broca; medo de vitimizao potencial, incluindo medo de estranhos, de choque e hospitais, e medo de

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procedimentos menos invasivos, como abrir a boca e ser examinado pelo dentista. Concluram que estranhos, injees e choque so as fontes de medo mais comuns.

A teoria de Rachman diz que o medo, embora seja freqentemente adquiri do de forma direta, tambm pode ser adquirido por outros dois caminhos: experincias delegadas e informaes assustadoras. DE JONGH et al. ( 1 995b) examinaram a confiabilidade e a validade do Questionrio de Cognio Dental (DCQ) (ANEXO 7), um instrumento de auto-relato desenhado para avaliar tanto a incidncia quanto a credibilidade das cogni'es (conhecimento) negativas relacionadas com o tratamento dental. A validade discriminante do DCQ foi apoiada pela comparao dos valores dos indivduos com e sem fobia. Foi encontrado que os pacientes com fobia no apenas relatavam uma freqncia mais alta de cognies negativas e catastrficas que os sem fobia, mas tambm mostrou um alto grau de crena nos seus pensamentos negativos.

Concluram que a importncia do DCQ pode ser til como uma medida para tornar mais fceis os estudos sobre as cognies negativas que esto envolvidas no desenvolvimento, manuteno e exacerbao de aflies psicolgicas em indivduos com ansiedade dental. Um estudo de DE JONGH et al. (1995c) forneceu um apoio adicional para a importncia condicionante da ansiedade dental. As questes do referido estudo foram direcionadas para o relacionamento entre a histria dental e a ansiedade dental; replicao dos achados de Davey com relao ao fenmeno da inibio latente e o relacionamento entre os fatores cognitivos e a ansiedade dental. Concluram que no apenas os estmulos no condicionadores dolorosos representando um papel importante na etiologia da ansiedade dental, mas tambm situaes no

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aversivas, no dolorosas e no assustadoras podem servir como experincias condicionantes poderosas. Diferenas significantes foram encontradas entre indivduos altamente ansiosos e indivduos que mostravam nveis baixos de ansiedade em uma variedade de expectativas e crenas relacionadas ao fato de passar por um tratamento dental. Segundo DAVEY apud DE JONGH et ai., (1995c), os indivduos adquirem ansiedade dental menos facilmente, quando se submetem a um tratamento, relativamente sem dor, anteriormente ao evento condicionante.

CRUZ et al. (1997) informou em seus trabalhos que o medo est fortemente associado imagem do cirurgio dentista, aparecendo, de maneira mais marcante, em pessoas de 20 a 30 anos. Esse medo relacionado ao instrumental e ao tratamento, e a dor est associada imagem do dentista. Na faixa etria de 20-30 anos, o dentista aparece, como uma imagem negativa, associado a sensaes de stress e ansiedade. Em contrapartida, em outras entrevistas, assume caractersticas positivas aparecendo simplesmente como um profissional que cuida dos dentes. Na faixa etria acima dos 50 anos, o dentista aparece como um profissional mais capacitado, tanto em aspectos tcnicos como pessoais. Calma, pacincia, capacidade de informao e comunicao so as caractersticas que aparecem com maior freqncia na definio de um dentista ideal.

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2.3 Diagnstico

Medo de agulha um dos medos mais comuns associado com a pratica odontolgica (KLEINKNECHT et al. 1973; GLASSMAN, RAPPOPORT, 1988). Pacientes medrosos podem ter problemas com enjos (KLEPAC et al., 1982) ao abrir a boca e para fazer a anestesia local adequada (KAUFMAN et al., 1984). KLEPAC et al. (1982) afirmou que pacientes medrosos podem ter problemas com enjos. KLEINKNECHT et al. (1973); GLASSMAN, RAPPOPORT (1988) afirmam que a administrao da anestesia local em pacientes medrosos pode resultar em reaes ansiosas, encontrando-se relatos de reaes alrgicas, que servem de parmetro para diagnosticar o medo do paciente. TAGUCHI et al. (1993) concluiu, em trabalho de pesquisa sobre o medo do dentista, realizada em Belm do Para, que "o medo frente ao tratamento odontolgico pode ser manifestado com reaes fsicas, sendo a tenso muscular a reao maisfreqente seguido de taquicardia."

A investigao constou da aplicao de questionrios a alunos do 2 e 3 grau, tendo como meta a verificao do grau de ansiedade, medo frente ao tratamento odontolgico, suas causas e possveis conseqncias e como prevenir tais comportamentos. Os resultados obtidos revelaram que o percentual de pessoas que apresentaram alguma reao de ansiedade/medo foi bastante elevado, cerca de 74% dos pesquisados, e o sexo feminino apresentou ter mais medo que o sexo masculino, sendo que esses sentimentos podem estar presentes, mesmo antes do paciente entrar na clinica.

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Pode-se diagnosticar o medo e a ansiedade pelas colocaes feitas por KLATCHO IAN (1993) ao caracteriz-los como "reaes a objetos ou a procedimentos especificos dentro do consultrio odontolgico".

ALWIN, et al. (1994) organizaram uma pesquisa sobre as reaes das crianas frente ao dentista. Nesse trabalho, estabeleceu uma amostra de 65 crianas, divididas em dois grupos, sendo um o grupo experimental e outro o grupo de controle. Ao grupo experimental foi administrada a escala de manifestao da ansiedade da criana pela mdia de ansiedade geral (essa escala no est descrita no artigo). 0 grupo experimental constitua-se de crianas portadoras de ansiedade. 0 grupo de controle havia sido referido por problemas no relacionados com ansiedade. As crianas dos grupos no apresentaram diferenas com respeito a ansiedade geral, mas o grupo experimental mostrou significativamente altos valores de ansiedade dental, o que indica que crianas ansiosas no so sempre ansiosas em outras circunstncias. As crianas foram tratadas por um nico dentista e durante o tratamento foi observada a conduta do mesmo e se mediu com outra escala que tambm no est descrita no artigo. Observou-se que quando se tratava de crianas ansiosas o dentista mudou a conduta do tratamento usando uma das tcnicas de manejo da ansiedade comprovadas para reduzir a tenso de crianas ansiosas.

GLASSMAN, PELTIER (1995) salientaram que muitos aspectos dos medos odontolgicos se tornam mais dificeis quando realizados em pacientes medrosos. Muitas vezes no fica bvio que a origem do problema seja o medo do paciente.

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KLINGBERG et al. (1995) enfatizaram que medir o medo dental em crianas envolve vrias dificuldades, relativamente tcnicas, bem como interpretao de resultados. Os autores indicam quatro tipos principais de medidas que devem ser usadas para medir o medo: a) avaliao do comportamento da criana durante as visitas ao dentista;

b) escala psicomtrica (escala ou graduao do medo); c) medidas psicolgicas (procedimentos de diminuio do medo);

d) projeo tcnica (projeo que o odontlogo faz na utilizao das suas tcnicas de tratamento).

