Hipovolemia (Choque)

A hipovolemia pode ocorrer como resultado da perda sangunea secundria a hemorragia (interna ou externa) ou pode advir da perda de lquidos e eletrlitos. Esta ltima forma de hipovolemia pode seguir-se a perda significativa de lquidos gastrintestinais (por exemplo, diarreia, vmito), perdas renais (por exemplo, poliria), que pode ocorrer em Diabetes mellitus e inspidos, perdas externas secundrias ou quebra da integridade da superfcie tecidual (por exemplo, queimaduras), ou perdas internas de lquidos sem alterao na gua corporal total (por exemplo, sequestro de lquidos para o terceiro espaoascite). Manifestaes Clnicas

Hipotenso Taquicardia Pulso fino e taquicrdico Pele fria e pegajosa Sudorese abundante Mucosas descoradas e secas Palidez Cianose Resfriamento das extremidades Hipotermia Respirao superficial, rpida e irregular (O aspecto hemodinmico aos clssicos desse tipo de choque inclui taquicardia, hipotenso, reduo das presses de enchimento cardaco e vasoconstrico perifrica).

Sede Nuseas e vmitos Alteraes neurossensoriais

Pode ocorrer tambm: Psiquismo: o doente em geral fica imvel, aptico, mas consciente. A apatia precedida de angstia e agitao.

Tratamento Visa restaurar o volume intravascular, redistribuir o volume hdrico e corrigir a causa bsica. Tratamento da causa bsica: se o paciente estiver num processo de hemorragia, esta deve ser interrompida o mais rpido possvel, atravs da presso sobre o local do sangramento ou pode ser necessrio uma cirurgia para estancar o sangramento intenso. Se a causa da hipovolemia for diarreia ou vmito, devem ser administrados medicamentos. Reposio hdrica e sangunea: primeiramente, devem ser instalados dois acessos intravenosos que permitem a administrao simultnea de lquidos e derivados do sangue. necessrio administrar lquidos que permaneam dentro do compartimento de lquidos intravascular, do evitando assim, criao para de o

deslocamento

compartimento

intravascular

compartimento intracelular. Redistribuio de lquidos: o posicionamento do paciente, corretamente, ajuda na redistribuio hdrica (posio de Trendelemburg modificada - elevam-se as pernas do paciente e o retorno venoso favorecido pela gravidade Medicamentos: Caso a administrao lquida falhar na reverso do choque, deve-se fazer uso dos mesmos medicamentos dados no choque cardiognico , porque o choque hipovolmico ao no revertido evolui para o choque cardiognico (o "crculo vicioso).

REPOSIO DE VOLUME CIRCULANTE

Acesso Venoso A cateterizao intravenosa o meio de acessar a circulao venosa com o propsito de administrar medicaes, repor lquidos e colher amostra. Preconizam-se dois acessos venosos calibrosos para elevar a presso arterial sistlica acima de 100mmhg dentro de 10 a 15 minutos. Aps sua obteno deve-se assegurar de que o cateter venoso esteja fixado de maneira firme. Fluxo atravs do Cateter O maior fluxo obtido quando o lquido a ser infundido encontra-se diludo e aquecido, para reduzir a viscosidade. A infuso mais rpida quando injetada sob presso e atravs de um cateter curto e com dimetro interno amplo. Dentre todos, o fator de maior limitao o dimetro do cateter. Tipos de cateteres Encontram-se a disposio dos profissionais de sade vrios tipos de dispositivos para acessar uma veia. Podem ser agrupados em :

Agulha com asa: este dispositivo apresenta calibre desde 25 gauge (G), dimetro interno de 0,25mm, at mais calibrosos, 16G, dimetro interno de 1,4mm. As asas permitem maior facilidade de puno e melhor fixao da agulha. Esta indicada para puncionar veias de lactentes, crianas com idade pr escolar e idosos com fragilidade venosa. Apresenta como desvantagem o fato de a agulha ser rgida, isto predispe a infiltrao local devido a perfurao da veia com a movimentao do paciente. Atualmente, encontram-se disposio cateteres de plstico com asa sobre agulha, o que minimiza as desvantagens citadas e reduz o ndice de complicaes.

- Dispositivo para infuso tipo agulha com asa

Cateter sobre agulha: disponvel em calibres desde 25G at 14G com dimetro interno de 1,6mm e comprimento de 5 a 7 cm. Esta indicado para puncionar veias de pacientes agitados e que necessitam de remoo. Tem as seguintes vantagens: maior trajeto dentro da veia, diminuindo a perda da puno, menor risco de transfixar a parede venosa uma vez que a Agulha no permanece dentro do cateter, o material plstico mais malevel e menos trombognico, e , uma vez instalado mais confortvel para o paciente, permitindo a movimentao do membro puncionado. A nica desvantagem que requer maior tempo de treinamento para puncionar as veias com sucesso. Quando este tipo de cateter utilizado, punciona-se a veia escolhida, introduz o cateter dentro da veia, retira-se a agulha e conecta ao equipo de soro. Pelo fato de o dimetro da puno na veia ser prximo ao tamanho do cateter, o risco de hematoma local menor do que os dispositivos com cateter dentro da agulha.

