Captulo 37

PATOLOGA TUMORAL POCO FRECUENTE DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Martn A, Izquierdo F, Xercavins J

Neoplasia de la trompa de falopio

NEOPLASIAS BENIGNAS
Las neoplasias benignas primitivas tubricas son raras. Ante una paciente en la que encontremos una formacin tubrico, siempre se debe considerar la posibilidad que los tumores de estructuras adyacentes afecten a las trompas por extensin. En general cursan de forma asintomtica y el diagnstico se realiza durante una intervencin quirrgica indicada por otra causa. Su tratamiento es quirrgico, y en funcin de su localizacin, tamao y edad de la paciente, se realizar la extirpacin de la tumoracin o una salpinguectoma. Woodru sugiere la siguiente clasicacin de las neoplasias benignas de las trompas de Falopio:

con esterilidad. Las reacciones adenomatosas tubricas se asocian a menudo con afecciones inamatorias, especialmente con salpingitis granulomatosa.

Neoplasias endoteliales o mesoteliales

Son los linfangiomas, hemangiomas, tumor adenomatoide y quistes por inclusin. El tumor adenomatoide de la trompa es la ms frecuente de las neoplasias benignas. Macroscpicamente son ndulos rmes, circunscritos, de pequeo tamao, que suelen ocupar todo el grosor de la pared tubrica por debajo de la serosa. Microscpicamente tiene una disposicin glanduloide que puede confundirlos con un adenocarcinoma de bajo grado, pero no existe anaplasia celular y la organizacin es buena. Se ha sugerido que se pueden originar en las clulas endoteliales, mesoteliales o epiteliales, aunque en general se acepta su origen mesotelial. Los quistes peritoneales por inclusin (guras 1 y 2), se observan en la supercie peritoneal de las trompas y en el mesoslpinx, en forma de quistes creos, blandos, bri-

Neoplasias epiteliales
Dentro de este grupo se ncluyen papilomas, plipos, adenomas y endometriosis. Ocasionalmente se han descrito papilomas benignos primitivos de la trompa, asociados

Figura 1: Quiste peritoneales

Figura 2: Quistes peritoneales

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llantes, pequeos (1-2 mm) y numerosos. Son benignos; requieren el diagnstico diferencial con los tubrculos. Han sido denominados restos celulares de Walthard, y pueden encontrarse en la histognesis de algunos carcinomas tubricos.

ginecolgico menos frecuente .Se calcula que en EEUU afecta a 0,41 de cada 100.000 mujeres. La edad de mayor incidencia se encuentra entre los 55 y los 65 aos y el 65% en mujeres menopusicas. El diagnstico suele realizarse tras la extirpacin quirrgica. Epidemiologa: El factor de riesgo ms importante es la edad, apareciendo ms frecuentemente entre mujeres postmenopusicas entre los 60 y los 69 aos. Entre el 25 y el 50% de los casos aparecen en nulparas, auque no se ha demostrado que la paridad sea un factor de riesgo como ocurre en el cncer de ovario. La esterilidad tambin es un hallazgo frecuente entre las pacientes que presentan esta enfermedad. Se ha sugerido la asociacin con la salpingitis crnica que aparece hasta en un 30-40% de los casos. Anatoma patolgica: El adenocarcinoma de trompa suele afectar a su porcin distal. Macroscpicamente la trompa aparece dilatada de forma irregular; el tumor parece semejante a un hidrosalpinx o un piosalpinx con adherencias a la supercie peritoneal, las mbrias aparecen cerradas. Raramente se asocia a ascitis (guras 3 y 4). En aproximadamente el 25% de los casos es bilateral, lo cual hace difcil el diagnstico diferencial con un carcinoma metasttico (figura 5). En etapas ms avanzadas pueden afectarse tero, ovario y otras estructuras adyacentes, resultando ms difcil establecer el origen primario de la tumoracin. Microscpicamente el tipo ms comn es el adenocarcinoma; este se divide en tres formas (guras 6, 7, 8 y 9): Grado I papilar o bien diferenciado.

Neoplasias mesodrmicas
Incluye al leiomioma (eibromioma), lipoma, condroma y osteoma. El leiomioma tubrico es raro. La mayora se localizan en la porcin intersticial de la trompa. Histolgicamente son similares a los uterinos y pueden presentar procesos degenerativos. En muy raras ocasiones se observan lipomas, condromas y osteomas, que cursan de forma asintomtica.

