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Odontopediatria-Clase 1

01/04/2013
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Terapias pulpares en dientes primario
Tratamientos:
Pulpotomia teraputica: Que lo sabemos del ao pasado.
Pulpectomia:
o ndicaciones
o !cnica propiamente tal
Pie"as: 1# molar temporal $ 2# molar temporal
superiores.
%atos para pro&ramar un plan de tratamiento:
'dad
'(amen complementario: )adio&ra*+a ,ite -in&
Presencia de dolor o no
'l dia&nostico pulpar esta dado por una triada:
HISTORIA DE DOLOR :
o Cuanto le duele .ambi&uo/
o %esde cuando le duele
o %olor diurno o nocturno0 si es nocturno es m1s se2ero lo 3ue se relaciona con
una patolo&+a m1s a2an"ada
o Caracter+sticas
o %uraci4n
o 5ecesidad de anal&sicos o no $ si estos solucionaron el problema
RADIOGRAFAS
CLNICA
El ia!nostico pulpar nos "a a a#uar a eterminar el tratamiento a reali$ar% una
Pulpotomia terap&utica si la patolo!'a es re"ersi(le # una Pulpectomia si la
patolo!'a es irre"ersi(le)
's com6n en los nios 3ue en las caries pro(imales 3uede e(puesta la enc+a
interpro(imal $ eso ante el empa3uetamiento de alimentos tambin produce dolor7
in*lamaci4n $ enro8ecimiento. 's importante di*erenciarlo de un dolor pulpar.
Pre2io a la anamnesis pr4(ima sobre el dolor $ el e(amen cl+nico dental 9a$ 3ue saber si
el paciente presenta en*ermedades sistmicas. Por e8emplo en los pacientes
cari*patas+ para e"itar la enocaritis (acteriana no se reali$an Pulpotomias
terap&uticas sino ,ue Pulpectomias+ reali"ando la interconsulta pre2ia con el mdico
tratante para 3ue autorice a reali"ar el tratamiento ba8o anestesia local.
Cl+nicamente se 2e 3ue el 2# molar tiene una caries penetrante por3ue se 2e la pulpa0 el
dia&nostico es una Pulpitis cr4nica 9iperpl1sica o p4lipo pulpar. 'l 1# molar tiene una &ran
prdida de sustancia coronaria por caries. :e obser2a m1s ca* lo 3ue nos dice 3ue no
posee dolor $ 3ue es una caries cr4nica.
;ue&o de obser2ar es mu$ importante palpar los 2est+bulos por3ue muc9as 2eces 9a$
presencia de *istulas pe3ueas 3ue al palparlas drenan.
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'n los dientes temporales no se percute con el man&o del espe8o sino 3ue se reali$a
presi*n i!ital. !ampoco se reali"an test de 2italidad pulpar.
;a radio&ra*+a nos entre&a in*ormaci4n rele2ante.
)adio&ra*+a de paciente 3ue se le reali"o la inacti2aci4n de caries $ no 2ol2i4 despus de
un ao con la pie"a mu$ destruida7 sin pared lin&ual.
's mu$ importante cuando se 2a a determinar la terapia a se&uir $ se sabe 3ue ser1 un
tratamiento pulpar7 9a$ 3ue pedir una radio&ra*+a periapical7 por3ue necesitamos la
in*ormaci4n del diente completo para 2er sus 1pices7 la "ona interradicular7 la relaci4n
con el &ermen permanente $ para poder determinar la lon&itud de traba8o.
'n esta ima&en se 2e una &ran lesi4n interradicular. )ecordar la anatom+a dentaria7 en el
piso est1 lleno de canal+culos 3ue permiten el paso de procesos in*ecciosos7 por eso es
3ue 9a$ 3ue obser2ar bien esta "ona. Cuando el proceso est1 recin empe"ando se 2a a
2er una *ran8a m1s enne&recida 3ue se denomina -L./ INTERRADIC.LAR0 $ es a3u+ donde
drena el proceso $ as+ sabemos 3ue toda la pulpa est1 comprometida.
5o es *recuente encontrar procesos interradiculares en los dientes permanentes.
'n este caso no se pod+a obturar asi3ue se reali"o la e(odoncia. >l reali"ar una
e(tracci4n en pie"as temporales antes de tiempo7 9a$ 3ue pro&ramar una interconsulta
con el ortodoncista para poner un mantenedor de espacio7 si es 3ue le paciente presenta
una anomal+a dentoma(ilar.
Cl+nicamente se 2e 3ue el proceso drena por el piso desde la
c1mara 9acia la "ona mar&inal. :e 2e un aumento de 2olumen
3ue se denomina a(sceso mar!inal cuano 1a# un
e2uao purulento $ lesi*n mar!inal cuano 1a# un
e2uao seroso7 esto es m1s com6n encontrarlos en la "ona
posterior por la anatom+a dentaria.