Para STOUTHARD et al. (1995), a ansiedade dental deve ser estudada levando em considerao a situao, a reao e sua durao. Os instrumentos de medida existentes mais conhecidos segundo os autores, so: Escala de Ansiedade Dental (EAD) e Pesquisa de Medo Dental (PMD) (nenhuma dessas escalas foi descrita). Por motivo das escalas (EAD) e (PMD) fornecerem avaliaes incompletas, foi desenvolvido o Inventrio de Ansiedade Dental (IAD) (ANEXO 8), constitudo para superar essas falhas, que identifica e avalia a ansiedade dental. A proposta do presente estudo foi estabelecer a validade convergente e discriminante IAD. A ansiedade dental mostrou relaes fracas com neuroticismo e outras ansiedades, com medos e fobias.

Ansiedade dental est explicada como tendncia a se apresentar a um grande nmero de situaes relacionadas odontologia, assim como ansiedades especificas para uma situao

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caracterstica. A proposto do IAD no somente identificar o paciente com extrema ansiedade dental, mas tambm avali-la em pacientes regulares e a prvia ansiedade regular.

Avaliaes do comportamento so as medidas mais freqentemente usadas para avaliar o medo em crianas e incluir, por exemplo a Escala de Frankl (FRANKL apud STOUTHARD et al. 1995) e uma verso escandinava de escala, desenvolvida por RUD, KISLING apud STOUTHARD et al. (1995). Essa escala permite verificar o nvel de confiana expresso numa avaliao comportamental, o que tem sido utilizada por ser de alta preciso (MACHEN, JOHNSON, apud STOUTHARD et al. 1995), (KLORMAN, apud STOUTHARD et al. 1995) expressando outra viso, dizem que essa validade problemtica e que tm noticias de correlao fraca entre avaliao do comportamento e outras medidas de medo dental. HOSEY, BLINKHORN (1995) realizaram um estudo para avaliar quatro escalas comportamentais as quais tm sido usadas para medir crianas ansiosas durante um tratamento dentrio. As escalas Frankl (F) comportamento, Houpt (H) cooperao, de Analogia Visual (VAS) ansiedade, e de Nota Global (GR) persistncia da criana em relao ao tratamento (ANEXO 1 a 4). A avaliao foi feita com crianas entre 3 e 16 anos. Ocorreu correlao significante entre a escala GR e as escalas VAS, H e F.

Do ponto de vista prtico, a escala de Houp (H) uma correta ferramenta, mas deveria ser usada somente para avaliar uma resposta do paciente para itens especficos do tratamento (choro e cooperao). A escala de analogia visual (VAS) mede a ansiedade do paciente e parece ser mais sensitiva que as outras.

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A escala de Frankl (F) classifica o paciente em quatro categorias: definitivamente negativo; negativo; positivo; e definitivamente positivo. RAADAL et al. (1995) analisaram o medo das crianas com relao ao dentista, medido pela Subescala Dental (DS) do Programa de Pesquisa do Medo das Crianas (CFSS, Melamed e Lumley, 1988). Os medos que obtiveram os valores mais altos foram: ter um estranho tocando ( dentista), injees e choque. Concluram que a fobia dental se desenvolve mais facilmente em crianas com pobre ateno ao ambiente, porque estas crianas podem ter menos chance de reconhecer beneficios positivos da experincia dental.

GUEDES-PINTO (1995) afirmou que existem vrias maneiras de enfrentar o medo e que estas nem sempre ficam claras para o profissional. Algumas delas se caracterizam com atrasos s consultas, prolixidade, cuspio constante, nuseas, fatores esses que subentendem o sentimento de medo e ansiedade do paciente. Cabe ao profissional estar atento anlise de cada caso, para no confundir o fato real, de uma manifestao de insegurana ou teimosia do paciente. 2.3.1 Caractersticas

O profissional encontra, em pacientes com medo e ansiedade, algumas caractersticas

importantes que afetam o diagnstico.

No ponto de vista de CATTEL, SCHEIR apud MALDONADO (1977) as

"caractersticas estveis e relativamente permanentes da personalidade" podem mostrar a "ansiedade de traos" do indivduo e "estados temporrios de ansiedade" referem-se a ansiedade

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situacional, ou sej a, ansiedade frente a uma determinada situao, como ocaso de um tratamento dentrio. SPIELBERGER apud MALDONADO (1977) diz que essa dualidade de interpretao fruto do uso "indiscriminado do termo, sem atentar para a distino dos dois tipos de ansiedade". Para ele, ao caracterizar uma pessoa como ansiosa dever-se-ia fazer essa distino,

para ver se um caso cronificado ou apenas um "estado transitrio do organismo" variando de intensidade no decorrer do tempo. No se pode perder de vista, no entanto, que a ansiedade pode estar presente a um trao de personalidade, que faz corn que as pessoas caracterizadas pela presena de estados de ansiedade estejam permanentemente com as defesas estruturadas contra tais estados. As origens do medo e da ansiedade so caracterizadas por (WEINER, SI-IEEHAN, 1988; FILE WICH, 1988) como formadas pelos impactos sofridos no tratamento odontolgico, por outro lado, pode-se pensar que o medo e a ansiedade odontolgicos vm de medos gerais que a pessoa
j traz consigo, diante de determinadas situaes, segundo SPFELBERGER apud MALDONADO (1977) seria uma ansiedade `situacionar

Conforme MORAES, GIL (1990) o medo da criana em situao odontolgica pode se expressar de vrias maneiras. Algumas crianas se recusam a entrar no consultrio, outras a abrir a boca, chorando, gritando e movimentando braos e pernas. Tern as que se comportam de maneira menos explicita permanecendo tensas ou passivamente colaboradoras. A atitude, a
comunicao do dentista com a criana, a presena da me, a introduo da criana, a questo de

controle, a relao medo-dor e a conteno fisica so fatores que influenciam no comportamento da criana. Segundo MASCARENHAS, et al. (1994) o estudo do comportamento infantil mostra as caractersticas de cada faixa etria como tambm a influncia dos fatores ambientais, scio-

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econmicos e culturais, abordando a criana em todos os aspectos de sua personalidade.