Teratoides
La mayora de los teratomas benignos de la trompa son qusticos, microscpicamente similares a los del ovario. Suelen aparecer en la cuarta dcada de la vida y en mujeres nulparas. No existen sntomas o signos diagnsticos especcos. Los teratomas qusticos de las trompas pueden producir, cuando sufren una rotura, un cuadro clnico similar a la enfermedad inamatoria plvica, con peritonitis secundaria a su contenido irritante. No se ha informado de cnceres con origen en un teratoma qustico de las trompas, como ocurre con lesiones similares del ovario.

Otras neoplasias
Se han identicado tumores de clulas de Sertoli-Leydig (androblastoma feminizante), xantomas y ganglioneuromas, generalmente de forma casual en trompas extirpadas por otras causas.

NEOPLASIAS MALIGNAS Carcinoma primario

El cncer de trompa de Falopio es la neoplasia maligna

Figura 3: Carcinoma de trompas

Figura 4: Carcinoma de trompas

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Dra. Gallego) Figura 5: Carcinoma de trompas (Cortesia

Dra. Gallego) Figura 6: Carcinoma de trompas Micro (Cortesia

Grado II tumores papilo-alveolares, moderadamente diferenciados. Grado III tumores alveolares, mal diferenciados. La afectacin bilateral de las trompas, as como la afectacin de rganos adyacentes (tero ovarios o diseminacin peritoneal) hace muy complicada la identicacin del origen de la tumoracin. Por esta razn H y cols establecieron en 1950 unas condiciones para poder identicar el origen tubrico: - La mayor parte del tumor debe encontrarse en la trompa - Se debe demostrar una zona de transicin entre el epitelio maligno y el benigno adyacente - La posible inltracin ovrica o endometrial debe ser menos voluminosa que el tumor de la trompa. Vas de diseminacin: En un principio el carcinoma se encuentra connado a la luz de la trompa, pero el carcinoma in situ suele ser un hallazgo casual que se encuentra al estudiar la trompa

extirpada quirrgicamente por otro motivo. Una vez que las clulas tumorales atraviesan la serosa, pueden aparecer metstasis sea cual sea el tipo histolgico del tumor. La diseminacin de este tumor se realiza por contigidad, principalmente al ovario, ya que es el tercio externo de la trompa la regin ms frecuentemente afectada. A travs de la luz tubrica pude producirse tambin la propagacin a endometrio, trompa contralateral y cavidad peritoneal. Una vez que las clulas neoplsicas llegan a peritoneo bien por va transluminal, bien atravesando a serosa tubrica, se pueden producir implantes en toda la superficie peritoneal y en otras vsceras vindose favorecida la diseminacin por los movimientos intestinales. La diseminacin linftica tambin puede producirse. El riesgo de afectacin linftica depender del grado histolgico. La diseminacin hematgena es tarda y produce metstasis principalmente en hgado y pulmn; tan slo en el 20% de las pacientes con enfermedad avanzada se han encontrado metstasis fuera de la cavidad peritoneal.

Dra. Gallego) Figura 7: Carcinoma de trompas Micro (Cortesia

Figura 8: Carcinoma de trompas Micro (Cortesia Dra. Gallego)

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tencia mixta, lmites mal denidos. Caractersticamente puede apreciarse excrecencias papilares, muy sugestivas de cncer de trompa. En ocasiones puede asociarse a hidrosalpinx El eco doppler nos dar informacin sobre la vascularizacin de la lesin, siendo caractersticas de malignidad la aparicin de neovascularizacin peritumoral con alto ujo diastlico y bajo ndice de resistencia. TC y RMN: No se ha encontrado mayor sensibilidad de esta prueba para el diagnstico del cncer de trompa, pero s resulta til para estudiar la extensin de la enfermedad, pudiendo identicar implantes peritoneales as como la afectacin de ganglios plvicos y paraarticos. CA-125: El CA-125 es un marcador tumoral que puede ser til en el diagnstico y seguimiento del cncer de trompa. Las neoplasias de la trompa de Falopio expresan este antgeno en aproximadamente el 80% de los casos. Su utilidad en el diagnstico de la enfermedad es escasa, pero algunos estudios concluyen que los niveles de Ca125 en el momento del diagnstico son un factor pronstico independiente de supervivencia. Adems, este antgeno es til en el seguimiento de la enfermedad, encontrndose elevado en los casos de recurrencia. Se ha establecido un margen de tres meses entre la elevacin del antgeno CA-125 y la aparicin de imgenes diagnsticas de recurrencia. Citologa: La citologa puede ser til como diagntico de sospecha, pero tiene una escasa especicidad as como un bajo valor predictivo. Ante una paciente con un frotis positivo para clulas de malignidad, que presenta una tumoracin anexial y habindose descartado patologa cervical debemos sospechar a existencia de una neoplasia tubrica. Laparoscopia: Puede estar indicada en algunas situaciones de sospecha en las que la enfermedad se encuentra en un
Tabla 1. Clnica del cncer de trompa