'n un diente permanente esto se puede aseme8ar a un
absceso periodontal7 pero en los nios es poco *recuente
encontrar este tipo de procesos in*ecciosos7 las en*ermedades
periodontales en nios son poco *recuentes $ la *lora
bacteriana no es la misma 3ue en los adultos.
El a(sceso mar!inal no es una lesi*n perioontal+ es una lesi*n pulpar+ ,ue rena
1acia la enc'a mar!inal)
5io tra+do por ur&encia por la pie"a 3ue se obser2a ca*
obscuro. Pero es m1s importante la pie"a posterior 3ue se
obser2a ca* claro7 3ue esta la dentina m1s blanda $ en al&unos
casos se reali"ara la terapia pulpar por ra"ones de ancla8e. :e
necesita el espacio de la c1mara para poner un relleno $ pines.
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Biopulpectomia
La (iopulpectomia a i3erencia e la pulpotomia+ se reali$a en casos e caries con
ma#or compromiso ,ue a3ectan a la pulpa cameral # raicular+ sieno un proceso
irre"ersi(le)
La (iopulpectomia implica+ con instrumentos especiales+ el retiro e la pulpa
cameral como la raicular # el posterior relleno e los conuctos # e la $ona
coronal con una o(turaci*n)
Indicaciones de Biopulpectomia
1. Con*irmaci4n diagnstica cuando se realiza una pulpotomia. Si pasa el tiempo
de hemostasia normal y la cmara sigue sangrando sin poder detenerla, el
tratamiento a seguir es una BIOPULPE!O"I#.
2. ;esi4n mar&inal.
3. P4lipo pulpar. ?a$ 3ue reali"ar el dia&nostico di*erencial7 le2antar el p4lipo por3ue
podr+a ser una len&@eta de enc+a.
Necropulpectomia

's lo mismo 3ue la biopulpectomia pero est1
indicada en pie"as necr4ticas. 'n necrosis
spticas como aspticas.
Aran di*erencia:
,iopulpectomia: :e puede obturar en una
misma sesi4n.
5ecropulpectomia: 5o puede ser obturada en
una misma sesi4n7 necesariamente re3uiere
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dos sesiones. Bna para trepanar7 instrumentar $ limpiar $ la otra para rellenar si la
pie"a se encuentra bien.
'n dientes con traumatismos se produce una necrosis asptica. 'n estos casos no se
9ace la necropulpectomia cuando la pie"a cambia de color .&ris1ceo/ sino 3ue cuando
tiene al&6n si&no cl+nico o radio&r1*ico de al&una lesi4n. ?a$ 3ue ad2ertirle a la mama 3ue
el diente se puede poner oscuro pero cuando 9a$ in*ecci4n .*istula/ debe consultar.
Tcnica pulpectomia
's me8or traba8ar con dos bande8as estriles7 una con el instrumental de e(amen $ la otra
con el resto del instrumental.
:iempre tener todo el instrumental.
;ista de instrumental estril para el procedimiento: 'n *otocopia
Pasos el proceimiento$
1. Raio!ra3'a pre operatoria, que se observe la zona peri apical e interradicular.
2. Anestesia.
3. Aislaci*n a(soluta # unitaria. En los casos de necropulpectomias, al poner el
clamp duele, por eso igual se de%e anestesiar, para los te&idos periodontales.
4. Eliminaci*n e la caries realizando una cavidad oclusal profunda y dejando la
zona cercana al cuerno pulpar para el final, donde se realizar la comunicacin.
C. Comunicaci*n esta(lecia.
D. Destec1amiento, con fresa de fisura siguiendo la forma de la cmara. 'espu(s
continuamos con una )resa redonda est(ril *la manipulacin de las )resas es
con gasas est(riles+ para lograr la completa eliminacin de los cuernos y un
acceso directo a la cmara.
E. Eliminar restos de pulpa cameral (hay veces que se
encuentra una cavidad anmica), con una cuchareta de
caries. l eliminar la pulpa cameral el sangramiento
contin!a.
's mu$ importante la continua irri&aci4n7 a di*erencia de la
pulpotomia teraputica 3ue se irri&a con suero *isiol4&ico
con una mota estril7 en la pulpectomia se irriga con
&eringa *la punta se puede do%lar+ e hipoclorito y el
ultimo la,ado es con suero )isiolgico.
's importante saber la *orma $ disposici4n de los conductos
radiculares. ?a$ *ormas 3ue son m1s pre2alentes.
;os molares superiores tiene forma de triangulo y
normalmente tiene " conductos, uno por cada ra-z. El
conducto palatino generalmente esta )rente al distal.
'n los molares in)eriores hay . conductos o /, el "0,
"L, '0 1 'L.