- Dispositivo para infuso tipo cateter sobre a agulha.

- Modo de insero do cateter sobre a agulha.

Cateter dentro da agulha: material plstico que apresenta comprimento desde 15 a 20 cm ou mais e calibre de 20G ou menos. Esta indicado em pacientes colaborativos e permite longa durao. No paciente traumatizado, como procedimento de reanimao, apresenta o inconveniente de ser fino e comprido, dificultando a reposio rpida de

volume. Pelo fato de o dimetro do orifcio na veia ser maior do que o dimetro do cateter, a formao de hematoma no local da puno frequente. Aps a puno da veia, o cateter introduzido atravs da agulha at conectar-se a ela; em seguida o conjunto agulha e cateter tracionado at a extremidade interna do cateter localizar-se na veia cava. Nunca se deve tracionar apenas o cateter; se isto ocorrer, o bisel da agulha pode secionar o cateter e provocar a embolia pulmonar do cateter fragmentado.

- Dispositivo para infuso tipo cateter dentro da agulha.

- Modo de insero do cateter dentro da agulha.

Cateter venoso com fio guia (intra Cath): mtodo cirrgico, onde o enfermeira auxilia a puno, que realizada pelo mdico.

- Dispositivo para infuso tipo cateter com fio guia.

Acesso Venoso Perifrico por Puno

A puno de veia perifrica o procedimento de escolha na reanimao circulatria pela sua facilidade, rapidez e segurana. Os locais preferenciais para a puno so as veias perifricas localizadas no dorso das mos e no antebrao. Nos membros inferiores, a veia safena a de mais fcil acesso e na regio cervical a veia jugular externa a mais disponvel. O treinamento requerido para este procedimento mnimo, vrios membros da equipe de ressucitao podem realiz-lo, a nica desvantagem deste procedimento que nas hemorragias intensas as veias perifricas tornam-se colabadas, dificultando a sua puno e consumindo maior tempo, e as vezes o colabamento da veia impossibilita a puno. A disposio anatmica das veias superficiais e de suas tributrias, nos membros superiores, varia muito. As veias superficiais correm, na maior parte do seu curso, na tela subcutnea, e drenam quase todo sangue. O sangue das mo drenado principalmente pela rede venosa dorsal na parte posterior das mos. Essa rede recebe vaias digitais dorsais e comunica-se com as veias profundas no antebrao. No brao, duas ou mais veias sobem em direo ao trax, as mais importantes so conhecidas como veia ceflica e veia baslica, cada uma delas com diversas vlvulas. A veia safena magna inicia-se no lado interno do p, no nvel do tornozelo, e passa Antero-medialmente ao malolo interno da tbia, segue em direo cranial pela face interna da perna, cruza o joelho posteriormente ao cndilo medial do fmur at a regio inguinocrural, perfura a face superficial no hiato safeno e desemboca na veia femoral, 3,8cm abaixo do ligamento inguinal. A veia jugular externa drena grande parte da face e do couro cabeludo, e tambm contm frao significante do sangue cerebral. Ela comea imediatamente abaixo ou, ocasionalmente, no interior da glndula

partida, est formada mais frequentemente pela unio da veia auricular posterior e da veia retromamdibular, porem seu modo de formao altamente varivel. Ela corre em direo inferior e posterior, cruzando obliquamente o msculo esternoclidomastoideo; coberta pelo platisma, perfura a fscia no trgono posterior do pescoo e termina na veia subclvia ou, algumas vezes, na veia jugular interna. facilmente visvel sobre o esternoclidomastideo, a partir do ngulo da mandbula at o ponto mdio da clavcula, tornando-se mais proeminente na posio de trendelemburg. As tcnicas para puno das veias perifricas nos membros superiores ou inferiores so semelhantes. Quanto maior a perda sangunea, mas proximal deve ser a puno. Nas alteraes circulatrias leves as veias do dorso da mo so puncionveis e, nas alteraes intensas, as veias do antebrao so as mais ace4ssveis. Usualmente escolhe-se o ponto de juno de duas veias para puno porque a veia menos mvel neste local. PROCEDIMENTOS PARA REALIZAR A PUNO:

Aplicar o torniquete proximalmente. Localizar a veia e fazer anti-sepsia da pele com lcool ou iodopovidona. Fixar a veia atravs de uma pequena trao proximal ao local de puno.

