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Prevencin e intervencin temprana

Introduccin En pleno siglo XXI, resultara cientficamente irracional no considerar el desarrollo infantil como un proceso dinmico, que involucra simultneamente a la evolucin biolgica, psicolgica y social; as como no reconocer la especial repercusin que poseen para este desarrollo, los primeros aos de vida del nio, como la etapa donde se conformarn las habilidades perceptivas, motrices, cognitivas y sociocomunicativas, que le facilitarn al recin estrenado ser humano, la adaptacin equilibrada y armnica al medio. Bases neurofisiolgicas de la atencin temprana: plasticidad cerebral El desarrollo infantil, es el resultado de la interaccin entre los factores genticos, especficos de cada persona y que condicionan las capacidades propias de desarrollo; y los factores ambientales, que modularn la posibilidad de expresin o de latencia de algunas de las caractersticas genticas. Estos factores son de orden biolgico (ausencia de factores de agresin al SN, mantenimiento de la homeostasis, etc.) y de orden psicosocial (vnculos afectivos que se establezcan con el nio, interaccin social con su entorno, cuidados fsicos, etc.). Por tanto, consideramos al desarrollo infantil, como un proceso dinmico de interaccin entre el organismo y el medio en que se desenvuelve, de lo que resulta la maduracin orgnica y funcional del sistema nervioso. Maduracin y desarrollo han sido trminos ampliamente utilizados como sinnimos; sin embargo, Fernndez Alvarez (1997), define maduracin como el proceso genticamente determinado de organizacin progresiva de las estructuras morfolgicas, mientras que desarrollo refleja un incremento de habilidades funcionales. En el manual de Prevencin, Diagnstico y Habilitacin Precoz de los Daos Cerebrales; el profesor Francis Katona, expone claramente que el sistema nervioso central (SNC) en su maduracin se caracteriza por poseer perodos de aceleracin en su ritmo de desarrollo. El ms notorio de ellos es el que se extiende desde el 7 mes de gestacin, hasta el 11 mes postnatal. Es sta la fase de crecimiento de las clulas nerviosas (neuronas), de la organizacin de sus contactos sinpticos; de la proliferacin de las neuroglias, las que juegan un papel importante en el metabolismo de las neuronas, en el proceso de aislamiento de las fibras nerviosas que conducen impulsos qumicos y elctricos. En este proceso se incluyen tambin, la formacin de varias enzimas, productoras de sustancias bioqumicas esenciales para la maduracin nerviosa. El tronco cerebral adquiere la mitad de su contenido de ADN en los primeros 18 meses despus del nacimiento. Todos estos cambios funcionales se suceden paralelamente con el crecimiento estructural del cerebro. Un recin nacido (RN) a trmino (entre las 37 y las 43 semanas de gestacin), posee una circunferencia ceflica de 34 cm como promedio, alrededor de los 6 meses, este valor se ha incrementado, hasta alcanzar 43 cm; al ao oscila entre los 46 y 47 cm, y a los 5 aos debe estar sobre los 50 cm. El peso del cerebro al nacer es de aproximadamente 350g, al finalizar el primer ao de vida, alcanza los 700g y en el adulto llega a los 1 200g aproximadamente. Desde el punto de vista funcional, la importancia de sta fase acelerada radica en que en ella se desarrollan funciones 1

esencialmente humanas: elevacin vertical, marcha, articulacin vocal, manualizacin, individualizacin del comportamiento, y otros aspectos psicolgicos como la afectividad etc. Refirieron Gesell y Amatruda (1947), que el examen de la conducta de un lactante es en esencia, el examen de su sistema nervioso central. Todo esto evidencia la absoluta concomitancia que existe entre este rpido desencadenamiento funcional, con el respectivo desarrollo morfolgico del cerebro. Katona, F. (1990), expresa que la actividad del cerebro durante la maduracin, tiene dos lneas de funcionamiento esenciales que tienen una ntima relacin entre s: por un lado acta, mantiene y controla la vida cotidiana; por el otro, activa y controla el desarrollo del mismo sistema nervioso. Durante este proceso de maduracin, las clulas nerviosas crecen especialmente en las regiones correspondientes a la conexin con otras clulas. As, billones de clulas establecen otros tantos billones de contactos sinpticos (sinaptognesis). Por lo tanto, toda lesin del SNC, evoluciona en s misma continuamente y a su vez influye en el desarrollo patolgico de las vas en formacin; lo que significa que durante el proceso de sinaptognesis, en presencia del dao, algunos contactos falten y otros sean imperfectos. Faltara la normal influencia del cerebro sobre su propia maduracin. Al evolucionar el cerebro en direcciones patolgicas, producira funciones anormales: alteracin mental, sensorial o motriz. Por otra parte, el defecto de una funcin no es un problema solo para ella misma, sino que arriesga la evolucin normal de otras funciones. As por ejemplo, la posicin refleja anormal de la cabeza en direccin lateral, causada por un dao cerebral, inhibe la maduracin del funcionamiento normal de las extremidades superiores, el libre movimiento del brazo, dificulta la torsin del tronco y la coordinacin culo-manual. Otro ejemplo importante a nivel sensorial, sera como defectos auditivos (trastorno primario), influyen negativamente en el desarrollo del lenguaje. El lactante comienza su normal vocalizacin (gorjeo), pero esta quedar suprimida por la falta del necesario estmulo auditivo por medio del cual capta la influencia externa para su maduracin, en consecuencia, aparece la mudez (trastorno secundario). El desarrollo del nio es visto como resultado de un complejo proceso de interaccin entre el organismo y las aferencias ambientales. Su maduracin neurolgica resulta no slo de lo que trae consigo al nacer, sino tambin de lo que el medio le regala. Las lneas generales del desarrollo del sistema nervioso (SN), estn genticamente codificadas, pero se organizan bajo la influencia del medio ambiente. Es por todo esto que el SN tiene en esta etapa de crecimiento acelerado, gran plasticidad y alta vulnerabilidad; sta ltima se fundamenta en el hecho de que su propia proteccin y aislamiento se encuentran todava incompletas por estar an en desarrollo, y una hipoxia, una hemorragia intracraneal, un traumatismo craneoenceflico, la mala nutricin, entre otras; tendran el camino ms abierto para su nefasta accin. Los factores noxantes pueden producir su impacto por lesiones estructurales macro o microscpica, por alteraciones de la morfognesis o del establecimiento sinptico, por anomalas bioqumicas que impiden el normal metabolismo celular, por distorsiones en el funcionamiento o por interferencias madurativas que a veces slo pueden generar predisposiciones consolidadas posteriormente por factores psicoambientales.