Observaram que 73,4% das crianas apresentavam correspondncia entre a idade mental e a
cronolgica, e 26,6% no apresentaram tal correspondncia. 66,6% das crianas no necessitaram

de preparo psicolgico. Finalmente, observaram que, independente das crianas analisadas apresentarem capacidade intelectual acima, abaixo ou na mdia, a maioria no necessita de preparo
psicolgico, apresentando comportamento colaborador e receptivo. 0 estudo de WALKER, et al. (1996), "avaliando o abuso e descuido e medo dental

em mulheres" relata que pacientes femininas tm insegurana e medo da anestesia dental, medo de serem trapaceadas na cadeira dental, sentindo claustrofobia, incapacidade de respirar, sufocao. Outra investigao recente mostrou associaes em experincias traumticas entre a infncia e fase adulta que (sexual, fisico, abuso e negligncia emocional), e diferentes conseqncias para a
sade fisica, tal como obesidade, dor crnica e distrbios gastrointestinal. Estas experincias

adversas so provavelmente uma pequena parte de um espectro das causas do medo dental e futuros estudos so necessrios para entender a extenso das experincias que conduzem para estes medos.
2.4 Tratamento
WETNSTEIN, NATHAN, (1988) afirmaram que h uma extensa srie de tcnicas de

manejo que tem sido usadas com crianas medrosas como familiarizao com o ambiente,
consultrio dentrio, distrao, dessensibilizao. A modificao das tcnicas pela modelagem e

comportamento; tcnicas farmacolgicas de xido nitro sozinho ou em combinao com pr

medicao paternal ou sedao e anestesia geral, tratamento comportamental e farmacolgico

tambm esto sendo desenvolvidos. 0 acesso do "diga-mostre-faa", popularizado por Addelston,

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extremamente proveitoso em consultas iniciais. importante que a clinica seja treinada e confortvel com a mais ampla tcnica de manejo de no averso. Todas essas tcnicas tem beneficiado e divulgado a aceitao e uso na prtica de psicologia como uma estratgia de ansiedade e reduo de medo.

CLARO, et al. (1992) enfatizaram que a ansiedade torna-se presente em crianas novas se estas j. trazem experincia cirrgica prvia, demonstrando insegurana devido a um tratamento realizado em uma parte do corpo que tem tantos significados. A diminuio da ansiedade pode estar associada necessidade de uma preparao prvia (como a elaborao de uma carta explicando aos pais como ser a primeira consulta) da criana, quando se trata de pacientes de menor idade. Esta preparao deve ser realizada em casa, sendo adequadamente dosada, pois o excesso de preparao pode ser um indutor de ansiedade.

Para CARDOSO apud AMORIM, (1992), a forma mais eficaz de lutar contra o medo seria situar o homem num ambiente do qual faz parte, sentindo-se protegido e fortalecido. GUEDES PINTO et al. apud AMORIM, (1992), fortaleceu a importncia da apresentao do equipamento e instrumental, pois podem atuar como aspecto desconhecido da situao odontolgica, o que provoca temor. Porm, afirma McDONALD apud AMOR1M, (1992), o dilogo com a criana, dando-lhe explicaes e demonstraes simples pode diminuir a ansiedade causada pelo desconhecido e dessa forma controlar o medo. CLARO, et al. (1992) elaboram uma reviso literria sobre a ansiedade e o medo do tratamento dentrio em crianas, englobando uma faixa etria de 3 a 13 anos, observando que em todas as idades foram constatados estados de temor das crianas diante do dentista. Os autores citados nessa reviso sugeriram que a criana seja preparada previamente para a visita ao dentista,

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em casa, levando-se em conta que a preparao em excesso pode ter efeito contrrio e fazer com que a ansiedade aumente, por isso, recomendam que haja uma dosagem nessa preparao. Por outro lado, entendem, tambm, que isso pode ser feito pelo prprio profissional, desde que fora do ambiente de trabalho.

SEGER (1992) usa tcnicas para reduzir a ansiedade e/ou medo como a modelao. Nesse procedimento, o indivduo observa a ao de uma criana que serve de modelo, cujo comportamento positivo, colaborador e tranqilo. 0 paciente assiste o tratamento realizado.

Outro recurso apontado pelo autor o "diga-mostre-e-faa", ordem esta muito importante e indica o procedimento do profissional, ou seja, primeiro ele diz o que vai fazer, em seguida mostra o que vai ser feito e s depois faz.

JEPSEN (1993), recomendou vrias modalidades de tratamento e protocolos para ajudar o paciente dental a neutralizar medos so descritos. Para neutralizar o medo dental deve-se avaliar os seus nveis, fazer terapias comportamentais. Deve-se saber a origem do medo, da ansiedade, da fobia dental e avali-los para definitivamente neutraliz-los. Os pacientes e os dentistas so ambos beneficiados por neutralizar os medos dentais. KLATCHOIAN (1993) sugeriu, que pacientes com medo e ansiedade do tratamento odontolgico, duas ou trs sesses com uma equipe composta por dentistas e psiclogos, onde so apresentados questionrios que, preenchidos pelo paciente so analisados pelos profissionais e mais uma vez remetidos A. respostas do paciente, seguido de uma sesso de dessensibilizao. O primeiro questionrio faz uma auto-anlise levando o paciente a julgar o seu prprio nvel de medo. 0 segundo leva o paciente a lembrar a fonte dos seus medos. 0 terceiro

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questionrio sobre a sade geral do paciente. Depois de terem respondido os questionrios participam de uma sesso de video-tape que mostra uma seqncia de procedimentos durante o tratamento de um paciente. Segue-se uma sesso de relaxamento e a retomada da mesma seqncia, uma semana depois, quando acontece uma sesso de dessensibilizao. Esse tratamento aplicado e avaliado por um psicoterapeuta.

VEERKAMP, et al. (1994) baseados na pesquisa entre pais de um grupo de crianas altamente ansiosas, aps tratamento feito com as mesmas, comprovaram que quando uma criana passa a ter menos medo do dentista, os pais compreendem que no h nenhuma coneco especifica entre esse fato e o real grau de ansiedade dos seus filhos, medido num nvel comportamental. Na opinio dos pais, o grau de ansiedade menor de uma criana com relao ao dentista no leva necessariamente a reduo da ansiedade em outras areas, ou a mudana no carter. Quando uma criana ficou com menos medo do tratamento dental, os pais no mudam a maneira que preparam a criana para uma visita ao dentista. Entretanto, a criana reage diferente ao preparo.

MASS (1995) destacou que o manejo do tratamento do paciente comea com uma entrevista iatrognica. Um tratamento bem sucedido deve comear com o entendimento de qual
o verdadeiro problema. A entrevista iatrognica um processo cognitivo, inter-pessoal, que inclui

um espectro amplo de comunicaes verbais e no-verbais, cujo objetivo a elevao dos nveis de confiana e a reduo da ansiedade e do medo.

HAMMARSTRAND, et al.(1995) apresentaram um estudo, cujo objetivo foi comparar dois diferentes modos de terapias de comportamento orientados pelo medo dental, Terapia Orientada Psicofisiolgica (relaxamento muscular) ou Hipnoterapia (relaxamento e

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conforto em transe), no tratamento de pacientes com fobia dental. Os autores chegaram a concluso que a maioria dos pacientes que completaram os tratamentos comportamentais e terapia dental tornaram-se menos ansioso nos cuidados dentais. Os pacientes que receberam uma terapia orientada psicofisiolgico relataram um decrscimo estatisticamente no medo dental medido pela Escala Dental de ansiedade, tambm como um aumento no humor durante situaes do tratamento dental.

