17

Reviso
I
ntroduo
A Esclerose Sistmica (ES) uma doena
sistmica auto-imune que se caracteriza por
infamao e hiper-reactividade vascular
da micro e macro circulao
1
associadas a
deposio excessiva de colagnio nos tecidos,
com consequente fbrose dos mesmos,
incluindo pele e rgos internos
2,3
.
uma doena rara com uma prevalncia
estimada de 2-20 milho/pessoa/ano e com
predominncia do sexo feminino (ratio 3:1)
com pico de incidncia entre as 3. 5.
dcadas de vida.
Apesar dos avanos teraputicos na rea da
Reumatologia e em particular no tratamento
das doenas sistmicas, a ES continua a
ser uma patologia para a qual as opes
teraputicas so ainda limitadas. Alm do
mais, existe um reconhecido aumento de
morbilidade e mortalidade com sobrevida
estimada de 66% a 10 anos
4
.
Classicamente a crise renal esclerodrmica
era a complicao mais temida e a principal
causa de mortalidade
5
nestes doentes, mas
actualmente menos frequente dada a
utilizao mais generalizada dos inibidores
da enzima de converso da angiotensina
II (IECAs). Actualmente a principal causa
de mortalidade na Esclerose Sistmica o
envolvimento pulmonar onde se inclui a
hipertenso pulmonar. A esta ltima atribui-
se cerca de 30% da responsabilidade nas
causas de mortalidade sendo, portanto, a
complicao vascular mais temida
5
.
Classifcao
A classifcao da ES est actualmente em
re-apreciao, dado que as usadas at
data tm vrias limitaes. A importncia
da classifcao da doena prende-se no
s com a classifcao em termos formais
e categorizao de doentes para ensaios
clnicos, mas tambm tem como objectivo
tentar melhorar a compreenso da patognese
da doena e as diferenas existentes entre os
vrios subtipos da mesma.
Um melhor conhecimento do tipo de
envolvimento de rgos, factores preditivos
de prognstico e sobrevivncia nos vrios
subtipos de doena permitir um melhor
seguimento dos doentes e mais criteriosa
vigilncia de potenciais complicaes.
Em 1980 foram publicados os critrios do
colgio americano de Reumatologia
6
(ACR
American College of Rheumatology) em que
para classifcao da doena eram necessrios
1 critrio major + 1 critrio minor, dos
seguintes:
Critrio major: 1. Espessamento cutneo
proximal;
Critrios minor: 1. Esclerodactilia 2. Pitting
digital ou cicatrizes ou perda de substncia
da polpa digital 3. Fibrose pulmonar bibasal.
Contudo, esta classifcao s permite o
diagnstico em casos de doena j instalada
e/ou evoluda num cenrio em que cada
vez mais se pretende um diagnostico
precoce da doena. Alm do mais, e dada a
heterogeneidade de manifestaes da ES estes
critrios tm uma baixa sensibilidade (cerca
de 30%) e no integram dados de serologia
(auto-anticorpos) nem de capilaroscopia,
ambos importantes luz dos conhecimentos
actuais.
Posteriormente foram defnidos subtipos de
doena: limitada e difusa de acordo com a
extenso de pele envolvida:
Esclerose sistmica limitada: com
espessamento cutneo distal aos cotovelos
e joelhos mas que pode envolver a face e
pescoo;
Esclerose sistmica difusa: espessamento
cutneo no tronco e extremidades proximais
alm da face e extremidades distais.
Em 2001, houve novas modifcaes
7
com
incluso do termo Esclerose sistmica limitada
precoce (early limited) defnida por:
Para alm destas defnies que pretendem
um diagnstico mais precoce no podemos
esquecer os subgrupos de:
CREST: Esclerose sistmica limitada com
manifestaes major de calcinose, Raynaud,
dismotilidade esofgica, esclerodactilia e
telangiectasias;
Ana Cordeiro
Mdica Reumatologista
do Servio de Reumatologia
do Hospital Garcia de Orta
Esclerose Sistmica
Actualmente, a principal causa
de mortalidade na Esclerose
Sistmica o envolvimento
pulmonar onde se inclui a
hipertenso pulmonar
Fenmeno de Raynaud
(documentao objectiva) +:
a. Alteraes capilaroscopia tpicas de
Esclerose Sistmica
ou
b. Auto-anticorpos positivos
Fenmeno de Raynaud
(subjectivo) +:
a. Alteraes capilaroscopia tpicas de
Esclerose Sistmica
e
b. Auto-anticorpos positivos
18
Reviso
A Esclerose Sistmica
pode envolver virtualmente
todos os rgos internos
mas, em geral, poupa o
sistema nervoso
Sndromes de sobreposio: alteraes
cutneas e outras manifestaes de
Esclerose Sistmica + manifestaes de
outra conectivite: Lpus Eritematoso
Sistmico, Miosite ou Artrite Reumatide;
Esclerose sistmica sine escleroderma:
Raynaud, envolvimento caracterstico de
rgos internos, auto-imunidade compatvel
mas sem envolvimento cutneo aparente.
