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Captulo 17. Traccin vertebral

CAPTULO 17

TRA CCIN VER TEBRAL TRACCIN VERTEBRAL

OBJETIVOS
1. Comprender los fundamentos biofsicos y los efectos biolgicos de la traccin vertebral. 2. Interpretar la metodologa del tratamiento para las diferentes tcnicas. 3. Evaluar las ventajas de los diferentes tipos de traccin. 4. Describir las aplicaciones clnicas para los diferentes tipos de traccin. 5. Explicar los parmetros a tener en cuenta durante la prescripcin. 6. Argumentar las ventajas del uso de la traccin manual en el segmento cervical. 7. Identificar las complicaciones y efectos adversos de la traccin vertebral. Tambin se debe tener en cuenta que, cuando una fuerza de traccin se aplica a una estructura irregular, el estiramiento mximo ocurrir en el rea ms dbil; por ejemplo, el cuello es mucho ms dbil que el tronco. La traccin acta de manera pasiva y activa. Pasiva a travs del reposo, al eliminar la carga excesiva. De manera activa, a travs de la descompresin positiva del segmento vertebral. As se tiene que una sesin de traccin de corta duracin puede ser tan beneficiosa, como un reposo de 3 das. O sea, la traccin va a facilitar la descompresin de estructuras, as como la flexibilidad de elementos para garantizar la amplitud del movimiento. Sus efectos son muy limitados si constituye la nica medida teraputica a emplear, pero si se aplica incorporada dentro de un programa de rehabilitacin integral, entonces ser de gran utilidad para acelerar la recuperacin.

Definicin de traccin vertebral

Constituye un mtodo teraputico que se basa, como indica su nombre, en la traccin o estiramiento del raquis, generalmente dirigido a un segmento de este. Est incluido dentro de los mtodos de tratamiento conservador de la enfermedad vertebral.1-3

Efectos biolgicos de la traccin vertebral

Cuando se realiza cumpliendo todos los requerimientos que establece su metodologa, un tratamiento de traccin vertebral produce varios efectos al nivel del raquis, en particular el resultado ms significativo es el efecto mecnico directo en las estructuras involucradas. En la literatura, el efecto se considera segn diferentes hiptesis: Cyriax sugiere que la traccin logra separar los cuerpos y que el disco es sometido a una presin negativa capaz de reabsorber una posible protrusin del ncleo pulposo. Calliet atribuye los efectos de la traccin a la correccin

Fundamentos biofsicos de la traccin vertebral

El efecto de traccin en un cuerpo depende de mltiples factores. Dentro de los ms importantes se encuentran la direccin y la magnitud de la fuerza, el tiempo que dura el proceso de traccin y la distancia entre el punto de aplicacin y el sitio de accin.

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de lordosis lumbar; mientras Wyke sugiere que la distraccin inducida por la traccin vertebral afecta los mecanorreceptores espinales. Otros autores creen que la traccin tiene la capacidad de normalizar el movimiento conjunto o colectivo de la columna vertebral, o que el efecto clnico del tratamiento se produce por una reduccin del espasmo muscular. Lo que ms se defiende es que reduce la presin de las estructuras que provocan el dolor, mejora las propiedades viscoelstica del tejido y aumenta la circulacin.4 En general, se han planteado los efectos siguientes: Aumenta el espacio intervertebral, por separacin de cuerpos vertebrales de alrededor de 1 2 mm, y de facetas articulares, con expansin de foramen intervertebral. La separacin de las facetas articulares produce un alivio instantneo de los sntomas irritativos en caso de compresiones recientes; adems, evita los fenmenos degenerativos y mejora la nutricin del cartlago.5 Reduccin de la presin intradiscal. Elongacin de msculos paravertebrales. Distensin de ligamentos intervertebrales. Estiramiento y relajacin muscular. Se ha podido corroborar cmo desciende la actividad electromiogrfica del msculo erector espinal. 6 Incremento de la circulacin segmentaria. La traccin estimula el mecanismo de la llamada Ley de Wolf, que se activa fisiolgicamente ante la carga compresiva o la carga por distraccin de un hueso; en ambos casos la respuesta metablica es osteoblstica y contribuye a fortalecer el tejido seo. 5 Accin mecnica y progresiva sobre las curvaturas del raquis.