Conforme JACKSON, LINDSAY (1995), o medo antes da realizao de procedimentos odontolgicos muito pior do que aquele vivenciado durante o tratamento. Isto ainda mais dificil se um paciente freqenta um dentista pela primeira vez. Em estudo realizado pelos autores, o procedimento de distensionamento do medo feito atravs de informaes impressas num folheto. Selecionaram 50 pacientes adultos, os quais iniciaram um tratamento antes com um dentista desconhecido.

Essa amostra foi dividida em dois grupos de 25 pessoas. Ao um dos grupos os autores entregaram um folheto que inclua informaes sobre o controle da dor e os sinais de parada. Ao outro grupo foi entregue um folheto comparativo. 0 folheto sobre controle da dor e sinais de parada davam informaes sobre os procedimentos que o dentista adotaria, como por exemplo a anestesia aplicada lentamente, com anterior anestesia de superficie, que reduziria o impacto da penetrao da agulha; a temperatura da sala estaria de acordo com o presumvel conforto do cliente; os sinais de parada solicitadas pelo paciente, entre outras explicaes. 0 outro folheto comparava a ansiedade do paciente com a descrio de motivos que levam os indivduos a sentirem ansiedades antes e durante a consulta e ao tratamento dentrio. Tratava-se de relatos de

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experincias e vivncias de outros pacientes, as quais iam sendo comparadas com a situao de cada um dos componentes do grupo.

Os autores chegaram a concluso nesse estudo afirmando que a ansiedade foi menor nos pacientes que leram o folheto informativo, enquanto aqueles que leram o folheto comparativo, continuaram ou at aumentaram seu grau de ansiedade.

KLINGBERG etal. (1995) indicaram algumas medidas como tratamento do medo e da ansiedade, as quais passam por uma avaliao do comportamento; aplicao de uma escala psicomtrica, para medir os graus do medo; orientaes da area de psicologia que indiquem procedimentos que faam diminuir o medo; e o prprio trabalho do cirurgio-dentista, atravs de tcnicas de tratamento eficazes na reduo da ansiedade e do medo.

LUSCRE, DAVID (1996), usaram procedimentos para reduzir o medo dental em crianas com autismo, pois estas esto, freqentemente impossibilitadas de tolerar exames dentais, por causa do medo associado a vises e sons da operatria dental. As crianas com autismo podem ser treinadas para cooperar durante o exame dental. Os procedimentos usados so:

dessensibilizao combinada com modelao simblica, como por exemplo, um video mostrando o atendimento a outra criana. Embora um exame oral seja s o primeiro passo no cuidado dental, este um resultado importante, mostrando que as crianas com autismo, podem ser treinadas a colaborar no tratamento dental.

Os resultados desta investigao sugerem que se estendam os resultados a procedimentos mais invasivos, inclusive limpeza dental e cuidado dental rotineiro.

Biblioteca Universitria UFSC

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SHAW, NIVEN (1996) apresentaram um trabalho que analisa a aplicao da hipnose, de uma maneira formal e informal. A aplicao de tcnicas mais especificas como o uso de hipnoanalgesia para reduzir o desconforto fisico e o desenvolvimento de estratgias para ajudar crianas a vencer seus medos so discutidas. A hipnose tem sido mostrada ser um auxiliar til para bom emprego de habilidade e o uso apropriado de analgesia local e sedao na prtica dental. A hipnose na arte den-0.6a no amplamente praticada devido a dificuldade de entender os conceitos de hipnose e sua aplicao pratica. KFOURI (1997) adota uma sistemtica para diminuir o medo e a ansiedade ao qual denomina "dessensibiliz ao", consistindo de tits etapas:

a) 1 etapa receber as crianas novas no mesmo dia, no mesmo horrio ,. b) 2 etapa conversar com as mes;

c) 3' etapa iniciar o tratamento.

Etapas
1" Receber as crianas novas no mesmo dia, no mesmo horirio ,

Procedimentos
Reunido com a presena das crianas e das mes Nesse momento, o cirurgio-dentista presta informaes sobre dentio, desenvolvimento da
'
I

*" "

II

al

11:

1..41

iN

2'

Receber novamente as mesmas crianas no mesmo dia, no mesmo _ _horrio. Receber as crianas no consultrio, tambm no mesmo dia e horrio

Nova reunio com a presena das crianas e das mes. 0 cirurgio-dentista complementa as informaes e responde perguntas. O cirurgio-dentista motiva as crianas a iniciarem o tratamento, at que surja uma voluntria, que senta-se na cadeira e inicia o tratamento. Ao observarem a ausncia de queixas, as demais vo, gradativamente, se aproximando e se dispondo ao tratamento.

3a

QUADRO 1 - Etapas de dessensibilizao segundo Kfouri

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0 estudo de SANDRINI, et al. (1998) foi realizado com base nas tcnicas projetivas atravs do desenho infantil e da expresso da auto - imagem atravs da argila, com um grupo de 50 crianas com idades variando de 7 a 14 anos. A anlise psicolgica foi feita baseada em princpios da psicologia analtica com sesses clinicas em psicologia realizadas logo aps as sesses odontolgicas, efetuando o acompanhamento psicolgico paralelo ao odontolgico, sempre com entrevistas individuais. 0 estudo concluiu que as reaes infantis frente ao atendimento odontolgico verificadas nas suas representaes psquicas demonstradas pelas tcnicas projetivas so positivas e que no deixam marcas evidentes no psicolgico infantil. Tcnicas projetivas so testes de desenho com expresses grficas e tcnicas de expresso de imagem, atravs da argila. Para KLATCHOMN (1998), o comportamento do paciente infantil de considervel importncia. Muito pode-se fazer pela criana para que a ida ao dentista possa ser vivida sem traumas ou sofrimento. Deve-se ter em vista sempre o grau de desenvolvimento e maturidade da criana para a compreenso do procedimento e aceitao das manobras propostas. E importante que a criana sinta-se bem, A. vontade, livre do medo, dor e ansiedade. A ateno precoce criana bem como a orientao aos pais e cuidados profilticos e preventivos garantem uma experincia com o odontopediatra bem sucedida. TOSTES, etal. (1998) objetivaram avaliar a preferncia das crianas em ter a me na sala de atendimento odontolgico. Foram atendidos 52 mes e seus filhos pacientes de uma clinica de Odontopediatra, onde a estas foi solicitado que respondessem a um questionrio, na sala de espera, cuja pergunta principal era se gostariam de entrar ou no na sala de atendimento dos filhos. 0 resultado mostrou que 40% das mes gostariam de entrar na sala de atendimento. s crianas tambm foi feita a mesma pergunta, sendo que o resultado mostrou que as crianas com idade

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abaixo de 7 anos gostariam que as mes entrassem. Essa preferncia correlacionou-se fortemente com seus grau de ansiedade.

