UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA

ASIGNATURA SERVICIO COORDINADORA DE SEDE TUTORA ESTUDIANTE

: INTERNADO DE ENFERMERIA : CIRUGIA 4TO B : LIC. PRETELL HARO LUZ : LIC. RODRIGUEZ MICHUY MARTHA : Srta. MATIAS ROBLES VIOLETA

DICIEMBRE 2013 LIMA PERU

CAPITULO I VALORACION DE ENFERMERIA

A. SITUACION PROBLEMTICA En el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin en el servicio de Ciruga 4to B, se observa a un paciente despierto, lucido y orientado en tiempo-espaciopersona, ventilando espontneamente, con sonda nasogstrica a gravedad de escaso contenido bilioso, apsitos de incisin mediana manchados con secrecin seropurulento del 1/3 medio de herida operatoria, drenajes en flanco derecho dren tubular conectado a guante de escaso contenido, dren laminar con secrecin serohemtica escasa, con abdomen distendido, con va perifrica en flexura del miembro superior derecho conectado a hidratacin de dextrosa ms agregados. Paciente refiere: me duele mucho mi herida, no lo soporto siento que estoy quemando PA= 130/80mmHg FC= 94x FR= 23x T= 38.9C EVA= 7/10

B. DATOS PERSONALES NOMBRE: Loza Ormeo Maxs EDAD: 30 aos RAZA: Mestiza PROCEDENCIA: San Martin de Porres DIRECCION: Jr. Chachapoyas N 890 C. DATOS DE HOSPITALIZACION SERVICIO: 4to B CAMA: 4038 HC: 1400155 FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL: 29/11/13 MODO: Emergencia 1. Antecedentes Personales Hbitos Nocivos: Alcohol: niega Drogas: niega Grupo sanguneo y factor RH: O+

Tabaco: niega Alergias: no sabe Transfusiones: niega

2. Antecedentes Personales Fisiolgicos IRS: FUR: G-PConductas de riesgo: 3. Antecedentes Personales Patolgicos TBCp: No DM: No HTA: No VHB: No 4. Antecedentes Quirrgicos Niega

Asma: No

Otros: -

5. Relato de Enfermedad 29/11/13 Servicio de emergencia Tiempo de enfermedad: 3 das FI: Insidioso Curso: Progresivo Signos y sntomas principales: dolor abdominal, nauseas, vmitos, deposiciones liquidas. Relato: Paciente refiere que inicia hace aproximadamente 3 das, caracterizada por dolor abdominal tipo clico localizado en epigastrio de moderada intensidad, asociado a nauseas e hiporexia. Hace 2 das agrega vmitos, dolor generalizado en superficie con predominio de FID, sensacin de alza trmica, deposiciones liquidas sin moco ni sangre de 6-8 cmaras por da, acude por exacerbacin del dolor y persistencia de sensacin de nauseas. DX preoperatorio: peritonitis generalizada por apendicitis aguda complicada 6. Grafica de prdidas por SNG (mL) 1100

700 600 500 400 300 200 100 0 30/11 1/12 2/12 3/12

7. Diagnostico medico actual PO5 peritonitis generalizada por apendicitis aguda perforada OP: LE + apendicectoma+ lavado+ drenaje.

8. Tratamiento medico NPO SNG a gravedad Dextrosa 5% 1000cc+ NaCl 20% 20cc+ KCl 20% 10cc----- 45 gotas Ciprofloxacino 400mg EV c/12h Metronidazol 500mg EV c/8h Ketoprofeno 100mg EV c/8h Ranitidina 50mg EV c/8h Metoclopramida 10mg EV c/8h N-acetilcistena 200mg VO c/8h Alprazolam 0.5mg VO c/24h por la noche Metamizol 1g EV PRN T>38.5C CFV + Control de drenaje Deambulacin asistida