Bach-y-Rita (1980), refieren que tres circunstancias se destacan en la determinacin de la singularidad neurolgica peditrica: la maduracin, la plasticidad y la especializacin. El hecho de que las funciones nerviosas superiores del nio estn en un proceso de diferenciacin y madurez, determina que la lesin no sea tan localizada como en el adulto, tendiendo a un dficit generalmente difuso, como sucede en el retraso mental. Segn Chugani (1997), los estudios del metabolismo cerebral de la glucosa en lactantes y nios con tomografa por emisin de positrones (TEP), utilizada para medir funciones qumicas locales en forma de imgenes en distintas partes del cuerpo, han revelado importante informacin sobre el desarrollo funcional del cerebro humano. El patrn de metabolismo de la glucosa en el cerebro humano neonatal, es marcadamente diferente del de los adultos; tpicamente, cuatro regiones cerebrales son metablicamente prominentes: corteza sensoriomotora, tlamo, tronco cerebral y vermis cerebeloso. Desde el punto de vista filogentico, stas son estructuras relativamente antiguas que dominan la conducta y constituyen mediadores de los reflejos primitivos intrnsecos de los recin nacidos. Durante el primer ao de vida, la ontogenia del metabolismo cerebral de la glucosa, procede en orden filogentico, correlacionndose bien con la maduracin conductual del lactante. Sobre el ao de edad, los patrones del metabolismo cerebral de la glucosa, semejan cualitativamente aquellos de los adultos jvenes. El anlisis cuantitativo de las tasas metablicas cerebrales focales para la glucosa (LCMRglc), muestran que el cerebro sigue un curso demorado en la maduracin del metabolismo de la glucosa; sus valores en neonatos, que son alrededor del 30% ms bajos que en el adulto, aumentan rpidamente y sobre los 2 3 aos de edad, exceden los valores del adulto en la corteza cerebral; mantenindose en estos niveles altos, hasta cerca de los 8 10 aos, cuando la LCMRglc declina nuevamente, hasta llegar finalmente a los valores de los adultos, sobre los 16-18 aos. La correlacin entre estas tendencias del metabolismo cerebral de la glucosa con otros acontecimientos en el neurodesarrollo sugiere que la porcin ascendente de aumento rpido de LCMRglc, corresponde al periodo de rpida sobreproduccin de sinapsis y terminales nerviosas que se conoce ocurre en el cerebro humano. El periodo de "meseta" durante el cual la LCMRglc, excede los valores adultos corresponde al periodo del aumento de la demanda energtica cerebral como resultado de la exuberante conectividad transitoria. La declinacin del LCMRglc corresponde al perodo de eliminacin selectiva o "pruning" de conectividad excesiva, y marca el tiempo en que disminuye marcadamente en los humanos la plasticidad del desarrollo cerebral. El concepto de interferencia en la maduracin y el aprendizaje, es esencial para entender que adems de lo que el cerebro no puede hacer, es importante lo que no puede captar. Plantean el Dr. Tallis y col. (1995), que cuando este mensaje gentico es imposible de cumplir por interferencia lesional, el sistema nervioso busca nueva organizacin que seguramente ser ms lbil y menos eficaz. Es decir, que la agresin, ms que bloquear totalmente la maduracin, altera su curso. El resultado de esta nueva organizacin alejada del informe gentico, se expresar clnicamente en distintos sntomas y formas de funcionamiento. El propio autor refiere que el sistema nervioso del nio pequeo es diferente en estadios subsecuentes de desarrollo. Su maduracin no es homognea en todas sus 3

zonas, sino morfolgicamente diferenciada de acuerdo a las funciones que deban aparecer. Este principio que se expresa como que la morfognesis es asincrnica topogrficamente y sincrnica funcionalmente, hace que nunca pueda imaginarse el cerebro infantil, como una rplica pequea del adulto. Anastasiow (1999), expresa como durante la etapa prenatal e infantil temprana de la vida, el cerebro experimenta perodos rpidos de desarrollo. Una mielinizacin elevada de las vas y los ncleos del sistema nervioso en el primer ao de vida y la rpida proliferacin de las conexiones sinpticas preparan al organismo para las experiencias ambientales. El cerebro inmaduro de un nio es capaz de sufrir una recuperacin adaptativa mayor que el cerebro ms diferenciado y maduro del adulto. El cerebro de un nio, es sumamente plstico y tras una lesin, tiene mayor potencial de reestructuracin neuronal. As entonces, a juicio del Dr. Tallis, el dao cerebral no slo implica injuria tisular irreversible, sino que desencadena mecanismos que afectan a zonas intactas anatmicamente, cambiando en su totalidad la biologa de ese cerebro. Esta respuesta a edades tempranas es lo que generalmente se conoce como Plasticidad Neuronal. No obstante, el concepto de plasticidad no debe asociarse nicamente a respuestas compensatorias a la injuria (conexiones errneas), por suerte, tiene implicaciones mucho ms amplias y alentadoras. Diversas investigaciones de distintas lneas de pensamiento reiteran las ideas de Bach-y-Rita, sobre el hecho de que una estimulacin apropiada, aumenta la posibilidad de que la plasticidad cerebral favorezca la rehabilitacin. Segn Buchwald, citado por Cueto, la plasticidad cerebral seran los cambios de estructura y funciones, producidas por influencias endgenas o exgenas, que en cualquier momento de la vida puede sufrir un individuo. De este concepto se deriva: 1. La posibilidad de cambios estructurales y funcionales durante el desarrollo de la neurognesis, migracin neuronal, morfognesis y sinaptognesis. 2. La posibilidad de que la experiencia (estimulacin temprana), pueda incidir en la fase de aprendizaje sobre una estructura cerebral, slo delineada globalmente por la informacin gentica, a travs de un remodelado por input sensoriales; con el objetivo de lograr la reorganizacin estructural frente a una lesin cerebral, lo que implicara la capacidad de reorganizarse de forma distinta, frente a prdidas de partes de las mismas. 3. Cambios adaptativos en la fase de envejecimiento. No obstante, existen determinados factores que intervienen en el grado de recuperacin, estos pueden ser intrnsecos (edad, rea del cerebro afectada, extensin de la lesin, rapidez de la instauracin de la lesin, mecanismos de reorganizacin cerebral) y/o extrnsecos (factores ambientales, factores psicosociales, orientacin rehabilitadora). Atendiendo a diversos factores, existen distintos tipos de plasticidad, entre ellos podemos citar:

Por edades: o Plasticidad del cerebro en desarrollo. o Plasticidad del cerebro en perodos de aprendizaje. o Plasticidad del cerebro adulto. 4

Por patologas: o Plasticidad del cerebro malformado. o Plasticidad del cerebro con enfermedades adquiridas. o Plasticidad neuronal en enfermedades metablicas.

Por sistemas afectados: o Plasticidad en lesiones motrices. o Plasticidad en las lesiones que afectan a los sistemas sensitivos. o Plasticidad en la afectacin del lenguaje. o Plasticidad en las lesiones que afectan la inteligencia.

La neuroplasticidad, sobretodo la que se manifiesta en edades tempranas, al atravesar el neurodesarrollo del lactante por un "perodo crtico", revierte un extraordinario valor al campo de la intervencin temprana. En esta etapa, como en ninguna otra, aumentan las posibilidades de aprendizaje y las potencialidades para adquirir funciones. Durante estos perodos existe una sensibilidad aumentada a ciertos estmulos para que se adquieran o estabilicen tipos de conducta. Una vez transcurridos estos perodos, las estructuras seran ms resistentes al adiestramiento, lo que significara que el nio quedara en desventaja. Es en ste momento, cuando el sistema nervioso (SN) nos permite actuar con mayor efectividad en la habilitacin y/o rehabilitacin de todas las funciones, actuando tanto sobre las que evolucionan normalmente, como sobre las defectuosas; procurando la compensacin de stas ltimas e impedir el desarrollo negativo de las que estn en peligro. El tratamiento precoz debe estar encaminado a estimular respuestas adecuadas en el nio, mucho antes de que este sea capaz de colaborar. Es ms difcil corregir hbitos anormales que prevenirlos. Ser ms fcil influir sobre el SN antes de su completa maduracin. El Dr. Katona define como habilitacin, al proceso de prevencin, de la evolucin anormal de una funcin cuya maduracin est en peligro, por lo tanto su tarea principal sera activar todas las funciones, actuando tanto sobre las que estn evolucionando normalmente como sobre las defectuosas, para producir la compensacin de estas ltimas e impedir el desarrollo negativo de las que estn en peligro. La rehabilitacin sera entonces, la accin de reorganizacin o restablecimiento de una funcin afectada. Independientemente de la diversidad de corrientes de pensamiento sobre la estimulacin temprana; todas coinciden en que la plasticidad cerebral constituye su base, su fundamento neurofisiolgico. Actualmente se reconocen, segn el Dr. Fernndez Alvarez (1997), como bases tericas conceptuales acerca del desarrollo psicomotor, dos modelos tericos:

El modelo interaccional, que considera que el desarrollo es fruto de la accin simultnea de factores genticos y ambientales. El modelo transaccional, segn el cual los factores genticos y ambientales, dotados de plasticidad, se modifican mutuamente.

No obstante, observaciones como las que realizara el Dr. Precht (1980), merecen ser tomadas en consideracin. El citado autor advierte que la plasticidad no ha sido hallada en todos los subsistemas del cerebro y que no todos los procesos son compensatorios; si bien esta tendencia permite modificar el impacto de injurias tempranas, tambin puede explicar conexiones errneas en el afn por compensarlas.

Eficacia de la Atencin Temprana El desarrollo psicomotor se produce impulsado por el doble estmulo de la maduracin biolgica inherente al proceso de crecimiento, y de la estimulacin social que el nio recibe (Le Boulch, 1983). Refiere este autor que sin una maduracin de base, no hay progreso; sin embargo, la maduracin por s sola, no da lugar al desarrollo, principalmente cuando se van haciendo ms complejas las adquisiciones. Por tanto, adems de maduracin, el nio necesita situaciones que estimulen el aprendizaje de determinadas habilidades y su prctica posterior; necesita gua, modelos, motivacin, ser reforzado por sus logros y recibir, adems, afecto y apoyo cuando fracasa en la solucin de sus problemas. Autores como Bricker, Seibert y Casuso (1980), refieren que el aprendizaje temprano sirve de base para el desarrollo ulterior de conductas ms complejas. Piaget (1970), consider que la interaccin sistemtica de las respuestas tempranas con el ambiente, produce conductas crecientemente ms complejas; o sea, sin las formas simples de respuesta temprana, el nio estara desprovisto de los "ladrillos" con los que construira su evolucin hacia la comprensin o el conocimiento ms complejo del mundo que lo rodea. Un nio afectado por inmovilidad o dificultad del movimiento y de la exploracin de su cuerpo, o que puede moverse solo de un modo distorsionado, tendr dificultades en el desarrollo de la percepcin corporal, como ocurre en los nios con parlisis cerebral. En consecuencia, muchos de sus procesos psquicos se vern afectados tambin, pues podran no adquirir las conductas sensoriomotoras simples y faltarles entonces la base, sobre la que elaborar las conductas adaptativas y respuestas ms complejas. Cualquier infante cuyo desarrollo se suceda normal, o por el contrario, con ciertas desviaciones, slo podr usar lo que experiment antes. As, el nio con desarrollo normal, usar y modificar sus patrones motores normales con la prctica, repeticin y adaptacin (Bobath, 1992). Sin embargo, un nio con parlisis cerebral, continuar usando y reforzando patrones de postura y movimiento anormales; o sea, tendr que funcionar sin la ayuda de muchos de los patrones sensoriomotores, que el nio normal adquiere muy precozmente en la vida, y que le hubieran proporcionado la base para tareas ms complejas y difciles de la vida madura (Held, 1965; Denner y Cashdan, 1967; Hellebrandt, 1977). Muchos nios con alteraciones del neurodesarrollo y sin una retroalimentacin adecuada, son propensos a desarrollar una variedad de conductas indeseadas (Branemeister y Forehan, 1973; Risley y Wolf, 1966). Constituira un reto para la Intervencin Temprana, inhibir el desarrollo de inhabilidades secundarias o asociadas (Haydeb y Mc Ginness, 1977).