Indicaciones y contraindicaciones para aplicacin de traccin vertebral

El efecto de la marcha bpeda del hombre, sin dudas, constituye un reto para el proceso de evolucin de las especies. Parece que es muy poco el tiempo que ha transcurrido desde que al primero de nuestros ancestros se le ocurri tomar el fruto del rbol y permanecer erguido. Es posible que el desarrollo del cerebro, la transformacin de la mano y el mantenimiento de la postura bpeda, sean fenmenos evolutivos todava en perfeccionamiento. En el caso de la postura en bipedestacin sostenida, se adicionan factores a la permanente influencia gravitacional, como son: el efecto de vivir bajo reglas sociales, la velocidad que impone la vida moderna, las normas laborales de estancias prolongadas de pie, la realizacin de esfuerzos fsicos, las estancias prolongadas sentado, el uso creciente de la computacin, el fenmeno de la navegacin en red, la tendencia creciente a viajar en vehculos y a caminar cada vez menos, los hbitos higinico dietticos que llevan al sobrepeso, la competencia de mltiples tareas con las limitadas 24 h del da, la falta de tiempo para hacer algn tipo de ejercicio, que lleva al sedentarismo. Todas estas situaciones de la vida diaria tienen como denominador comn dos factores. Primero, aumento de la presin entre las estructuras seas, sobre todo de la presin en el interior del disco intervertebral. Segundo, predisponen a restricciones de la movilidad segmentaria, y en ltima instancia, a limitaciones del funcionamiento de la columna vertebral como rgano nico. La traccin vertebral es un mtodo controvertido en el mbito de la ortopedia y la rehabilitacin en general. Si bien se manifiesta que los efectos pueden ser muy temporales y asociados al tiempo y a la intensidad de la traccin, se puede afirmar que es un valioso complemento para el manejo integral de la enfermedad vertebral degenerativa.7-12

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Este proceder est indicado para los casos siguientes: Discopata degenerativa. Esta enfermedad suele estar caracterizada por una reduccin en el espacio intervertebral, que puede estar asociado con la presencia de osteofitos en los ngulos anteriores de los cuerpos vertebrales adyacentes al disco degenerado. Puede localizarse dolor en los ligamentos o hipertona en los msculos paravertebrales (miogelosis) o en los tendones (sndromes pseudorradicular). En el caso de un estrechamiento del foramen intervertebral, se produce un efecto irritativo e inflamatorio de la raz espinal que ocasiona un sndrome compresivo radicular. En este caso, la traccin puede ser til para lograr una apertura del foramen, en dependencia de los parmetros que se utilicen. Est indicada en los casos de hernia del ncleo pulposo. La hernia discal es una emergencia clnica que ocurre a nivel lumbosacro generalmente y puede causar una lesin de las races, caracterizada por dolor severo, espasmo paravertebral y dolor irradiado segn la raz involucrada. Mathews ha demostrado a travs de tcnicas de epidurografa que, durante la aplicacin, la fuerza de la traccin es capaz de devolver la protrusin a su sitio original. Este efecto, sin embargo, solo dura en relacin con la fuerza aplicada, por consiguiente, es importante recordar que la traccin vertebral es parte de un programa del tratamiento conservador. Despus que la protrusin del disco se ha reducido, el paciente debe guardar una postura en extensin, para conservar la correccin obtenida o completar la estabilizacin (la flexin anterior tiende a mover el ncleo herniado posteriormente).5 Se aplica en los fenmenos degenerativos, como la artrosis, en los cuales el proceso

inflamatorio se asienta en la articulacin intervertebral, se pueden manifestar signos y sntomas de cervicobraquialgia o acroparestesias; si el proceso se localiza en el tracto del lumbosacro, puede manifestarse incluso, como una citica o una cruralgia. Est indicada tambin en casos de desarreglo intervertebral menor (DIM), en el Sndrome de hipomovilidad facetaria, en los casos de irritacin de races nerviosas por compromiso del agujero intervertebral, as como en la escoliosis antlgicas. 13