9. Informe operatorio Cirujano: Dr. Huamn 1 ayudante: MR3 Londoo 2ayudante: MR2 Gmez 3 ayudante: IM Zavala Anestesista: Dr. Rodrguez Fecha: 30/11/13 Hora de inicio: 2:15am Hora de termino: 4:00am Anestesia: AGB a. Peritonitis generalizada por apendicitis aguda complicada. OP LE+ apendicectoma+ lavado+ drenaje b. Peritonitis generalizada por apendicitis aguda perforada c. Secrecin purulenta periapendicular, fondo de saco y clico derecho +200cc. Apndice cecal perforado en su 1/3 proximal, base comprometida, con coprolito en su interior, ciego mvil. PROCEDIMIENTO: a. AA + CCE b. Incisin mediana supra e infraumbilical c. Succin cortante hasta cavidad y encontrar hallazgos descritos d. Aparicin de secrecin purulenta e. Apendicectoma retrograda, ligadura de base con seda negro O, pinzamiento, corte y ligadura de meso con seda mayor 2/0 f. Revisin de hemostasia g. Limpieza de cavidad con suero fisiolgico hasta obtener liquido claro h. Conteo de gasas completa

i.

Se deja dren tubular cercano a zona de ligadura de base apendicular que sale por contraabertura derecha. Dren laminar en fondo de saco que sale por contraabertura derecha. j. Cierre de pared: peritoneo, aponeurosis, puntos de afronte en piel k. Paciente tolero acto quirrgico pasa a recuperacin Nota: se enva pieza quirrgica a AP. 10. Exmenes de laboratorio e imgenes PCR= 38.2 (29/11/13) INFORME DE ECOGRAFIA ABDOMINAL (29/11/13) Dolor a la ecografa por presin de todo el abdomen a predominio de FID, siendo las asas intestinales aperistlticas, de calibre normal, se aprecia lquido libre en el hemiabdomen inferior siendo de mayor volumen a nivel de la FID, donde se observa conglomerado de asas intestinales y marcada hiperecogenicidad de la grasa adyacente. No se visualiza apndice cecal. Hgado: tamao, forma, contornos y ecogenecidad normal. Vescula biliar: tamao y forma, conservadas, paredes delgadas, no clculos. Vas biliares: intrahepticas sin dilatacin. Pncreas: no se logra visualizar por interposicin de gas intestinal Bazo: Sonogrficamente normal Riones: forma y tamao dentro de lmites normales, orlas parenquimales y senos renales conservados. Vejiga: paredes delgadas, de forma y contenido habitual. Conclusin: signos ecogrficos en relacin a apendicitis aguda complicada D. ANALISIS E INTERPRETACION 1. Datos seleccionados DATOS SELECCIONADOS

T= 38.9C Apsitos manchados con secrecin purulenta de 1/3 medio de herida operatoria Paciente refiere: me duele mucho mi herida, no lo soporto Paciente refiere: siento que estoy quemando Abdomen distendido Sonda nasogstrica a gravedad de contenido bilioso 500cc EVA= 7/10 PO5 peritonitis generalizada por apendicitis aguda perforada

2. Confrontacin con la literatura RECOLECCION DE DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA ANALISIS E INTERPRETACION Datos subjetivos: Paciente refiere: siento que A menudo, la inflamacin del peritoneo est ligada a una apendicitis, ya que constituye una de sus complicaciones. estoy quemando La peritonitis es casi siempre consecuencia de la afectacin de un rgano Datos objetivos: situado en el abdomen (p.ej., el apndice que es uno de los casos ms - Apsitos manchados con frecuentes). Generalmente se presenta de forma brusca, tanto si se debe secrecin purulenta de 1/3 a la infeccin de unas vsceras slidas, como si est causada por la medio de herida operatoria perforacin de una vscera hueca (como el intestino). Una peritonitis puede - T= 38.9C extenderse a todo el abdomen o permanecer localizada. En este ltimo - PO5 peritonitis generalizada caso, la infeccin da lugar a la formacin de adherencias que dividen la por apendicitis aguda cavidad del peritoneo, lo que impide su propagacin. La peritonitis se perforada caracteriza por dolor intenso en el abdomen, vmitos y detencin de la emisin de heces y gases. El paciente est febril, decado, angustiado y plido. En algunos casos, el pulso se acelera. La pared del abdomen aparece dura y dolorosa. El peritoneo tiene, como veremos, algunos mecanismos defensivos contra la infeccin como son: El Epiplon Mayor, su topografa en espacios y la exudacin peritoneal de fibrina como elemento aislador y retardador de la absorcin de bacterias. La peritonitis aguda generalizada requiere hospitalizacin urgente en un servicio de ciruga. Esta operacin se completa con la administracin de frmacos (antibiticos). La hospitalizacin suele tener una duracin de 8 a 15 das. Persona que cursa con altas temperaturas que se le

