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Captulo Tres

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Arritmia
El ritmo del corazn debe estar cuidadosamente coordinado para bombear la sangre a todo el cuerpo eficientemente. Para poder lograr esta coordinacin de manera normal el corazn se apoya en un sistema elctrico elaborado que estimula las paredes musculares de las aurculas y de los ventrculos para que se contraigan y se relajen en cierta secuencia. El sistema elctrico del corazn se compone del Ndulo Sinusal o Sinoauricular, el Ndulo Atrioventricular, las Fibras de Conduccin del Haz de His y la mayora de las clulas musculares de las aurculas y los ventrculos. Cada latido del corazn comienza con un impulso elctrico que sale del Ndulo Sinusal, el marcapasos natural del cuerpo. El impulso viaja por las dems partes del sistema elctrico para activar las aurculas y los ventrculos, as completando un solo latido. Cualquier dao a cualquier parte del sistema elctrico del corazn puede dar como resultado una frecuencia cardaca anormalmente lenta, conocida como bradicardia, o a una frecuencia cardaca anormalmente rpida, conocida como taquicardia. Los nios pueden presentar problemas serios del ritmo cardaco antes o inmediatamente despus de haber nacido, la mayora de las veces siendo esta frecuencia cardaca demasiado rpida. Los problemas con el ritmo cardaco pueden ser adquiridos congnitamente, pero no se vuelven problemticos sino hasta mucho despus. Pueden tambin ser el resultado de infecciones virales u ocurrir despus de una ciruga del corazn. Bradicardia La bradicardia o frecuencia cardaca lenta, puede ser ocasionada por una actividad anormalmente lenta del Ndulo Sinusal, o por algn bloqueo en la conduccin en algn punto del sistema elctrico, conocido como bloqueo cardaco. El bloqueo cardaco puede ocurrir como un simple retraso en la conduccin de impulsos de las aurculas hacia los ventrculos llamado bloqueo de primer grado o por impulsos bloqueados intermitentemente conocido como bloqueo de segundo grado; o por

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impulsos completamente bloqueados o bloqueo de tercer grado. Algunos pacientes nacen con bloqueo cardaco (bloqueo congnito). Otros presentan bloqueo cardaco debido a algn medicamento, a qumica sangunea anormal, a inflamaciones o despus de una ciruga. La bradicardia puede causar sntomas tales como fatiga, poca tolerancia al ejercicio, mareos y sincope (prdida del conocimiento). En muy raras ocasiones la bradicardia puede causar la muerte. Marcapasos La bradicardia y los sntomas asociados con la misma pueden mejorar o prevenirse con la colocacin de un marcapasos permanente. Este dispositivo mecnico desencadena un latido cardaco cuando as se requiere. Un marcapasos tpico consiste de uno o dos electrodos que se conectan a un generador de pulso, el cual contiene un circuito y una batera, incluyendo tambin un chispa de computadora. Algunos marcapasos tienen sensores especiales que miden la actividad del paciente, permitiendo as un rango ms normal de frecuencias cardacas (o sea, una frecuencia baja estando en descanso y ms rpida con ejercicio). A los pacientes que reciben un marcapasos con una sola linea, se les colocar un marcapasos de cmara nica; aqullos que tienen uno con dos electrodos se les implanta un marcapasos de dos cmaras. Los electrodos o cables epicrdicos se implantan en la superficie externa del corazn, y el generador de pulso se coloca en la regin del abdomen. A menudo esta es la ubicacin preferida para infantes y nios pequeos. Por el contrario, los electrodos transvenosos o endocrdicos se colocan con ms frecuencia en adultos y nios mayores. Estos cables se pasan por una de las venas superiores que llegan hasta el corazn, con la ayuda de rayos X para guiarlos, y el generador de pulso se coloca en la regin del hombro. Los marcapasos normalmente se implantan bajo anestesia general, y el paciente pasa de uno a varios das en el hospital. Tpicamente, se ver al paciente en la Clnica de Pacientes Externos al poco tiempo de ser dado de alta, y de ah con

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una frecuencia de cada 6 a 12 meses. Adems de estas visitas, se harn verificaciones telefnicas de seguimiento utilizando un dispositivo especial, conocido como transmisor. En general, un paciente con marcapasos puede participar en la mayora de las actividades de rutina y tendr muy pocas restricciones en su vida diaria.