Figura 9: Ca de trompa Micro (Cortesia Dra. Gallego)

Clnica: Clsicamente se ha descrito una triada sintomtica del carcinoma tubrico que consiste en hidromenorrea, dolor abdominal y masa anexial palpable. En la mayor parte de los casos la paciente se encuentra asintomtica o presenta molestias inespeccas. La leucorrea es el sigo ms frecuente, apareciendo en torno a un 50% de las pacientes. Suele ser una leucorrea amarillenta o de tipo serohemtico. Tambin pude producirse un sangrado vaginal irregular o postmenopusico. El dolor suele aparecer en hemiabdomen inferior. Aparece precozmente hasta en un 40% de las mujeres debido a la irritacin peritoneal y a la distensin de la trompa. Tambin se ha descrito como signo clsico el hidrops tubae prouens, que consiste en la aparicin de dolor tipo clico por la distensin de la trompa e la que se acumula lquido debido a su obstruccin distal. El peristaltismo produce la eliminacin de este lquido con salida de una leucorrea serohemtca y desaparicin del dolor y de la masa anexial. La deteccin de una masa anexial en la exploracin se produce en dos tercios de las pacientes. En estadios avanzados pueden producirse sntomas de distensin abdominal, incluso de obstruccin intestinal debidos a la diseminacin peritoneal del tumor. La aparicin de ascitis es rara (tabla 1). Diagnstico: El diagnstico de esta patologa raramente se realiza antes de la ciruga. La existencia de una clnica inespecca junto con una masa anexial ligeramente dolorosa en la exploracin nos deben hacer sospechar, sern necesario mtodos complementarios. Ecografa: Mediante la ecografa podremos observar la existencia de una masa plvica, en la regin anexial de consis[ 470 ]

SIGNOS/SNTOMAS SANGRADO VAGINAL, SPOTTING DOLOR ABDOMINAL TUMORACIN PLVICA O ABDOMINAL ASCITIS SANGRADO POSTMENOPUSICO OTRAS

FRECUENCIA 50-60% 30-49% 60% (12-84%) 15%

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estadio temprano. En estos casos, salvo que exista una perforacin de la serosa, slo encontraremos una trompa dilatada e irregular, que puede presentar las mbrias cerradas y adherencias peritoneales. Durante la laparoscopia debe tomarse lquido asctico o realizarse lavados peritoneales si lo primero no es posible, para hacer un estudio citolgico.

traperitoneal de radioistopos no parece disminuir el riesgo de recurrencia en los estadios precoces de la enfermedad. Quimioterapia: Debido a la frecuente diseminacin microscpica a distancia y al alto riesgo de recurrencia a pesar de la ciruga, la quimioterapia adyuvante tiene un papel importante en el manejo de las pacientes con estadios precoces de la enfermedad. En las pacientes con estadios IA y IB, no es necesario el tratamiento adyuvante, igual que ocurre en el cncer de ovario. Una vez que encontramos invasin tumoral de a serosa (estadio IC), ser necesario una terapia adyuvante basada en la combinacin de platino. Se ha demostrado que la quimioterapia adyuvante con un solo frmaco no es ecaz. Varios estudios han demostrado que la quimioterapia en los estadios IA y IB de a enfermedad no mejora las tasas de supervivencia. En cambio dos grandes estudios, el Collavorative Ovarian Neoplasm (ICON)-1 y el Adyuvant ChemoTheTabla 2. Clasificacin por estadios FIGO

CLASIFICACIN POR ESTADIOS

La siguiente tabla muestra la clasicacin establecida por la FIGO para la estadicacin del cncer de trompa (Tabla 2).