Em breve sero alterados os critrios de
classifcao por uma task force conjunta
EULAR /ACR mas sobretudo o que
importante lembrar a importncia de um
diagnstico precoce, e para tal estar alerta para
a associao fenmeno de Raynaud + pufy
fngers + ANA positivos.
Manifestaes clnicas
Por defnio, no termo clssico de
Esclerodermia Scleros = dura + derma = pele
dava-se nfase ao espessamento cutneo.
Todavia, o envolvimento possvel da doena
muito mais vasto, multi-orgnico e
potencialmente grave, sobretudo pulmonar,
renal e gastro-intestinal.
Alm do espessamento cutneo, a
manifestao mais frequente e facilmente
objectivvel o fenmeno de Raynaud. Dada
a vasculopatia subjacente, o fenmeno de
Raynaud pode associar-se ao aparecimento
de lceras digitais, complicao esta grave e
associada a importante morbilidade, risco de
isqumia, gangrena e auto-amputao alm de
risco de sobre-infeco.
As manifestaes clnicas so heterogneas
dependendo do rgo envolvido e pode haver
maior predominncia e/ou gravidade de
algumas delas, de acordo com o subtipo de
doena, tal como resumido no quadro abaixo.
A ES pode envolver virtualmente todos os
rgos internos mas em geral poupa o sistema
nervoso.
Descrevem-se de forma resumida algumas das
possveis manifestaes de rgos associadas
ES:
A hipertenso arterial pulmonar uma
complicao vascular grave da doena que
pode ser diagnosticada em fases mais iniciais
por screening sistemtico anual com provas
de funo respiratria (com medio da
capacidade de difuso de monxido de carbono
- DLCO) e da estimativa da presso sistlica da
artria pulmonar (PSAP) em ecocardiograma
9
.
Contudo, o diagnstico desta complicao
s pode ser confrmado pela realizao de
cateterismo cardaco direito e obriga a excluso
de outras causas de elevao da presso na
artria pulmonar (doena cardaca esquerda,
doena intesticial pulmonar, doena veno-
oclusiva/ trombo-emblica, infeco VIH,
entre outras) para uma correcta introduo de
teraputica especfca.
Para alm das manifestaes referidas salienta-
se ainda a fadiga e cansao que podem ser
atribudas de forma global doena ou a
manifestaes particulares (anemia, doena
intersticial, m nutrio, miosite, hipertenso
pulmonar, ...).
A doena no seu global causa franca diminuio
da qualidade de vida pela dor, reduzida funo,
esclerose da pele, lceras digitais, alterao da
Forma difusa
8

Rpida progresso das alteraes cutneas aps
incio de fenmeno de Raynaud
Envolvimento precoce de rgos internos
Envolvimento intersticial pulmonar
Envolvimento miocrdico
Frico tendes
Envolvimento renal precoce
Pior sobrevida global
20-30% com anticorpo anti-Scl70 positivo
Forma limitada
8
Longa evoluo de f. Raynaud isolado
Espessamento cutneo acral (limitado a face,
mos, antebraos, pernas e ps)
Envolvimento tardio de rgos internos
Desenvolvimento tardio de hipertenso pulmonar
com ou sem doena intersticial pulmonar
Associao a calcinose e telangiectasias
30-40% com Ac anticentrmero positivo
Orgo /sistema
envolvido
Manifestaes
Pele
Espessamento cutneo, telan-
giectasias, hiperpigmentao /
despigmentao, contracturas,
fenmeno Raynaud, lceras
digitais, perda substncia polpa
digital, isqumia digital/ gan-
grena, calcinose
Renal
Hipertenso acelerada, pro-
tenuria, insufcincia renal
aguda, vasculopatia crnica
Msculo-
-esqueltico
Artralgias, artrite, mipatia, mi-
osite, atrofa muscular, frico/
atrito tendes, acrostelise,
Pulmonar
Doena intersticial pulmo-
nar (pneumonia intersticial
inespecfca), derrame pleural,
fbrose pulmonar, hipertenso
pulmonar, bronquiectasias
Cardaco/
Cardiovascular
Palpitaes ,arritmias, alteraes
de conduo, fbrose em banda (
patch band fbrosis ), derrame
pericrdico, disfuno di-
astlica, miocardite, hipertenso
pulmonar
Gastro-intes-
tinal
Disfagia, refuxo, lceras,
esfago Barret, esofagite, wa-
termellon stomach, saciedade
precoce, dismotilidade, enfar-
tamento, diarreia/ obstipao,
pseudo-obstruo, m-absoro,
vasculopatia com hemorragias,
Cirrose biliar primria
Neurolgico
Sndrome canal crpico, neuro-
patia perifrica (por vasculite)
19
imagem corporal, fadiga, dispneia, depresso,
envolvimento de rgo interno, sobretudo
gastro-intestinal e pulmonar.