Contraindicaciones para aplicacin de traccin vertebral

Como contraindicaciones absolutas, se tienen las siguientes: Pacientes con marcada insuficiencia ligamentaria o con inestabilidad del segmento, e hipermovilidad. Presencia de artritis reumatoide. Fundamentalmente cuando hay erosin vertebral de naturaleza reumatoidea, as como la presencia de artritis activa de origen no reumtico. Sndrome de Down o sndrome de Marfn. Traumatismos recientes o la emergencia de un dolor severo. Enanismo acondroplsico u otras malformaciones estructurales. Insuficiencia vertebrobacilar. Presencia de tumores en el rea o metstasis. Osteopenia y la osteoporosis. Infecciones vertebrales. Embarazo. Pacientes incapaces de conservar un estado de relajacin. Mielopata espondiltica, a menos que se indique expresamente por el facultativo, bajo cuidados especiales de los parmetros de la aplicacin.

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Se presentan como contraindicaciones relativas, las siguientes: Distorsiones. Espondilitis. Cardiopata descompensada. Diabetes descompensada. HTA no controlada. Mielopata cervical. Claustrofobia.

importante ganarse la confianza del paciente, no se deben realizar movimientos bruscos que puedan aumentar los sntomas o provocarle estrs al paciente. Por todos estos elementos, la traccin manual se utiliza como test de tolerancia, y se vincula frecuentemente a maniobras de masaje y manipulaciones (Fig.17.3).14,15

Metodologa y tcnica de aplicacin de traccin vertebral

Tipos de traccin vertebral
Traccin vertebral electromecnica o mecnica continua. Se caracteriza por mantener la traccin inicial durante toda la sesin de tratamiento, puede durar desde minutos hasta horas. Se puede aplicar a travs de aditamentos con determinados pesos (mecnica) o con la ayuda de aparatos electromecnicos (motorizada); es importante que durante la sesin, la tensin sea mantenida (Fig.17.1). Es muy til cuando el objetivo sea el estiramiento de las partes blandas y la relajacin muscular.1,2 Traccin vertebral motorizada intermitente. Se realiza con un equipo que aplica y retira la traccin por intervalos previamente definidos. Tiene un efecto ms gentil que la traccin continua y debe utilizarse, en el caso de la traccin intermitente lumbar, la posibilidad de camilla con piso mvil para eliminar la fuerza de friccin (Fig.17.2). Es muy til para lograr la separacin de las estructuras seas.1,2 Traccin vertebral manual. Es ejecutada normalmente por un profesional. Se aplica durante algunos segundos con intervalos cortos de pausa; tiene carcter diagnstico, porque permite detectar fenmenos anatomofisiolgicos en la zona, evala la condicin del paciente, tiene carcter teraputico especfico porque permite aplicar solo la fuerza necesaria, por el tiempo necesario y en la direccin adecuada. En esta es

Figura 17.1. Traccin electromecnica cervical, cuando el asiento del paciente es independiente, es importante tener en cuenta que su ubicacin define el ngulo de traccin. El paciente debe sentirse cmodo, relajado, en ningn caso la maniobra puede exacerbar el dolor previo. Servicio de Fisioterapia del CIMEQ.

Figura 17.2. Traccin electromecnica lumbar. En la foto se aprecia la divisin en el apoyo del paciente, que elimina el efecto de la friccin durante la maniobra. Adems obsrvese que el paciente tiene en su mano el stop de emergencia del equipo; la maniobra no debe incrementar, nunca, la molestia previa del paciente.