.;a doctora 2a a pasar im1&enes de *ormas m1s
pre2alente7 cuando la ten&a la copio/
;os dientes temporales tienen una anatom+a radicular
mucho ms an)ractuosa 2ue los permanentes, por
eso se de%en irrigar constantemente para eliminar
los restos pulpares.
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F. Se estima la lon!itu e tra(a4o con las radiograf#as
previas.
'(isten dos situaciones$
Que el germen permanente este ms cercano a
la pieza temporal.
3ue el germen permanente este ms le&ano a la
pieza temporal.
?a$ 3ue tra"ar una l+nea perpendicular al &ermen del
diente permanente $ eso nos 2a a marcar el tope.
'n el caso 3ue el &ermen permanente este le8os de la
pie"a temporal se puede traba8ar pr1cticamente a la
lon&itud completa.
En cam%io cuando el germen permanente este
cerca de la pieza temporal, la l-nea trazada nos
de&a un marguen de seguridad de 4 a 5 mm y as-
nunca se llega cerca del germen permanente. En estos casos con la
irrigacin se termina de eliminar todo lo 2ue pueda estar ms hacia apical.
)ecordar 3ue la "ona interradicular es la 3ue comunica la in*ecci4n 9acia a*uera7
entonces limpiando bien la "ona cameral es su*iciente.
#dems tener en cuenta 2ue el germen permanente se alo&a entre las ra-ces,
lo 2ue pro,oca 2ue la rea%sorcin )isiolgica sea a e6pensas de la cara
interna de la ra-z y al tratar de o%turar la zona apical se llegara al periodonto
y ,a a costar mucho cohi%ir la hemorragia y la pasta de o%turacin pasara al
periodonto.
Importante: Tener una (uena raio!ra3'a+ meir (ien # tener el instrumental
con los topes apropiaos) las limas acodadas hay 2ue agregarles los topes
y ,ienen con mangos *ms seguro para los ni7os+.
G. Los mo"imientos ,ue se reali$an SON DE ARRASTRE # NO SE
E5ERCE PRESI6N ) Los INSTR.7ENTOS NO TIENEN 8.E SER
ROTADOS )
;as limas acodadas son como las limas ?.
:i se per*ora el piso 9a$ 3ue reali"ar la e(tracci4n. 's por eso
3ue al introducir la lima 9a$ 3ue se&uir el e8e del conducto.
;a l+nea 3ue se tra"a pasa perpendicular al &ermen
permanente $ se instrumenta 1 o 2 mm m1s arriba 3ue esa
l+nea .o8o 3ue la doctora ac1 lo e(plica te(tual pero en el punto
F se&6n lo 3ue escuc9e entend+ di*erente7 no entend+
claramente como es pero 2o$ a pre&untarle bien a la doctora $
corre&irlo/
;as limas acodadas 2ienen en di*erentes di1metros pero nosotros 2amos a usar
las 3 primeras m1s del&adas7 a pesar 3ue las dem1s son *le(ibles. 'n el sector
posterior se traba8a 9asta la lima n#307 pero no se 9ace una PQ= como en un
adulto7 la idea no es eliminar todo con las limas sino 3ue eliminar primero por
arrastre $ los restos pulpares restantes se eliminan con la irri&aci4n. ;as limas se
pasan mu$ sua2emente si&uiendo la anatom+a del conducto.
Bna &ran di*erencia con los adultos es 3ue 8O se hace onductometr-a en
ni7os, nunca se toma una 96 con las limas en los conductos en los ni7os.
$olamente se toma la longitud previa que se mide con una regla en la %& y
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despus con una regla endod'ntica estril se mide el instrumento, adems de
lo 2ue cl-nicamente se o%ser,a.
?a$ 2eces 3ue con las limas sale la pulpa completa.
10. Se irri!a sua"emente # se la"a constantemente. Se puede do%lar el e6tremo
de la &eringa.
!ener o8o 3ue a 2eces cuando se est1 9aciendo una Pulpotomia con una
cuc9areta no mu$ a*ilada al retirar la pulpa cameral sale tambin la pulpa radicular
entonces 9a$ 3ue reali"ar una Pulpectomia. ?a$ 3ue cortar con la cuc9areta 9acia
las paredes de la c1mara $ con el *ilo.
11. Secar igual que en endodoncia, con conos de papel. (os conductos en ni)os en
general no son de la misma longitud 2ue en adultos, son de 4:;45 mm como
m6imo< por lo tanto se cortan los conos por la mitad y se esterilizan
cortados, sino tener una ti&era est(ril para cortarlos antes de usarlos. El
e6tremo ms grueso de los conos es ms cmodo. Si sigue saliendo el cono
de papel con sangre hay 2ue ,ol,er a instrumentar, irrigar, la,ar y secar< se
repite todo el proceso.