puede atribuir a la enfermedad que

tiene o por algn proceso infeccioso

Dentro de los signos habituales que se encuentran en esta enfermedad se encuentran las temperaturas mayores a 38C, leucocitosis, ictericia, dolor a la palpacin, edemas. Por otro lado tambin es un factor la evolucin de la herida operatoria, pues al ser un foco abierto por la discontinuidad de la piel tambin se encuentra expuesta a complicaciones como dehiscencias, infeccin hasta llegar a la sepsis. La fiebre, conocida tambin como calentura, es un aumento en la temperatura corporal por encima de lo que se considera normal, y que es causado por un evento fisiopatolgico (infeccin, inflamacin). No hay que confundir la fiebre con la hipertermia. La fiebre es un mecanismo presente en todos los animales que acta como respuesta adaptativa ayudando al cuerpo a combatir los organismos que causan enfermedades y surge en respuesta a unas sustancias llamadas pirgenos que se derivan de bacterias o virus que invaden el cuerpo, o que son producidas por las propias clulas. Son sustancias externas al cuerpo humano. Puede tratarse de microorganismos, productos de los microorganismos como endotoxinas liberadas por bacterias gram (), o el cido lipoteicoico o el peptidoglicano de las bacterias gram (+); agentes qumicos (anfotericina, fenotiazidas). La fiebre est relacionada habitualmente con la estimulacin del sistema inmunitario del organismo. En este sentido, puede ser til para que el sistema inmunitario tome ventaja sobre los agentes infecciosos, haciendo al cuerpo humano menos receptivo para la replicacin de virus y bacterias, sensibles a la temperatura. Temperaturas altas puede llevar a la persona a un dao irreversible por prdida de protenas vitales. Datos subjetivos: Un abdomen distendido se dice que es una de las quejas ms comunes Paciente que curso

Paciente refiere: me duele mucho mi herida, no lo soporto Datos objetivos: - Abdomen distendido - EVA= 7/10

que un paciente post operado se presenta con un mdico. Sin embargo, uno tiene que entender que un estmago dilatado no es ms que un sntoma que puede ser causado por una gran variedad de condiciones que afectan a la cavidad abdominal y los rganos. Si hay algn tipo de inflamacin o hinchazn en el abdomen, que fcilmente podra conducir a la aparicin de un abdomen grande e hinchada, lo que provocar dolor en la zona abdominal debido a la presencia de una herida operatoria. El dolor es una experiencia sensorial y emocional (subjetiva), generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso central. La funcin fisiolgica del dolor es sealar al sistema nervioso que una zona del organismo est expuesta a una situacin que puede provocar una lesin. Esta seal de alarma desencadena una serie de mecanismos cuyo objetivo es evitar o limitar los daos y hacer frente al estrs. Para ello, el organismo dispone de los siguientes elementos: - Detectores de la seal nociva: depende de la existencia de neuronas especializadas en la recepcin del dolor, denominadas nociceptores. - Mecanismos ultrarrpidos de proteccin (reflejos): son reacciones rpidas, generadas a nivel de la mdula espinal que pueden tener como efecto una reaccin de retirada (por ejemplo, cuando se retira la mano rpidamente al tocar una superficie ardiente); una contractura de la musculatura que bloquea la articulacin si se ha producido una lesin articular (es el caso del lumbago despus de la lesin de un disco intervertebral tras un movimiento en falso). - Mecanismos de alerta general (estrs), por activacin de los centros

por un proceso de dolor moderado que se debe a de la una

presencia

herida operatoria y a su distendido abdomen

de alerta presentes en el tronco cerebral; ello se traduce en un aumento de la vigilancia y de las respuestas cardiovasculares, respiratorias y hormonales que preparan al organismo a hacer frente a la amenaza (mediante la huida o la lucha). Mecanismos de localizacin consciente e inconsciente de la lesin, a nivel del cerebro; la localizacin es precisa si la lesin se produce en la piel y difusa o incluso deslocalizada si la lesin afecta un tejido profundo. Mecanismos comportamentales para hacer frente a la agresin: debido a la activacin de centros especializados en el cerebro, aumenta la agresividad y pueden producirse manifestaciones de clera; estas pulsiones tienen como objetivo movilizar la atencin del sujeto e iniciar los comportamientos de huida o lucha para preservar la integridad corporal. Mecanismos de analgesia endgenos: en ciertas circunstancias estos mecanismos permiten hacer frente a la amenaza a pesar de que se hayan sufrido graves heridas.