Taquicardia
La taquicardia, o frecuencia cardaca acelerada, puede ser el resultado de una actividad elctrica anormal debida a cortos circuitos elctricos, o a un grupo de clulas que actan de manera anormal. Esto puede ocurrir sin tener una enfermedad cardaca obvia, o puede tambin estar asociada con enfermedades cardacas, tales como las personas que se han sometido a ciruga cardaca. Los sntomas de la taquicardia incluyen palpitaciones, mareos, falta de aliento y sincope (desmayos). Las formas serias de taquicardia pueden causar muerte sbita. Dependiendo de las circunstancias clnicas, la taquicardia puede tratarse con medicamentos, terapia elctrica, ablacin con radiofrecuencia utilizando catteres, o ciruga cardaca. Medicamentos Existe una gran variedad de medicamentos que se utilizan para tratar a los pacientes con taquicardia. No hay medicina alguna que pueda eliminar o cambiar permanentemente los tejidos del corazn que ocasionan la taquicardia, pero muchas medicinas pueden detener o prevenir que recurra la taquicardia. Aunque las medicinas antiarrtmicas generalmente se toleran bien, la mayora tienen efectos secundarios. Las medicinas que se utilizan con ms frecuencia para el manejo de arritmias infantiles incluyen las siguientes: Adenosine es un medicamento que se utiliza comnmente en las Salas de Urgencias para detener abruptamente la taquicardia debida a taquicardia supraventricular. La Adenosine solamente puede administrarse por va intravenosa y normalmente es muy efectiva. La Adenosine pasa solo 10 segundos en el flujo sanguneo, por lo cual no puede utilizarse como medicamento a largo plazo para prevenir que recurra la taquicardia.

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Digoxina es uno de los medicamentos que se recetan con ms frecuencia para nios con enfermedades cardacas. Por lo general se utiliza para aumentar la fuerza de contraccin de cada latido cardaco. La Digoxina tambin baja la frecuencia cardaca durante algunos tipos de taquicardia, aumentando la actividad del sistema nervioso parasimptico. Sin embargo, la Digoxina no es una manera potente de tratar las arritmias y puede combinarse con otras medicinas antiarrtmicas. Aunque por lo general se tolera bien, los efectos secundarios posibles incluyen nausea, vmito, cambios en la vista y cansancio, especialmente si se ingiere mucho medicamento. Algunos medicamentos alteran la manera en que se absorbe la Digoxina en el cuerpo, por lo cual debe ajustarse la dosis. Bloqueadores Beta tales como el Propanolol (Inderal), Atenolol (Tenormin) y Metoprolol (Lopressor) son medicinas comunes utilizadas para prevenir la taquicardia. Estas drogas bloquean el sistema nervioso simptico y disminuyen la actividad de los receptores beta del corazn, causando que disminuya la frecuencia cardaca anormal. Los efectos secundarios de los bloqueadores beta incluyen: bradicardia, hipotensin, fatiga y cambios de humor. Los pacientes con asma pueden tener problemas para respirar. Los nios pequeos debern comer y beber con regularidad, ya que los bloqueadores beta pueden afectar los niveles de azcar en la sangre. Esto es especialmente importante con nios pequeos si estn enfermos y tienen falta de apetito. Amiodarone (Cordarone) y Sotalol (Betapace) son medicinas que se utilizan cuando otras han fallado para tratar la taquicardia. Estas drogas tienen muchas funciones, incluyendo el bloqueo del potasio, los canales de calcio y los receptores beta del corazn. Se recomienda que estos medicamentos se comiencen a administrar en el hospital en donde se pueda vigilar constantemente el ritmo cardaco debido al potencial que existe de presentar efectos secundarios serios, siendo los ms importantes las arritmias cardacas. Estos medicamentos pueden requerir de anlisis peridicos de sangre para evaluar sus efectos en