Tratmiento
El tratamiento de las neoplasias tubricas se basa en las mismas pautas de tratamiento del cncer de ovario debido a la similitud entre ambas patologas. Este tratamiento es inicialmente quirrgico, con el n de hacer un estadiaje correcto de la enfermedad y realizar la mxima reduccin posible de lesiones malignas. El primer paso de la ciruga consiste en el estadiaje, para ello se realizar primero una inspeccin de trompa afecta y contralateral, tero, ovarios y toda la cavidad peritoneal. Se recoger liquido asctico, si esto no es posible, debe realizarse un lavado peritoneal. En todos los casos se realizar histerectoma con doble anexectoma ya que frecuentemente aparece de forma bilateral y la extensin a tero es precoz. Tambin se realizar omentectoma infraclica. Considerando la tendencia de este tumor a la diseminacin va linfatica, algunos autores recomiendan la linfadenectoma sistemtica plvica y para-artica. En pacientes jvenes con deseos de preservar la fertilidad se puede contemplar una ciruga conservadora en los casos de carcinoma in situ y en aquellas en estadio I grado I. En caso de o conseguir la extirpacin completa de las zonas afectas por el tumor deberemos describir la localizacin y tamao de los implantes residuales para poder realizar un adecuado tratamiento y seguimiento posterior. Laparotoma Second-Look: Al igual que en el cncer de ovario, la ciruga secondlook no ha demostrado obtener benecios en el manejo de las neoplasias de trompa. Radioterapia: Tradicionalmente la radioterapia se ha usado en el cncer de trompa como tratamiento adyuvante, pero en el momento actual en el que la quimioterapia tiene una alta ecacia, su utilidad est muy discutida. La instilacin in-

Estadio 0: Carcinoma in situ (limitado a la mucosa tubrica). Estadio I: Tumor limitado a las trompas. IA: Tumor limitado a una trompa con extensin a submucosa y/o muscular pero sin llegar a la serosa; no ascitis. IB: Tumor limitado a ambas trompas con extensin a la submucosa y/o muscular, pero sin lle gar a la serosa; no ascitis. IC: Tumor en estadio IA o IB con extensin a la serosa , o con ascitis con clulas malignas, o con lavado peritoneal positivo. Estadio II: Tumor afectando a una o a ambas trompas con extensin plvica. IIA: Extensin y/o metstasis en tero y/o ovarios. IIB: Extensin a otras estructuras plvicas. IIC: Tumor en estadio IIA o IIB pero con ascitis con clulas malignas o con lavado peritoneal positivo. Estadio III: Tumor que afecta a una o ambas trompas con implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios positivos retroperitoneales o inguinales. Metstasis hepticas superciales. Tumor aparente- mente limitado a la pelvis menor. pero con invasin, demostrada histolgicamente, de intestino o epi- plon. IIIA: Tumor aparentemente limitado a la pelvis con ganglios negativos, pero con siembra microscpica en peritoneo abdominal comprobada histolgicamente. IIIB: Tumor que afecta a una o ambas trompas con implantes en peritoneo abdominal conr- mados histolgicamente, inferiores a 2 cm. Ganglios linfticos negativos. IIIC: Implantes abdominales mayores de 2 cm y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos. Estadio IV: Tumor que afecta a una o ambas trompas con metstasis a distancia. Si existe derrame pleural debe ser positivo citolgicamante para ser considerado estadio IV. Si hay metstasis en parnquima heptico se considera estadio IV.

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rapy In Ovarian Neoplasm (ACTION) han mostrado un benecio en el uso de la quimioterapia adyuvante en estas pacientes. En ellos se randomizaron 925 pacientes con cncer de ovario en estadio precoz, 465 pacientes recibieron quimioterapia adyuvante y 460 slo observacin. La supervivencia libre de enfermedad a los 5 aos fue de un 76% en el grupo tratado con quimioterapia frente al 65% en el grupo control. Esta estrategia de tratamiento puede ser til en las pacientes con cncer de trompa en estadio precoz con alto riesgo. Quimioterapia en estadio avanzado: El tratamiento quimioterpico en los estadios avanzado del cancer de trompa se basa e las mismas pautas utilzadas para el cncer de ovario. Estas pautas consisten en la combinacin de platino (cisplatino o carboplatino) y taxano (paclitaxel o dosetaxel). Las tasas de respuesta utilizando estas combinaciones varan en la literatura entre el 53-92%. En algunas series pequeas se ha demostrado ecacia del tratamento con cyclofosfamida, doxorubcia y cisplatino regimen (CAP). Existen otras pautas de tratamiento aunque es difcil valorar su ecacia debido al pequeo tamao de los estudios. Hormonoterapia: No existen en la actualidad estudios randomizados que demuestren a utilidad de la hormonoterapia en el tratamiento de cncer de trompa. Factores pronsticos y supervivencia: La mayora de las recurrencias son extraplvicas y en ms de la mitad de ellas tambin extraperitoneales. En la mayor parte de los casos, las recurrencias aparecen en los 2-3 primeros aos tras el diagnstico, auque se han descrito casos de recurrencia muchos aos despus. Debido a la baja respuesta a la quimioterapia en los casos de recurrencia este es un factor de mal pronstico de a enfermedad. El estadio de la enfermedad en el momento del diagnstico es el factor pronstico ms importante. Benedit y Millar encuentran en una serie de 278 pacientes una supervivencia a los 5 aos del 62% en el estadio I, 36% en estadio II, 17% en el III y 0% en el estadio IV. En un registro mayor que incluye 416 mujeres, la supervivencia a los 5 aos es: en estadio I: 95%, es estadio II: 75%, e estadio III: 69% y en estadio IV: 45%. La supervivencia libre de enfermedad estar inuida por la calidad de tratamiento quirrgico y por el rgimen de quimioterapia utilizado. La enfermedad residual tras el tratamiento quirrgico inicial es tambin un importante factor pronstico, encontrndose disminucin de la supervivencia de un 55% en
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los casos con tumor residual menor de 1cm hasta un 21% en los casos con persistencia de tumor mayor de 1cm. En los casos limitados a la trompa, la invasin de la pared y la profundidad de dicha invasin y la localizacin del tumor dentro de la trompa (en la mbria o en otra localizacin) parecen ser factores signicativos en el pronstico de la enfermedad. No existen evidencias de que el grado de diferenciacin tumoral sea un factor pronstico importante en el cncer de trompa. Otros factores pronsticos son: la edad de a paciente, la bilateralidad, la citologa del lavado peritoneal positiva, la alteracin del p-53 y los niveles elevados del antgeno CA-125 en el momento del diagnstico.