La participacin tanto de fenmenos psicolgicos (subjetivos) como fsicos o biolgicos (objetivos) en el dolor vara segn el tipo de dolor y el individuo que lo manifiesta. Existen muchos estudios que tratan de establecer dicha interrelacin y explicar la vivencia dolorosa. Componentes La fisiologa del dolor tiene cuatro componentes que son:

Datos subjetivos:

Datos objetivos: - Sonda nasogstrica a gravedad de contenido bilioso 500cc - PO5 peritonitis generalizada por apendicitis aguda perforada

La nocicepcin: Es la nica etapa comn en todas las personas pues es una etapa inicial bioqumica. A su vez se divide en tres subetapas que son la transduccin, transmisin y modulacin del dolor. - La percepcin consciente - El sufrimiento - El comportamiento del dolor La peritonitis aguda generalizada requiere hospitalizacin urgente en un servicio de ciruga. Se coloca una perfusin intravenosa al paciente para compensar las prdidas de lquidos. La intervencin quirrgica tiene como objetivo, por una parte, curar la causa de la peritonitis (sutura para cerrar una lcera perforada o extirpacin del apndice, p.ej.) y, por otra, limpiar la cavidad abdominal y colocar un drenaje, destinado a evacuar sangre o pus. Durante este proceso patolgico las prdidas de lquidos son altas debido a que despus de haberse realizado la ciruga se deja un dren por el cual saldr lquidos que conforme va la evolucin irn disminuyendo y si se requiere tambin se deja una sonda nasogstrica para medir perdidas y y las caractersticas de su contenido, generando todo esto una prdida de volmenes considerable. -

Paciente alteracin volmenes lquidos presentar

con de

una los de por

prdidas

considerables por la SNG

CAPITULO II DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Paciente adulto con alteracin de la termorregulacin relacionado con proceso infeccioso. Paciente adulto con alteracin del bienestar relacionado con dolor secundario a herida operatoria y distencin abdominal. Paciente adulto con alteracin de volumen de lquidos relacionado con patologa de fondo.

CAPITULO III PLANEAMIENTO DE ENFERMERIA A. OBJETIVOS Y METAS: Mantener la temperatura corporal del paciente dentro de los rangos normales Disminuir el dolor Mantener el volumen de lquidos

B. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Problema Paciente adulto con alteracin del bienestar relacionado con dolor secundario a herida operatoria y distencin abdominal. Fundamento del problema El dolor es un proceso patolgico que se da por alteracin de los nervios perifricos que se da en consecuencia por una mala circulacin de los miembros perifricos como por ejemplo en el pie diabtico Parmetro Acciones de enfermera esperado Paciente Lavado de manos manifestara disminucin del dolor (EVA 0) Realizar control de funciones vitales Parmetro observado El jabn permite emulsificar y Paciente con atrapar a los dolor EVA 1 microorganismos en la piel y el agua ayuda al arrastre de estos evitando la contaminacin cruzada Fundamento de las acciones

Realizar la valoracin del mediante escala EVA (EVA 6)