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otros rganos del cuerpo. Algunos efectos secundarios que se observan con estos medicamentos son bradicardia, bloqueo cardaco, arritmias, sensibilidad de la piel a los rayos solares, molestias de la vista, trastornos tiroideos, cambios en el funcionamiento pulmonar, y cambios en el hgado o en la sangre. Terapia elctrica Cuando la taquicardia es peligrosa y no puede controlarse con medicamento, es posible que se requiera de terapia elctrica inmediata para eliminar el ritmo acelerado. La terapia elctrica involucra la descarga de impulsos elctricos directamente al tejido auricular o ventricular para detener la taquicardia. Estos impulsos pueden aplicarse de diferentes maneras: Puede insertarse un electrodo o alambre transesofgico por la nariz y hacia el esfago, que se encuentra directamente atrs del corazn. Esta Terminal puede utilizarse para aplicar impulsos elctricos al corazn, deteniendo a menudo la taquicardia. A menudo se necesita de un sedante ligero para ayudar a que el paciente se relaje y a que disminuya la molestia durante este tratamiento. Ocasionalmente se utiliza un estudio transesofgico para determinar qu tipos de taquicardia puede estar padeciendo el paciente, o para evaluar la efectividad de los medicamentos para prevenir episodios de taquicardia en el futuro. Los dispositivos anti-taquicardia implantables son similares a los marcapasos, pero tambin pueden aplicar terapia elctrica automticamente para detener abruptamente la taquicardia. Estos dispositivos vigilan constantemente el ritmo cardaco del paciente, y detienen la taquicardia tan pronto empieza. Los dispositivos anti-taquicardia pueden disminuir la necesidad de medicamentos y reducen las visitas a la sala de urgencias por episodios de taquicardia. La mayora de los pacientes no sienten la terapia aplicada por el marcapasos antitaquicardia. Estos dispositivos pueden tambin evitar que el corazn lata demasiado lento.

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Los defibriladores implantables para cardioversin (ICD por sus siglas en ingls) son otro tipo de dispositivos automticos que se utilizan ms comnmente para tratar formas muy peligrosas de taquicardia, tales como la taquicardia ventricular. La mayora de de los ICD se implantan de manera transvenosa. Los ritmos cardacos estn siendo vigilados constantemente y cuando ocurre una taquicardia ventricular, el dispositivo aplica un choque elctrico al msculo cardaco. La mayora de los pacientes sienten alguna molestia durante la terapia, pero sin este choque puede ocurrir la muerte sbita. Los pacientes con ICD tienen citas de seguimiento en la Clnica para pacientes externos cada 3 o 4 meses. Por lo general estos pacientes tienen pocas restricciones en su vida diaria y pueden participar en actividades fsicas menos exhaustivas, excepto por las limitaciones impuestas por enfermedades cardacas subyacentes. Ablacin por catter de radiofrecuencia Este procedimiento se utiliza para eliminar la fuente del problema en algunos tipos de taquicardia. El cardilogo realiza este procedimiento en el laboratorio de cateterismo cardaco, y normalmente el paciente se encontrar bajo anestesia general. Se colocan los catteres o alambres en el corazn del paciente, a travs de las venas grandes de las piernas y del cuello. Luego, el cardilogo hace un mapa del sistema elctrico del corazn para localizar el corto circuito o las clulas hiperactivas. Una vez localizados, se podr destruir esta pequea cantidad de tejido anormal, calentando la punta de un catter especial que utiliza una corriente de radiofrecuencia. El evitar que el rea del tejido cause episodios de taquicardia en el futuro elimina la necesidad de medicinas o de otros tratamientos.