Observou-se que praticamente todos os autores citados reconhecem a existncia do medo e da ansiedade das crianas no momento do tratamento dentrio, e tm realizado pesquisas, na tentativa de encontrar solues que possam minimizar esses estados, tanto com as crianas como com suas mks e familiares.

CORRA (1998) utilizou-se de tcnicas para controle das rent-vs da criana frente ao tratamento odontolgico. Suas tcnicas so de controle pela voz, que uma operao controlada do volume e tom da voz, para influenciar e direcionar o comportamento do paciente. Outro mtodo utilizado pelo autor reforo positivo, que consiste em recompensar o paciente por um comportamento desejvel. Pode ser feito atravs de elogios e brindes.

2.5 Preveno
A preveno, para GUEDES-PINTO (1995) feita atravs de uma interao entre paciente e cirurgio-dentista, sendo que este ltimo d ao paciente orientaes seguras a respeito do tratamento.

Para ROBERTS (1995), as tcnicas do manejo do comportamento desenvolvidas e aprimoradas, em muitos anos, importante, porm a sua aplicao dentistica peditrica tem incapacitado a aproximao do tratamento de crianas com o melhor nvel de confiana que a maioria dos dentistas. "Nas relaes humanas, os fatores que nos ajudam no so somente as
tcnicas, mas a pessoa que as aplica. Sem compaixo e autenticidade as tcnicas falham." A

maneira como so aplicadas as tcnicas deve ser avaliada e as habilidades empticas aprimoradas.

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CRUZ etal. (1997) concluram, que a calma, a pacincia, a capacidade de informao e a comunicao so essenciais para que o paciente sinta que est nas mos de um dentista ideal.

2.6 Conseqncias

RIPA (1982) afirmou que h muitos fatores que influenciam as atitudes da criana para com a dentistica e seu comportamento no meio ambiente dental. Os gostos ( msica de fundo, assistir num espelho enquanto o dentista trabalha) e desgostos (ser deixado esperando, broca) da criana. Para melhor avaliar as reaes das crianas na experincia dental, muitos investigadores tm monitorado suas respostas fisiolgicas como transpirao e taxa cardaca. Geralmente recomendado que a primeira visita dental da criana seja feita no mais tarde do que trs ou quatro anos de idade. As principais reaes das crianas so a primeira visita dental, a visitas seqenciais dental, reaes a injeo, reaes a extrao dental.

Segundo PULTON et al. (1997) o medo do dentista traz srios problemas para a sade oral e bem estar geral. A sade dental pobre pode resultar em experincias dentais aversivas que, podem levar ao desenvolvimento do medo dental. A aquisio do medo parece estar fortemente influenciada por hbitos de sade bucal estabelecidos no meio, no fim da infncia e no inicio da adolescncia. Para evitar o medo dental preciso um cuidado bucal durante essa fase. ARAGONE, VICENTE (1999) enfatizaram que o conhecimento bsico da psicologia infantil e as aplicaes das tcnicas adequadas para o controle do comportamento so importantes e necessrias para o sucesso da relao dentista, pais, paciente. A falta de cooperao no tratamento odontolgico 6, na maioria, responsveis pelo abandono da sade bucal. Como causas do medo e da ansiedade, os autores relacionam: experincias anteriores traumticas, injeo e alta

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rotao. 0 comportamento da criana depender no s de uma preparao efetiva dos pais, mas tambm da habilidade do profissional em manejar a criana, pois cada criana um ser individual e merece o melhor de seus pais e dos profissionais que se dedicam sade infantil.

2.7 Prevalncia

TAGUCHI, et al. (1993) fizeram uma investigao que constou da aplicao de questionrios a alunos do 2 e 3 grau, tendo como meta a verificao do grau de ansiedade, medo frente ao tratamento odontolgico, suas causas e possveis conseqncias e como prevenir tais comportamentos (ANEXO 6). Os resultados obtidos revelaram que o percentual de pessoas que apresentaram alguma reao de ansiedade/medo foi bastante elevado, cerca de 74% dos pesquisados, e o sexo feminino apresentou ter mais medo que o sexo masculino.

3 DISCUSSO

Discutir as posies dos autores a respeito de medo e ansiedade odontolgica mostrar que podem haver vrias interpretaes sobre a origem desses sentimentos, no se observa, no entanto, que haja contrariedade quanto a existncia do temor entre os autores citados neste trabalho. De modo geral, todos concordam que de uma forma ou de outra os pacientes, tanto crianas, quanto adultos, sentem-se inseguros diante de um tratamento dentrio.

Nas palavras de MALDONADO (1977) a ansiedade pode ser definida como uma reao emocional evidenciada por manifestaes comportamentais latentes ou manifestas e por alteraes fisiolgicas relacionadas com o funcionamento endcrino. Esta pode ser uma definio bastante sinttica, para urn problema que envolve urna complexidade de sentimentos "subjetivos
de apreenso e tenso associadas a um estado de ativao fisiolgica que envolve o ramo
simptico do sistema nervoso autnomo."

Verificou-se nos relatos dos autores, constantes na reviso da literatura, constataes sobre a existncia de crianas e adultos ansiosos e medrosos, porm, visto sob a ptica de MALDONADO (1977) resta aprofundar estudos em torno dessa dupla interpretao, para verificar se os pacientes com medo e ansiedade podem ser colocados dentro dos limites, da ansiedade de traos ou a ansiedade situacional.

A diferenciao entre medo e ansiedade pode ser vista em JERSILD apud AMORIM, (1992) quando afirma que as pessoas que apresentam esses sentimentos diante do tratamento odontolgico, sentem-se em expectativa de perigo, sendo que no medo, o perigo real, objetivo, e, na ansiedade, o perigo vem da subjetividade da pessoa. KLATCHOIAN (1993) afirma que a ansiedade e medo tm a mesma origem e concorda com JERSILD (apud AMORIM, 1992) ao

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dizer que o medo tem objeto definido, enquanto a ansiedade se manifesta mesmo sem objetividade, parte, portanto, da prpria imaginao da pessoa. AL WIN et al. (1994), observaram que as crianas ansiosas, no tratamento dentrio,
so tambm ansiosas em outras situaes. Dessa forma, h necessidade do dentista conhecer bem

as crianas que tratam, usando uma conduta apropriada ao caso da ansiedade, para reduzir o
tensionamento que generalizado, num indivduo que ansioso, tambm, fora do tratamento dentrio. VEERKAMP (1994), diferentemente daqueles que relacionam o medo e a ansiedade aquisio de experincias negativas da famlia, coloca em seus trabalhos, que no h conexo

entre o medo da criana e o seu relacionamento com o pais, pois ela muitas vezes reage diferentemente ao preparo que os pais lhes fazem antes de ir ao dentista.
GUEDES-PINTO (1995) adota uma outra interpretao. Para ele, o medo pode ser

classificado como objetivo, quando a pessoa sente temor ao lembrar de experincias anteriores, e subjetivo quando internaliza o medo por aquisio das experincias de outras pessoas. Conforme JACKSON, LINDSAY (1995), o medo anteriormente realizao de um tratamento odontolgico se constitui de maior intensidade do que o medo que se observa na hora do tratamento. Trata-se do medo do desconhecido.