Las funciones vitales en un paciente que presenta infeccin se altera como un aumento de la temperatura dolor corporal, aumento de la frecuencia cardiaca y de la frecuencia respiratoria Permite conocer en forma

subjetiva la intensidad del Administrar medicamento prescrito: dolor que tiene el paciente y dar tratamiento del dolor - Tramadol 100 mg SC c/8h segn el valor de su escala El tramadol es un analgsico de tipo opioide que acta en clulas nerviosas espacialmente en medula espinal y cerebro, su efecto Evaluar la efectividad del tratamiento analgsico en gran parte se debe a su accin en el sistema 30 minutos despus de neurotransmisores, ya que libera serotonina e inhibe la receptacin de la Orientar al paciente sobre posturas del norepinefrina. miembro inferior para disminuir el dolor Permite ver la efectividad del opioide administrado y si no hay efecto positivo se Realizar anotaciones de enfermera administrara otro analgsico Las posturas antalgicas ayudan a reducir el dolor, ya que el cambio de posicin hace reducir la neurotransmisin del dolor. Permite realizar un informe de todas las acciones y mantener

la accin de cuidados en forma continua

CAPITULO IV INTERVENCION Y EJECUCION DEL PLAN

El presente plan se llev a cabo durante la situacin presentada realizndose todas las actividades organizadas con el equipo de salud y el personal de enfermera, fomentndose as la participacin activa de todos. Logrndose de este modo los objetivos propuestos enfocndose en mayor importancia en los problemas identificados en el paciente.

Las acciones del plan de cuidados se realizaron dentro de las fechas programadas cumplindose el plan en su totalidad, bajo supervisin.

CAPITULLO V EVALUACIN DEL PLAN DE INTERVENCIN

En cuanto a la evaluacin del proceso, podemos decir que se deriv de la valoracin realizada, la cual consisti en una recoleccin de datos a travs de la observacin.

La informacin obtenida por observacin y revisin de documentos, fueron contrastados con la literatura, que nos permiti analizar e interpretar, para de esta manera formular el diagnstico de enfermera, en ello no hubo muchos inconvenientes ya que se pudo valorar e interpretar los datos obtenidos de manera rpida debido a la situacin presentada, el cual se trat de dar solucin a los problemas identificados a travs del Plan de intervencin, en el planeamiento se empez con el planeamiento de objetivos y luego con la elaboracin del plan, comparando los parmetros observados y esperados se lleg a la conclusin que los objetivos se lograron en su totalidad, y luego se sigui con la ejecucin que permiti el logro de los objetivos trazados de manera satisfactoria.

CAPITULO VI CONCLUSIONES RECOMENDACIONES Y LIMITACIONES

A. CONCLUSIONES El proceso de atencin de Enfermera es una herramienta fundamental para la enfermera en los cuidados del paciente, ya que nos permite intervenir de manera ordena y adecuada, en base a la recoleccin y valoracin de los datos obtenidos. El mtodo de Estudio de Caso, es una herramienta muy til para el profesional de enfermera, ya que facilita la comprensin de las diferentes caractersticas que presenta un paciente; as como tambin permite entender la problemtica del paciente desde una perspectiva general. Al presentar un paciente con esta enfermedad podemos darnos cuenta del importante papel de la enfermera para la afrontacin de los problemas existentes en un post operado de peritonitis y favorecer en la evolucin de este. B. RECOMENDACIONES El fomentar la educacin sanitaria a toda la poblacin lo consideramos importante, determinadas hbitos saludables.

INTRODUCCION El presente trabajo abarca la aplicacin del proceso de Enfermera en el estudio de caso del seor Loza Ormeo Maxs, paciente del servicio de ciruga del HNDAC con diagnstico de peritonitis generalizada por apendicitis perforada, en la cual se expone el caso y las manejras de abordar los problemas existentes en el paciente. En este estudio de caso utilizamos mtodos y tcnicas de recoleccin de datos, siendo la observacin y la entrevista las que ms se destacan, con el fin de identificar los parmetros de funcionamiento fsico, psicolgico y emocional, podemos observar cmo se comienza en el Captulo I Valoracin, donde se

hace uso de los fuentes primarias como secundaria para obtener datos fidedignos. Para as poder identificar en el Captulo II, Diagnstico de Enfermera. En el Captulo III, como tercer lugar se expone sobre como

determina la forma de prevenir, reducir y resolver los problemas identificados para ello se redacta un plan de cuidados. Luego, en el Captulo IV, Ejecucin el plan o intervencin de enfermera, se observar la participacin del ser

cuidado y la familia junto con la enfermera para la mejora de salud del paciente. Finalizando, termina el Proceso de Enfermera con la Evaluacin, comparando los parmetros o resultados observados con los esperados y evaluando el logro de los objetivos orientados a contribuir en la solucin de las respuestas humanas.