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Figura 17.3. Traccin vertebral manual. Servicio de Fisioterapia del CIMEQ.

Traccin subacutica. Ha sido popularizada en los ltimos aos. Se trata de la utilizacin de flotadores especiales para fijar al paciente a nivel occipito mandibular y que flote en el agua. Luego se agrega peso progresivamente a travs de un cinto con distintas plomadas, aprovecha el efecto relajador de una temperatura de 36,5 a 38 C, adems del efecto degravitador y mecnico del agua. Produce adems, relajacin muscular, disminucin significativa de la tensin intradiscal, disminuye la compresin radicular y mejora la circulacin sangunea de la zona (Fig. 17.4).

Traccin postural. Se utilizan varias posiciones de inicio, almohadas, soportes, bloques, saquitos de arena, etc. Se obtiene una traccin de tipo longitudinal, se utiliza fundamentalmente cuando hay curvaturas laterales. Por tanto, tiene efectos sobre un solo lado de la columna. Autotraccin. Es la aplicacin de un sistema de poleas para que el paciente desencadene la traccin. El propio paciente regula todos los parmetros, define la fuerza, el tiempo, etc. Traccin gravitacional. Se aplica al inmovilizar con aditamentos especiales, la parte caudal del cuerpo, generalmente los pies del paciente. Luego es colocado sobre un plano inclinado que llega a los 90 de inclinacin. En ese momento, la fuerza de gravedad ejerce traccin sobre la parte libre del cuerpo. De modo que la columna cervical es traccionada por una fuerza equivalente solo al peso de la cabeza, mientras que la columna lumbar es traccionada por una fuerza equivalente al peso de la mitad del cuerpo. Este tipo de traccin requiere de esfuerzo por parte del paciente y se recomienda solo en pacientes controlados, compensados y motivados con el tratamiento. Hay que monitorear la tensin arterial (TA), mientras el paciente est en traccin invertida; si se produce un incremento de la presin diastlica de 20 mm Hg, por encima de la toma inicial, es necesario detener la sesin.5,16

Figura 17.4. Traccin subacutica. En la foto, el tcnico sostiene el sistema de flotadores (poliespuma), y solicita la progresiva relajacin del paciente. En ningn caso la posicin debe aumentar los sntomas. Tiene muy buena aceptacin en pacientes con enfermedad discal cervical mltiple y en cuadros espondilticos. Servicio de Fisioterapia del CIMEQ.

En este tipo de traccin se produce, adems de relajacin muscular, una disminucin significati-

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va de la tensin intradiscal, disminuye la compresin radicular y aumenta el riego sanguneo de la zona. Factores a tener en cuenta para determinar el tipo de traccin a utilizar: La enfermedad en cuestin. La intensidad de los sntomas. La edad del paciente. La personalidad psicofsica del paciente. El confort del equipamiento.

Precauciones y efectos adversos de la traccin vertebral

Al aplicar traccin vertebral es importante tener en cuenta que: Es imprescindible comprobar el ptimo funcionamiento del equipo. Se debe verificar las poleas y las correas, sean metlicas o sintticas, ya que tienden a deshilacharse con el sobreuso. Si durante el proceder teraputico se parte una cuerda, entonces el paciente recibir un tironeamiento brusco del segmento, que puede empeorar el cuadro clnico. Todo debe estar bien lubricado y revisado, incluso las correderas del piso mvil de la camilla de tratamiento. Uno de los efectos adversos de la traccin vertebral cervical es el dao que puede producir a nivel de la articulacin temporomandibular, por impactacin del maxilar inferior sobre el superior. Hay que estar muy alerta con los pacientes que tienen marcada irritacin de la articulacin temporomandibular. Es preferible utilizar una metodologa a expensas de la traccin suboccipital.17 En el caso de pacientes con prtesis dental, y que sern sometidos a traccin vertebral del segmento cervical, es necesario poner una capa suave de gasa entre los dientes, o