GALE, e STOUTHARD, HOOGSTRATEN apud MOORE, BRODSGAARD,

(1995) apontam a ansiedade odontolgica como resultantes de outros medos, inclusive relacionados

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com medo de outras pessoas, ao que chamam de fobia social. McNEIL, BERRYMAN apud MOORE, BRODSGAARD, (1995), defendem, tambm, a tese de que a fobia odontolgica tem relao como outras fobias.

Com relao . etiologia, encontrou-se entre os autores, como (KLEINKNECHT etal., 1973; GLASSMAN, RAPPOPORT, 1988) que o medo da agulha um dos mais comuns e que a administrao da anestesia pode provocar ansiedade. Esse medo reside em alguns pontos mais expressivos como: medo de sentir dor ao impacto da agulha sobre a mucosa, medo da injeo anestsica local e medo de permanecer com o local anestesiado dormente. Essa situao tambm vista por KLEINKNECHT et al. (1973) que identificou em pacientes o medo da seringa, da injeo anestsica, do som e sensao da broca. Alm destes achados etiolgicos, KLINGBERG, BERGREEN (1992), COSTA, MORAES (1994), acrescentam a falta e cancelamentos das consultas, assim como o medo expresso pelos pais ou familiares. KLATCHOIAN (1993) engloba, tambm, pessoas que convivem com as crianas, medo a mdicos e hospitais. KLINGBERG etal. (1995) associa ao medo materno, o medo do tratamento dentrio em crianas que freqentemente desmarcam as consultas. Conforme HOLST apud KLINGBERG et al. (1995), o mito da dor tornou-se um fator de medo e de ansiedade, e, assim como j afirmaram outros autores , as crianas so medrosas, frente ao dentista, por terem adquirido uma expectativa de dor atravs das relaes familiares. Segundo DE JONGH et al. (1995a), essa questo se apresenta de forma mais expressiva, porque os ansiosos so geradores de opinies negativas, passando-as s crianas, principalmente, que so da famlia, ou que lhe so prximas. DE JONGH etal. (1995c) citam um fator diferente dos demais, que o fator cognitivo que influi na manifestao de medo e ansiedade. CRUZ et al. (1997), por outro lado, relaciona o medo a algumas situaes sobre a imagem do dentista, ou sej a, forma-se, no paciente, uma imagem esteriotipada, relacionada com a dor, sendo

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o dentista visto como um carrasco, um castigo. Isto, porm, no generalizado, h pacientes que vem o dentista com caractersticas positivas, um profissional da sade. Com relao s medidas de tratamento, WEINS I BIN, NATHAN, (1988) afirmam que o ambiente do consultrio deve ser compatvel com a necessidade de conforto do paciente, um lugar onde ele sinta-se familiarizado. Seguindo-se a leitura dos autores, encontrou-se o procedimento tradicional de "diga-mostre-faa", que uma tcnica de condicionamento. Para CLARO et al. (1992) a ansiedade pode ser diminuda atravs de uma preparao da criana, antes da primeira consulta. Os autores acreditam que essa preparao essencial, e alertam, tambm, para que no haja excesso de tentativas de convencimento, para no prejudicar o trabalho desenvolvido. JEPSEN (1993) enfatizou, que para neutralizar o medo do tratamento dental deve-se adotar uma modalidade de procedimentos que seja fruto de uma avaliao dos nveis desse medo e a sua origem.

Segundo KLATCHOIAN (1993), essa idia pode ser aplicada mediante um trabalho de conscientizao, considerando a maturidade da criana, o seu grau de desenvolvimento, a

compreenso, fazendo com que ela passe a sentir-se bem A. vontade, e livrando-se do medo, da
dor e da ansiedade. Isso pode ser conseguido pela ateno precoce e a orientao aos pais sobre profilaxia.

KLINGBERG et al. (1995), acreditam que atravs de testes sobre temor ao tratamento dental, descobre-se o tipo de paciente que se est tratando, se medroso ou no medroso, sendo esta descoberta um efetivo instrumento para chegar-se ao diagnstico de medo dental em crianas.

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HAMMARSTRAND et al. (1995) recomendam, como procedimentos de tratamento, a terapia orientada e psicofisiolgica, para proporcionar o relaxamento muscular do paciente. Recomendam tambm a Hipnoterapia, que em situao de hipnose, desaparecem os sintomas do medo e da ansiedade.

SHAW, NIVEN (1996) tambm se referiram A. questo da hipnose como mtodo de relaxamento e redutor da ansiedade. Concluram que isso se configura como importante auxiliar para o controle do medo. KFOURI (1997) aponta o equipamento, os instrumentais e os aparelhos usados antigamente, como causa de medo e ansiedade, porque traziam grande desconforto ao paciente e para tal adota um procedimento de dessensibilizao para reduzir o medo e a ansiedade dental. SANDRINI et al. (1998), atravs de seus estudos sobre tcnicas projetivas com a projeo da auto-imagem por desenhos infantis, demonstra que as crianas apresentaram representaes positivas sobre o tratamento odontolgico. 0 procedimento acompanhado por um psiclogo que aplica a tcnica da auto-expresso em desenho e argila, quando a criana manifesta reaes emocionais. Trata-se de um tipo de atividade direcionada para a dessensibilizao. Segundo TOSTES et al. (1998) a presena da me na hora do tratamento dentrio s

exigida por crianas com idade abaixo de 7 anos, porm as mes, independente da idade dos
filhos, gostariam de sempre acompanh-los. Finalmente, para KLATCHOIAN (1998), o essencial fazer com que a criana sintase bem, o que pode ser conseguido atravs de ateno, principalmente dos pais, assim como a orientao profiltica. Isso evita ou minimiza o impacto do medo dor. Essa preparao, j

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defendida por outros autores, pode ajudar a formar um paciente menos ansioso diante das estrias negativas que chegam a ele por outras pessoas. Como diz GUEDES-PINTO (1995) muitos medos e ansiedade se originam nas experincias contadas sobre tratamentos dentrios e sobre os prprios dentistas.