Alteraes laboratoriais
Os exames laboratoriais so um auxlio no
diagnstico e monitorizao dos doentes com
ES. As alteraes podem ser mais inespecfcas
correspondendes a infamao sistmica,
alteraes relativas a envolvimento de rgo
especfco ou de serologia (auto-imunidade).
frequente os doentes apresentarem
velocidade de sedimentao elevada e
anemia. Esta ltima pode ter vrias causas,
nomeadamente de doena crnica, por
perdas gastro-intestinais ou carencial por m
absoro de micro-nutrientes.
Pode haver alteraes da funo renal e
heptica relacionadas com envolvimento dos
respectivos rgos e elevao das enzimas
musculares em casos de associao a miosite.
Existem vrios anticorpos presentes nos
doentes com ES. Nem todos so especfcos,
muitos no so efectuados na nossa prtica
clnica diria. Entre eles esto os anticorpos
anti-nucleares (ANA), presentes em 95% dos
doentes. Alm destes destacam-se: Ac anti-
topoisomerase I (Scl 70), Ac Anti-Centrmero
(ACA), Anti-RNP U1 anti-fbrilharina,
Anti-RNP U3, Ac anti RNA polimerase III,
Anti Pm/scl e Anti-T/To.
Os auto-anticorpos especfcos da ES so raros
noutras doenas, contudo no conhecido
o seu papel na patognese da doena.
Esto geralmente presentes no incio das
manifestaes clnicas e no se alteram ao
longo do curso da doena. Os seus alvos so
protenas ribonucleadas e enzimas nucleares
(topo e poli isomerases) e a sua documentao
prende-se sobretudo com as manifestaes
clnicas que lhes esto associadas
11,12,13
e
por serem reconhecidos indicadores de
prognstico.
Teraputica
A ES tem manifestaes heterogneas e de
diferentes rgos e na maioria dos casos
o tratamento pouco efcaz. A EULAR
(European League Against Rheumatism)
publicou em 2009 recomendaes para o
tratamento da ES
14
, com base da evidncia
cientfca disponvel e opinio de peritos.
A corticoterapia tem pouco lugar no
tratamento destes doentes, podem ser efcazes
nas manifestaes musculo-esquelticas,
como a artrite mas so no global pouco
efcazes e podem mesmo ser deletrios
por risco de poder desencadear crise renal
esclerodrmica
14
, para alm da iatrogenia
inerente aos mesmos.
No que respeita a algumas das manifestaes
de rgo salientam-se os frmacos que
podero ser usados, tendo sido a sua efccia
comprovada em ensaios clnicos, ou com
resultados marginais benfcos ou segundo
opinio de peritos e de acordo com as
recomendaes publicadas
14
:
Crise renal esclerodrmica: inibidores dos
receptores da angiotensina II (IECAs);
Doena intersticial pulmonar: ciclofosfamida;
Envolvimento cutneo: metotrexato (sobre-
tudo na fase inicial);
Envolvimento gastro-intestinal: inibidores
da bomba de protes, pr-cinticos, antibi-
oticos de forma rotativa (em casos de m-
absoro por hiperproliferao bacteriana);
Hipertenso arterial pulmonar: bosentan,
sildenafl, epoprostenol (incluindo combi-
naes);
Vasculopatia (Fenmeno de Raynaud e l-
ceras digitais): bloqueadores dos canais de
clcio (grupo dihidropiridinas como a nife-
dipina), iloprost, bosentan (incluindo com-
binaes).
O modo especfco de administrao dos
frmacos referidos acima, as suas indicaes
precisas no contexto da doena e a sequncia
da sua introduo ultrapassam o mbito deste
artigo, pelo que a informao disponibilizada
insufciente para a correcta utilizao dos
mesmos.
A teraputica da Esclerose Sistmica exige
uma viso global e multidisciplinar do
doente e deve ser iniciada de forma coerente
e orientada s manifestaes apresentadas
de forma a melhorar a qualidade de vida do
doente e impedir, nos casos em que possvel,
a progresso da doena.
A teraputica da
Esclerose Sistmica
exige uma viso global e
multidisciplinar do doente
Anti-centrmero (ACA)
Associado forma limitada da doena
Maior tempo de evoluo de doena data do
diagnstico
Pouco frequente associao a fbrose pulmonar
Menor risco de crise renal
Associao a hipertenso arterial pulmonar (leso
vascular)
Anti topoisomerase (scl70)
Doena mais grave
Associao a doena intersticial pulmonar / fbrose
pulmonar
Associao a crise renal
Envolvimento Gastrointestinal mais grave
Associao a envolvimento cardaco
Anti-RNP U3
Forma difusa
Envolvimento multi-orgnico
Mais frequente na raa negra
Frequente fbrose pulmonar grave e associao a
hipertenso pulmonar
Envolvimento GI grave (m-absoro,
pesudo-obstruo)
Anti-RNA polimerase 3
Espessamento cutneo mais grave
Maior frequncia de crise renal
Rara associao a fbrose intersticial grave
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