quitar la prtesis y aplicar una capa espesa de gasa entre los arcos dentales. Debe prestarse la atencin especial a pacientes que muestran un alivio de dolor inmediato, despus de la primera aplicacin de la traccin. Para la segunda intervencin debe ser reevaluado el caso. Pacientes que muestran vrtigo y nusea, despus de la primera aplicacin. Es posible que en el ngulo de traccin se haya afectado alguno de los centros neurovegetativos que radican a nivel del cuello. Es importante reevaluarlo antes de una segunda aplicacin.

Consideraciones especiales de la traccin vertebral

Consideraciones generales
Comenzar el ciclo por debajo del peso previsto, luego aumentar cargas. Tanto la carga como la descarga deben ser graduales. Lograr una buena fijacin antes de comenzar la sesin. Garantizar comodidad. Obtener relajacin. El paciente debe estar confiado y seguro. En general, se supone que son suficientes unos 15 min de aplicacin de la traccin. Es importante que esta cifra sea ajustada a cada paciente y a los objetivos de cada tcnica.

Consideraciones especficas
Traccin cervical: Carga. Judovich y Jackson fijan los lmites de efectividad para la traccin cervical entre 11 y 20 kg, por su parte Daugherty y Erhard coinciden en una efectividad significativa con ms de 4 kg, Rainer, con estudios en cadveres, demostr dao estructural de los elementos que conforman la columna

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vertebral, solo cuando la carga excedi los 54 kg. En general, los lmites de aplicacin para columna cervical estn entre 4 y 20 kg.18 A pesar de que existe un buen margen de seguridad, la experiencia demuestra que no pasa de 10 12 kg, porque generalmente se producen molestias y se utiliza ms con el lmite del 10 % del peso corporal. Siempre se hace la primera sesin, con menos de la mitad del peso que le corresponde al paciente, se evala la tolerancia y se incrementa el peso progresivamente. ngulo de traccin. Colachis y Strohm proponen, para tener una mayor efectividad a nivel de columna cervical alta o primera unidad funcional (occipital-atlas-axis), un ngulo de traccin de 0. Si se pretende una mayor influencia en el resto de los segmentos, entonces se propone (Snidero) un ngulo de 25 30 de flexin. Mentonera. Esta debe quedar en posicin correcta, se debe evitar siempre la hiperextensin y proteger la articulacin temporomandibular. Se puede introducir la posibilidad de sujecin axilar (Fig. 17.5).

Figura 17.5. La mentonera debe quedar bien ajustada a la piel para evitar la friccin y los deslizamientos. En la figura obsrvese que el paciente mantiene en su mano el interruptor de emergencia para apagar el equipo ante cualquier seal de alarma o molestia.

Traccin lumbar: Carga. Cyriax y otros autores plantean los lmites entre 36 y 90 kg, mientras Judovich aconseja una traccin que implique el 50 %