4 CONCLUSES

Da literatura utilizada para compor esta monografia, pode-se concluir que:

1 - 0 medo e a ansiedade so sentimentos presentes na maioria das pessoas, principalmente nas crianas, que necessitam de tratamento odontolgico. 2 - No preparo da criana para o tratamento odontolgico deve estar, fundamentalmente, includo o preparo dos pais para que estes adotem medidas preventivas capazes de formar um conceito que inspire a receptividade ao tratamento, atravs de modelos positivos, a reduo da incerteza, a informao correta, o apoio emocional, elementos esses repassados atravs de uma comunicao positiva verbal ou no verbal, porm segura e eficaz.

3 - Quando medo e ansiedade se manifestam por longo perodo de tempo, resultam em alteraes comportamentais, tornando-se fobias. Essas fobias, em geral, tm origem na infncia, e emergem, atravs de crises emocionais, inclusive na idade adulta. 4 - H fatores determinantes de como a criana reagir ao medo e ansiedade, por isso, deve-se considerar alguns pressupostos a analisar, como o grau de medo e a que ele est relacionado; a maturidade ou imaturidade da criana e as suas caractersticas de personalidade. Perdurando as manifestaes de medo e ansiedade, necessrio encontrar as razes que levam a criana a t-los, observando, analisando, avaliando os graus emocionais e buscando a superao.

5 - As crianas geralmente mostram e demonstram suas emoes de forma mais aberta e espontnea do que os adultos, por isso, embora haja excees, e dependendo da maturidade, da personalidade, das experincias prvias, das exigncias dos pais e mesmo do cirurgio-dentista, as

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Biblioteca

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crianas podem reagir ao tratamento com naturalidade ou, no caso da no superao, por: fuga, agressividade, evasividade, vmitos e tentativa de suprimir e esconder o medo. 6 - Para que o profissional obtenha sucesso no tratamento do medo e ansiedade fundamental o dilogo com a criana, dando explicaes e demonstraes simples, podendo diminuir assim a ansiedade causada pelo desconhecido e desta forma controlar o medo

5 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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ANEXOS

Anexo 1- ESCALA DE FRANKL

Segundo HOSEY E BLINKHORN (1995) Frank! apresenta 4 classificaes: 1 - definitivamente negativa 2 - recusa o tratamento 3 - chora foradamente 4 - medo, temor ou outra evidncia de negativismo extremo Class. II - negativo: reluta para acertar o tratamento no cooperativo algumas evidncia de atitudes negativa mas no declaradas. Class. III - positivo: aceita o tratamento as vezes cauteloso boa vontade para cumprir as vezes com ressalva mas segue cooperativo; Class. IV - definitivamente positivo, boa harmonia, interessada no procedimento, rindo e divertindo-se da situao.

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Anexo 2- ESCALA DE NOTA GLOBAL

Conforme HOSEY E BLINKHORN (1995) a escala de Nota Global divide-se em 5 nveis descrescente: 5- excelente 4- muito bom 3- bom 2- justo, razovel 1- Pobre, escasso.

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Anexo 3- ESCALA DE HOUPT

HOSEY E BLINKHORN (1995) dizem que nessa escala h a observao das crianas em intervalos 5 minutos, em 4 pontos
Choro: 1) Gritando 2) Continua Chorando (choro continuo) 3) Pacifico mas choro continuo 4) No chora Cooperativo: 1) Resiste com violncia, desfavorvel ao tratamento 2) Movimenta-se muito dificulta o tratamento 3) Movimentos, intermitente 4) No movimenta-se Apreensivo:
I) Histrico, desobedece as instrues

2) Extremamente ansioso, desobedece algumas instrues, retarda o tratamento. 3) Ligeiramente ansioso 4) Calma, relaxado, segue as instrues. Dormindo: 1) Completamente acordado
2) Sonolento

3) Dormindo
4) Sono Profundo

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Anexo 4- ESCALA DE ANALOGIA VISUAL

Alto

Baixo

Demarca-se um ponto em 10 cm de uma linha para corresponder ao nvel percebido de ansiedade. Usa-se uma rgua, medindo o mais prximo milmetro, para verificar a pontuao HOSEY E BLINKHORN (1995)_

UPS C Biblioteca Sztori C CS-0

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Anexo 5 ESCALA DE CORAR

-

HORST, WIT (1993) apresentam a escala de Corah com a seguinte estruturao:

1) Se voc tem que ir ao dentista amanh, como se sentir sobre isso?

a) Eu procurarei ajud-lo como uma razovel e agradvel experincia. b) Eu no cuidarei de urna ou outra maneira. c) Eu estarei um pouco preocupado sobre isso. d) Eu estarei com medo de que ser desagradvel e doloroso. e) Eu estarei muito amedrontado de que o dentista poder fazer.
2) Quando voc esta esperando no consultrio do dentista para sentar-se na cadeira, como voc

se sente? a) Relaxado b) Um pouco preocupado c) Tenso d) Ansioso e) To ansioso que eu muitas vezes sua (transpira) ou quase fica doente fisicamente
3) Quando voc est na cadeira do dentista esperando que ele comece o trabalho em seu dente, como voc se sente? a)Eu procurarei ajud-lo como um razovel e agradvel experincia b)Eu no cuidarei de uma ou de outra maneira c)Eu estarei um pouco preocupado sobre isso. d)Eu estarei Co medo de que sera desagradvel e doloso e)Eu estarei muito amedrontado de que o dentista poder fazer. 4) Voc esta na cadeira do dentista para fazer a limpeza dos dentes. Enquanto voc esta esperando e o dentista est tirando os instrumentos que ele usar Ora raspar seus dentes como voc se sente?

a) Relaxado
b)Um pouco preocupado c)Tenso d)Ansioso

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Anexo 6 - Questionrio de TAGUCHI

De acordo com diviso feita por TAGUCHI (1993) no questionrio os resultado foram divididos
em 4 categorias: 1) A causa do procura ao consultrio dentrio apresentou a crie dental como a causa mais freqente seguindo da preveno.

Cerca de 17% dos alunos j adiaram uma consulta odontolgica e 13% j cancelaram ou no compareceram a consulta.
2)Sobre as questes referentes a situaes odontolgica e suas reaes pode se observar a existncia de 2 grupos: o de maior medo (high fear) e menor medo (low fear). No grupo de maior medo foram observados 4 grandes picos: ao entrar no consultrio, sentado na cadeira odontolgica, ao ver a agulha e ao sentir as vibraes do motor. No grupo de menor medo foram observados 5 picos os mesmos do grupo de maior medo acrescido do momento de sentir a injeo. 0 grupo de maior medo se refere as pessoas que responderam muito e extremamente e as de menor medo as

que responderam nada. 3) Em relao as reaes fisicas apresentadas durante o tratamento, a maioria citou a tenso muscular como reao mais frequente, cerca de 80% dos pesquisados, seguido dataquicardia 70%, e respirao acelerada 64%. 4) Quanto ao item: 0 quanto medroso o paciente ao fazer um tratamento odontolgico; cerca de 74% dos pesquisados apresentaram ter algum medo frente ao tratamento odontolgico. Em relao a diferena entre os sexos, o sexo masculino apresentou ter menos medo que o
feminino.