La Atencin Temprana no debe ser considerada exclusivamente, como una vertiente de la rehabilitacin, de la intervencin psicosocial o de la educacin; es necesario que se asuma como un proceso integral que tiene como objetivo, facilitar el desarrollo fsico, psquico y social de los nios; y para ello, debe implementar acciones que abarquen la prevencin de los trastornos o retrasos en el desarrollo.

Prevencin en Atencin Temprana Desde la segunda mitad del siglo pasado, las instituciones encargadas de implementar las polticas de salud, han venido prestando especial atencin a las prcticas de prevencin; entendidas, segn la OPS, 1995; "como aquellas actividades que permiten a las personas tener estilos de vida saludables y faculta a las comunidades a crear y consolidar ambientes donde se promueve la salud y se reduce los riesgos de enfermedad. La prevencin implica desarrollar acciones anticipatorias. Los esfuerzos realizados para "anticipar" eventos, con el fin de promocionar el bienestar del ser humano y as evitar situaciones indeseables, son conocidos con el nombre de prevencin". Segn Zas Ros (2004), "la prevencin en el campo de la Salud implica una concepcin cientfica de trabajo, no es slo un modo de hacer, es un modo de pensar. Es tambin un modo de organizar y de actuar, un organizador imprescindible en la concepcin de un Sistema de Salud. Un Sistema de Salud es ms eficaz en la medida que prevenga ms que cure". Refiere la citada autora, que en el Programa de desarrollo de la Psicologa de la Salud en Cuba se plantea:"para realizar una verdadera labor preventiva, es necesario que la accin recaiga sobre los grupos principales de la comunidad: embarazadas, preescolares, escolares, maestros, padres, adolescentes, grupos laborales, grupos polticos, etc. Las medidas preventivas se incorporaban a travs de tres programas fundamentales: Atencin Integral a la mujer y al nio, Atencin al escolar y Medicina del Trabajo". (Programa de Desarrollo 2000, 1987: 14). Coincidimos con ella cuando plantea que "la realizacin de esas acciones profesionales implica la observacin rigurosa de determinados elementos. Entre los ms importantes podemos sealar:

La ejecucin de las acciones preventivas en salud no es del concurso de una sola disciplina cientfica. Es terreno de todos y propiedad de nadie, puede haber especializados en la materia, pero todos los especialistas en salud deben ejecutar acciones de prevencin. Es multidisciplinaria en su aplicacin e interdisciplinaria en su concepcin. Existiran entonces las acciones de prevencin que cada especialista puede y debe realizar (concientes, estructuradas y planificadas) y las acciones de prevencin que grupos de diferentes especialistas pueden preparar en forma de programas que abarcaran diferentes niveles de accin. Todos bien concebidos y ejecutados, son igualmente vlidos. No debemos sentarnos a esperar que los Departamentos de Educacin para la Salud creen los programas y debemos tambin participar en los Programas que crean los Departamentos de Educacin para la Salud.

En las interrelaciones entre las Ciencias Mdicas, Psicolgicas y Educativas, se han ido desarrollando las diferentes tcnicas con las que se acciona en la ejecucin de los objetivos preventivos. La Educacin y la Promocin de Salud, son algunas de las acciones de prevencin que se han ido instrumentado con todo un caudal de medios tcnicos (comunicacin social, psicoprofilaxis, etc.) logrando de este modo la puesta en prctica de la tarea preventiva en salud. Cada una de ellas ha ido aportando en sus interrelaciones, toda una serie de instrumentos, y al mismo tiempo todo un modo de actuacin en prevencin en salud".

El Dr. C. Mdicas, Fernando Domnguez Dieppa, profesor Titular de Pediatra y Neonatologa de la Universidad Mdica de la Habana, asevera que los trastornos del neurodesarrollo (malformaciones congnitas, alteraciones sensoriales, alteraciones genticas, aberraciones cromosmicas, entre otras) y sus nefastas secuelas en el desarrollo psicomotor del nio (Parlisis Cerebral -PC-, Retraso Mental -RM-, Retardo del Desarrollo Psicomotor, Autismo, Trastornos del Aprendizaje, Trastornos del Lenguaje, Ceguera, Sordera, etc.), son principalmente de origen prenatal; otro tanto de origen perinatal y slo el resto de origenpostnatal, con mayor incidencia durante el primer ao de vida. El trmino prevencin, se encuentra indisolublemente vinculado y condicionado por otro trmino no menos importante: riesgo; considerndolo como un indicador que refleja la probabilidad de que se produzca un hecho o dao a la salud. Son numerosos los hallazgos cientficos, sobre todo mdicos, que posibilitan determinar los factores de riesgo vinculados al neurodesarrollo. Reconocerlos, permite observarlos, seguirlos e identificarlos, antes de que ocurra el hecho que predicen. La Clasificacin Internacional de Deficiencia, Discapacidad y Minusvala (CIDDM), puesta en marcha en la dcada del 1970 y publicada por la OMS en 1980, consider la discapacidad desde un enfoque mdico - biolgico y en tal sentido la defini como un problema de la persona a consecuencia de una enfermedad, trauma o condicin de salud, que requiere cuidados mdicos, prestados en forma de tratamiento individual por profesionales; dirigido a conseguir la cura o una mayor adaptacin de la persona y un cambio en su conducta. Segn esta clasificacin, la deficiencia es la prdida o anormalidad de una estructura o funcin psicolgica, fisiolgica o anatmica del individuo. La discapacidad es la restriccin o ausencia, debida a la deficiencia de la capacidad de realizar una actividad dentro del margen que se considera normal para el ser humano; y la minusvala, es la situacin de desventaja que surge en un individuo a consecuencia de una deficiencia o discapacidad, que limita o impide el desempeo de un rol que es normal en su caso. El MsC. Rafael Bell, reconoce que justamente, uno de los problemas ms acuciantes de la Educacin Especial en nuestros das, lo constituye la prevencin, concibiendo sta, como "la adopcin de medidas encaminadas a impedir que se produzcan deficiencias fsicas, mentales y sensoriales, o a impedir que las deficiencias cuando se han producido, tengan consecuencias fsicas, psicolgicas y sociales negativas". Asimismo, declara adems como prevencin primaria, el trabajo con nios que presentan factores de riesgo; reforzando con ellos, con sus familias y con el entorno social, todo un sistema de medidas que nos permitan atenuar o eliminar oportunamente, el efecto de condiciones 8