del peso corporal como carga. En estudios de dao estructural en cadveres, Rainier demostr rupturas de elementos con cargas de 181 kg. Harris describe dao con cargas de ms de 399 kg. Generalmente, se utiliza como patrn, el 25 % del peso corporal, para lograr efectividad.19,20 Eliminar el coeficiente de friccin corporal. Es conocido que cuando un cuerpo yace en decbito, se pierde del peso corporal solo en superar la friccin que se genera sobre la superficie; tambin se sabe que una traccin mayor que el 50 % del peso corporal, es suficiente para desplazar el cuerpo sobre la superficie. De modo que, teniendo esto en cuenta, la traccin lumbar solo sera efectiva con cargas entre el 25 y 50 % del peso corporal. En la actualidad, el equipamiento moderno tiene en cuenta esta situacin y se disean camillas con piso mvil (el segmento de apoyo lumbar queda libre), por lo que se elimina el coeficiente de friccin.21 Posicin. La traccin lumbar puede realizarse desde diferentes posiciones, la ms frecuentemente utilizada es la supina. En este sentido es importante la posicin de las piernas, que influye considerablemente en la relajacin de la musculatura lumbar; de modo que se prefiere la posicin de Williams y para esto existen los soportes que tienen los equipos. Hay que tener en cuenta el ngulo de traccin de las correas, y procurar la mayor separacin de las estructuras, esto se logra cuando las correas se desplazan cerca del plano de la cama. El otro elemento que ayuda en este objetivo es la caracterstica del aditamento de sujecin plvica, que deben poseer las correas de traccin colocadas, donde se favorezca la traccin ms adecuada (lateroposterior). Deslizamiento. Si no existe una buena fijacin del paciente, no se puede producir de ninguna manera una traccin efectiva, en cambio, puede haber dao y empeoramiento del cuadro clnico. Por esto, es necesario:

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Los aditamentos de fijacin deben quedar bien ajustados al paciente para evitar desplazamientos durante la sesin (Fig. 17.6). Ubicar el arns del trax o de la pelvis, en posicin de pie, ya que es mucho ms fcil de controlar o de ajustar para evitar los deslizamientos. Los aditamentos de fijacin deben ser lo suficientemente resistentes para garantizar su posicin a pesar de la carga; debe haber seguridad en que no se deformarn ni se rompern durante esta. Deben estar provistos de un material antideslizamiento, por su revestimiento interno, para facilitar la fijacin. Deben brindar comodidad durante la ejecucin del tratamiento.

La premisa fundamental durante cualquier tipo de traccin es el confort del paciente. No es posible el desplazamiento efectivo de las estructuras vertebrales, si no hay una actitud y una posibilidad objetiva de relajacin del paciente; en caso contrario, la sesin de tratamiento se convertira en una batalla entre la fuerza que aplica el equipo contra la resistencia muscular del paciente, el resultado de esta contienda siempre ser un mayor grado de dolor para el paciente.

Preguntas de comprobacin
1. Qu es la traccin mecnica vertebral y cules son sus efectos sobre los segmentos vertebrales y las estructuras blandas? 2. Compare los diferentes tipos de traccin, exponga las ventajas de cada mtodo. 3. Describa la metodologa del tratamiento para las diferentes tcnicas. 4. Explique los parmetros a tener en cuenta para la prescripcin. 5. Describa las aplicaciones clnicas de la traccin mecnica. 6. Identifique los factores a tener en cuenta para seleccionar el tipo de traccin. 7. Argumente el valor del uso de la traccin manual en el segmento cervical. 8. Mencione las contraindicaciones absolutas de la traccin vertebral. 9. Mencione las contraindicaciones relativas de la traccin vertebral. 10. Identifique las complicaciones y efectos adversos de la traccin vertebral. 11. Cules son las indicaciones de las tcnicas manuales de traccin? 12. Cules son los parmetros a tener en cuenta para una adecuada traccin lumbosacra? 13. Enumere las precauciones y los efectos adversos de la traccin vertebral. 14. Cul es la importancia del coeficiente de friccin para la prescripcin de la traccin lumbosacra?

Fig. 17.6. Es ideal que las fajas de sujecin se fijen sobre la piel; en caso contrario, evitar que queden debajo de la faja objetos que puedan molestar al paciente durante la sesin.

En los equipos de traccin mecnica modernos, son muchos los parmetros que se pueden definir antes de comenzar el tratamiento, como son: El peso final al que se desea llegar en la sesin. El peso basal que se quiere mantener. La rampa de ascenso y descenso de la traccin que puede ser ms lenta o ms rpida. Se define tanto el tiempo que durar la tensin aplicada, como el tiempo que dura el intervalo de pausa.

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