NEOPLASIAS METASTTICAS
El carcinoma metasttico de la trompa es mucho ms frecuente que el carcinoma primario. Alrededor del 80% de las neoplasias tubricas son metstasis o extensin tumoral directa desde estructuras adyacentes. La mayora tiene como origen primario el tero o los ovarios, aunque se han informado de metstasis mamarias y del aparato digestivo.

SARCOMA
Los sarcomas de las trompas de Falopio son muy poco frecuentes. La relacin sarcoma:adenocarcinoma es de 1:25. Se presentan en mujeres postmenopusicas y pueden ser puros o mixtos. La tasa de supervivencia en el primer ao de diagnstico es muy baja. La ciruga es el tratamiento bsico; la radioterapia coadyuvante y la quimioterapia en regmenes combinados no han sido objeto de estudios adecuados. El tratamiento es similar al aplicado a los carcinomas primarios.

TUMOR MESODRMICO MIXTO

Es una neoplasia muy rara; esta localizacin representa alrededor del 4% de todos los tumores mesodrmicos mixtos. Macroscpicamente es similar al carcinoma; un tercio de los casos publicados son bilaterales. Las lesiones muestran cambios anaplsicos en estroma y epitelio; se ha encontrado formacin heterotpica de cartlago, hueso y msculo estriado. El tratamiento es quirrgico; la irradiacin y la quimioterapia coadyuvante pueden emplearse, aunque su valor es limitado. La supervivencia media es inferior a un ao.

Agradecimientos a la Dra. Isabel Gallego. Patloga del Hospital Universitario Sta. Cristina por las fotos cedidas.

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Lecturas recomendadas
- Pectasides D, Pectasides E, Economopolus T. Fallopian Tube Carcinoma: A Review.Oncologst. 11: 902-912. 2006. - Stewart S, Wike J, Foster S, Michaud F: The incidente of primary fallopian cancer i the United States. Gynecology Oncology 107: 392-397. - Korsary C, Trimble E: Tratment and survival for women with fallopian tube carcinoma: a population- based study. Gynecology Oncology. 86: 190-191. 2002. - Alvarado-Cabrera I, Young RH, Vamakas EC, Scully RE. Carcinoma of the Fallopian Tube: A clinicopathologic study of 105 cases with observation or staging and prognostic factors. Gyne-

cology Oncology. 72:367. 1999. - Aziz S, Kuprstein G, Rosen B, et al.A genetic epidemiological study of carcinoma of the fallopian tube. Gynecology Oncology. 80: 341-345. 2000. - Hefler LA, Rosen AC, Graf AH et al. Serum concentrations of cancer antigen 125 may be an independent predictor of disease free and overall survival for women with primary fallopian tube carcinoma. Evidence-based Oncology. 2;71-72. 2001. - DiSaia PJ, Creasman WT: Ccer de la trompa de Falopio. Oncologa Ginecolgica Clnica, Madrid, Harcourt, 2002. - Usandizaga JA, De la Fuente P. Patologa tumoral de la trompa de Falopio. Tratado de ginecologa y obstetricia. Volumen 2, Ginecologa. Madrid, 2004.

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