12. Se rellena con o6ido de zinc eugenol *=OE+ en dos
consistencias$
Fluia: Lo aplicamos con espaciador digital, el
mismo 2ue endodoncia 2ue lo podemos do%lar
por2ue en %oca de los ni7os en muy grande. Se
coloca contra las paredes de la pieza dentaria, con
el tope de silicona para mantener la re)erencia. 'espu(s de
aplicar harto =OE )luida, 2ue es emp-rico, uno no sa%e muy
%ien cuanto es, se aplica el =OE en consistencia de masilla
y se compacta con una mota de algodn untada en el pol,o
del =OE para 2ue no se pegue. 'espu(s se empu&a la mota
con la sonda permitiendo 2ue )luya por los conductos.
7asilla *espesa+$ $e puede aplicar con un gutaperchero, con la
cuchareta, con la sonda. l aplicarlo hay que empujarlo,
compactarlo con una mota de algod'n estril.
Siempre si!uieno el e4e de entrada al conducto.
'l 6ido de zinc eugenol no se endurece, se puede tener
preparado antes 2ue llegue el paciente.
'l HO' tiene 3ue 3uedar en relaci4n a los conductos7 no en la
c1mara.
5o puede 3uedar el borde cer2ical pro(imal con 'u&enato7 tiene
3ue 3uedar con diente7 por3ue despus se reali"ara la obturaci4n
$ tiene 3ue estar el diente despe8ado.
13. Poner un 9)I de %ase. El diente tiene que quedar como una
cavidad de operatoria con las paredes del caj'n pro&imal
marcadas correctamente. El material de %ase tampoco puede
2uedar en el %orde cer,ical pro6imal, de%e 2uedar despe&ado
con diente y poner la %anda matriz pre)ormada %ien, para
lograr el per)il de emergencia y luego se hace la o%turacin
con la amalgama.
En ni:os NO se hacen re tratamientos conductos *pulpectomia con relleno+,
si presenta una )istula hay 2ue e6traerlos.
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14. O(turaci*n 3inal+ con un control raio!r;3ico pre"io+ para 2er
como 3uedo el relleno. En este caso se realizo una corona.
(a corona se puede hacer de una sesi'n a otra. El control
radiogrfico en una *iopulpectomia se puede tomar en la misma
sesi'n
En los dientes anteriores se pueden encontrar conductos ms
amplios.
Medicacin entre sesiones
:i esto$ traba8ando $ no alcan"o a terminar el tratamiento7 se de8a una mota de
al&od4n en la c1mara con Paramonocloro)enol humedecida y despu(s de
realiza un sello 2ue puede ser con I9" o con 0.I, en general se de&a I9", 2ue
es un Eugenato me&orado 2ue ,a a endurecer %ien y ,a a llegar sin )iltracin
a la pr6ima sesin.
Bna biopulpectomia se puede rellenar en una sesi4n7 pero una necropulpectomia
obli&atoriamente tiene 3ue ser en m1s de una sesi4n.
uando una pulpa esta necrtica es muy importante e,aluar 2ue no haya
2uedado e6udado en el diente, es decir, en la segunda sesin se pone
anestesia, aislacin unitaria, se limpia y despe&a todo el material 2ue
ha%-amos de&ado de pro,isorio y ,ol,emos a ,er la mota 2ue de&amos, como
sali el olor y ,emos si el diente drena alg>n tipo de secrecin< si es as- 8O
puede ser o%turado. omo tope se de&an ? semanas *? sesiones+ y si el
diente en la tercera semana no responde %ien, se indica la e6odoncia.
's mu$ importante no e(trapolar la in*ormaci4n de los tratamientos de
adultos a los nios7 como por e8emplo no se usan cono de &utaperc9a.
Pero si se de%e mantener la cadena de esterilidad igual 2ue en
endodoncia, todo el instrumental est(ril. E8 8I@OS 8O SE US#
9ESOPAE8E )
Resumen e Proceimiento:
1. )adio&ra*+a pre-operatoria
2. >nestesia local
3. >islaci4n absoluta
4. )emoci4n de caries $ preparaci4n de la ca2idad oclusal pro*unda
C. )emoci4n del tec9o cameral
D. )emoci4n remanente de te8ido pulpar cameral
E. '2aluar si pulpa radicular est1 sangrando *4 sesin+ o si est necrtica *5
sesiones+
F. Identi)icar los conductos radiculares
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F
G. Irrigar con hipoclorito y suero
10. Estimar longitud de tra%a&o
11. Insertar limas en conducto radicular
12. Irrigar conductos
13. Secar conductos con conos
14. O%turar con pasta rea%sor%i%le *B6ido de =inc Eugenol+
1C. ontrol radiogr)ico
1D. 9estauracin de)initi,a
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