negativas desencadenantes. Aade que en el caso de la prevencin secundaria, se trata de la adopcin de medidas encaminadas a diagnosticar y atender tempranamente la deficiencia ya existente, para evitar su establecimiento como discapacidad; y se refiere a la prevencin terciaria, como el conjunto de medidas dirigidas a evitar el establecimiento de la discapacidad como minusvala. Sin embargo, en el ao 1993 se inicia el proceso de revisin de la CIDDM y en la 54 Asamblea Mundial de la Salud (2001), se aprueba la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y de la Salud (CIF); la cual aborda el problema de la discapacidad desde un necesario e impostergable enfoque bio-psico-social. En correspondencia con esto, considera este fenmeno como un problema de origen social y principalmente como un asunto centrado en la completa integracin de la persona en la sociedad. Consideran la discapacidad, no como atributo de la persona, sino como un complicado conjunto de condiciones, muchas de las cuales son creadas por el contexto/entorno social. Desde este enfoque indiscutiblemente ms universal, la discapacidad comienza a considerarse como las limitaciones en la actividad (antes discapacidad) y las restricciones en la participacin social (antes minusvala), que puede tener una persona, como consecuencia de la interrelacin entre los aspectos inherentes a su condicin de salud (funciones/estructuras corporales), la actividad (limitaciones en la actividad), la participacin (restricciones en la participacin); relacionadas con los factores contextuales (ambientales y personales), que ocasionan resultados negativos.

Prevencin primaria en Atencin Temprana La prevencin primaria en este mbito, debe tener como finalidad, evitar las condiciones que puedan generar la aparicin de deficiencias o trastornos en el desarrollo infantil. Ejemplo de ello en nuestro pas, lo constituyen las consultas de planificacin familiar, el Programa de Maternidad y Paternidad Responsables, las consultas de consejo gentico, los servicios de Pediatra en atencin primaria, los esquemas de vacunacin. Los programas de seguimiento a los nios de alto riesgo; etc.

Prevencin secundaria en Atencin Temprana La prevencin secundaria tiene como objetivo, la deteccin y el diagnstico precoz de los trastornos en el desarrollo y de situaciones de riesgo. La deteccin temprana de los trastornos en el desarrollo infantil, resulta primordial para el diagnstico y la atencin teraputica; sobre todo en una etapa donde la plasticidad del sistema nervioso, brinda las mayores posibilidades para facilitar el curso normal del desarrollo.

Prevencin terciaria en Atencin Temprana La prevencin terciaria engloba a todas aquellas actividades, dirigidas al nio, la familia y el entorno; con el objetivo de mejorar las condiciones de su desarrollo. Se trata de conseguir que la familia comprenda y acepte la realidad de su hijo, para que pueda contribuir a potenciar su desarrollo y facilitar su integracin social. 9

Principales trastornos del desarrollo detectados y diagnosticados en los primeros aos de vida (LOGSE, 2002)

Durante el primer ao de vida: Mayora de los trastornos ms graves del desarrollo (formas severas y moderadas de Parlisis Cerebral -PC-, formas severas y profundas de Retraso Mental -RM- y dficits sensoriales (visuales y auditivos). Durante el segundo ao de vida: Pueden detectarse las formas moderadas de RM y leves de PC; as como los correspondientes al espectro autista. Entre el tercer y quinto ao de vida: Se ponen de manifiesto los trastornos y retrasos del lenguaje. Los trastornos de la coordinacin motriz y los trastornos de la conducta (a menudo presentes en las etapas previas). Durante el sexto ao de vida: se hacen evidentes en la escuela, la deficiencia mental leve, las disfunciones motoras finas, las dispraxias, la Disfuncin Cerebral Mnima, etc. (dificultades en los aprendizajes escolares).

Objetivos de la Atencin Temprana Segn el Libro Blanco de la Atencin Temprana. LOGSE/2002:


Reducir los efectos de una deficiencia o dficit, sobre el conjunto global del desarrollo del nio. Optimizar el curso del desarrollo. Introducir los mecanismos necesarios de compensacin, de eliminacin de barreras y adaptacin a necesidades especficas. Evitar o reducir la aparicin de efectos o dficits secundarios o asociados, producidos por un trastorno o situacin de alto riesgo. Atender y cubrir las necesidades y demandas de la familia y el entorno hogareo. Considerar al nio como sujeto activo de la intervencin.

Segn Montano, J. (2004), un programa de Intervencin Temprana debe plantearse como objetivos especficos:

Elevar al mximo los progresos (potencialidades) del nio, para lograr su independencia en las distintas reas del desarrollo. Mantener al nio en el contexto familiar ayudando a los padres y a toda la familia. Emplear estrategias de intervencin de una forma ecolgicamente relevante, evitando frmulas demasiado artificiales.