Ao dividir os grupos em 2 grau e 3 grau observou-se que o grupo do 2 grau apresentou ter mais medo que o grupo do 3 0 grau na maioria dos itens pesquisados.

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Anexo 7- QUESTIONRIO DE DE JONGH (De JONGH, SHCOENMAKERS, HORST, 1993)

Cognies negativas da fobia dental: confiabilidade e validade dos questionrio de cognies dentais. Crenas sobre si mesmo e a odontologia em geral 1 - Dentistas fazem como os agrada. 2 - Dentistas so freqentemente impacientes. 3 - O dentista no se preocupa se machuca. 4 - Dentistas no entendem. 5 - Dentistas so freqentemente incapazes. 6 - Dentistas acham que voc age de maneira infantil. - Os tratamentos freqentes falham. 8 - Meus dentes no podem ser salvos. 9 - Eu deveria estar envergonhado dos meus dentes. 10 - Meus dentes talvez quebrem. 11 - Eu no posso suportar dor. 12 - Eu sou uma pessoa tensa. 13 - Eu sou uma pessoa dificil. 14 - Eu sou uma pessoa com raizes muito longas. Auto Afirmaes durante 15 - Tudo vai errado. 16 - Este tratamento vai machucar. 17 - Meu dente vai quebrar. 18 - Alguma coisa com certeza vai dar errado. 19 - As coisas nunca funcionam suavemente. 20 - Eu sou um desamparado. 21 - Eu no posso me controlar. 22 - Eu no posso escapar, eu estou preso.
G tratamento.

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23 - A anestesia freqentemente no funciona. 24 - 0 som da broca me assusta. 25 - O dentista vai colocara a broca na minha bochecha, lingua e gengiva. 26 - O nervo ser tocado. 27 - Eu no tenho nenhum controle sobre o que acontece. 28 - Eu vou morrer durante o tratamento. 29 - Eu vou entrar em pnico durante o tratamento. 30 - Eu you desmaiar durante o tratamento. 31 - Eu vou me sufocar durante o tratamento. 32 - Eu no posso agentar este tratamento por muito tempo. 33 - Eu com certeza sentirei dor depois. 34 - A restaurao certamente vai cair e ter que ser refeita. 35 - Este tratamento vai falhar. 36 - Eu ficarei doente. 37 - O dentista perder o controle da sua broca. 38 - O dentista acredita que eu sou um paciente difcil e que eu ajo Como uma criana.

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Anexo 8- INVENTRIO DE ANSIEDADE DENTAL (STOURTHARD, 1995)

1 totalmente mentira

2 dificilmente verdade

3 parcialmente verdade

4 bem verdade

5 completamente verdade

1- Eu fico nervoso quando o dentista me convida para sentar na cadeira.

2- E preciso ir ao banheiro com mais freqncia quando eu sento na sala de espera esperando que
o dentista vai dizer sobre os meus dentes parecerem ruins. 3- Quando eu estou a caminho do dentista e penso na anestesia, eu preferiria voltar. 4- Eu durmo mal quando eu penso em ter uma consulta com o dentista. 5- Quando eu deito na cadeira do dentista, eu penso em nunca mais voltar. 6- Quando eu sei que o dentista vai extrair um dente, eu estou com medo na sala de espera. 7- Quando eu penso no barulho de broca quando estou a caminho do dentista, eu preferiria voltar. 8- Eu j me sinto desconfortvel em casa quando eu penso que o dentista vai fazer um comentrio sobre meus dentes 9- Quando o dentista est pronto para me dar a anestesia, eu me agarro nos braos da cadeira. 10- Eu fico com medo na sala de espera quando eu escuto os barulhos vindos do consultrio do dentista_ 11- A caminho do dentista, eu suo ou congelo em pensar que o dentista diz que eu escovo mal os meus dentes. 12- Quando eu penso no momento em que o dentista joga ar dentro de um cavidade, eu gostaria de cancelar a consulta. 13- Quando o dentista olha na minha boca, minha respirao torna-se mais rpida. 14- Eu quero sair da sala de espera quando eu penso que o dentista no vai explicar o que vai fazer na minha boca_ 15- A caminho do dentista, eu fico nervosa quando eu sei que o meu dente ser desgastado. 16- Eu adio marcar uma consulta com o dentista quando eu posso. 17- Eu fico inseguro quando discuto sobre o tratamento com o dentista.

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18- Quando eu estou na sala de espera, sabendo que o dentista vai desgastar meu dente, eu sou incapaz de me concentrar em uma revista. 19- Quando eu estou a caminho do dentista e penso no cheiro do consultrio dental, eu me sinto desconfortvel. 20- Antes de ir ao dentista, eu tenho palpitaes quando eu penso como o dentista ficar desagradado sobre os meus dentes. 21- To logo o dentista tem sua agulha pronta para a anestesia, eu fecho bem os meus olhos. 22- Na sala de espera, eu suo ou congelo ao pensar em sentar na cadeira do dentista. 23- Quando eu estou a caminho do dentista e penso que ele/ela vai dizer que os meus dentes parecem ruins, ento eu quero ir de volta para casa. 24- Eu j me sinto nervosa em casa quando eu sei que o dentista vai me aplicar uma anestesia. 25- Quando a cadeira do dentista reclina para trs, eu digo para mim mesmo que o tratamento no vai demorar. 26- Na sala de espera, eu fico nervosa ao pensar que o dentista vai dizer que os meus dentes esto mal escovados. 27- A caminho do dentista, eu fico ansiosa ao pensar que ele/ela vai utilizar a broca. 28- Eu j fico duvidoso em casa ao pensar no momento que o dentista vai olhar na minha boca. 29- Quando eu estou sentada na cadeira do dentista e no sei o que esta acontecendo na minha boca, eu comeo a suar frio. 30- Quando eu estou sentado na sala de espera e penso sobre o checkup, eu preferiria ir para casa. 31- Quando eu estou a cominho do dentista e imagino seus instrumentos, minhas mo ficam pegajosas. 32- Eu penso em cancelar a consulta se eu suspeitar que o dentista no vai gostar dos meus dentes. 33- Eu fico nervosa quando o dentista est pronto para comear a examinar a minha boca. 34- Quando eu estou esperando a assistente do dentista me chamar, eu tento pensar em outra coisa. 35- A caminha do- dentista, a idia de estar na cadeira j me deixa nervosa. 36- Eu durmo mal a noite antes de uma extrao dentria.