Puncionar a pele com o bisel da agulha para cima em veias calibrosas e para baixo nas de pequeno calibre, cerca de 0,5 centmetros da veia, e introduzir a agulha na direo da mesma.

Observar o refluxo de sangue pela agulha e avanar apenas o cateter sobre ou atravs da agulha, dependendo do tipo de dispositivo utilizado. Retirar o torniquete.

Retirar a Agulha e conectar o equipo de soro. Ocluir o local da puno e fixar o cateter com adesivos, de maneira segura.

Puno de veia perifrica na face anterior do antebrao. A: torniquete proximal; B: em veia

calibrosa o bisel da agulha para cima; C: em veia de pequeno calibre o bisel da agulha para baixo; D: esquema do modo de fixao do cateter.

Para puncionar a veia jugular externa:

Deixar o paciente em posio de trendelemburg. Localizar a veia e realizar anti-sepsia da pele com lcool ou iodopovidona.

Anestesiar a pele se o paciente estiver consciente e o cateter for calibroso.

Fixar a veia com o dedo polegar e o indicador de tal forma que o indicador comprima a veia, simulando um torniquete; o local da puno venosa deve ser o ponto mdio entre o ngulo da mandbula e a clavcula.

Puncionar a pele com o bisel da agulha para cima, cerca de 0,5 cm da veia, e introduzir a agulha na direo da mesma.

Os demais passos so os mesmos da puno nos membros.

- Representao esquemtica da localizao da veia jugular.

- Puno venosa da veia jugular externa. Paciente em posio trendelemburg, imobilizao da veia com o polegar e o indicador e local da puno no ponto mdio entre o ngulo da mandbula e a clavcula.

ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM

um tratamento de emergncia, devendo o paciente ser encaminhado para a UTI.

Recepcionar o paciente, avaliando o tipo de choque que est apresentando.

Coloc-lo em repouso em DDH com MMII elevados. Instalar monitor cardaco. Avaliar padro respiratrio. Instalar oxignio cateter nasal (2L/min) ou mscara de Venturi. Puncionar acesso venoso. Administrar medicao prescrita ou de acordo com o protocolo da instituio.

Colher material para exames laboratoriais. Avaliar o estado de conscincia. Aferir sinais vitais. Medir PVC. Caso necessrio auxiliar na intubao e ligar ventilador mecnico. Demais cuidado como higienizao e mudana de decbito, sero realizadas aps a estabilidade hemodinmica.

Se choque hipovolmico:

Remover imediata da causa determinante do estado de hipovolemia. Estancamento do processo hemorrgico (por exemplo, compresso). Repor o volume de lquidos de acordo com a necessidade Administrao de transfuses de sangue em caso de hemorragia excessivas.

Fornecer aporte calrico. Fazer reposio hdrica via- oral. Observar a presso venosa jugular.

O papel do enfermeiro
O enfermeiro deve ter o objetivo de liderana participando desde a organizao e montagem da sala, treinamento da equipe e organizao multidisciplinar da enfermagem para melhor atendimento na avaliao secundria. A preocupao com a qualidade do atendimento deve envolver tambm a preveno de falhas adicionais, que podem intervir no prognstico do doente. A sala de emergncia deve ser unificada, reabastecida e checada em todos os turnos ou sempre que houver necessidade. Dentro da sala podem estar afixados algoritmos educativos para pronta utilizao de como deve se proceder o atendimento sistematizado.

Concluso

A reanimao circulatria na maioria dos pacientes pode ser obtida com o acesso venoso perifrico por puno. Os cateteres curtos e calibrosos tem preferncias sobre os demais tipos de cnulas.

Entre o local da puno para o acesso venoso e o corao no deve haver ferimento com possvel leso vascular.

Em casos de ferimentos torcicos, acessar duas veias abaixo do diafragma.

Nos ferimentos abdominais, acessar duas veias acima do diafragma. As vrias alternativas de acesso venoso asseguram uma reposio de volume adequada, entretanto necessrio e faz parte da reanimao circulatria o controle da hemorragia externa ou interna.

Bibliografia

Trauma: a doena dos sculos/ editor chefe

Evandro Freire: - So Paulo: Editora Atheneu, 2001 Pginas: 503, 719,720, 721,722,723,724,725,726,727733,734.

Brunner, L. S.; Suddarth, D. S. Tratado de Enfermagem MdicoCirrgico. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. Cecil, R. L. Tratado de Medicina Interna. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.

http://www.ebah.com.br

http://fisiologia.med.up.pt/Textos_Apoio/cardiaco/Choque.pdf