Especial atencin merece la familia que alberga un nio discapacitado y que padece un considerable estrs (Gallagher, Bickman y Cross, 1983; Ross, 1978). En este sentido, como ya hemos abordado, los programas de Intervencin Temprana pueden ayudar a las familias a conseguir el ajuste del nio con desventajas; a adquirir las destrezas necesarias para lograr un manejo adecuado del menor; entre otros beneficios (asistencia mdica, servicios sociales, orientacin, etc.). Constituyen pilares de la Intervencin Temprana: la sistematizacin, el seguimiento y el control peridico; lo que significa garantizar la atencin integral (fsica, mental y social) de los nios en los 5 primeros aos de vida, as como de su familia. 10

Factores que inciden en Riesgo Neurolgico El concepto de riesgo se ha venido utilizando en las ciencias mdicas desde hace mucho tiempo. El riesgo, es una medida que refleja la probabilidad de que se produzca un hecho o dao a la salud. Reconocer los factores de riesgo, permite observarlos, seguirlos e identificarlos, antes de que ocurra el hecho que predicen. Esto significara poder llevar a cabo acciones preventivas eficaces, lo que debe traducirse en que los daos a la salud ocurran en menor nmero y consecuencia. Segn autores como Amiel - Tison (1968); Andr - Thomas, Saint - Anne Dargassies, S. (1952); Dubowitz (1984); Campos Castell (1970); Lamote De Grignon (1980); Nelson (1979); Domnguez (1995); entre muchos otros, los factores de riesgo que ms inciden en los trastornos del neurodesarrollo son: De origen prenatal

Infecciones de la madre (TORCHSS)*. Edad de la madre (menores de 18 y mayores de 35 aos). Duracin del embarazo (menos de 37 o ms de 43 semanas de gestacin). Enfermedades sistmicas de la madre (Diabetes, Hipertensin, Asma, Epilepsia, Cardiopatas, otras). Drogas, traumas. Exposicin a radiaciones. Antecedentes de anormalidades hereditarias. Hbitos txicos. Incompatibilidad de grupo sanguneo. Otros.

Perinatal

Presentaciones anormales. Sufrimiento fetal. Infecciones connatales. Distress respiratorio (encefalopata hipxico-isqumica - EHI). Instrumentaciones inadecuadas del objeto del parto (frceps, esptulas o ventosa obsttrica). Otros.

Postnatal

Infecciones. Intoxicaciones. Traumatismos. Desnutricin. Deprivacin sensorial. Ambiente psicoafectivo pobre. Otros.

* Toxoplasmosis, Rubola, Citomegalovirus, Herpes virus, Sfilis y SIDA. 11

Entre las anomalas congnitas figuran: 1. Trastornos de la induccin dorsal (3-4 semanas de gestacin): anencefalia, encefalocele, mielomeningocele, meningocele, espina bfida. 2. Trastornos de la induccin ventral (5-6 semanas de gestacin): holoprosencefalia, malformaciones faciotelenceflicas. 3. Trastornos de la proliferacin neuronal (2-4 meses): microcefalia vera, macrocefalia. 4. Trastornos de la migracin (4-6 meses): lisencefalia, polimicrogiria, paquigiria, agenesia del cuerpo calloso. 5. Trastornos de la organizacin: disminucin de las ramificaciones axnicas y dentrticas. 6. Trastornos en el desarrollo de la circulacin del lquido cefaloraqudeo (LCR): hidrocefalias. Refieren Hill y Rodrguez (1997) que los procesos patolgicos con origen entre la fecundacin (prenatal) y el momento del parto (perinatal), juegan un importante papel en la gnesis de las alteraciones neurolgicas que son evidentes en el recin nacido (RN); as como en otras anormalidades del sistema nervioso central que tambin sern evidentes, una vez pasado el perodo neonatal (28 das de nacido). Las infecciones fetales, generalmente son virales (citomegalovirus, herpes simple, rubola, VIH, varicela, etc.). Tambin puede ser por protozoos (toxoplasma gondii), o por espiroquetas (treponema pallidum). En la mayora de los casos, la infeccin es transmitida por va transplacentaria, excepto el herpes simple y el VIH, que tambin pueden ser transmitidos por va vaginal durante el parto. Durante el perodo neonatal, estos nios pueden ser asintomticos o sintomticos. La infeccin por citomegalovirus (CMV), est considerada la ms comn y seria de las infecciones congnitas. Las lesiones neuropatolgicas incluyen meningoencefalitis, calcificaciones periventriculares, microcefalia, polimicrogiria, entre otras alteraciones de la migracin neuronal. Las manifestaciones clnicas durante el perodo neonatal incluyen prematuridad, crecimiento intrauterino retardado (CIUR), microcefalia, meningoencefalitis, coriorretinitis, hiperbilirrubinemia, etc. Las secuelas neurolgicas ocurren en el 90% de los casos e incluyen, dentro de las ms significativas: retardo mental, sordera neurosensorial, convulsiones. La infeccin fetal por toxoplasma gondii, es ms frecuente cuando la infeccin materna ocurre en el tercer trimestre del embarazo, pero la severidad es mayor, cuando tiene lugar durante el primer o segundo trimestre del embarazo. Las lesiones neuropatolgicas reflejan la inflamacin y destruccin de los tejidos fetales e incluyen meningoencefalitis granulomatosa, calcificaciones cerebrales difusas, inflamacin periacueductal y periventricular, hidrocefalia, etc. Estudios como los realizados por Peckmham y Logan (1993), demostraron que ms del 90% de los nios infectados congnitamente, son asintomticos durante el perodo neonatal, pero despus pueden desarrollar una enfermedad progresiva con serias secuelas: coriorretinitis, hidrocefalia, meningoencefalitis, calcificaciones cerebrales, etc.; lo que presagia un mal pronstico neurolgico: retraso mental e hipoacusia, cuadriparesia espstica, convulsiones, etc.