Cardiomiopata
La cardiomiopata es una enfermedad del msculo del corazn que a menudo no tiene una causa identificable. Puede estar asociada con enfermedades msculoesquelticas, tales como la ataxia de Friedreich, distrofia muscular o enfermedad de almacenamiento de glicgeno, o con enfermedades virales. Normalmente es una enfermedad crnica y puede dar como resultado una cardiomiopata dilatada, que

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es una debilidad del msculo cardaco, o una cardiomiopata restrictiva, que se trata de rigidez del msculo cardaco. La cardiomiopata hipertrfica (conocida como estenosis subartica idioptica, o IHSS por sus siglas en ingles, o como hipertrofia septal asimtrica, o ASH por sus siglas en ingls) puede presentarse en miembros de la misma familia.. En estas enfermedades, el msculo ventricular izquierdo, en especial el septo que separa el ventrculo derecho del izquierdo, se vuelve excesivamente grueso y puede obstruir la salida de la sangre hacia la aorta. Este msculo grueso es propenso a irregularidades en el ritmo cardaco.

Insuficiencia cardaca congestiva


El corazn cuenta con dos sistemas de bombeo el lado derecho que bombea sangre hacia los pulmones, y el lado izquierdo, que bombea sangre hacia el cuerpo. La insuficiencia cardaca congestiva se presenta cuando la accin de bombeo del corazn se deteriora al punto de que el corazn no puede bombear suficiente sangre para cubrir las necesidades del cuerpo. Esto puede ocurrir como resultado de una carga excesiva de trabajo para el msculo cardaco. Una forma en que el corazn responde a la carga excesiva de trabajo es latiendo ms rpidamente para poder cubrir con la demanda de sangre y de oxgeno del cuerpo. Aunque esto puede aportar un beneficio a corto plazo, con el tiempo el corazn puede agrandarse, ocasionando que las paredes musculares del corazn se debiliten y se vuelvan ineficientes. Esto puede reducir el volumen de sangre en todo el cuerpo, lo que ocasiona que las arterias se contraigan, obligando al corazn a trabajar an ms para bombear la sangre. Eventualmente, la sangre se acumular en los pulmones y en otras partes del cuerpo, tales como el hgado y las extremidades. Cuando la sangre se acumula no puede ser distribuida por todo el cuerpo, lo que hace que el corazn tenga que latir ms rpidamente, lo que a su vez lleva a un deterioro an mayor. Insuficiencia cardaca congestiva en nios Los defectos congnitos del corazn son la causa ms comn de insuficiencia cardaca en la infancia y en la niez. stos incluyen el sndrome de corazn izquierdo hipoplstico, coartacin de la aorta, defectos del septo ventricular, conducto arte-

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rioso persistente, canal auriculoventricular, conexin venosa pulmonar total anmala, Transposicin de los Grandes Vasos y Tronco Arterioso o truncus arteriosus. Las enfermedades primarias del miocardio, tales como la miocarditis o las cardiomiopatas pueden evocar en cualquier momento la insuficiencia cardaca. Adems de esto, la insuficiencia cardaca puede ocurrir despus de una reparacin quirrgica a corazn abierto de defectos congnitos del corazn. Otras enfermedades cardacas adquiridas pueden llevar a una insuficiencia cardaca congestiva despus del ao de edad. Estas incluyen: cardiomiopatas, enfermedades cardacas reumticas y disritmias cardacas severas. La presin sangunea alta, cualquiera que sea su causa, tambin puede llevar a la insuficiencia cardaca debido a una resistencia prolongada en los vasos sanguneos. Sntomas y seales Las seales de la insuficiencia cardaca varan dependiendo de la edad del paciente. Los primeros sntomas de insuficiencia cardaca en infantes pueden ser una frecuencia cardaca acelerada (mayor a 160 latidos por minuto), dificultad para respirar y/o sudoracin al comer. Conforme la enfermedad progresa, es posible que el infante no crezca. Cuando la insuficiencia cardaca es severa, ocasiona que el infante presente una respiracin acelerada y elaborada, en ocasiones con un cierto gruido. En los adultos y nios mayores, la insuficiencia cardaca se reconoce por limitaciones en las actividades fsicas. Cuando la insuficiencia es ligera, el paciente se encuentra cmodo mientras descansa, pero la actividad fsica moderada le ocasiona fatiga, falta del aliento y en ocasiones siente palpitaciones y dolores de pecho. Conforme los sntomas progresan, la mnima actividad fsica causa fatiga as como otros sntomas. Finalmente, en su etapa ms severa, la insuficiencia cardaca ocasiona que el paciente se incapaz de realizar sus actividades diarias sin presentar sntomas de molestias y falta del aliento o dolor de pecho an cuando descansa. Tratamiento La meta del tratamiento es reducir la carga de trabajo del corazn al controlar el exceso de sal y agua, mejorando as la capacidad de bombeo del corazn. Los medicamentos pueden tambin ser efectivos para ayudar a lograr esa meta. Estas