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La rubola congnita ha disminuido notablemente en aquellos pases, como Cuba, donde se ha erradicado a travs de la vacunacin. La probabilidad y severidad de la infeccin fetal, estn relacionadas con el momento de la infeccin materna. Los defectos cardacos, los defectos oculares (cataratas, coriorretinitis y microftalma), as como los dficit neurolgicos, generalmente ocurren cuando la infeccin intrauterina se produce durante los 2 primeros meses de gestacin. La hipoacusia puede tener lugar, cuando la infeccin sucede hasta los 4 meses de gestacin. Las manifestaciones neuropatolgicas incluyen meningoencefalitis, vasculopata severa, microcefalia y alteraciones de la mielinizacin. La infeccin fetal por herpes simple tipo II, durante las primeras 20 semanas de gestacin, es causa de aborto espontneo. Por lo general, se adquiere por contacto directo con las lesiones herpticas, cuando se rompen las vesculas durante el trabajo de parto. Las lesiones neuropatolgicas caractersticas incluyen meningoencefelalitis, necrosis y encefalomalacia multiqustica. La tasa de mortalidad es muy alta, alrededor del 80%. La cesrea, se reconoce como principal proceder preventivo. La infeccin fetal por transmisin placentaria del Treponema pallidum (Sfilis congnita), resulta cada vez menos frecuente, desde el descubrimiento de la penicilina. Las anormalidades neurolgicas incluyen compromiso del parnquima cerebral y meninges, con meningitis, convulsiones, parlisis de los nervios craneanos e hidrocefalia. Las manifestaciones clnicas tardas, en pacientes no tratados, incluyen deterioro mental progresivo, atrofia de los nervios pticos, hipoacusia sensorioneural, espasticidad y alteraciones cerebelosas. Las manifestaciones neurolgicas de infeccin por VIH, que puede ocurrir durante la gestacin, el parto o la lactancia materna; son pocos frecuentes durante el perodo neonatal, aunque estos RN, pueden presentar CIUR, convulsiones neonatales y signos de atrofia cerebral. Los lactantes infectados, pueden desarrollar una encefalopata progresiva aguda durante el primer ao de vida y presentar atrofia cerebral con microcefalia secundaria, deterioro motor y cognitivo, espasticidad y alteraciones cerebelosas. El efecto de las drogas y toxinas sobre el desarrollo del SNC en el feto, ha sido ampliamente estudiado. Los dos principales mecanismos por los cuales estos agentes lesionan el SNC en desarrollo son: el efecto teratognico de determinadas sustancias y, la adiccin pasiva que al nacer condiciona sndromes de abstinencia, cuando se produce la suspensin del aporte de la droga a travs de la madre. Los mecanismos involucrados en los efectos materno-fetales de la cocana son multifactoriales. Incluyen un aumento de la contractibilidad uterina, provocada por la excesiva liberacin de catecolaminas, llevando a partos prematuros y mayor riesgo de desprendimientos placentarios. El flujo sanguneo placentario est comprometido, debido a la vasoconstriccin, lo que conlleva a una disminucin en el aporte de nutrientes al feto, con el consiguiente bajo peso al nacer. Por otra parte, la cocana tiene efectos teratognicos que involucran especialmente el desarrollo prosenceflico y la migracin neuronal, lo que acarrea determinadas malformaciones cerebrales (agenesia del cuerpo calloso, displasia septo-ptica y displasias corticales). Adems, de la teratogenicidad, tambin tiene efectos destructivos en el cerebro fetal, que seran secundarios a lesiones isqumicas: hidroencefalia, porencefalia, infartos cerebrales y lesiones hemorrgicas.

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Los narcticos (herona y metadona), producen el Sndrome de abstinencia neonatal, cuyos signos, son evidentes antes del tercer da de nacido: temblores, irritabilidad, hiperactividad, hipertona, llanto agudo y "chupeteo exagerado". El alcohol consumido por la madre durante la gestacin, puede causar el sndrome alcohlico en el producto, con lamentables secuelas en su desarrollo neurolgico. Las alteraciones en la circulacin cerebral fetal (localizadas o generalizadas), explican muchos de los problemas neurolgicos; la hidrocefalia congnita es la ventriculomegalia progresiva prenatal relacionada con la obstruccin de la circulacin del lquido cfalorraqudeo (LCR) en algn lugar, desde su formacin en los plexos coroideos hasta su absorcin en las vellosidades aracnoideas. En la mayora de los casos, la hidrocefalia se asocia a anormalidades del desarrollo cerebral, las cuales se originan entre las 6 y las 16 semanas de gestacin, considerado el perodo crtico en el desarrollo de la va de circulacin del LCR. Los defectos del tubo neural, son las malformaciones congnitas mayores, ms frecuentes en el mundo occidental. Incluyen un espectro amplio de anomalas: anencefalia, mielosquisis, craneorraquisquisis totalis, encefalocele y mielomeningocele. Slo las dos ltimas, son compatibles con la vida ms all del perodo neonatal. El encefalocele, resulta del fallo parcial del cierre anterior del tubo neural, donde el 80% de los casos la ocurrencia se ubica en la regin occipital. Ms de la mitad de los casos se asocian a hidrocefalia con alteraciones del desarrollo cognitivo y motor. La espina bfida se encuentra asociada al 30% de los casos. El mielomeningocele, resulta del fallo parcial del cierre posterior del tubo neural. El nivel de la lesin, determina el pronstico funcional y sugiere la presencia de malformaciones asociadas (hidrocefalia). Dentro de la etiologa de los daos del sistema nervioso central, la prematuridad (peso al nacer y/o tiempo de gestacin), es una de las causas ms comunes de alteraciones del neurodesarrollo. Bajo peso al nacer: - 2 500 g. Pretrmino en tiempo: - 37 semanas de gestacin. Muy bajo peso: - 1500 g. La encefalopata hipxico-isqumica (EHI), es la causa perinatal ms importante de secuelas neurolgicas. Estima el Dr. Jos Vargas, eminente neuropediatra cubano, que si se excluyen las malformaciones y los trastornos posnatales, el 80% estar en relacin con la misma. Entre las consecuencias ms manifiestas de la EHI, se destacan el edema cerebral, la atrofia cerebral, las hemorragias intracraneales y la encefalomalacia. Los trastornos perinatales llevan a una deprivacin de oxgeno al sistema nervioso central, lo que genera una disminucin de las fuentes de energa, alterndose importantes procesos consumidores de la misma, tales como el transporte inico; lo que provoca el cese de la actividad neuronal, con lesin celular. Desde el punto de vista neuropatolgico, las lesiones hipxico-isqumicas son similares tanto en el perodo prenatal (sufrimiento fetal crnico), como en el posnatal.