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medicinas incluyen: inhibidores ACE, tales como Captopril, para abrir las arterias y las venas para que pueda llegar ms sangre a los tejidos del cuerpo; Diureticos tales como el Lasix, para que acten sobre los riones para ayudar al cuerpo a desechar el exceso de sal y agua, reduciendo as la acumulacin de lquido en los pulmones y ayudando a bajar la presin sangunea para mejorar la eficiencia de la circulacin sangunea; y Digoxina, la cual ayuda en el tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva aumentando la fuerza de las contracciones del corazn. Existen estudios de investigacin nuevos que buscan medicamentos para bloquear la actividad simptica del corazn, la parte del sistema nervioso que ocasiona un aumento de la frecuencia cardaca y de la presin sangunea. Los bloqueadores Beta, tales como el Carvedilol, bloquean la actividad del sistema nervioso simptico y pueden ser efectivas para disminuir el progreso de la insuficiencia cardaca congestiva.

Endocarditis
La Endocarditis es una enfermedad de la capa interior del corazn. Puede estar asociada con enfermedades sistmicas inflamatorias generalizadas tales como el lupus eritematoso o Liebman-Sachs, y el resultado es que las vlvulas del corazn se engrosan y distorsionan. La fiebre reumtica puede tambin causar daos similares en las vlvulas. La endocarditis infecciosa es causada por infecciones bacterianas en el flujo sanguneo. Puede producirse rpidamente, una condicin aguda, o lentamente, una condicin sub-aguda. Los nios que sufren de ciertas enfermedades cardacas congnitas o adquiridas son ms sensibles a este tipo de infecciones. (Consulte el captulo sobre Vida Familiar para mayor informacin sobre la Endocarditis Bacteriana)

Pericarditis
La Pericarditis es una enfermedad inflamatoria de la cubierta externa del corazn, la cual normalmente tiene una doble capa, tipo saco, con una pequea cantidad de lquido entre las dos capas que acta como lubricante. Cuando el pericardio se inflama, aumenta la cantidad de lquido, y puede comprimir el corazn hasta el punto de

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ocasionar que falle. Cuando el saco pericardico se encuentra infectado se pude acumular pus dentro del mismo, condicin conocida como pericarditis purulenta. En ocasiones no hay suficiente lquido entre las dos capas, y las superficies internas suaves se vuelven speras, causando as dolor con cada latido del corazn. Esta condicin se conoce como pericarditis fibrinosa.

Enfermedad cardaca reumtica


La enfermedad cardaca reumtica la ocasiona un estreptococo llamado Estreptococo bacterium, que normalmente se asocia con dolor de garganta y se conoce como una infeccin de garganta por estreptococos, Comienza como fiebre reumtica y puede abarcar las articulaciones, los riones y el corazn. Puede afectar el msculo cardaco, condicin conocida como miocarditis; la valvulitis mitral y/o la artica , condicin conocida como valvulitas; o la membrana exterior del corazn, condicin conocida como pericarditis. Cuando termina el insulto agudo, puede dejar vlvulas con fugas o regurgitacin. Estas condiciones pueden prevenirse con el tratamiento oportuno de infecciones de garganta por estreptococos. Una vez que el nio presenta enfermedad cardaca debido a una infeccin por estreptococos, debera tomar antibioticos de por vida para prevenir que recurra una infeccin que pueda daar an ms las vlvulas del corazn.

Miocarditis viral
La miocarditis viral puede ser causada por una gran variedad de virus. Ocasionalmente puede daar permanentemente el msculo cardaco, condicin conocida como Cardiomiopata.

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