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Fenmenos hipxico-isqumicos Hipoxia


Necrosis cortical (retraso mental, convulsiones, espasticidad, ataxia). Status marmoratus de ganglios basales y tlamo (atetosis).

Isquemia

Infarto de vertiente (dficit motor, retraso mental). Leucomalacia ventricular (dipleja del prematuro).

La envergadura del trastorno funcional que se deriva de un dao cerebral, depende de 4 factores fundamentales: tamao de la lesin, localizacin de la lesin, la edad de desarrollo en el momento de la lesin y de si sta es elctricamente activa. Dentro de los factores posnatales, las causas ms frecuentes de daos neurolgicos, estn relacionados con la mala nutricin y la deprivacin emocional.

Secuelas ms importantes de los antecedentes de origen pre, peri y posnatal Secuelas mayores: parlisis cerebral (PC), retraso mental (RM), epilepsia, dficit sensoriales (auditivo, visual), trastornos del lenguaje, autismo. Secuelas menores: trastornos del aprendizaje, torpeza motora, dficit de atencin e hiperquinecia, retardo psicomotor.

Grupos de Riesgo En conferencia magistral ofrecida en el marco del I Congreso Iberoamericano de Estimulacin Temprana celebrado en Ciudad Habana (1995), el Dr. C. Mdicas Fernando Domnguez, especialista en segundo grado de Neonatologa y miembro de la Academia Americana de Pediatra, enmarca los grupos de riesgo en: Alto Riesgo Biolgico (ARB): Recin Nacido de MBP (muy bajo peso) 1500g, nios pretrminos, asfcticos severos, Apgar 3 al 5 minuto, examen neurolgico anormal 7 das, neonatos con ARM (asistencia respiratoria mecnica), convulsivantes neonatales, madre alcohlica, crecimiento intrauterino retardado (CIUR), infecciones del SNC, hiperbilirrubinemia, entre otras. Alto Riesgo Socioambiental: Falta de atencin prenatal, padres con enfermedad psiquitrica, antecedentes familiares de RM, familia disfuncional, bajo nivel socioeconmico, maltrato infantil, deprivacin afectiva, etc. Desventaja Evidente: Parlisis cerebral (PC), alteraciones sensoriales (ciegos, sordos y sordociegos), afecciones genticas (Sndrome de Down), malformaciones congnitas 15

(mielomeningocele, hidrocefalia, microcefalea), nio hipotnico, retardo del desarrollo psicomotor (RDP), entre los ms frecuentes.

Atencin Temprana: abordaje multi e interdisciplinario En los ltimos 20 aos del pasado siglo, los avances en esferas como la tecnologa biomdica, la gentica, las neurociencias, la rehabilitacin; y su repercusin en otras esferas como la psicomotricidad y la educacin especial, por citar algunas, han creado nuevas oportunidades para los lactantes en riesgo y sus familias. Adems, las ideas y el conocimiento sobre la influencia de los primeros aos del nio en el desarrollo posterior, han contribuido al establecimiento y expansin de los programas de Intervencin Temprana (IT), cuya finalidad fundamental es el tratamiento desde los primeros das de vida de aquellos nios que padecen alguna deficiencia fsica, psquica o sensorial. Por todo lo expuesto hasta aqu, es claramente entendible que el abordaje educativo teraputico necesita de un equipo multi e interdisciplinario. La atencin al nio deficiente, no es una tarea nicamente mdica, ni psicolgica, ni pedaggica; el desarrollo es psicomotor y por lo tanto, el enfoque tiene que ser global; tratar de incidir sobre sus distintas reas independientemente, est condenado al fracaso. Un abordaje multidisciplinario, que incluira la valoracin e indicaciones de mltiples especialistas, revierte gran importancia en la evaluacin y diagnstico del nio; pero pudiera dificultarse en gran medida la estrategia de intervencin, al quedar el nio y su familia atrapados en una gran gama de criterios diagnsticos y teraputicos, sin que stos se concilien. Por el contrario, el abordaje interdisciplinario garantizara, partiendo del anterior, establecer un consenso diagnstico y teraputico; al permitir coordinar las acciones interventivas interrelacionadas en las distintas reas del desarrollo. Aunque no muy difundido, quizs por el alto nivel de competencia que requerira del especialista; actualmente se pretende asumir un abordaje transdisciplinario, donde partiendo de los dos anteriores, un solo especialista, segn Jess Montano (2005), materializa todo el proceso de evaluacin, diagnstico, implementacin de la estrategia de intervencin y seguimiento, a partir de combinar todos estos momentos en su accionar. De forma general, en el mundo se reconocen, sobre todo en mbito mdico, dos equipos de trabajo en estrecha relacin; un equipo encargado de la deteccin y el diagnstico, integrado por el neonatlogo, genetista, neurlogo, neurofisilogo, pediatra, oftalmlogo, fonatra, psiclogo, psiquiatra, fisiatra, y logopeda. El otro equipo, encargado de disear la estrategia de intervencin para la atencin al nio en todas las reas del desarrollo (fsico-motora, cognitiva, socializacin, lenguaje, autovalidismo); este equipo generalmente queda conformado por psiquiatra infantil, fisiatra, logopeda, psiclogo, pedagogo especial, terapeuta ocupacional, terapeuta fsico y trabajador social. Por lo general, se combinan programas de corte psicopedaggico, con mtodos clnicos rehabilitadores. Existen tambin distintas modalidades de atencin, particularidades y disponibilidades de cada territorio, stas son: utilizadas segn las

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A domicilio: al menos un miembro del equipo de intervencin, se traslada al domicilio del menor y all materializa la estrategia de intervencin diseada. Centro especializado: el menor y su madre o sustituto, acuden al centro de intervencin con determinada frecuencia semanal a recibir la estrategia de intervencin. Mixto: se combinan ambos servicios.

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